PANDUAN TATA NASKAH

KLINIK PRATAMA / UTAMA

KLINIK PRATAMA / UTAMA

Alamat….
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi KLINIK PRATAMA /
UTAMA. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan KLINIK PRATAMA
/ UTAMA adalah administrasi umum. Ruang Lingkup Administrasi Umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan
tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas KLINIK PRATAMA / UTAMA secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
KLINIK PRATAMA / UTAMA sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud
Panduan Tata Naskah di KLINIK PRATAMA / UTAMA sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah di KLINIK PRATAMA / UTAMA sesuai dengan
standar akreditasi.

Tujuan
Panduan Tata naskah KLINIK PRATAMA / UTAMA bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di KLINIK PRATAMA / UTAMA.

1
C. Sasaran
Penyusunan Tata Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA memiliki
sasaran, yaitu :
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi Umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan KLINIK
PRATAMA / UTAMA yang efisien dan efektif.
5. Tidak terjadinya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.

D. Asas
1. Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.

3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.

4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Kecepatan dan Ketepatan

Tata naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu dan tepat
sasaran dalam redaksional, kemudahan prosedural dan dalam distribusi.

2
 6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Tata Naskah di KLINIK PRATAMA /
UTAMA ini meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop
serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan KLINIK
PRATAMA / UTAMA secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh KLINIK PRATAMA / UTAMA dengan pihak lain di luar
lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo
dan stempel.
7. Konsep adalah suatu rencana yang dirumuskan/dituangkan dalam
bentuk tulisan.

3
8. Stempel/Cap adalah tulisan dan/atau lambang instansi dan/atau tingkat
jabatan yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku
yang dibubuhkan pada ruang tanda tangan.
9. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
10. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
11. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
12. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk
dan media sesuai perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi
yang dibuat dan diterima oleh organisasi/institusi.

4
 BAB II
TATA NASKAH DOKUMEN

Seluruh naskah ditulis menggunakan kertas A4 menggunakan font atau jenis

huruf Tahoma dengan ketentuan

a. Sampul Depan (Untuk Pedoman, Panduan, Proposal, TOR, Program Kerja, dll)
● Judul
Ukuran huruf 11, huruf kapital, cetak tebal (BOLD), spasi 1,5.
● Mencantumkan Logo KLINIK PRATAMA / UTAMA
● Pengetikan “KLINIK PRATAMA / UTAMA”
Ukuran huruf 11, huruf kapital, cetak tebal (BOLD), spasi 1,5
● Alamat dan Nomor Telepon
Ukuran huruf 11, spasi 1,5
b. Isi Dokumen (Termasuk Dokumen yang Tidak Memerlukan Halaman Sampul
Depan)
● Ukuran huruf 11, spasi 1,5.
● Nama Bab ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal (BOLD).
● Nomor halaman ditulis pada bagian tengah bawah dokumen (footer).
c. Ukuran Margins
1. Kiri : 1,18’’/3cm
2. Kanan : 0,5”/1,27cm
3. Atas : 0,5”/1,27cm
4. Bawah :0,5”/1,27cm
d. Ukuran Margins SPO, SK, dan Surat MENGGUNAKAN MARGINS NORMAL DI
MS. OFFICE
1. Kiri : 2,54 cm
2. Kanan : 2,54 cm
3. Atas : 2,54 cm
4. Bawah : 2,54 cm

5
JUDUL (PEDOMAN/PANDUAN/dll)

KLINIK PRATAMA KELUARGA

JL. WARUNG SILAH NO. 11 RT.06/ RW.04 CIGANJUR, KEC. JAGAKARSA, KOTA
JAKARTA SELATAN, DKI JAKARTA 12630

Telp. (021) 78886333

6
A. Jenis
Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA terdiri dari dua jenis yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
B. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi
1. Surat Keputusan Pimpinan
Surat Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan,dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja unit pelaksanaan teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
2. Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
3. Internal Memo
Memo adalah sebuah bentuk surat yang ditulis dengan ringkas, padat dan
jelas yang ditujukan kepada seseorang. Biasanya isi Memo langsung
menyatakan maksud dari si pengirim tanpa adanya bagian-bagian isi surat
lain seperti salam pembuka dan salam penutup.
4. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
5. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk

7
 melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
6. Program Kerja
Program Kerja merupakan susunan rencana kegiatan kerja yang sudah
dirancang dan telah disepakati bersama untuk dilaksanakan dalam jangka
waktu tertentu. Program kerja harus dibuat secara terarah, sebab akan
menjadi pegangan organisasi dalam mencapai sebuah tujuan.
7. Pedoman
Pengertian Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA yang perlu
dijabarkan ke dalam petunjuk operasional/teknis dan penerapannya
disesuaikan dengan karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
8. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Agar
panduan/pedoman dapat diimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
9. Surat Perintah Kerja
Surat Perintah Kerja adalah surat resmi yang digunakan untuk
memberikan perintah pada seseorang untuk melakukan suatu pekerjaan
khusus. Surat ini memuat hal-hal apa saja yang harus dilakukan oleh
pekerja, mulai dari instruksi untuk memulai pekerjaan hingga kepastian
waktu yang harus dilaksanakan oleh pekerja

C. Naskah-Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat
1. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, permohonan, jawaban, penawaran, atau sebagainya.
2. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
3. Surat Tugas
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.

8
4. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenangnya yang tersebut di dalamnya.
5. Surat Undangan
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
Pejabat/Pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya Rapat, Pertemuan, dan sebagainya.
6. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.
7. Surat Peringatan
Surat Peringatan adalah surat yang dibuat untuk karyawan yang telah
melakukan kesalahan atau pelanggaran terhadap aturan perusahaan
8. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat atau Pegawai
yang disertai tugas.
9. Surat Pengantar
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
10. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran ¼ folio.
11. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-

9
 lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
12. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
13. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
14. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
15. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
16. Term of Reference (TOR)
Tor adalah gambaran umum dan penjelasan mengenai kegiatan yang
akan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
17. Proposal
Proposal adalah rencana kegiatan yang dituliskan dalam bentuk
rancangan kerja yang akan dilaksanakan
D. Bentuk
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi
1.1 Surat Keputusan Pimpinan
Bentuk dan susunan Surat Keputusan Pimpinan adalah sebagai
berikut:
1.1.1 Kepala
1.1.1.1 Kop surat keputusan terdiri atas gambar logo
KLINIK PRATAMA / UTAMA.
1.1.1.2 Kata KEPUTUSAN dan NAMA JABATAN pejabat
yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital dan di bold.

10
 1.1.1.3 NOMOR Keputusan ditulis dengan huruf kapital
dan di bold
Penomoran Surat Keputusan Pimpinan
xxx / SK / KPSM / xxxx / xxxx
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan menggunakan romawi

Singkatan untuk nama Klinik

Pratama Sibroh Malisi

Singkatan Surat Keputusan

Nomor urut penerbitan surat keputusan

1.1.1.4 Kata penghubung TENTANG ditulis dengan huruf

kapital dan di bold
1.1.1.5 JUDUL KEPUTUSAN ditulis dengan huruf kapital
dan di bold
1.1.2 Pembukaan
1.1.2.1 Konsiderans.
a) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian
singkat belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik koma (;)
b) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Huruf awal kata mengingat
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik koma (;)
1.1.3 Diktum
1.1.3.1 Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diletakkan di tengah margin dan di bold.

11
 1.1.3.2 Diktum MENETAPKAN dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, memuat uraian
singkat ketetapan dengan huruf kapital dan
diakhiri tanda baca titik.
1.1.3.3 Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
1.1.4 Batang Tubuh
1.1.4.1 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
Dst ........
1.1.4.2 Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan.
1.1.4.3 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
1.1.5 Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap pembuat keputusan dan disertakan
tembusan dengan huruf font 11
1.1.6 Penandatanganan
Surat Keputusan Pimpinan ditandatangani oleh Pimpinan
KLINIK PRATAMA / UTAMA dan Pengabsahan merupakan
suatu pernyataan sebelum digandakan dan didistribusikan
dengan sah, suatu peraturan telah dicatat sehingga dapat
diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di
Bagian Administrasi dan Umum.
1.1.7 Distribusi
Surat Keputusan Pimpinan yang telah ditetapkan
didistribusikan kepada yang bersangkutan.

12
 1.1.8 Lampiran Surat Keputusan
Jika terdapat lampiran Surat Keputusan maka dapat ditulis
di halaman selanjutnya menggunakan jenis huruf Tahoma,
dengan ukuran 10 di Bold seperti dibawah ini :
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR ………..
TETANG ………………..

Hal yang perlu diperhatikan

- Naskah asli dan salinan Surat Keputusan Direktur yang diparaf harus
disimpan sebagai pertinggal.
- Penomoran peraturan terdiri dari tulisan : “Nomor.” nomor naskah (nomor
urut dalam satu tahun berjalan), tulisan “Tahun” dengan huruf awal kapital,
dan tahun terbit.
- Lembar Keputusan Direktur diberikan paraf di lembar kedua bagian pada
sudut kanan bawah oleh masing-masing Pimpinan Divisi yang bersangkutan.

13
Contoh Format Surat Keputusan Pimpinan

KOP SURAT

KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK PRATAMA / UTAMA

NOMOR : xxx/SK/KPSM/xxx/xxxx

TENTANG

JUDUL SK

PIMPINAN KLINIK PRATAMA / UTAMA

Menimbang : a. bahwa xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;

b. bahwa xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Mengingat : a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
c. dst ..............
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
KESATU : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KETIGA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ditetapkan : di Jakarta
Pada tanggal : ………………
Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA,

(TANDA TANGAN & CAP)

drg. Indah Lailatul Azizah
Tembusan :
1.

14
Lampiran Keputusan Pimpinan KLINIK PRATAMA
KELUARGA Nomor :
Tentang :

JUDUL (HURUF BESAR, TAHOMA 11

BOLD)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal :
………………
Pimpinan KLINIK PRATAMA
KELUARGA,

(TANDA TANGAN & CAP)

drg. Indah Lailatul Azizah

15
1.2 Surat Edaran Pimpinan
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Surat Edaran adalah sebagai
berikut :
1.2.1 Kepala
1.2.1.1 Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logo KLINIK PRATAMA / UTAMA.
1.2.1.2 Tulisan Surat Edaran dicantumkan di bawah logo
KLINIK PRATAMA / UTAMA, ditulis dengan huruf
kapital.
1.2.1.3 Nomor Surat Edaran ditulis di bawah Surat Edaran
dengan huruf kapital.

Penomoran Surat Edaran

xxxxx / SE / KPSM / xx / xxxx
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan menggunakan

romawai
Singkatan untuk nama KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan Surat Edaran

Nomor urut penerbitan surat edaran

1.2.1.4 Kata tentang dicantumkan di bawah Surat

Edaran ditulis dengan huruf kapital.
1.2.1.5 Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis
dengan huruf kapital simetris di bawah Tentang.
1.2.2 Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu yang dianggap mendesak.

16
1.2.3 Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat.
1.2.3.1 Tempat dan tanggal penetapan.
1.2.3.2 Nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
1.2.3.3 Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
1.2.3.4 Nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital.
1.2.3.5 Stempel KLINIK PRATAMA / UTAMA.
1.2.4 Penandatangan
Surat Edaran ditandatangani oleh Pimpinan KLINIK
PRATAMA / UTAMA dan keabsahan salinan dilakukan oleh
bagian Administrasi dan Umum.

17
Contoh Format Surat Edaran Direktur

1.3 Internal Memo KOP SURAT

Bentuk dan Susunan Naskah Internal Memo adalah sebagai berikut :

1.3.1 Kepala SURAT EDARAN
1.3.1.1
No. :Kop naskah Internal Memo terdiri atas gambar
xxxxx/SE/KPSM/xx/xxxx
logo KLINIK
TENTANGPRATAMA / UTAMA.
1.3.1.2 Tulisan Internal Memo dicantumkan di bawah logo
KLINIK
JUDUL PRATAMA / UTAMA, ditulis dengan huruf
SURAT
kapital.
1.3.1.3EDARAN
Nomor Internal Memo ditulis dibawah Internal
Memo dengan huruf kapital.
KLINIK PRATAMA KELUARGA

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jakarta
Pada tanggal :

18
Penomoran Internal Memo
xxxxx / IM / KPSM / xx / xxxx
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan menggunakan

romawi
Singkatan untuk nama KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan Internal Memo

Nomor urut penerbitan surat internal memo

1.3.2 Batang Tubuh

Batang tubuh internal memo memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
1.3.3 Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat.
1.3.3.1 Tempat dan tanggal penetapan.
1.3.3.2 Nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
1.3.3.3 Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
1.3.3.4 Nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital.
1.3.3.5 Stempel KLINIK PRATAMA / UTAMA.
1.3.4 Penandatangan
Internal Memo ditandatangani oleh Direksi KLINIK
PRATAMA / UTAMA.

19
Contoh Format Internal Memo

INTERNAL MEMO
No. xxxxx/IM/KPSM/xx/xxxx

Kepada :

Dari :
Tembusan :
Tanggal :
Perihal :
Lampiran :

Assalamualaikum Wr. Wb.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ditetapkan tanggal :
KLINIK PRATAMA KELUARGA Jabatan

Nama Jelas

20
1.4 Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut :
1.4.1 Kepala
1.4.1.1 Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas gambar logo KLINIK PRATAMA /
UTAMA.
(2) Tulisan STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dicantumkan di bawah logo
KLINIK PRATAMA / UTAMA..
1.4.1.2 Kepala sebelah kanan memuat
(1) JUDUL Standar prosedur operasional yang
ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah
nomor dokumen
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
1.4.2 Batang Tubuh.
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan unit terkait.
1.4.3 Kebijakan.
Berisi kebijakan yang memayungi standar prosedur
operasional (SPO) tersebut.

21
 Penomoran Dokumen :
Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)
xxxxx / SPO / 03 / ADM

Singkatan untuk unit yang mengeluarkan SPO

Kode Unit Divisi

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbit SPO

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

FORMAT HALAMAN 1

JUDUL SPO

No. Dokumen Revisi ke Halaman

…../SPO/03/ADM 1/2

Tanggal terbit Ditetapkan oleh

Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Nama Jelas

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

22
 PROSEDUR 1.
2.
3.
Dst.
UNIT TERKAIT
FORMAT HALAMAN 2

JUDUL SPO

No. Dokumen Revisi ke Halaman

…../SPO/03/ADM 2/2

1.5 Perjanjian Kerja Sama

Bentuk dan susunan naskah perjanjian kerjasama adalah sebagai
berikut :
1.5.1 Kepala Naskah Perjanjian Kerjasama
1.5.1.1 Tulisan “Perjanjian Kerjasama” yang
ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
1.5.1.2 Penulisan “Antara” di bawah Perjanjian
Kerjasama
1.5.1.3 Penulisan “KLINIK PRATAMA / UTAMA”
1.5.1.4 Dengan dan Tentang
1.5.1.5 Nomor Perjanjian Kerjasama

23
Penomoran Dokumen :
Penomoran Dokumen Perjanjian
xxxxx / PKS / KPSM / xx / xxxx
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan menggunakan

romawi
Singkatan untuk nama Klinik
Pratama Sibroh Malisi

Singkatan Perjanjian Kerjasama

Nomor urut penerbitan perjanjian kerjasama

1.5.2 Isi Naskah Perjanjian Kerjasama

1.5.2.1 Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan.
1.5.2.2 Penulisan nama pihak pertama, jabatan dan alamat
1.5.2.3 Penulisan nama pihak kedua, jabatan dan alamat
1.5.2.4 Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.
1.5.2.5 Sanksi-sanksi hukum
1.5.2.6 Penyelesaian-penyelesaian
1.5.3 Bagian Akhir Naskah Perjanjian
1.5.3.1 Tulisan “Pihak ke.........................”
1.5.3.2 Nama jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian
1.5.3.3 Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian
1.5.3.4 Materai

24
1.5.3.5 Nama jelas pihak-pihak penandatanganan dan
penulisan jabatan
1.5.3.6 Stempel KLINIK PRATAMA / UTAMA
1.5.3.7 Paraf per bagian divisi

25
Format Naskah Perjanjian

KOP SURAT

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA / UTAMA DENGAN
…………………………
TENTANG
…………………………
Nomor : xxx/PKS/KPSM/xxx/xxxx

Pada hari ini ............................. tanggal ................, bulan..................dan

Tahun..............telah dibuat dan ditandatangani perjanjian antara :
I. ………………………….. Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA berdasarkan Surat
Keputusan Direktur CV. MANDIRI MAJU MAKMUR Nomor.........................tentang
Pengangkatan Jabatan Struktural “ Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA “
tertanggal....................berkedudukan di Jalan Warung Silah No.11 RT. 06 / RW .
04 , Kelurahan Ciganjur , Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan dalam hal ini
bertindak atas nama dan mewakili kepentingan KLINIK PRATAMA / UTAMA ,
untuk selanjutnya disebut :

………………………………..PIHAK PERTAMA ………………………………

II. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………. ………………………..PIHAK KEDUA………………………………………………

Kedua belah pihak dalam hal ini telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama …………………………. dengan ketentuan sebagai berikut :

26
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Pertama ……………………………………………………………………………
2. Pihak Kedua……………………………………………………………………………….

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
PASAL 5
KERAHASIAAN
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
PASAL 6
TATA CARA PEMBAYARAN
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

27
 PASAL 8
LAIN-LAIN
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
PASAL 10
PENUTUP
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 10.000

Nama Nama

28
 1.6 Program Kerja
Bentuk dan Susunan Pedoman adalah sebagai berikut :
1.6.1 Sampul
Bagian sampul depan dituliskan nama Program Kerja
1.6.2 Batang Tubuh
1.6.2.1 Pendahuluan
1.6.2.2 Tujuan
- Tujuan Umum
- Tujuan Khusus
1.6.2.3 Rencana Kegiatan
1.6.2.4 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
1.6.2.5 Kesimpulan
1.6.2.6 Penutup
1.6.3 Kaki
1.6.3.1 Penandatangan yang mengajukan
1.6.3.2 Penandatangan yang menyetujui

1.7 Pedoman dan Panduan

Bentuk dan susunan Pedoman adalah sebagai berikut :
1.7.1 Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
1.7.1.1 Tulisan pedoman, yang dicantumkan di tengah
atas ditulis dengan huruf kapital.
1.7.1.2 Judul pedoman yang ditulis secara simetris
dengan huruf kapital.
1.7.2 Batang Tubuh
1.7.2.1 Pendahuluan yang berisi latar belakang/dasar
pemikiran/maksud, tujuan / ruang lingkup /
tata urut dan pengertian.
1.7.2.2 Materi Pedoman
1.7.2.3 Penutup, yang terdiri dari hal yang harus
diperhatikan, penjabaran lebih lanjut dan
alamat pembuat pedoman yang ditujukan
kepada para

29
 pembaca/pengguna atau mereka yang akan
menyampaikan saran penyempurnaan.
1.7.3 Penutup

Bagian kaki pedoman terdiri dari :

1.7.3.1 Nama jabatan pejabat yang menandatangani,
ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
1.7.3.2 Tanda tangan
1.7.3.3 Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, Tanpa
mencantumkan gelar
1.7.4 Lembar lampiran
1.7.4.1 Logo instansi yang diletakkan secara simetris.
1.7.4.2 Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang
dan nama pedoman ditulis dengan huruf kapital
di sebelah kiri.
1.7.4.3 Tulisan nama pedoman ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
1.7.4.4 Sistematika penulisan (outline) diletakkan rata
kiri. Judul bab ditulis dengan huruf kapital,
sementara untuk judul sub-bab huruf kapital
hanya pada huruf awal setiap kata.
1.7.5 Hal yang perlu diperhatikan
1.7.5.1 Mengingat pedoman merupakan lampiran
Keputusan Pimpinan, penomoran pedoman sama
dengan penomoran Keputusan Pimpinan.
Penomoran Pedoman dituangkan dalam lembar
pemisah. Susunan nomor terdiri dari tulisan “No.”
nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun
berjalan), tulisan “TAHUN” dengan huruf kapital,
dan tahun terbit.
1.7.5.2 Nomor halaman ditulis dengan menggunakan
nomor urut angka dan dicantumkan secara
simetris di tengah bawah, kecuali halaman
pertama naskah

30
 dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.

Contoh Sistematika Pedoman Pengorganisasian Klinik, batang tubuh terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM KLINIK
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTTO dan BUDAYA KLINIK
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI KLINIK
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB XI PENUTUP

Contoh Sistematika Pengorganisasian Unit Kerja, batang tubuh terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM KLINIK
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTTO, dan BUDAYA KLINIK
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI KLINIK
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan

31
 3. Laporan Tahunan

Contoh Sistematika Pelayanan Unit Kerja, batang tubuh terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruangan
2. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Contoh Sistematika Panduan, batang tubuh terdiri dari :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP

32
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
2.1 Surat Biasa
Bentuk dan susunan Surat Biasa adalah sebagai berikut :
2.1.1 Kepala
2.1.1.1 Kop surat terdiri atas Logo KLINIK PRATAMA /
UTAMA
2.1.1.2 Tempat dan Tanggal pembuatan surat diletakkan
di sebelah kanan atas
2.1.1.3 Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
2.1.1.4 Kata Kepada Yth. Ditulis tegak lurus di bawah kata
Perihal
Penomoran naskah surat biasa adalah :
Penomoran Surat Biasa
xxxxxx / EXT / KPSM / xxx / xxxxx

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan surat keterangan mengguna

Singkatan KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan untuk jenis surat keterangan

Nomor Urut Penerbitan Surat Keterangan

2.1.2 Batang Tubuh

Bagian Batang Tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi, dan
penutup
2.1.3 Kaki
Bagian kaki terdiri atas
2.1.3.1 Jabatan
2.1.3.2 Tanda Tangan
2.1.3.3 Nama Pejabat yang membuat surat

33
 2.1.3.4 Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan
2.1.3.5 Tembusan, memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa

KOP SURAT

Jakarta,..................

Nomor Lampiran : xxx /EXT/KPSM/xxx/xxxxx

Perihal : xxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kepada Yth. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxx

Assalamualaikum Wr Wb Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Wassalamualaikum Wr Wb

Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
1.xxxxxxxx

34
2.2 Surat Keterangan
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut :
2.2.1 Kepala
2.2.1.1 Kop surat keterangan terdiri logo KLINIK PRATAMA
/ UTAMA.
2.2.1.2 Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin dan
diberikan garis bawah.
Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat
Keterangan dan diletakkan di tengah margin.

Penomoran Surat keterangan :

xxxxxx / SKET / KPSM / xxx / xxxxx

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan
menggunakan romawi

Singkatan KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan untuk jenis surat keterangan

Nomor Urut Penerbitan Surat Keterangan

2.2.2 Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
2.2.3 Kaki
Bagian kaki terdiri atas
2.2.3.1 Tempat, tanggal, bulan, tahun
2.2.3.2 Nama Jabatan
2.2.3.3 Tanda Tangan
2.2.3.4 Nama Pejabat yang membuat surat keterangan
2.2.3.5 Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan

35
 2.2.3.6 Tembusan, memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.

Contoh Surat Keterangan

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
NO : xxxxxx/SKET/KPSM/xxxx/xxxxxx

Yang bertanda tangan di bawah ini KLINIK PRATAMA KELUARGA menerangkan bahwa :

Nama :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Maksudxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................................
Nama Jabatan

Nama Jelas

36
2.3 Surat Tugas
2.3.1 Kepala
2.3.1.1 Kop surat perintah terdiri atas logo KLINIK
PRATAMA / UTAMA.
2.3.1.2 Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin.
2.3.1.3 Nomor surat berada di bawah tulisan surat
perintah. Penomoran Surat Tugas :
Penomoran Surat Tugas
xxxxxx / ST / KPSM / xxx / xxxxx

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan Menggunakan romaw

Singkatan KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan untuk jenis surat tugas

Nomor Urut Penerbitan Surat Tugas

2.3.2 Batang Tubuh

Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata
kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Dibawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
2.3.3 Kaki
Bagian kaki terdiri atas
2.3.3.1 Tempat dan tanggal surat perintah
2.3.3.2 Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma.

37
 2.3.3.3 Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda
tangan surat disebelah kiri nama jabatan
penandatangan.
2.3.3.4 Tanda tangan pejabat yang memerintahkan.
2.3.3.5 Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
2.3.3.6 Stempel
2.3.4 Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
2.3.4.1 Jika penugasan merupakan perintah kolektif, daftar
pegawai yang ditugaskan dimasukkan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan dan keterangan.
2.3.4.2 Surat penugasan tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Tugas

KOP SURAT

SURAT
TUGAS
No :
xxxxxx/ST/KPSM/xxxx/xxxxxx Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Jabatan :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dengan ini
menugaskan kepada :
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Untuk
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

38
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ........................

Nama Jabatan

Nama Jelas

2.4 Surat Kuasa

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
2.4.1 Kepala
2.4.1.1.1 Kop surat kuasa terdiri atas logo KLINIK
PRATAMA / UTAMA
2.4.1.1.2 Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin
2.4.2 Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
Pihak Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa serta objek yang
dikuasakan.
2.4.3 Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
2.4.3.1 Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan

39
 2.4.3.2 Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
dan penerima kuasa
2.4.3.3 Materai
2.4.4 Hal-hal berikut perlu diperhatikan :
2.4.4.1 Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan
pemberi kuasa terletak di sebelah kiri.
2.4.4.2 Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

40
Contoh Format Naskah Surat Kuasa
KOP SURAT

SURAT KUASA
No : xxxx/SKU/KPSM/xxxxx/xxxxxx

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan Instansi: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Jabatan Instansi: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Untuk xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 10.000

Nama Jelas Nama Jelas

(.................................) (.........................................)

41
2.5 Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
2.5.1 Kepala
2.5.1.1 Kop surat undangan terdiri atas Logo KLINIK
PRATAMA / UTAMA
2.5.1.2 Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis
di sebelah kanan
2.5.1.3 Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan
2.5.1.4 Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata
Perihal

Penomoran Surat Undangan

xxxxxx / UND / KPSM / xxx / xxxxx

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan Menggunakan romawi

Singkatan KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan untuk jenis surat undangan

Nomor Urut Penerbitan Surat Undangan

2.5.2 Batang Tubung

2.5.2.1 Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka
2.5.2.2 Isi Undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul,
tempat dan acara, serta kalimat penutup.
2.5.3 Kaki
Bagian Kaki terdiri atas :
2.5.3.1 Nama Jabatan
2.5.3.2 Tanda Tangan
2.5.3.3 Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat

42
2.5.3.4 Stempel Jabatan/Instansi dan
2.5.3.5 Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah
kanan bawah

43
Contoh Format Surat Undangan
KOP SURAT

Jakarta, ..............................

Nomor: xxx/UND/KPSM/xxxx/xxxxx
Lampiran: Jika ada lampiran dituliskan, jika tidak ada lampiran tidak dituliskan Perihalxxxxxxxxxx

Kepada Yth. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

di Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb,

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Hari & Tanggal Waktu

: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Wasalamu’alaikum Wr Wb,

Nama Jabatan,

Nama Jelas

44
2.6 Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
2.6.1 Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
2.6.1.1 Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
2.6.1.2 Nama perorangan yang dipanggil
2.6.1.3 Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal

2.6.2 Isi Surat Panggilan terdiri atas :

2.6.2.1 Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada,
alamat pemanggil.
2.6.2.2 Maksud surat panggilan tersebut

2.6.3 Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

2.6.3.1 Nama Jabatan
2.6.3.2 Tanda Tangan Pejabat
2.6.3.3 Nama Pejabat
2.6.3.4 Stempel Jabatan/Instansi
2.6.3.5 Tembusan apabila diperlukan

Penomoran Surat Panggilan

xxxxxx / SPL / KPSM / xxx / xxxxx

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan Menggunakan romawi

Singkatan KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan untuk jenis surat panggilan

Nomor Urut Penerbitan Surat Panggilan

45
Contoh Format Surat Panggilan

Jakarta, ………….

Nomor: xxx/SPL/KPSM/xxxx/xxxxx Lampiranxxxxxxxxxx

Perihal: Surat Panggilan

Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Assalamu’alaikum Wr Wb,

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Hari & Tanggal Jam :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Menghadap
Kepada Alamat :xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Untuk :xxxxxxxxxxxxxxx

Walaikum’salam Wr Wb
Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan :

46
 2.7 Surat Peringatan
Bentuk dan susunan surat peringatan adalah sebagai berikut :
2.7.1 Kepala Surat Peringatan terdiri atas :
2.7.1.1 Tertulis judul surat “SURAT PERINGATAN”
dengan tulisan capital dan di bold.
2.7.1.2 Nama surat peringatan

2.7.2 Isi Surat Panggilan terdiri atas

:
2.7.2.1 Nama, Tugas, Nik pegawai yang bersangkutan
2.7.2.2 Maksud surat peringatan tersebut

2.7.3 Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

2.7.3.1 Tempat, tanggal, bulan dan tahun penerbitan surat
2.7.3.2 Yang memberi peringatan
2.7.3.3 Tanda Tangan
2.7.3.4 Nama Pejabat
2.7.3.5 Stempel Jabatan/Instansi
2.7.3.6 Tembusan apabila diperlukan

Penomoran Surat Panggilan

xxxxxx / SP / KPSM / xxx / xxxxx

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan menggunakan romawi

Singkatan KLINIK PRATAMA KELUARGA

Singkatan untuk jenis surat peringatan

Nomor Urut Penerbitan Surat peringatan

47
Contoh Format Surat Peringatan

KOP SURAT

SURAT PERINGATAN
Nomor : …… /SP/KPSM/…./....

Surat peringatan ini diberikan pada :

Nama Tugas NIK

: …………………………………………………………………
: ………………………………………………………………...
: ……………………………………………….........................

Surat peringatan ini dikeluarkan berdasarkan bukti bahwa ……. Telah melakukan pelanggaran berupa

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Demikian surat peringatan ke ….. (SP ..) ini dibuat agar dapat diperhatiakan dan ditaati.
Jakarta,2022
(Nama Jabatan)

(Nama Lengkap)

48
2.8 Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
2.8.1 Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital, nama unit yang menyusun laporan,
tahun penyusunan laporan, logo klinik, nama rumah sakit
dan alamat rumah sakit

2.8.2 Isi Laporan

2.8.2.1 Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
2.8.2.2 Materi laporan terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
2.8.2.3 Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai
bahan pertimbangan.
2.8.2.4 Penutup merupakan akhir laporan memuat
harapan dan ucapan terima kasih.

49
Contoh Format Sampul Laporan

LAPORAN
……………………..

Tahun ……

KLINIK PRATAMA KELUARGA

Jl. Warung SIlah No. 11 RT 06 / RW 04 KEL. CIGANJUR, KEC. JAGAKARSA, KOTA JAKARTA SELATA

Telp. (021) 78886333

50
2.9 Surat Pengantar
Bentuk dan susunan Surat Pengantar adalah sebagai berikut :
2.9.1 Kepala
2.9.1.1 Kop surat pengantar terdiri atas logo KLINIK
PRATAMA / UTAMA.
2.9.1.2 Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di
sebelah kanan.
2.9.1.3 Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.
2.9.1.4 Alamat Tujuan ditulis di bawah nomor surat.
2.9.1.5 Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf
kapital diletakkan di tengah margin.
2.9.2 Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuat:
2.9.2.1 Nomor Urut
2.9.2.2 Jenis naskah dinas yang dikirim
2.9.2.3 Banyaknya naskah/barang, dan
2.9.2.4 Keterangan
2.9.3 Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian Kaki terdiri atas
2.9.3.1 Tempat dan tanggal penerimaan
2.9.3.2 Nama Jabatan penerima
2.9.3.3 Tanda Tangan
2.9.3.4 Nama dan Stempel Jabatan atau Instansi
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat

rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk pengirim.

51
Contoh Format Surat Pengantar

KOP SURAT

Kepada Yth.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

SURAT PENGANTAR
NOMOR : xxxxx/SRTP/KPSM/xxxx/xxxxx

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal : ...............................

Yang Menerima,

Jabatan : ............................... Jabatan : ..........................

Nama Jelas Nama Jelas

(......................................) (......................................)

52
 2.10 Lembar Disposisi
Lembar disposisi terdiri atas :
2.10.1 No. Surat
2.10.2 Asal Surat
2.10.3 No. Surat Masuk
2.10.4 Tgl. Surat Terima
2.10.5 Perihal
2.10.6 Tujuan
2.10.7 Disposisi
2.10.8 Tindak Lanjut
Contoh Format Lembar Disposisi

DISPOSISI SURAT MASUK

KLINIK PRATAMA / UTAMA

NO SURAT : NO SURAT MASUK :

DARI : TANGGAL TERIMA :

PERIHAL :

TUJUAN :

DISPOSISI :

TINDAK
:
LANJUT

53
2.11 Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut :
2.11.1 Kepala
2.11.1.1 Kop Berita Acara terdiri atas logo KLINIK
PRATAMA / UTAMA.
2.11.1.2 Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya
dengan huruf dan diletakkan di tengah
margin.
2.11.2 Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
2.11.2.1 Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada
Hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
2.11.2.2 Identitas para pihak yang melaksanakan
kegiatan;
2.11.2.3 Kegiatan yang dilaksanakan;
2.11.2.4 Kalimat penutup dengan frasa Demikian
berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
2.11.3 Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
2.11.3.1 Nama tempat
2.11.3.2 Tanggal, bulan, tahun
2.11.3.3 Tanda tangan para pihak
2.11.3.4 Nama jelas penandatangan
2.11.3.5 Stempel jabatan/ instansi

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada

bagian tengah bahwa dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.

54
Contoh Format Berita Acara
KOP SURAT

BERITA ACARA
NOMOR : xxxxx/BA/KPSM/xxxx/xxxxx

Pada hari ini ..................... tanggal ...........................................................

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .........................

PIHAK KE I PIHAK KE Il

Nama Jelas Nama Jelas

(......................................) (......................................)

55
2.12 Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
2.12.1 Kepala
Bagian Kepala Memuat
2.12.1.1 Judul telaahan dan judul itu diletakkan di
tengah atas.
2.12.1.2 Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat,
lampiran, perihal dan uraian singkat
permasalahan.
2.12.2 Batang Tubuh
2.12.2.1 Permasalahan/persoalan memuat pernyataan
singkat dan jelas tentang permasalahan /
persoalan yang akan dipecahkan.
2.12.2.2 Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
2.12.2.3 Fakta yang mempengaruhi memuat fakta
yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
2.12.2.4 Diskusi kupasan dan analisis pengaruh
praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.
2.12.2.5 Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar.
2.12.2.6 Saran memuat secara ringkas dan jelas
tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan / persoalan yang dihadapi.
2.12.3 Kaki

56
 Bagian Kaki terdiri atas :
2.12.3.1 Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf
awal kapital
2.12.3.2 Tanda tangan
2.12.3.3 Nama lengkap
2.12.3.4 Tembusan

Format Naskah Telaah Staf

KOP SURAT

TELAAHAN STAF

Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal

: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
I. : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II. III. IV. : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
V. : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
VI. : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pokok Persoalan :
Praanggapan :

Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan :

Pembahasan/Analisis Kesimpulan
:
Saran :
:

NAMA JABATAN

Nama Jelas Nama Jelas

(......................................) (......................................)

Tembusan :
1.

57
2.13 Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
2.13.1 Kepala
2.13.1.1 Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di
tengah-tengah isi naskah.
2.13.1.2 Nomor ditempatkan dibawah tulisan
“Rekomendasi” penomoran Surat
Rekomendasi.
2.13.1.3 Tulisan “Tentang”
2.13.1.4 Nama/Judul Rekomendasi

2.13.2 Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian

2.13.3 Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
2.13.3.1 Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun.
2.13.3.2 Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
2.13.3.3 Tanda tangan pejabat
2.13.3.4 Nama jelas
2.13.3.5 Stempel Jabatan/Instansi

58
Format Naskah Rekomendasi
KOP SURAT

REKOMENDASI
NOMOR : xxxx/REK/KPSM/xxxxx/xxxxxx

TENTANG

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
c. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jakarta, ..............................
Jabatan

Nama Jelas
.....................................

59
 2.14 Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
2.14.1 Kepala daftar hadir terdiri atas :
2.14.1.1 Logo KLINIK PRATAMA / UTAMA
2.14.1.2 Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan di
tengah-tengah lembar naskah.
2.14.1.3 Hari/tanggal, waktu, agenda, dan tempat
ditulis di bawah tulisan daftar hadir sebelah
kiri.
2.14.2 Isi daftar hadir terdiri atas :
2.14.2.1 Kolom nomor urut
2.14.2.2 Kolom nama
2.14.2.3 Kolom jabatan
2.14.2.4 Kolom jam datang
2.14.2.5 Kolom tanda tangan / paraf
Contoh Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Agenda :
Tempat :

Nama
Jam
No. * wajib menggunakan Jabatan Tanda Tangan
Datang
nama lengkap & Gelar

1 1 2

3 3 4

60
2.15 Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
2.15.1 Kepala yaitu tulisan “SERTIFIKAT” dan dibawah terletak
nomor sertifikat
2.15.2 Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah
diikuti nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dan tempat.
2.15.3 Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
2.15.3.1 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
2.15.3.2 Nama Jabatan dan Instansi
2.15.3.3 Tanda Tangan
2.15.3.4 Nama Jelas

61
 Format Sertifikat Pelatihan

SERTIFIKAT PELATIHAN

DIBERIKAN KEPADA

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Sebagai Peserta JUDUL PELATIHAN

Yang diselenggarakan oleh xxxxxxxxxxxxxxx

di KLINIK PRATAMA KELUARGA pada tanggal xxxxxxxx

Kepala Admnistrasi dan Umum Pimpinan

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar

62
 2.16 Notulen Rapat
Bentuk dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut :
2.16.1 Kepala :
2.16.1.1 Logo KLINIK PRATAMA / UTAMA
2.16.1.2 Pada bagian tengah kertas berisi kata Notulensi
Rapat dan judul rapat yang ditulis dengan huruf
kapital dan bold.
2.16.1.3 Sebelah kiri dibawah kata risalah berisi jenis
Hari/tanggal, waktu, dan tempat.
2.16.2 Notulen berisi tentang pokok pembahasan, solusi, De
Tempo dan PIC.
2.16.3 Kaki notulen memuat
2.16.3.1 Tanda tangan dan nama notulis.
2.16.3.2 Tanda tangan pemimpin rapat dan nama pemimpin
rapat.

Contoh Format Notulen Rapat :

NOTULENSI RAPAT KOORDINASI ……………….

RS ALI SIBROH MALISI

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

63
No Pembahasan Solusi De Tempo PIC

Notulis, Pemimpin Rapat,

( ) ( )

2.17 Term of Reference (TOR)

Bentuk dan susunan Pedoman adalah sebagai berikut :
2.17.1 Kepala :
2.17.1.1 Judul TOR terletak di atas bagian tengah
2.17.2 Isi :
2.17.2.1 Latar Belakang
2.17.2.2 Maksud dan tujuan
2.17.2.3 Penyelenggaraan Kegiatan

64
 2.17.2.4 Sasaran Peserta
2.17.2.5 Narasumber
2.17.2.6 Pelaksanaan
2.17.2.7 Rencana Anggaran
2.17.2.8 Metode
2.17.2.9 Susunan Acara
2.17.2.10 Susunan Kepanitiaan
2.17.2.11 Penutup
2.17.3 Kaki :
2.17.3.1 Tempat, tanggal, bulan dan tahun
pembuatan
2.17.3.2 tanda tangan pembuat pada bagian kiri
2.17.3.3 tanda tangan mengetahui atasan langsung
pada bagian kanan
2.17.3.4 tanda tangan menyetujui atasan tidak
langsung/direktur pada bagian bawah
tengah
2.18 Proposal
2.18.1. Kepala :
2.18.1.1 Judul Proposal terletak di atas bagian tengah
2.18.2. Isi :
2.18.2.1 Daftar Isi
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan
2.18.2.2 Nama Kegiatan
2.18.2.3 Pendahuluan
2.18.2.4 Isi Proposal
A. Tema
B. Peserta
C. Kelengkapan/Peralatan yang dibutuhkan
D. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
2.18.2.5 Susunan Acara
2.18.2.6 Susunan Kepanitiaan
2.18.2.7 Rencana Anggaran
2.18.2.8 Penutup

65
2.18.3. Kaki :
2.18.3.1 Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan
2.18.3.2 Tanda tangan pembuat pada bagian kiri
2.18.3.3 Tanda tangan mengetahui atasan langsung
pada bagian kanan
2.18.3.4 Tanda tangan menyetujui atasan tidak
langsung/direktur pada bagian bawah
tengah

66
 BAB III

PENYUSUNAN NASKAH DOKUMEN

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat – menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final
dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim
surat yang berlaku di KLINIK PRATAMA / UTAMA dan segera dikirim
setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut :
a. Salinan tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.

67
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan KLINIK PRATAMA / UTAMA. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan KLINIK PRATAMA / UTAMA.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan sisi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan KLINIK PRATAMA / UTAMA.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak akan merugikan KLINIK PRATAMA / UTAMA.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa
isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim/disampaikan dalam waktu 2
x 24 jam.
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim/disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli
11. Penggunaan Kertas Surat
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4- 80 gram dan berlogo
KLINIK PRATAMA / UTAMA atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara
lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan.

68
 12. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 cm ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 06 ; 1; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Tahomal dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block stable) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan
tanggal posisi digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul
pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk Stempel KLINIK PRATAMA / UTAMA

Stempel yang diakui sebagai stempel KLINIK PRATAMA / UTAMA terdiri dari :
1. Stempel Resmi KLINIK PRATAMA / UTAMA
Bentuk : Logo KLINIK PRATAMA / UTAMA
Warna : Hijau dan Biru
Penerbitan : Bagian Administrasi dan Umum
Bentuk dan ukuran kertas

Logo KLINIK PRATAMA / UTAMA

Kertas A4 - 75 gr

Alamat, Nomor Telepon

69
2. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan KLINIK
PRATAMA / UTAMA.
a. Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA menandatangani naskah di
lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA dalam bentuk dan susunan
regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal KLINIK PRATAMA / UTAMA.
3. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA sebelum ditandatangani
oleh Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA harus diparaf terlebih dahulu
oleh Pimpinan Divisi terkait untuk ikut bertanggung jawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan
nama yang berwenang menandatangani naskah.
4. Penggunaan a.n.
Dalam hal Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil)
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat.

Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)

a. Penandatanganan Naskah di lingkungan KLINIK PRATAMA / UTAMA

Oleh Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA:

70
 Pimpinan,

Nama Jelas

b. Penggunaan “a.n” :

a.n. Pimpinan,

Nama Jelas

5. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan ralat

a. Pengertian
1) Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah
sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus
dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan
kecil, misalnya salah ketik.
2) Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
3) Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
b. Tata Cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah
1) Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya.
Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan, atau Surat
Keputusan Pimpinan.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani
naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh Pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

71
 BAB IV

SISTEM PENOMORAN

A. Sistem Penomoran Dokumen

Pada penomoran dokumen ada yang menyertakan identitas unit kerja terkait
sebagai penanda penyusunnya. Seiring dengan dinamika yang terjadi telah
dibentuk beberapa unit kerja baru atau perubahan nomenklatur unit kerja,
sehingga dilakukan penyesuaian identitas unit kerja sebagaimana yang
tercantum pada Keputusan Pimpinan KLINIK PRATAMA / UTAMA tentang
Pedoman Pengorganisasian KLINIK PRATAMA / UTAMA.
B. Penomoran Dokumen sbb:
1. Menunjukkan Jenis Dokumen
Contoh : SPO : Standar Prosedur Operasional

2. Menunjukkan Kode Divisi

Contoh : 01 : Pimpinan
02 : Kepala Bidang Pelayanan Medis
03 : Kepala Bagian Administrasi dan Umum
04 : Kepala Penunjang Medis
05 : Kepala Mutu

3. Menunjukkan Nomor Dokumen

Contoh : …./SPO/03/ADM dst …

JENIS HURUF
1. Tipe huruf yang digunakan dalam pembuatan Standar Prosedur Operasional
(SPO) adalah Tahoma.
2. Besarnya huruf adalah 11, dengan jarak spasi sebesar 1.5 (satu setengah)

72
C. Daftar Penomoran Dokumen
Menunjukkan Dokumen

KODE KETERANGAN
UT URAIAN TUGAS
SPO STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PPK PANDUAN PRAKTIS KLINIS
SK SURAT KEPUTUSAN
SPK SURAT PERINTAH KERJA
PKWT PERJANJIAN KONTRAK WAKTU TERTENTU
PKWTT PERJANJIAN KONTRAK WAKTU TIDAK TERTENTU
SE EDARAN
IM INTERNAL MEMO
EXT SURAT BIASA
SKET SURAT KETERANGAN
SUU SURAT KUASA
UND SURAT UNDANGAN
SPL SURAT PANGGILAN
SRTP SURAT PENGANTAR
BA BERITA ACARA
REK SURAT REKOMENDASI
SPT SURAT PERNYATAAN

Menunjukkan Kode Divisi

KODE BAGIAN
01 Pimpinan
02 Kepala Bidang Pelayanan Medis
03 Kepala Bagian Administrasi dan Umum
04 Kepala Penunjang Medis
05 Kepala Mutu

73
Menunjukkan Bidang / Bagian / Unit

KODE INSTALASI/BAGIAN/UNIT
BIDANG KEDARURATAN MEDIS
MED Kedaruratan Medis
YU Pelayanan Umum
PG Pelayanan Gigi
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
UF Farmasi
FO Pendaftaran
RM Rekam Medis
BAGIAN ADMINISTRASI DAN UMUM
ADM Administrasi dan Umum
SDM Sumber Daya Manusia
BAGIAN MUTU
MUTU Mutu
PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
SKP Keselamatan Pasien

74