PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : TPMB Rini Hartini, S.Tr.Keb

Waktu : 4 September 2023

IDENTITAS
Nama klien : Ny. C Nama : Tn. M
Tgl Lahir / umur : 26 tahun Hubungan klien : Suami
Agama : Islam Tgl Lahir / Umur : 30 tahun
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Alamat Domisili : Bantargebang Pekerjaan : Karyawan
Jaminan Kesehatan : KIS

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat kehamilan ini :
• Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Ibu datang dengan tujuan untuk menanyakan terkait kondisi janinnya dan persiapan
persalinan di bidan rini. Saat ini ibu masih merasakan kencang – kencang saja dan
jarang
• Riwayat Menstruasi
HPHT : 6 Desember 2022, TP : 13 September 2023, Siklus Haid : 28 hari
2. Riwayat immunisasi TT : Status TT2
3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : Kehamilan ini merupakan kehamilan yang
diharapkan oleh suami. Suami tidak mempermasalahkan jenis kelamin bayinya yang lahir
nanti. Suami cukup siaga dan aktif dalam menanyakan kondisi ibu.
 4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) : Makan 3x sehari
dengan nasi dan lauk pauk beragam, disertai sayur dan buah, dalam porsi banyak, tidak ada
pantangan. Minum air putih ±3L/hari, ibu sering meminum susu. Istirahat malam cukup
sekitar 6 – 7 jam. BAB tidak ada keluhan, BAK sering, Personal hygiene ibu baik.
5. Pola pengambilan keputusan : situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan
rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama dengan suami, ibu berencana bersalin
menggunakan bpjs dan tambahan biaya pribadi yang terlah dipersiapkan, dan rencana
persalinan di PMB Rini Hartini, S.Tr.Keb. Kendaraan mobil, dan pendonor telah disiapkan.
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Tempat Anak
Jenis
No Tahun UK persalinan/ Komplikasi Keadaan
persalinan JK BB/PB Menyusui
penolong saat ini
1. 2015 aterm BPM/Bidan Pervaginam Tidak ada L 3000/48 Sehat 2 th
2. 2023 Hamil ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi : Ibu mengatakan bahwa ia tidak memiliki

riwayat penyakit tertentu seperti hipertensi, diabetes, jantung, ataupun masalah kesehatan
reproduksi.
8. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
9. Riwayat KB : Menggunakan implan 2 tahun

B. OBJECTIVE
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Tampak stabil
2. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 108/60 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 19 kali/menit (tidak tampak sesak)
 Suhu : 36.6˚C (afebris)
3. Antropometri
BB sekarang : 65 kg
Kenaikan total BB : 8 kg
IMT sebelum hamil : 23,4 kg/m2 (Normal)
4. Pemeriksaan fisik
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Payudara : tidak ada massa, putting susu menonjol, pengeluaran kolostrum (+)
Abdomen :
• Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas operasi, tampak striae gravidarum
• Leopold 1 : Teraba bulat, lunak
TFU : 28 cm TBJ : 2.635 gr
• Leopold 2 : Teraba tahanan, keras, memanjang pada bagian kiri ibu, dan teraba
bagian kecil janin pada bagian kanan ibu
• Leopold 3 : Teraba bulat, keras, sudah masuk PAP
• Leopold 4 : Teraba divergen, 2/5
Auskultasi : DJJ 138 x/menit
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedema, refleks patella pada ekstremitas bawah (+)
Pemeriksaan penunjang :
1. Pemeriksaan Laboratorium 20 Juli 2023
• Hb : 11,2 gr/dl
• Protein urine : negative
• HIV : Non reaktif
• HbsAg : Non reaktif
• Sifilis : Non reaktif
2. Pemeriksaan USG pada 1 September 2023 dengan hasil interpretasi GA 38w2d,
Plasenta letak korpus grade 2, ICA cukup, TBJ 2.500 gr, TP 15 September 2023,
DJJ +, tidak ada lilitan tali pusat
ASSESSMENT
• G2P0A1, usia kehamilan 38 minggu
• Janin tunggal hidup presentasi kepala
• TTV ibu dalam batas normal, DJJ janin dalam batas normal

PLAN
• Menginformasikan hasil assesment kepada ibu dan keluarga
• Memberikan konseling tentang tanda – tanda persalinan, gerakan yang mempercepat
penurunan janin, dan persiapan perlengkapan bersalin
• Menghimbau ibu untuk melakukan diet agar berat badan janin dapat dipertahankan
• Melibatkan suami dalam persiapan persalinan

Implementasi:
Waktu Keterangan Paraf/nama
(Tgl/Waktu) petugas
4/9/2023 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini ibu Lifia
dan janin berada dalam kondisi baik dan stabil Maulida
2. Menjelaskan pada ibu mengenai proses persalinan disini salsabila
dilangsungkan secara alamiah, dan pemberian infus sewaktu
– waktu dapat diberikan jika ada indikasi, serta memberitahu
fasilitas dan melakukan tur ruangan perawatan
3. Menjelaskan mengenai tanda persalinan yang perlu ibu
ketahui mulai dari kontraksi yang dirasakan semakin sering
semakin kuat, ibu dapat menghitung bagaimana rasa
kencangnya muncul dalam waktu 10 menit dan keluar lendir
darah. Jika tanda ini telah muncul, suami diharapkan dapat
membantu ibu untuk bersiap ke bidan segera
4. Mengingatkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan ibu
(baju, pembalut, celana dalam, kain panjang) dan
perlengkapan bayi (baju, popok kain, bedong, topi,
perlengkapan mandi bayi)
5. Memberikan ibu edukasi mengenai :
- Gerakan yang mempercepat penurunan janin dan
pembukaan jalan lahir untuk memudahkan persalinan
pervaginam dengan :
a) Gerakan mengepel jongkok, berdiri dan jongkok
kembali, naik turun tangga
b) Jalan – jalan setiap pagi
6. Mengajarkan pada ibu dan suami mengenai teknik relaksasi
nafas sebagai upaya melatih tubuh untuk persiapan
menghadapi persalinan agar ibu dapat mengendalikan
tubuhnya, selain itu suami diharapkan dapat mengingatkan
ibu dan membimbing ibu secara mandiri ketika ibu
mengalami kontraksi nantinya
7. Mengajurkan ibu untuk melakukan masase perineum dan
kompres perineum dengan air hangat yang dibantu oleh
suami untuk meminalisir terjadinya rupture perineum
nantinya
8. Menghimbau ibu untuk melakukan diet agar taksiran berat
janin tidak semakin bertambah agar proses persalinan
pervaginam dapat berlangsung dengan minim trauma
perineum, dengan mengurangi porsi nasi, namun dengan lauk
yang lebih banyak, dan menghindari konsumsi makanan
yang mengandung tinggi gula
9. Mengingatkan ibu untuk mewaspadai tanda bahaya
persalinan seperti ketuban pecah dini, perdarahan
pervaginam dalam jumlah yang banyak, sakit kepala hebat,
demam lebih dari 2 hari, dan gerakan janin berkurang. Jika
ibu merasakan hal tersebut diharapkan segera datang ke
bidan
Evaluasi
Evaluasi proses: Ibu dan suami menyimak penjelasan, dan aktif bertanya jika ada yang tidak
diketahui
Evaluasi hasil: Ibu bersedia melakukan arahan yang diberikan. Ibu dan suami akan datang segera
ke bidan jika sudah menemui tanda persalinan. Ibu dan suami akan menyiapkan diri untuk bersalin
di PMB Rini