FARMASI KLINIK

DRUG INDUCED LIVER INJURY

KELOMPOK 1

Adinda Putri Yani (1801042)

Amylia Muthi’ah (1801045)
Annisa Permatasari (1801046)
Dwi Anisah (1801051) Dosen Pengampu :
Hanalia Zahara (1801129) Tiara Tri Agustini, M.Farm., Apt
Haniyah Nabilah (1801054)
Meyrika Putri W (1801059)
Mutiara Septiani (1801062)
Putri Aulia (1801065)
Putri Indah Rini (1801132)
Resky Pertiwi (1801069)
Rizky Ariska Ningsih (1801072)
Ulfa Sefa Felyani (1801075)
Wardatul Jannah (1801136)
Wisnu Wati (1801078)
Zamora Melindrawita (1801081)
* Analisis Kasus DRUG
INDUCED LIVER INJURY
Oleh Kelompok 1
 *Kasus
Pasien wanita, 44 tahun dengan keluhan jaundice sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dijumpai nausea
dan vomitus. Pasien mengeluhkan adanya batuk
berdahak warna kuning yang sudah semakin membaik.
Riwayat demam, keringat malam, hemoptisis, BAK
kemerahan dan penurunan BB sekitar 2 kg dalam 1
bulan. Pasien sebelumnya sudah berobat ke RS
Sibuhuan, dengan diagnosis TB paru dan mendapat OAT
(tablet dan injeksi), dan 2 minggu kemudian muncul
jaundice, 2 tahun yang lalu pasien juga sudah pernah
mendapatkan OAT (tablet) dan sudah dinyatakan
sembuh oleh dokter.
Pada tanda vital dijumpai TD 120/80 mmHG, nadi 80x/mnt
t/v cukup, pernapasan 18x/mnt, dan suhu 36,5°C. BB pasien
52 kg dengan TB 154 cm (IMT 21,93) kesan normoweight.
Pemeriksaan fisik dijumpai sklera ikterik dan pada thorax
ronki basah di seluruh lapangan paru kiri. Laboratorium
dijumpai kesan leukositosis (15.150/mm3), hiperbilirubinemia
(bilirubin total 8,9 mg/dl), peningkatan ALP (173 U/L)
dengan SGOT (35 U/L) dan SGPT (35 U/L) yang normal. HbsAg
dan Anti HCV non reaktif. Kesan foto thorax PA adalah TB
Paru aktif.
Pasien didiagnosis sebagai DILI dan TB paru relaps. OAT distop
sementara. Tiga hari kemudian dilakukan pemeriksaan
ulangan laboratorium didapatkan perbaikan kadar bilirubin
total 2,6 mg/dL, bilirubin direk 1,98 mg/dL, kadar ALP
300,56, SGOT 26,92 U/L, SGPT 31,2 U/L. Lalu tiga hari
berikutnya dimonitoring kembali tes fungsi hati dimana SGOT:
30,53 U/L, SGPT: 24,26 U/L, ALP: 107 U/L, Bilirubin Total:
1,80 mg/dl, Direct Bilirubin: 1,27 mg/dl. Pasien terus
terjadi perbaikan kadar bilirubin dan ALP setelah OAT
distop sementara.
 ANALISIS KASUS
DENGAN METODE
SOAP
1.
1. Subject
Subject

Nama : Ny. X
Usia : 44 th
BB : 52 kg
TB : 154 cm
IMT : (21,93) NORMAL
Keluhan : jaundice sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Dijumpai nausea dan
vomitus. Pasien mengeluhkan adanya batuk
berdahak warnakuning yang sudah semakin
membaik. Riwayat demam, keringat malam,
hemoptisis, BAK kemerahan dan penurunan BB
sekitar 2 kg dalam 1 bulan.
Lanjutan
Lanjutan

Diagnosis SMRS : Pasien sebelumnya sudah

berobat ke RS Sibuhuan, diagnosis TB paru dan
mendapat OAT (tablet dan injeksi), dan 2
minggu kemudian muncul jaundice, 2 tahun
yang lalu pasien juga sudah pernah
mendapatkan OAT (tablet) dan sudah
dinyatakan sembuh oleh dokter.

Diagnosa setelah masuk rumah sakit :

Didiagnosis sebagai DILI dan TB paru relaps
2. Objective Pemeriksaa Hasil Nilai normal Keterangan
n tanda
vital
TD 120/80 120/80 Normal
mmHg mmHg
N 80/menit 60- Normal
100/menit
RR 18/menit 14-20/menit Normal
Suhu 36,5 °C 36 ‒ 37,9 °C Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan

Laboratorium
Leukosit 15.150/mm3 3.500-10.50/mm3 leukositosis
Bilirubin total 8,9mg/dl 0.3 sampai 1.9 hiperbilirubinem
mg/dL ia

ALP 173 U/L 44-147 U/L Tinggi

SGOT 35 U/L 35 Normal
SGPT 35 U/ L 35 Normal
Anti HCV Non reaktif Non reaktiv Normal
Pemeriksaan fisik dijumpai sklera
ikterik dan pada thorax ronki basah di
seluruh lapangan paru kiri.

Kesan foto thorax PA adalah TB Paru aktif.

Pemeriksaan 3 hari kemudian saat rawat inap

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan Keterangan

Laboratorium Taambahan
(FUNGSI HATI
SAAT 3 HARI
RAWAT INAP)
Bilirubin total 2,6 mg/dl 0.3 sampai 1.9 Abnormal Mengalami
mg/dL
penurunan
Bilirubin direct 1,98 mg/dl 0-0,3 mg/dl abnormal Mengalami
penurunan
SGOT 26,92 U/L 35 U/L Normal Mengalami
penurunan
SGPT 31,2 U/L 35 U/L Normal Mengalami
penurunan
ALP 300,56 U/L 44-147 U/L Abnormal Mengalami
penurunan
 Pemeriksaan 6 hari saat rawat inap

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan Ket.

Laboratorium tambahan
(FUNGSI HATI
6 HARI MASUK
RUMAH SAKIT)
Bilirubin total 1,8 mg/dl 0.3 sampai 1.9 Abnormal Mengalami
mg/dL
penurunan
Bilirubin 1,27 mg/dl 0-0,3 mg/dl abnormal Mengalami
direct penurunan
SGOT 30,53 U/L 35 U/L Normal Mengalami
penurunan
SGPT 24,26 U/L 35 U/L Normal Mengalami
penurunan
ALP 107 U/L 44-147 U/L Abnormal Mengalami
penurunan

Pasien terus terjadi perbaikan kadar bilirubin dan

ALP setelah OAT distop sementara.
3. ASSESMENT

1. Pasien yang menderita TB paru wajib mendapatkan obat anti TB

(OAT) dalam jangka waktu tertentu, namun salah satu obat OAT
dapat menyebabkan DILI yaitu Rifmpisisn dapat menghambat
pompa eksporter garam empedu dan mengganggu klirens
bilirubin pada membran sinusoidal. Karakteristik klinis
hepatotoksik akibat rifampisin yang utama adalah tipe
kolestasis.
2. Penilaian dalam menentukan DILI dilakukan dengan beberapa
literatur yaitu American Thoracic Society (ATS), British Thoracic
Society (BTS), European Respiratory Society (ERS), WHO,
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
(IUATLD), Hong Kong Tuberculosis Service (HKTBS) dengan
melihat nilai ALT/AST/Bilirubin pasien.
Kriteria DILI
Analisa kerasionalan obat berdasarkan
kasus
Tepat
obat

Waspada
Tepat efek Tepat
dosis samping pasien

Tepat
indikasi
Untuk analisis kerasionalan obat, Pada
kasus ini, peneliti tidak menyebutkan
semua nama obat atau jenis OAT yang
diterima oleh pasien secara keseluruhan,
Namun hanya disebutkan OAT yang
menyebabkan DILI pada pasien yaitu
Rifampicin, dan pada jurnal ini peneliti
memberi saran penggunaan OAT yang
rasional untuk pasien yang sudah
mengalami masalah hepar sebagai berikut:
 OAT yang bersifat
hepatotoksik Rifampisin,
Pirazinamid, Isoniazid,
Ethionamide, dan PAS (Asam
Para aminosalisilat)
 saran penggunaan OAT yang rasional untuk
pasien yang sudah mengalami masalah hepar

Rejimen tanpa Rejimen tanpa INH Rejimen dengan 1 OAT Rejimen tanpa obat
Pirazinamid yang hepatotoksik hepatotoksik
Pirazinamid merupakan Pasien dapat diterapi Rejimen ini diindikasikan Pasien dengan penyakit hati
OAT yang paling untuk pasien dengan yang tidak stabil tidak boleh
dengan paduan diberikan obat hepatotoksik.
hepatotoksik. Tanpa Rifampisin + kelainan hati berat.
Paduan OAT yang diberikan
mengikutkan Rifampisin tetap dapat berupa kombinasi
Pirazinamide dalam
Ethambutol + digunakan, namun INH Ethambutol, Aminoglikosida,
paduan OAT, maka Pirazinamid selama 6 dan Pirazinamid Fluorokuinolom,
paduan OAT sebaiknya bulan. Walaupun sebaiknya dihindari. Ethionamide, Sikloserin, dan
terdiri dari INH, rejimen ini Rifampisin + Ethambutol obat baru lainnya.
Setidaknya minimal terdapat
Rifampisin, dan mengandung 2 OAT + Fluorokuinolon selama 3 OAT yang harus
Ethambutol selama 2 yang hepatotoksik, 2 bulan, dilanjutkan dikombinasi. Durasi terapi
bulan (fase inisial), namun memiliki Rifampisin + Ethambutol 18-24 bulan. Salah satu
diikuti INH dan selama 10 bulan. rejimen yang dapat
keuntungan durasi digunakan adalah kombinasi
Rifampisin selama 7 Rejimen lain yang dapat
bulan (fase lanjutan).
terapi yang tetap 6 digunakan adalah INH + Streptomisin, Ethambutol,
bulan dan Fluorokuinolon 18-24
Ethambutol + bulan. Namun belum ada uji
Streptomisin selama 2 klinis untuk membuktikan
bulan dilanjutkan INH + efikasi kombinasi paduan
Ethambutol selama 10 OAT tersebut
bulan.
 Analisa kerasionalan obat berdasarkan
SARAN TERAPI UNTUK PASIEN DENGAN KERUSAKAN HATI

Waspada
efek samping
 1.
1. Tepat
Tepat indikasi
indikasi
Nama obat Indikasi Mekanisme Kerja keterangan
     
mengobati beberapa infeksi akibat menghentikan pertumbuhan dan Tepat indikasi
Rifampisin bakteri tuberkulosis (TBC) perkembangbiakan bakteri dengan
menonaktifkan enzim bakteri RNA
   
polimerase. Bakteri menggunakan RNA
polimerase untuk membuat protein dan
untuk menyalin informasi genetik (DNA)
 

membunuh dan menghentikan pyrazinamide akan berdifusi ke dalam M. Tepat indikasi

Pirazinamid perkembangan bakteri penyebab tuberculosis, dan dikonversikan menjadi
bentuk aktifnya yaitu pyrazinoic acid
  TB (POA) oleh enzim pyrazinamidase, akan
  mengganggu transpor membran,
menurunkan pH intraseluler, sehingga
menyebabkan inaktivasi enzim yang
diperlukan untuk sintesis asam lemak.
 

Menghambat biosintesis bakteri penghambat biosintesis dan mencegah Tepat indikasi

Isoniazid, (TB) perpanjangan rantai asam lemak yang
sangat panjang yang merupakan bentuk
   
awal molekul asam mikolat
 

mengobati tuberculosis (TB) menghambat sintesis metabolit sel Tepat indikasi

Ethionamide   sehingga metabolisme sel terhambat dan
sel mati
   
menghentikan pertumbuhan menghambat sintesis metabolit sel Tepat indikasi
Ethambutol bakteri TB sehingga metabolisme sel terhambat dan
sel mati, dapat timbul resistensi bila
digunakan tunggal, bersifat
tuberkulostatik (hanya aktif terhadap sel
yang sedang tumbuh)
 Lanjutan
Lanjutan

Nama obat Indikasi Mekanisme Kerja keterangan

     
Fluorokuinolon terapi infeksi saluran Fluorokuinolon bekerja  Tepat indikasi
pernafasan, saluran kemih, menghambat topoisomerase
infeksi intraabdominal, II (DNA gyrase) dan
infeksi tulang dan sendi, topoisomerase IV yang
kulit dan jaringan lunak diperlukan oleh bakteri
untuk replikasi DNA
Streptomisin Untuk mengobati membunuh bakteri Tepat indikasi
tuberculosis (TB) dan menghentikan produksi
infeksi yang disebabkan protein penting yang
oleh bakteri dibutuhkan oleh bakteri
untuk bertahan, mengatasi
sejumlah infeksi bakteri

Aminoglikosida melawan bakteri seperti menghentikan produksi Tepat indikasi

Mycobacterium Tuberculosis protein yang dibutuhkan
dan Staphylococcus bakteri untuk bertahan
hidup
Sikloserin obat tuberkulosis yang menghambat biosintesis Tepat indikasi
resisten terhadap obat-obat dinding sel pada bakteri.
pilihan pertama Sebagai analog siklik D -
alanin , sikloserin bekerja
melawan dua enzim penting
dalam tahap sitosol sintesis
peptidoglikan.
 2.
2. Tepat
Tepat obat
obat
Nama obat Alasan pemilihan keterangan
 
Rifampisin menghentikan pertumbuhan dan Disesuaikan dengan kondisi pasien
perkembangbiakan bakteri dengan
menonaktifkan enzim bakteri RNA
polimerase, efektif untuk mengatasi
infeksi TB
Pirazinamid mengganggu transpor membran, Disesuaikan dengan kondisi pasien
menurunkan pH intraseluler,
sehingga menyebabkan inaktivasi
enzim yang diperlukan untuk sintesis
asam lemakefektif untuk mengatasi
infeksi TB

Isoniazid, penghambat biosintesis dan Disesuaikan dengan kondisi pasien

mencegah bentuk awal molekul
asam mikolat, efektif untuk
mengatasi infeksi TB

Ethionamide menghambat sintesis metabolit sel, Disesuaikan dengan kondisi pasien

efektif untuk mengatasi infeksi TB
 Lanjutan
Lanjutan
Nama obat Alasan pemilihan keterangan
 
Streptomisin menghentikan produksi protein Disesuaikan dengan
penting yang dibutuhkan oleh
bakteri untuk bertahan, efektif kondisi pasien
untuk TB
Aminoglikosida Antibiotik yang digunakan Disesuaikan dengan
untuk mengobati infeksi kondisi pasien
TB, menghentikan
produksi protein
Sikloserin menghambat biosintesis Disesuaikan dengan
dinding sel pada bakteri, kondisi pasien
efektif untuk TB
Fluorokuinolon Dapat menghambat Disesuaikan dengan
bakteri untuk replikasi kondisi pasien
DNA
 3.
3. Tepat
Tepat pasien
pasien

Nama obat Kontra indikasi Keterangan

 
Rifampisin
riwayat hipersensitivitas, Tergantung kondisi hepar pasien
gangguan fungsi hati.
Pirazinamid Gangguan fungsi hati berat, Tergantung kondisi hepar pasien
porfiria, hipersensitivitas
Isoniazid, demam, menggigil, artritir, Tergantung kondisi hepar pasien
dan gangguan fungsi hati aktif
Ethionamide Hypersensitivitas, Severe liver Tergantung kondisi hepar pasien
disease, Porphyria

PAS (ASAM PARA  fungsi hati parah, porfiria, Tergantung kondisi hepar pasien
AMINOSALISILAT) hipersensitivitas
 Lanjutan
Lanjutan
Nama obat Kontra indikasi keterangan
 
Streptomisin kehamilan Tergantung kondisi hepar
pasien

Aminoglikosida kehamilan, miastenia Tergantung kondisi hepar

gravis pasien

Sikloserin gangguan fungsi ginjal Tergantung kondisi hepar

berat, epilepsi, depresi, pasien
ansietas berat, keadaan
psikotik, ketergantungan
alkohol; porfiria
Fluorokuinolon Hipersensitif Tergantung kondisi hepar
pasien
 Waspada
Waspada efek
efek
samping
samping
efek samping KETERANGAN
Nama obat
Rifampisin Nyeri ulu hati, Mual, Muntah, Nafsu weso
makan turun
Pirazinamid Demam, Muntah, Ruam kulit, Kehilangan weso
nafsu makan, Warna mata atau kulit
menjadi kuning, Urine berwarna gelap,
Nyeri dan bengkak pada sendi, Luka
memar atau perdarahan yang tidak biasa

Isoniazid, Gangguan fungsi hati, Neuropati perifer, weso

Mual, Muntah
, Sakit maag, Nafsu makan hilang, Pusing,
Bicara cadel, Refleks berlebih Kejang,
Anemia, Trombositopenia Agranulositosis,
Memicu timbulnya lupus

Ethionamide mual, muntah, diare, sakit perut, weso

peningkatan produksi air liur, rasa logam
pada mulut, kehilangan nafsu makan atau
nyeri pada mulut.
PAS (ASAM PARA AMINOSALISILAT)  keluhan saluran cerna, reaksi weso
hipersensitifitas, hipotiroid,
trombositopenia, dan malabsorpsi.
 Lanjutan
Lanjutan
Nama obat Efek samping keterangan
 
Streptomisin Gangguan fungsi ginjal. Weso
Gangguan saraf.
Gangguan pendengaran.
Sakit kepala.
Hipotensi.
Mengantuk.
Ruam.
Mual dan muntah.
Aminoglikosida reaksi alergi seperti gatal-gatal, Weso
ruam kulit, infeksi, sakit kepala,
mual, muntah, sulit bernapas,
dan pembengkakan di wajah
Sikloserin terutama neurologis, termasuk Weso
sakit kepala, pusing, vertigo,
mengantuk, tremor, kejang,
psikosis, depresi; ruam; anemia
megaloblastik; perubahan pada
uji fungsi hati.
Fluorokuinolon nyeri sendi, kelemahan otot, Weso
kesemutan, mati rasa, linglung,
dan halusinasi.
 4. PLANN
TERAPI NON FARMAKOLOGI TB paru

1. Konseling mengenaiTuberkulosis
2. Konseling untuk melakukan kontrol rutin dan
mengambil obat di Puskesmas jika obatnya habis
3. Konseling mengenai jadwal pemeriksaan dahak
4. Diet tinggi kalori dan tinggi protein
5. Konseling untuk mengalihkan stress psikososial dengan
halhal bersifat positif.
6. Edukasi mengenai gaya hidup sehat dan fungsi dari
ventilasi Rumah
MONITORING

Monitoring fungsi hati penting dilakukan pada pasien yang

memulai OAT sebagai baseline dan secara reguler
sehingga dapat dilakukan deteksi dini kelainan hati
sebelum terjadi kondisi yang mengancam nyawa. Pada
kondisi yang sudah terjadi kelainan hati, monitoring
fungsi hati lebih ketat selama pemberian OAT yaitu 2x
tiap minggu selama 2 minggu pertama kemudian tiap
minggu sampai selesai pengobatan 2 bulan, lalu
monitoring tiap bulan hingga selesai terapi.
TRIMAKASIH