FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Fatma Qurrotunnada

NIM : 2211040162
Tempat Praktek : RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
Tanggal Praktek : 12 September 2022
Tanggal Pengkajian : 13 September 2022

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URIN

ETCAUSA COLIC RENAL DI RUANG EDELWEIS RSUD. DR. R GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Data Umum Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Selabaya, Kalimanah RT 3 RW 5
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Kepala Desa
Tanggal masuk : 12 September 2022
Alasan utama datang ke RS :
Tn. S datang ke RSUD Goeteng Taroenadibrata pada tanggal 12 September jam 9
malam dan dibawa ke IGD serta mendapatkan pengobatan asering 20 tpm inj, ranitidine
inj 1 amp, ibuprofen tab. Pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD = 126/78 mmHg; N=
107 x/m; RR = 20 x/m suhu= 37,0 C, SPo2 = 96%, pasien mengeluh nyeri pinggang
pada bagian kiri (+) dengan skala nyeri nilai 8, sulit duduk sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri pada bagian pinggang menjalar ke paha dan betis bagian kanan dan
kiri. Pasien merasa lemas (+), mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh deman naik
turun, nafsu makan turun (+), BAB (+), BAK (+). Terdapat hasil CT Scan urologi yang
dilakukan pada tanggal 18 Agustus 2022 didapatkan hasil nefrolitiasis sinistra (+)
dengan diameter 2,6 mm (2 buah) dan spendiloartritis lumbalis.
Keluhan utama saat ini:
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 September 2022 pasien dirawat di ruang
Edelweis, pasien CM (E:4 M:6 V:5) dan mengatakan bahwa BAK normal, dalam sehari
berkemih sebanyak 3 kali. Pasien mengatakan urinnya keruh, berwarna agak
kecoklatan dan agak sedikit pekat. Pasien juga mengeluh nyeri pada bagian pinggang
kanan dan kirinya yang menjalar ke paha sampai ke betis dengan skala nyeri 8 (berat).
P = Colic Renal dan asam urat; Q = seperti disayat-sayat R =Pinggang kanan dan kiri
yang menjalar sampai ke betis S = 7; T = sering. Terapi yang diberikan yaitu asering
20 tpm. Hasil TTV didapatkan TD = 103/76; N =107x/m; RR =22 x/m; S = 37,1C

Riwayat kesehatan keluarga:

Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada yang mempunyai penyakit
seperti pasien seperti asam urat. Pasien mengatakan bahwa dari keluarga pihak Tn. S
tidak mempunyai riwatar asam urat baik ayah dan ibu Tn. S. Di rumah Tn. S tidak ada
yang pernah mempunyai penyakit menular.

Riwayat Alergi:
Pasien memiliki alergi pada obat ketorolac, paracetamol, ketoprofen, eperison HCL,
iremax, scopma plus

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Nyeri: skala nyeri 7 dengan P = Colic Renal dan asam urat; Q = seperti disayat-
sayat R =Pinggang kanan dan kiri yang menjalar sampai ke betis S = 8 (berat).;
T = sering.
b. Status gizi: BB saat ini : 59 kg TB: 164 cm.
Personal Hygiene: keadaan hygiene pasien cukup baik. Pasien mampu
membersihkan badannya dan dibantu oleh keluarganya. Keadaan sekitar wajah
bersih, mulut cukup bersih tetapi lidah tampak putih. Baju pasien rutin diganti
oleh keluarganya jika keringatan dan apabila kotor. Keadaan extremitas atas dan
bawah baik.
2. Sistem persepsi sensori
a. Pendengaran: Baik. Pasien mampu mendengarkan ketika sedang ditanya
b. Penglihatan: Baik.
 c. Pengecap: Baik. Saat mengonsumsi makanan atau minuman terasa normal.
Tidak ada gangguuan rasa pahit atau hambar.
d. Peraba: Baik
3. Sistem Pernafasan
a. Frekwensi: RR: 21 x/m
b. Suara Nafas: Normal (Vesikuler)
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan Darah: 103/75 Nadi: 102 Capilary Refill: <2
5. Sistem saraf pusat
a. Kesadaran: Keadaan umum pasien Compos Mentis (E:4 M:6 V:5)
b. Orientasi waktu: Pasien mampu mengetahui hubungan terkait dengan waktu,
tanggal, bulan dan tahun.
c. Orientasi orang: pasien mampu mengingat dan menyebutkan orang disekitarnya
6. Sistem gastrointestinal dan endokrin
a. Nafsu makan: Nafsu makan pasien baik. Dalam sehari pasien makan 2 kali
sehari.
b. Pola makan: Baik
c. Abdomen: Insspeksi abdomen supel (+). Auskultasi bising usus 11x/m
d. BAB: Normal. Tidak terdapat gangguan dalam BAB seperti konstipasi
7. Sistem musculoskeletal
a. Rentang gerak: Rentang pergerakan pada pasien terbatas pada bagian
ektremitas bawah (kaki) karena merasa nyeri/sakit pada bagian pinggang yang
menjalar sampai ke kaki.
b. Kemampuan ADL (aktivitas sehari-hari): Kemampuan aktivitas sehari-hari
pasien dibantu oleh keluarga pasien.
8. Sistem integument
a. Pressure ulcer: Tidak ada luka tekan pada kulit
b. Elastisitas kulit: Elastis. Turgor kulit tidak kering
9. Sistem reproduksi
Pasien memiliki 4 anak laki-laki
10. Sistem perkemihan
Pola: Normal pola saat berkemih normal, pasien berkemih 3-4 kali dalam sehari)
Inkontinensia: Tidak ada
Data Penunjang
No Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Interpretasi
Hasil
Tanggal Jenis Normal Hasil Value
1. 12/09/22 Hemoglobin 14-18 8.0 Low
2. 12/09/22 Leukosit 3-10 6.0 Normal
3. 12/09/22 Hematokrit 38,8-50 23 Low
3. 12/09/22 Eritrosit 4,3-5,6 2.9 Low
4. 12/09/22 Trombosit 135-317 63 Low
5. 12/09/22 MCH 26-33 28 Normal
6. 12/09/22 MCHC 32-36 36 Normal
7. 12/09/22 MCV 80-100 77 Normal
8. 12/09/22 Esinofil 1-6 0 Low
9. 12/09/22 Basofil 0-300 0 Normal
10 12/09/22 Netrofil Segmen 2.5-6 rb 81 Normal
.
11 12/09/22 Limfosit 1-4.8 10 High
.
12 12/09/22 GDS <200 100.8 Normal
.
13 12/09/22 Ureum 14-39 44.6 High
.
14 12/09/22 Kreatinin 0.8-1,2 1.34 High
.
15 15/09/22 Hemoglobin 14-18 7.9 Low
.
16 15/09/22 Trombosit 135-317 60 Low
.

Hasil CT Scan
Hasil CT Scan pada Tn.S yang dilakukan pada tanggal 18 Agustus terdapat kolik pada
ginjal kanan kiri (+/+).
 Terapi yang diberikan
Terapi Tanggal
Infuse asering 20 tpm 12/09/2022
Inj. Ketorolac 2x1 12/09/2022
Inj. Ranitidine 2x1 13/09/2022 dan 14/09/2022
Ibuprofen tab (ekstra) 3x1 13/09/2022 , 14/09/2022, 15/09/2022
Tramadol 3x1 13/09/2022 , 14/09/2022, 15/09/2022
Penambah darah 1 tab 13/09/2022 , 14/09/2022, 15/09/2022
Aminoral 3x1 13/09/2022 , 14/09/2022, 15/09/2022
Antacid 3x1 13/09/2022 , 14/09/2022, 15/09/2022

PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah: Perasaan pasien saat ini, merasa takut, cemas
terkait dengan kondisinya tetapi pasien tetap merasa tegar dalam menghadapi penyakitnya
Cara mengatasi perasaan tersebut: Cara mengatasinya dengan berdoa kepada Allah SWT agar
diberikan kesembuhan. Pasien tampak sering membaca shalawat dan dibimbing oleh keluarga
pasien.
Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan: Rencana selanjutnya saat masalahnya
terselesaikan, pasien ingin benar-benar menjaga kesehatannya, tidak mengonsumsi makanan
yang dilarang dan lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka pasien tetap akan ikhtiar untuk menjaga agar
penyakitnya tidak menjadi komplikasi
Pengetahuan pasien tentang masalah / penyakit yang ada: Pengetahuan pasien terkait dengan
kondisi penyakitnya yaitu kurang memahami atau tidak mengerti mengapa penyakitnya ini
dapat terjadi, tiba-tiba saja merasakan nyeri pada pinggang yang menjalar sampai ke kakinya.
Sosial:
Aktivitas atau peran di masyarakat/panti: Tn. S merupakan seorang Kepala Desa. Aktivitas
keseharian saat berada lingkungan masyarakat aktif dalam bebrbagai penyelenggaraan desa
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai: Tidak ada
Cara Mengatasinya: -
Pandangan pasien tentang aktivitas sosial di lingkungannya: Pandangan menurut Tn. Slamet
yaitu cukup bagus, karena aktivitas atau kegiatan dalam lingkungannya cukup banyak.
Budaya
Budaya yang diikuti pasien adalah: Jika pagi hari di rentang jam 06:00 s/d 07:00, pasien dan
keluarga pasien harus makan dengan nasi.
Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti: Pasien tidak keberatan dalam budaya yang ia
ikuti selama ini.
Cara mengatasi (jika keberatan): -
Spiritual:
Aktivitas ibadah yang sehari hari dilakukan: Pasien sholat 5 waktu, saat di Rumah Sakit,
pasien sholat dengan kondisi berbaring
Kegiatan keagamaan yang bisa dilakukan: Kegiatan keagamaan saat berada di lingkungan
masyarakat, pasien sering mengikuti kajian islami dan mengikuti pengajian rutin di desa
Kegiatan Ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan: mengikuti kajian dan pengajian
Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut: Pasien merasa sedih karena
tidak bisa mengikuti kegiatan tersebut
Upaya pasien dalam mengatasi hal tersebut: Upayanya jika pasien pulang dari Rumah Sakit,
pasien berharap untuk dapat mengikuti kegiatan ibadah tersebut
Apa keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
Keyakinan pasien yaitu, hanya bisa berharap bahwa penyakitnya bisa diangkat oleh Allah
SWT dan diberikan kesembuhan. Jika memang sakitnya masih dirasakan, pasien yakin bahwa
semua ada hikmahnya dibalik kesembuhannya
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS: Gangguan Iritasi Gangguan
- Pasien mengatakan minum eliminasi urin kandung Eliminasi Urin b.d
seperti biasa dan 1 hari dapat kemih iritasi kandung
menghabiskan aqua sampai kemih d.d
650 ml (5 gelas) perdarahan dan
- Pasien mengatakan berkemih 4 Hb turun
kali dalam sehari (pagi, siang
dan malam hari)
- Pasien mengatakan sering
berkemih pada saat malam hari
- Pasien mengeluh sedikit
nyeri (perih) pada saat
berkemih
- Pasien mengatakan bahwa
jika berkemih warna
urinnya keruh hampir pekat
dan warnanya kecoklatan
dan baunya menyengat
- Pasien mengatakan tidak
mengetahui tanda dan gejala
rasa sakitnya
- Pasien mengatakan frekuensi
urinnya seperti biasa dan
cukup banyak (200 ml)
DO:
- Pasien berkemih pada jam
 06:00 pagi, 11:00 siang, 16:00
sore dan 21:00 malam
- Di meja pasien tampak 2 botol
aqua lebih habis
Pemeriksaan Fisik:
- Mata: mata pasien tampak
anemis
- Thorax: saat perkusi, suara
normal, inspeksi tidak terdapat
luka, palpasi tidak terdapat
benjolan
- Abdomen
Saat dilakukan palpasi pada
bagian abdomen, tidak ada nyeri
tekan terdapat nyeri tekan, (supel
(+)), palpasi pada bagian
pinggang terdapat flank pain
(+/+), auskultasi bising usus
tedengar 12x/m
- Ekstremitas atas: Normal
Hasil Lab/Penunjang:
- Hemoglobin 8.1 (low)
- Ureum: 44.6 (High)
- Kreatinin 1.34 (High)
- Trombosit 6.3 (Low)
Hasil CT Scan terdapat kolik
pada ginjal (+/+)
2. DS: Nyeri Akut Agen cedera Nyeri akut b.d
- Pasien mengatakan bahwa fisiologis agen cedera
pinggang kanan dan kirinya fisiologis d.d
sakit/nyeri yang menjalar pasien mengeluh
sampai ke betis nyeri
- Pasien mengatakan sulit untuk
 duduk dan berjalan karena rasa
nyerinya
- Pasien mengatakan tidak
mengetahui cara mengatasi
nyerinya
- Pasien mengatakan jika banyak
orang, rasa nyerinya bertambah
- Pasien mengatakan memiliki
asam urat
P: Colic Renal
Q: Seperti di disayat-sayat
R: Bagian pinggang kanan dan
kiri yang menjalar sampai ke
betis
S: 8 (Berat)
T: sering
DO:
- Pasien tampak mengeluh
kesakitan
- Wajah pasien tampak meringis
kesakitan saat menggerakkan
tubuh dan bagian betisnya
- Pasien tampak tidak
mengetahui penyebab rasa
sakitnya
- Pasien tidak mengetahui
makanan apa saja yang dapat
menyebabkan rasa nyerinya
- Pasien tidak mengetahui cara
mengatasi nyeri tanpa obat.
- Hasil TTV: TD= 103/76; N=
105x/m; RR= 22 x/m; Suhu=
37,1C;
- Keluarga pasien mengatakan
 bahwa Tn. S mempunyai alregi
terhadap obat, yaitu Pasien
memiliki alergi pada obat
ketorolac, paracetamol,
ketoprofen, eperison HCL,
iremax, scopma plus
- Pasien mengatakan jika
diberikan obat alergi, tubuh
pasien keringat dingin dan
merasa dingin/menggigil serta
di beberapa obat tertentu
terdapat bitnik-bintik merah
Pemeriksaan Fisik:
Saat dilakukan perkusi, tedapat
flank pain pada daerah pinggang
kanan dan kiri pasien, saat
palpasi ditemukan adanya nyeri
tekan pada bagian pinggang
yang menjalar sampai ke betis.
Hasil Lab/Penunjang:
- Ureum: 44.6 (High)
- Kreatinin 1.34 (High)
- Hasil CT Scan terdapat kolik
pada ginjal (+/+)

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan Eliminasi Urin b.d iritasi kandung kemih d.d perdarahan dan Hb turun
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. S No. RM: 816517 Ruang: Edelweis
Umur: 59 tahun Dx Medis: Colic Renal Kelas: 3
Tanggal/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA &
Jam KEPERAWATAN
PARAF
13 Gangguan Eliminasi setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Observasi Fatma
September Urin b.d iritasi 3x24 jam, maka eliminasi urin membaik dengan 1. Kaji keluhan pasien
2022 kandung kemih d.d kriteria hasil: 2. Lakukan pemeriksan fisik
(11:05) perdarahan dan Hb Kriteria Skor Ekspektasi 3. Monitor eliminasi urin (frekuensi, aroma,
turun Sensasi 2 3 volume, warna)
berkemih Terapiutik:
Nokturia 2 3 1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
Dysuria 2 3 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
Frekuensi BAK 2 3 3. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau
Karakteristik 1 2 kultur
Urin Edukasi
Skala Likert: 1. Jelaskan tanda dan gejala ISK
1. Menurun 2. Ajarkan cara mengukur asupan cairan dan
2. Cukup Menurun haluaran urine
3. Sedang 3. Ajarkan cara mengambil urine midstream
4. Cukup meningkat 4. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
5. Mningkat panggul/perkemihan
5. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian suposituria uretra, jika
perlu.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. S No. RM: 816517 Ruang: Edelweis
Umur: 59 tahun Dx Medis: Colic Renal Kelas: 3
Tanggal/Jam DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA &
KEPERAWATAN
PARAF
Selasa, 13 Nyeri akut b.d agen setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Observasi Fatma
September cedera fisiologis d.d 3x24 jam, maka eliminasi urin membaik dengan 1. Kaji keluhan pasien
2022 pasien mengeluh nyeri kriteria hasil: 2. Monitor TTV
(11:05) Kriteria Skor Ekspektasi 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Keluhan nyeri 1 2 kulatias, dan intensitas nyeri
Meringis 2 3 3. Identifiksi skala nyeri
Ketegangan 2 3 4. Identifikasi skala nyeri
otot 5. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Tekanan Darah 2 3 mengurangi rasa nyeri
Terapiutik:
Skala Likert: 1. Berikan Teknik non-farmakologis untuk
1. Menurun mengurangi rasa nyeri
2. Cukup Menurun 2. Kontrol lingkungang yang memperberat rasa
3. Sedang nyeri
4. Cukup meningkat 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Mningkat
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan Teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Ajarkan diit asam urat
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu.
PEMBERIAN ANALGESIK
Observasi
1. Identifikasi Riwayat alergi obat
2. Identifikasi kesesuaian analgesic dengan tingkat
nyeri
3. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
Terapiutik
1. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan 1: Gangguan Eliminasi Urin b.d iritasi kandung kemih d.d perdarahan dan Hb turun
Hari, Tanggal dan Implementasi Respon pasien Evaluasi
Jam Pelaksanaan
Hari ke-1 (Selasa, - Melakukan pengkajian/keluhan DS: Evaluasi pasien pada jam 13:50 di Hari ke-1
13 September) pasien - Pasien mengeluh sedikit nyeri (perih) pada S: Pasien mengatakan agak perih saat berkemih, sakit
saat berkemih pada area pinggannya.
Jam 11:05 - Pasien mengatakan sering bangun malam O: Warna urine keruh dan kecoklatan (BAK +).
untuk berkemih Palpasi pada area abdomen tidak ada nyeri tekan.
- Pasien mengatakan warna urinnya Palpasi pada bagian pinggang (+)
kecoklatan dan pekat (keruh) serta baunya A:
yang menyengat Masalah gangguan eliminasi urin masih berlangsung
- Pasien mengatakan tidak mengetahui Indikator Awal Saat ini target
tanda dan gejala rasa sakitnya Sensasi berkemih 2 2 3
DO: Nokturia 2 2 3
- Pasien tampak menunjukkan lokasi Dysuria 2 2 3
nyerinya saat berkemih Frekuensi BAK 2 2 3
Karakteristik urin 1 1 2
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor eliminasi urin (frekuensi, aroma, volume,
Jam 11:21 - Melakukan pemeriksaan fisik
warna)
DO:
 - Abdomen - Catat waktu berkemih
Saat dilakukan palpasi pada bagian - Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
abdomen, tidak ada nyeri tekan (supel (+)), - Kolaborasikan pemberian obat infuse asering 20
palpasi pada bagian pinggang terdapat flank tpm, sitro 1 tab (75 mg), MP 1 tab (4 mg),
pain (+/+), auskultasi bising usus tedengar penambah darah 1 tab, Renax 1 tab
12x/m.
- Memonitor eliminasi urin
Jam 11:25 (frekuensi, aroma, volume, warna)
DS:
- Pasien mengatakan minum seperti biasa
dan 1 hari dapat menghabiskan aqua
sampai 650 ml (5 gelas)
- Pasien mengatakan berkemih 4 kali dalam
sehari (pagi, siang dan malam hari)
- Pasien mengatakan jika berkemih, urinnya
berwarna kecoklatan dan keruh agak pekat
dan berbau menyengat
- Pasien mengatakan sekali berkemih cukup
banyak (200-250ml)
- Mencatat waktu-waktu berkemih
Jam 11:25

DS:
- Pasien mengatakan berkemih pada jam
 06:00 pagi, 11:00 siang, 16:00 sore dan
- Menjelaskan tanda dan gejala ISK 21:00 malam (3 kali)
Jam 11:26
DS:
- Pasien mengatakan agak nyeri jika sedang
berkemih tetapi tidak begitu sakit
DO:
- Pasien menunjukkan lokasi nyeri saat
- Menganjurkan mengurangi
berkemih
Jam 11:31 minum menjelang tidur

DS:
- Pasien mengatakan sering berkemih pada
jam malam hingga 2-3 kali tetapi dalam
- Memberikan infuse asering 20
Jam 13:15 jumlah yang sedikit
tpm, ranitidine, sitro 1 tab (75 mg),
MP 1 tab (4 mg), penambah darah
DS:
1 tab, Renax 1 tab
- Pasien mengatakan masih sakit pada
bagian pinggangnya dan jika berkemih
warnanya kecoklatan dan pekat

Hari, Tanggal dan Implementasi Respon pasien Evaluasi

 Jam Pelaksanaan
Hari ke-2 (Rabu, 14 - Memonitor eliminasi urin DS: Evaluasi pasien pada jam 13:15 di Hari ke-2
September) (frekuensi, aroma, volume, - Pasien mengatakan minum seperti biasa S: Pasien mengatakan perih saat berkemih sudah
1. Jam 08:05 warna) dan dalam sehari dapat menghabiskan melai berkurang, pasien mengatakan berkemih
aqua sampai 2 botol (600 ml) (4 gelas) seperti biasa, tetapi sakit pada area pinggannya.
dan hari ini juga minum the O: Warna urine masih keruh dan kecoklatan (BAK
- Pasien nyeri (perih) pada saat berkemih +). Palpasi pada area abdomen tidak ada nyeri tekan.
sudah berkurang Palpasi pada bagian pinggang (+/+)
- Pasien mengatakan urinnya masih A:
berwarna kecoklatan dan keruh/pekat dan Masalah gangguan eliminasi urin masih berlangsung
baunya menyengat. Indikator Awal Saat ini target

Jam 08:19 - Mencatat waktu-waktu berkemih Sensasi berkemih 2 3 3

DS: Nokturia 2 2 3
- Pasien mengatakan sering berkemih pada Dysuria 2 2 3
saat malam hari dalam jumlah sedikit Frekuensi BAK 2 3 3
tapi sering sebanyak 4 kali pada jam Karakteristik urin 1 1 2
08:00 pagi, 10:15 siang, 16:00 sore dan P: Lanjutkan Intervensi
22:00 malam sebanyak 2 kali - Monitor eliminasi urin (frekuensi, aroma, volume,
Jam 09:10 - Menganjurkan mengurangi
warna)
minum menjelang tidur DS: Pasien mengatakan jika malam kadang
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
sering berkemih
- Kolaborasikan pemberian obat asering 20 tpm, MP
Jam 12:30 - Memberikan obat asering 20 tpm,
MP 1 tab, penambah darah 1 tab,
aminoral 1 tab, Renax 1 tab
1 tab, penambah darah 1 tab, aminoral 1 tab, Renax
DS: 1 tab, Aminoral 1 tab
- Pasien mengatakan masih sakit pada
bagian pinggangnya dan jika berkemih
warnanya masih kecoklatan dan pekat
 Hari, Tanggal dan Implementasi Respon pasien Evaluasi
Jam Pelaksanaan
Hari ke-3 (Kamis, 15 - Memonitor eliminasi urin DS: Evaluasi pasien pada jam 20:15 di Hari ke-3
September) (frekuensi, aroma, volume, - Pasien mengatakan minum seperti S: Pasien mengatakan perih saat berkemih sudah mulai
Jam 16:00 warna) biasanya dan dalam sehari dapat berkurang, pasien mengatakan berkemih seperti biasa,
menghabiskan aqua sampai 2 botol lebih tetapi sakit pada area pinggannya.
(700 ml) dan banyak minum ketika pagi O: Warna urine masih keruh dan kecoklatan (BAK +).
sampai sore Palpasi pada area abdomen tidak ada nyeri tekan.
- Frekuensi urin pasien saat sekali Palpasi pada bagian pinggang (+/+)
berkemih 250-400 ml A:
- Pasien sudah tidak merasa perih pada Masalah gangguan eliminasi urin Sebagian terpenuhi.
saat berkemih Pasien di transfer ke ruang Lily.
- Pasien mengatakan bahwa urunnya Indikator Awal Saat ini target
masih berwarna kecoklatan dan pekat Sensasi berkemih 2 3 3
dan baunya menyengat Nokturia 2 3 3
Jam 16:23 - Mencatat waktu-waktu berkemih Dysuria 2 2 3
DS: Frekuensi BAK 2 3 3
- Pasien mengatakan berkemih pada saat Karakteristik urin 1 1 2
malam hari sudah berkurang P: Hentikan Intervensi, pasien planning transfer ke
- Pasien mengatakan berkemih seperti ruang Flamboyan
biasa sebanyak 4 kali dalam sehari (pagi,
 siang dan malam hari)
- Pasien mengatakan berkemih pada jam
07:00 pagi, 11:15 siang, 17:00 sore dan
22:00 malam

Jam 15:10 - Memberikan obat asering 20 tpm,

DS:
Aminoral 1 tab, MP 1 tab, tablet
Pasien mengatakan masih sakit pada
tambah darah 1 tab, Renax 1 tab
bagian pinggangnya dan jika berkemih
warnanya masih kecoklatan dan pekat

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri
Hari, Tanggal dan Implementasi Respon pasien Evaluasi
 Jam Pelaksanaan
Hari ke-1 (Selasa, 13 - Mengkaji keluhan pasien DS: Evaluasi pasien pada jam 13:50 di Hari ke-1
September) - Pasien mengatakan bahwa pinggang S:
Jam 11:05 kanan dan kirinya sakit/nyeri yang O:
menjalar sampai ke betis A:
- Pasien mengatakan sulit untuk duduk Masalah gangguan Nyeri masih berlanjut
dan berjalan karena rasa nyerinya Indikator Awal Saat ini target
- Pasien mengatakan bahwa Sebagian Keluhan nyeri 1 1 2
aktivitasnya dibantu oleh keluarganya Meringis 2 1 3
seperti berjalan dan duduk Ketegangan otot 2 2 3
- Pasien mengatakan tidak mengetahui Tekanan Darah 2 2 3
cara mengatasi nyerinya P: Lanjutkan Intervensi
- Pasien mengatakan memiliki asam urat - Monitor TTV
P: Colic Renal - Identifikasi lokasi dan kualitas nyeri
Q: Seperti di disayat-sayat - Berikan teknik nafas dalam
R: Bagian pinggang kanan dan kiri yang - Membuat lingkungan nyaman
menjalar sampai ke betis - Kolaborasi pemberian obat Ibuprofen 3x1,
S: 8 (Berat) aminoral 3x1, tramadol (100mg)
T: sering
DO:
- Pasien tampak mengeluh kesakitan
- Wajah pasien tampak meringis
 kesakitan saat menggerakkan tubuh dan
bagian betisnya
- Pasien tampak tidak mengetahui
penyebab rasa sakitnya
- Pasien tidak mengetahui makanan apa
saja yang dapat menyebabkan rasa
nyerinya
- Pasien tidak mengetahui cara mengatasi

Jam 11:21 - Memonitor TTV nyeri tanpa obat.

Jam 11:25 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
DO
- Hasil TTV: TD= 103/76; N= 105x/m;
RR= 22 x/m; Suhu= 37,1C;
DS:
- Pasien mengatakan bahwa pinggang
kanan dan kirinya sakit/nyeri yang
menjalar sampai ke betis
P: Colic Renal
Q: Seperti di disayat-sayat
R: Bagian pinggang kanan dan kiri yang
Jam 11:25 - Mengidentifikasi skala nyeri menjalar sampai ke betis
S: 8 (Berat)
T: sering
DS:
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya seperti tersayat sayat
(skala nyeri 8) dan nyeri dirasakan
Jam 11:26 - Memberikan Teknik Nafas dalam
sering (ketika menggerakkan badan dan
bagian ekstremitas bawah)

DS:
- Pasien mengatakan bahwa ia tidak
mengetahui bagaimana cara
mengurangi rasa nyeri tanpa obat
jam 11:31 - Membuat lingkungan nyaman DO:
- Pasien tampak bingung saat ditanya
terkait dengan teknik nafas dalam

DS:
- Pasien mengatakan jika banyak orang,
rasa nyerinya bertambah
Jam 11:35 - Menjelaskan faktor penyebab nyeri DO:
Saat banyak orang, pasien merasa gelisah
dan menggerakkan bagian kakinya yang
sakit sehingga membuatnya nyeri

Jam 13:15 - Mengajarkan diit asam urat DS:

- Pasien mengatakan tidak mengetahui
asal nyeri yang dirasakannya

DS:
- Pasien mengatakan bahwa ia memiliki
Riwayat asam urat
Jam 13:05 - Mengidentifikasi alergi obat
- Pasien mengatakan jika dirumah
makanan yang dikonsumsi apa saja
tanpa memperhatikan kandungan dalam
makanan tersebut

DS:
- Pasien mengatakan bahwa ia memiliki
Riwayat alergi obat seperti ketorolac,
paracetamol, eperison HCL, Iremax,

Jam 13:18 - Mengkolaborasikan pemberian obat
oral ibuprofen 1 tab 3x1 (400mg),
Tramadol 1 tab 3x1 (100mg), aminoral
1 tab 3x1, antacid 3x1
Scopma plus, ketoprofen
- Pasien mengatakan bahwa jika setelah
diberikan obat alergi pasien keringat
dingin dan seperti menggigil, terasa
agak panas.
- Pasien tidak mengatahui efek samping
dari ibat tersebut

DS:
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
dan kakinya
DO:
Pasien tampak meringis kesakitan

Hari, Tanggal dan Implementasi Respon pasien Evaluasi

Jam Pelaksanaan
Hari ke-2 (Rabu, 14 - Monitor TTV DO Evaluasi pasien pada jam 13:46 di Hari ke-2
- Hasil TTV: TD= 103/66; N= 93x/m; S: pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
September) RR= 21 x/m; Suhu= 35,5C; pinggang yang menjalar sampai ke betis dengan
Jam 08.05 m skala nyeri 7 dan sedikit berkurang.
DS: O: pasien tampak meringis kesakitan, wajah pasien
Jam 08.19 - Mengidentifikasi lokasi dan kualitas - Pasien mengatakan bahwa pinggang tampak menahan nyeri.
nyeri kanan dan kirinya masih sakit/nyeri A:
yang menjalar sampai ke betis tetapi Masalah gangguan Nyeri masih berlanjut
tidak begitu sakit seperti kemarin Indikator Awal Saat ini target
- Pasien mengatakan sulit untuk duduk Keluhan nyeri 1 2 2
dan berjalan karena rasa nyerinya Meringis 2 2 3
- Pasien mengatakan memiliki asam urat Ketegangan otot 2 2 3
P: Colic Renal Tekanan Darah 2 2 3
Q: Seperti di disayat-sayat P: Lanjutkan Intervensi
R: Bagian pinggang kanan dan kiri yang - Monitor TTV
menjalar sampai ke betis - Identifikasi lokasi dan kualitas nyeri
S: 7 (Berat) - Berikan teknik nafas dalam
T: sering - Membuat lingkungan nyaman
DO: - Kolaborasi pemberian obat nyeri
- Pasien tampak mengeluh kesakitan
- Wajah pasien tampak meringis
kesakitan saat menggerakkan tubuh dan
bagian betisnya
Jam 09.10 - Memberikan teknik nafas dalam
DS:
- Pasien mengatakan bahwa pinggang
kanan dan kirinya masih sakit/nyeri
yang menjalar sampai ke betis
P: Colic Renal
Q: Seperti di disayat-sayat
R: Bagian pinggang kanan dan kiri yang
menjalar sampai ke betis
S: 7 (Berat)
T: sering
DS:
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya seperti tersayat sayat
(skala nyeri 8) dan nyeri dirasakan
Jam 12.30 - Memberikan obat Ibuprofen 3x1, sering (ketika menggerakkan badan dan
aminoral 3x1, tramadol (100mg) bagian ekstremitas bawah
DS:
- Pasien mengatakan bahwa ia memiliki
- Pasien tidak mengatahui efek samping
dari ibat tersebut
- Pasien mengatakan nyeri pada
 pinggang dan kakinya
DO:
Pasien tampak meringis kesakitan

Hari, Tanggal dan Implementasi Respon pasien Evaluasi

Jam Pelaksanaan
Hari ke-3 (Kamis, 14 - Monitor TTV DO: Evaluasi pasien pada jam 13:32 di Hari ke-3
September) TTV: TD= 103/71; N= 108x/m; RR= 21 S: pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
x/m;32,5x/m pinggang dan betisnya bahkan nyeri yang
dirasakannya bertambah. Skala nyeri 8 (berat)
- Identifikasi lokasi dan kualitas nyeri DS O: pasien tampak meringis kesakitan, wajah pasien
- Pasien mengatakan bahwa pinggang tampak menahan nyeri, pasien tampak berteriak
 kanan dan kirinya sakit/nyeri yang saat menahan rasa sakitnya
menjalar hingga betis bertambah A:
- Pasien mengatakan sulit untuk duduk Masalah gangguan Nyeri masih berlanjut
dan berjalan karena rasa nyerinya Indikator Awal Saat ini target
- Pasien mengatakan bahwa Sebagian Keluhan nyeri 1 1 2
aktivitasnya dibantu oleh keluarganya Meringis 2 1 3
seperti berjalan dan duduk Ketegangan otot 2 2 3
P: Colic Renal Tekanan Darah 2 2 3
Q: Seperti di disayat-sayat P: Hentikan Intervensi. Pasien akan di transfer ke
R: Bagian pinggang kanan dan kiri yang ruang Flamboyan.
menjalar sampai ke betis
S: 8 (Berat)
T: sering
DO:
- Pasien tampak mengeluh kesakitan
- Wajah pasien tampak meringis
kesakitan saat menggerakkan tubuh dan
bagian betisnya
- Berikan teknik nafas dalam
- nyerinya

DS:
- Pasien mengatakan bahwa pinggang

- Mengkolaborasikan pemberian obat
oral ibuprofen 1 tab 3x1 (400mg),
Tramadol 1 tab 3x1 (100mg), aminoral
1 tab 3x1, antacid 3x1
kanan dan kirinya sakit/nyeri yang
menjalar sampai ke betis
P: Colic Renal
Q: Seperti di disayat-sayat
R: Bagian pinggang kanan dan kiri yang
menjalar sampai ke betis
S: 8 (Berat)
T: sering
DO:
Pasien tampak menahan rasa nyeri
DS:
- Pasien mengatakan bahwa ia memiliki
Riwayat asam urat
- Pasien mengatakan nyeri pada
pinggang dan kakinya
DO:
Pasien tampak meringis kesakitan