Nama Mahasiswa yang mengkaji: Nurjannatul Ma’wa NIM: 14220200007

No. RM : 365608
Tanggal : 23 mei 2023
Tempat : RS BHAYANGKARA MAKASSAR
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
a) Nama : Ny.S
b) Umur : 56 thn
c) Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 31-01-1967
d) Jenis kelamin : Perempuan
e) Status pernikahan : Menikah
f) Agama : Islam
g) Pendidikan terakhir : SMA
h) Suku : Makassar
i) Pekerjaan : IRT
j) Lama bekerja : Selama jadi Ibu Rumah Tangga
k) Alamat : BTN MINASA UPA C5/12
l) Telp : -
m) Tgl masuk : 20 Mei 2023
n) Ruangan : Ibis 21B
o) Golongan darah :A
p) Sumber info : Anak Kandung
2. Penanggung Jawab
a) Nama : Ny.S
b) Usia : 26 thn
c) Pendidikan terakhir : S1
d) Pekerjaan : IRT
e) Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
f) Alamat :-
g) Telp : 081241201236
II. RIWAYATKESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Suka Menggigil, Muntah-Muntah, Maag
2. Alasan masuk RS : Klien Mengeluh muntah-muntah sejak 3 hari lalu
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Pallative :Saat kaki di gerakkan
Quality :Seperti di tusuk tusuk
Region :Kaki kanan
Severity : Skala nyeri 3
Timing : Kurang lebih 10 menit
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik
 Saat masuk : General Weakness
 Saat pengkajian : DM Tipe II

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Klien tidak mempunyai penyakit pada saat
anak-anak
Penyebab :-
Riwayat perawatan :-
Riwayat operasi : Klien tidak mempunyai riwayat operasi
Riwayat pengobatan :-
2. Riwayat alergi : Klien alergi terhadap udang, kepiting dan Mie
3. Riwayat immunisasi :-
 IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2 Klien

G3

Ket :
Orang tua dari ayah klien meninggal di karenakan factor usia
Ibu dari ibu klien meninggal di karenakan sakit jantung
Garis putus-putus adalah yang tinggal bersama
: Laki-Laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :
2. Harapan klien terhadap keaadaan penya-nya : klien berharap luka dikakinya
cepat sembuh
3. Faktor stressor : Klien tidak merasa stress
4. Konsep diri : Klien merasa percaya diri
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien tidak mengetahui
penyakit yang dialaminya
6. Adaptasi :
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan klien dengan
keluarga sangat baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Hubungan klien dengan
masyarakat sangat baik
9. Perhatian thd orang lain dan lawan bicara : Klien menggunakan Bahasa
Indonesia pada percakapan sehari-sehari
10. Aktivitas social :
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien menggunakan Bahasa
 Indonesia pada percakapan sehari-hari
12. Keadaan lingkungan : Klien berada di lingkungan
yang positif
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien sangat rajin shoat,
bahkan Ketika sakit ia tetap sholat dengan posisi berbaring
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin cepat sembuh

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. MAKAN
Sebelum MRS
Pola makan : Nasi, sayur lauk pauk
Frekuensi makan : 1x sehari
Nafsu makan : Tidak baik
Makan disukai :Ikan goreng
Makanan pantang : Kambing
Setelah MRS :
Pola makan : Tergantung dari RS
Frekuensi : 1x sehari
Nafsu makan : Tidak baik,
Klien mengatakan sering menyisakan makanan
2. MINUM
Sebelum MRS :
Frekuensi minum : 2x sehari
Volume : Kurang lebih 600liter sehari
Minuman disukai : Teh hangat
Minuman pantangan : Kopi
Setelah MRS :
Frekuensi minum : 4x sehari
Volume : Kurang lebih 1500liter sehari
3. TIDUR
Sebelum MRS
Tidur malam : pukul 20.00
Tidur siang : Pukul 14.00
Setelah MRS
Tidur malam : pukul 00.00
 Klien terbangun dari tidur malamnya di karenakan nyeri pada kaki-nya, cara
mengatasinya mengatur posisi tidur

4. ELIMINASI FEKAL/BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAB klien lancar
Setelah MRS : Klien mengatakan frekuensi BAB lancar dan sangat encer
5. ELIMINASI URIN/BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAK klien banyak dan berwarna
pekat
Setelah MRS : Klien mengatakan frekuensi BAK klien lancar dan berwarna
putih pekat pada saat klien tidak minum air putih
6. AKTIFITAS DAN LATIHAN
Sebelum MRS : Klien setiap hari beraktifitas membersihkan rumah, memasak,
mencuci pakaian,dll.
Setelah MRS : Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mengatakan rajin mandi, mencuci rambut, dan
memotong kuku
Setelah MRS : Mandi klien di batasi dan di bantu oleh keluarga

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kehilangan BB : 3kg
Kelemahan : Ku Lemah
Perubahan mood :-
Vital sign :TD: 110/90
N: 100
S: 36
P: 22 X/menit
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Warna kuning langsat, Tinggi sekitar 165cm
2. Head to toe
- Kulit/Integumen
Texture : Kasar
Kelembaban : Kering
Lesi : Tidak ada lesi
Perubahan warna : Tidak ada perubahan warna
Sensasi : -
Mobilitas : dapat bergerak dan beraktifitas
Edema : tidak ada edema
a. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan hygiene kepala :
Rambut klien Panjang dan tampak berwarna hitam, penyebaran merata
tidak mudah rontok, dan rambut klien tampak berminyak.
b. Muka
Inspeksi :
Muka klien tampak simetris antara kiri dan kanan. Bentuk wajah klien
normal tidak ada gerakan abnormal.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada muka klien
c. Mata
- Kelopak mata normal
- Penglihatan klien normal
- Gerakan bola mata kesegala arah
- Sclera tidak icterus
- Konjungtiva merah muda
d. Hidung
- Penciuman baik, klien dapat membedakan bau
e. Telinga
Inpeksi : Posisi telinga klien simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran
f. Mulut
Inspeksi :Keadaan gigi klien terdapat karang gigi dan tidak terdapat gigi
palsu.
 g. Tenggorokan
Tenggorokan klien tampak normal
h. Leher
Leher klien tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
i. Abdomen
Tidak ada luka, tidak tampak perut klien membuncit.

3. Pengkajian data fokus

- Sistem Endokrin
DATA SUBJECTIVE DATA OBJECTIVE
- Klien mengeluh nyeri pada kaki dan Klien terlihat tampak meringis pada saat
luka tambah parah. Saat kaki di gerakkan
- Klien mengeluh luka lama sembuh dan Klien tampak lemas
makin parah.

WBC 4.00 - 10.00

NEU# 2.00 - 7.00 )
LYM# 0.80 - 4.00 )
MON# 0.12 - 0.80 )
EOS# 0.02 - 0.50 )
BAS# 0.00 - 0.10 )
NEU% 50.0 - 70.0 )
LYM% 20.0 - 40.0 )
MON% 3.0 - 12.0 )
EOS% 0.5 - 5.0 )
BAS% 0.0 - 1.0 )
RBC 4.00 - 5.50 )
HGB 11.0 - 16.0 )
HCT 37.0 - 54.0 )
4. Pemeriksaan Diagnostik MCV 80.0 - 100.0 )
MCH 27.0 - 34.0 )
Pemeriksaan Laboratorium
MCHC 32.0 - 36.0 )
RDW-CV 11.0 - 16.0 )
RDW-SD 35.0 - 56.0 )
PLT 150- 400 )
MPV 6.5 - 12.0 )
PDW 9.0 - 17.0 )
PCT 0.108 - 0.282 )
 HASIL PASIEN
WBC 3.49 [10^3/UL]
NEU# 1.07 [10^3UL]
LYM# 1.97 [10^3UL]
MON# 0.43 [10^3UL]
EOS# 0.01 [10^3UL]
BAS# 0.01 [10^3UL]
NEU% 30.6 [%]
LYM% 56.3 [%]
MON% 12.4 [%]
EOS% 0.3 [%]
BAS% 0.4 [%]
RBC 5.88 [10^6/UL]
HGB 14.4 [g/dL]
HCT 45.4 [%]
MCV 77.2 [fL]
MCH 24.5 [pg]
MCHC 31.8 [g/dL]
RDW-CV 13.9 [fL]
RDW-SD 44.9 [%]
PLT 152 [10^3/UL]
MPV 8.5 [fL]
PDW 16.3 [fL]
PCT 0.129 [%]

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

 Diabetes melitus tipe 2

Insulin menurun

Glukosa tidak dapat masuk ke

sel

Proses penyembuhan luka

Luka lama sembuh
terhambat

Luka tidak mendapat suplai

O2 dari darah Resiko infeksi

Kerusakan dan kematian

jaringan

Kerusakan integritas kulit

Yang Mengkaji
Nurjannatul ma’wa

14220200007
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS :
-Klien mengeluh nyeri pada Kerusakan integritas kulit
kaki dan luka tambah parah.
DO :
Provocative/Pallative : Saat
kaki di gerakkan
Quality : Seperti di tusuk
tusuk
Region : Kaki kanan
Severity : Skala nyeri 3
Timing : Kurang lebih 10
menit
TTV
TD: 110/90
N: 100
S: 36
P: 22 X/menit

-Klien mengeluh luka lama Risiko infeksi

sembuh dan makin parah.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN TINDAKAN
1. Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan Luka
tindakan
integritas kulit
keperawatan
b/d Neuropati 3x24 jam, Maka Observasi
Integritas kulit
perifer d/d - Monitor karakteristik
meningkat
Kerusakan luka (mis: drainase,
Kriteria Hasil :
lapisan kulit warna, ukuran , bau)
-Kerusakan lapisan
kulit menurun Terapeutik
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Cukur rambut di
sekitar daerah luka,
jika perlu
- Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
- Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan Teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
Edukasi
 - Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan
d/d
keperawatan
Ketidakadekuat 3x24 maka tingkat Observasi
infeksi menurun.
an pertahanan - Monitor tanda dan
tubuh primer. Kriteria Hasil : gejala infeksi lokal dan
-Nyeri menurun
sistemik
Terapeutik
- Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
-
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny.S Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit

Risiko infeksi
Umur : 56thn No Rm : 365608
Jenis kelamin : Perempuan Hari Tanggal : 23 Mei 2023
Diagnosa medis : DM Tipe 2

WAKTU/PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

(SOAP/SOAPIER)
Selasa, 24 Mei S: Klien mengatakan
2022 - Identifikasi lokasi, sakit kepala, sakit ulu
Pukul 08.00 karakteristik, hati, mual, muntah
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas O : -Ku lemah
nyeri. -skala nyeri 3
Pukul 09.00 - Memberikan klien -TTV :
posisi yg nyaman TD : 100/70 mmhg
pada waktu tidur S : 37,10C
atau duduk. P : 20X/Menit
N : 106

A : Nyeri

P:Lanjutkan
intervensi

Rabu, 25 Mei S: Klien mengatakan

2022 pusing dan nyeri
Pukul 08.00 - Memberikan klien kepala
kesempatan untuk
menceritakan
 keluhannya pada O: Ku lemah
perawat.
A: Nyeri
- Jelaskan factor
Pukul 09.00 nyeri P: Lanjutkan
intervensi
Kamis, 26 Mei - Identifikasi S: Klien mengatakan
2022 pengetahuan dan pusing berkurang,
Pukul 08.00 keyakinan tentang Nyeri tidak terasa.
nyeri.
O: TD : 107/66 N: 93
Pukul 09.00 - Monitor efek S: 36,60C P: 21
samping
penggunaan A: Masalah teratasi
analgetik
P: Intervensi di
hentikan
Selasa, 24 Mei S: Klien mengeluh
mual muntah.
2022
Pukul 08.00 - Identifikasi status
nutrisi O: TTV :
TD : 100/70
Pukul 09.00
- Monitor BB mmhg
S : 37,10C
P : 20X/Menit
N : 106

A: Kekurangan
volume cairan

P: Lanjutkan
intervensi
Rabu, 25 Mei S: Klien mengeluh
2022 mual muntah.

Pukul 08.00 - Monitor asupan

makanan O: Ku lemah

Pukul 09.00 - Identifikasi A: Kekurangan

makanan yg di volume cairan
sukai
P: Lanjutkan
intervensi
Kamis, 26 Mei S: Klien
2022 mengatakan suda
baik-baik saja
Pukul 08.00 - Monitor hasil
pemeriksaan O: TD : 107/66 N:
laboratorium
93 S: 36,60C P: 21

A: Masalah
teratasi

P: Intervensi di
hentikan