LAPORAN JAGA

10 November 2018
(Malam)
 Pasien 2

E2
ID
SL
Identitas Pasien
Nama : Tn. Alhudori Bin Bujan
Usia : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Perumahan Kota Baru
MRS : 10 November 2018 jam 22.48
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

E3
ID
SL
KU : Kepala pusing post KLL ± 5 jam SMRS

Os datang diantar oleh keluarga. Os dirujuk dari RS Abdul Manap setelah kecelakaan ± 5
jam SMRS. Os mengalami kecelakaan yaitu tabrakan didaerah simpang rimbo. Os
mengendarai motor dengan seorang temannya yang saat digonceng saat hujan dan os
mengendarai motor dalam kecepatan ± 60 km/jam. Os tertabrak oleh motor dari arah
berlawanan dengan kecepatan tinggi. Saat tabrakan , os terlempar ± 3m dari motor dan
kepala terserat di aspal. Berdasarkan alloanamesis dari temannya os dikatakan pingsan saat
setelah tertabrak dan segera dilarikan ke RS. Abdul Manap. Muntah (-),mual (+), os juga
mengatakan ada keluar darah sedikit saat dirujuk ke RS.
 RIWAYAT PENYAKIT

E4
ID
SL

Riwayat penyakir dahulu

Kecelakaan sebelumnya (-)

Gangguan pembekuan darah (-)

Riwayat penyakit keluarga

Kelainan pembekuan darah (-)

 PRIMARY SURVEY

E5
ID
SL
Status pasien : Alert
Airway & Cervical Control
Pasien bernafas spontan, suara nafas tambahan (-), jejas dileher (-)
-> Airway Clear
Breathing
Respiration Rate : 20/menit, pergerakan dinding dada simetris, kesulitan bernafas (-), Suara nafas
vesikuler(+/+), Saturasi O2: 99%
-> Breathing clear
Circulation
Tekanan Darah : 110/70, HR: 97x/i. Akral hangat, CRT <2 detik. IV line terpasang, kateter terpasang
-> Evaluasi ulang -> clear
Dissability
GCS : 15, E=4 V=5 M=6, Kesadaran : Compos Mentis

t
oin
Exposure

rP
we
Tampak vulnus excoriatum padaregio zygomaticum, acromial, dan vulnus laceratum padaregio mammary

Po
sinistra, jejas (-), Nyeri tekan (-)

of
Log roll : tidak ada kelainan

er
ow
-> Lanjut secondary survey

eP
Th
 STATUS GENERALISATA

E6
ID
SL

10/70 20 x/i
A 97x/i
99%

Kesadaran Tekanan Darah Nadi/SpO2 RR

Compos mentis

t
oin
GCS 15 (E4 M

rP
we
5V6)

Po
of
er
ow
eP
Th
 STATUS GENERALISATA

E7
ID
Thank you for coming today!
Kepala : Terdapat multiple vulnus
SL
laceratum pada regio supra orbita
Mata : CA (-), SI (-), Racoon Eyes (+)
Jantung
Inspeksi :Ictus cordis terlihat di
Hidung : Tampak bekas darah pada ICSV LMC Sin
lubang hidung, krepitasi (-) Palpasi :Ictus cordis teraba ± 1 jari
Mulut : Bentuk normal, bibir kering Perkusi : batas jantung dbn
(-), bibir sianosis (-), luka pada Auskultasi : BJ1/BJ2 reguler,
bibir (-) murmur (-), gallop (-)
Wajah : vulnus laceratum regio frontal
uk : ± 2 cm, regio supra orbita uk : ± 2
cm, vulnus excoriatum regio
zygomaticum uk : ± 5 cm
Telinga :Bentuk normal, deformitas
(-), sekret (-)
Leher :Pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-), krepitasi (-)
Thorax Abdomen
Tampak vulnus excoriatum Inspeksi:Datar, jejas (-),
pada regio acromial dextra ± 7 vulnus (-).
cm Auskultasi:Bising usus
Paru (+) normal
Inspeksi:Simetris kanan dan Palpasi :Supel,  nyeri
kiri, pergerakan dada simetris, tekan (-)
retraksi dinding dada (-), Perkusi:Timpani di
sikatriks (-) seluruh lapangan
Palpasi :Fremitus dada kanan abdomen
= kiri, nyeri tekan (-)
Krepitasi (-) Ekstremitas
Perkusi :Sonor pada kedua Superior:
paru
1

a. kanan: vulnus ekskoriatum regio olecranal

N0

Auskultasi:Vesikuler (+/+) dextra, crt<2 detik, fraktur (-)

IO

normal, Ronkhi (-/-), b. kiri: dbn

CT

Wheezing (-/-) Inferior:

SE

kanan : vulnus laceratum regio patella ± 2cm,

dan ± 2 cm
kiri: dbn
 SL
ID
E9

Th
eP
ow
er
of
Po
we
rP oin
t
Pem. penunjang

0
E1
ID
SL
Pem.
penunjang

Wbc : 19,22
Rbc : 4,16
Hgb : 13,7
Plt : 184
Gds : 108

t
oin
rP
we
Po
of
er
ow
eP
Th
 SL
ID
E1
1

Th
eP
ow
er
of
Po
we
rP oin
t
 SL
ID
E1
2

Th
eP
ow
er
of
Po
we
rP oin
t
Diagnosa

CKS GCS 15 + multiple vulnus excoriatum

 4
Tata Laksana

E1
ID
SL

•O2 3 Lpm nasal canul

•IVFD Rl 20 tpm
•Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
•Inj. Ranitidin 2x50 mg
•Inj Ceftriaxon 1x2gr
•Bersihkan luka dan hecting luka

t
oin
rP
we
Po
of
er
ow
eP
Th