Journal

Reading
Difficult Airway Management
in Pediatric with a Large Cystic
Hygroma Colli Undergoing
One-Stage Excision Surgery

JIHAN G. ISMAIL
Pembimbing Klinik: dr. Sofyan Bulango, Sp. An
JURNAL
1. PENDAHULUAN
Kista higroma atau kista limfangioma adalah malformasi kongenital
jinak pada sistem limfatik akibat adanya sumbatan antara jalur
limfatik dan vena sehingga menyebabkan akumulasi getah bening di
kantung limfatik jugularis di nuchal. Insiden higroma kistik adalah
1:200.000 kelahiran, dan lebih dari 50% higroma kistik terlihat saat
lahir, dan 80-90% terjadi pada dua tahun. Higroma kistik yang besar
dan ekspansi ke mediastinum dapat menyebabkan jalan napas akut.

Pediatri dengan hygroma kistik besar merupakan salah satu faktor

prediktif kesulitan dalam manajemen jalan napas selama anestesi. Ini
menghadirkan tantangan bagi ahli anestesi. Kunci keberhasilan
penatalaksanaan jalan nafas yang sulit tidak dapat dipisahkan dari
identifikasi potensi masalah dan mempertimbangkan beberapa
penatalaksanaan.
2. KASUS
Seorang anak perempuan berusia 22 bulan, dengan berat badan 9 kg,
didiagnosis dengan colli hygroma kistik besar yang menjalani operasi
eksisi satu tahap. Hygroma kistik dialami sejak lahir, dan seiring
bertambahnya usia, kista membesar hingga berukuran 25 x 17 x 12 cm,
memanjang ke arah wajah dan bahu. Pasien tidak mengalami stridor
dan gejala sumbatan jalan napas. Manajemen jalan napas yang sulit
dilakukan sambil mempertahankan pernapasan spontan pasien.

Sedasi dan analgesia diperoleh dengan pemberian dexmedetomidine,

ketamin, dan lidokain nebulisasi secara intravena. Laringoskop video
digunakan untuk memfasilitasi intubasi. Ekstubasi sadar dilakukan
setelah tes kebocoran manset memastikan bahwa tidak ada risiko
edema laring, cedera saraf laring, atau trakeomalasia.
 Denyut nadinya 112 kali per menit, tekanan darahnya 80/50 mmHg, laju
pernapasannya 28 kali per menit, dan SpO2 98% di udara ruangan. Tidak ada cacat jantung
atau kelainan bawaan yang ditemukan. Hasil laboratorium didapatkan kadar hemoglobin
darah 9,9 g/dL, hematokrit 34,8%, jumlah leukosit 10.500/µl, jumlah trombosit 470.000/µl,
dan hasil pembekuan darah, fungsi hati, fungsi ginjal, dan elektrolit dalam batas normal.
 Rontgen dada menunjukkan tidak ada ekspansi
kista ke dalam rongga toraks, dan trakea
bergeser ke kanan (Gambar 2).

Epiglottis dapat dilihat sebagai Grade 2 Cormack-

Lehane dengan menggeser trakea ke kiri dan
menerapkan beberapa tekanan (Gambar 3).
Pasien didampingi oleh orang tuanya, dan di ruang premedikasi diberikan midazolam
intravena 0,05 mg/kg. Monitor rutin standar (denyut nadi, tekanan darah, SpO2, suhu
tubuh) dipasang. Atropin sulfat 0,1 mg diberikan secara intravena, diikuti dengan
dexmedetomidine (loading dose 1 µg/kg dalam 10 menit dan diikuti dengan infus
kontinyu 0,5 µg/kg/jam). Selama dosis pemuatan dexmedetomidine, nebulisasi lidokain
1% diberikan. Setelah pasien dibius (skor Ramsay 4), kami dipindahkan ke ruang operasi.

Preoksigenasi dengan O2 100% diberikan selama 3 menit menggunakan Jackson Reese

dengan aliran 6 L/menit. Ketamine 0,5 mg/kg diberikan sebelum tindakan laringoskopi
menggunakan video laringoskop McGrath (MAC VL, Medtronic) dengan angulasi blade
nomor 2.

Intubasi dilakukan menggunakan micro cuff endotracheal tube (ETT) 3,5 ID. Setelah
intubasi, penulis menempatkan akses intravena tambahan menggunakan kateter IV
lubang besar.
Anestesi dipertahankan dengan infus kontinyu dexmedetomidine 0,5 µg/kg/jam, sevofluran 1,5
vol% dalam campuran 40% oksigen dan 60% N20 dengan ventilasi spontan menggunakan
Jackson Reese. Terjadi perdarahan sebanyak 110 ml selama operasi, dan penggantian darah
dilakukan dengan sel darah merah yang dikemas (PRC). Ketika penutupan luka bedah
dilakukan, infus kontinyu dexmedetomidine dan N2O dihentikan.

Sevoflurane dihentikan saat operasi selesai. Kami melakukan ekstubasi sadar setelah
memastikan tidak ada tanda-tanda edema laring, cedera saraf laring, dan trakeomalasia dengan
tes kebocoran manset. Operasi eksisi kista dan penempatan drainase eksternal berlangsung
selama 150 menit dan dilakukan dengan lancar.

Kami tidak menemukan komplikasi cedera saraf wajah dan hipoglosus pasca operasi.
Manajemen nyeri pasca operasi Menggunakan skala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability), dengan parasetamol 125 mg intravena setiap 6 jam menghasilkan skor nyeri 2.
Pasien dirawat di ICU selama satu hari dan menjalani rawat jalan pada hari ke-5.
3. DISKUSI
 Pada pediatri yang menjalani operasi eksisi kista, ahli anestesi harus
menyadari perluasan kista ke dalam saluran pernapasan dan menyiapkan
rencana untuk mengelola jalan napas yang sulit. kista dapat mendorong
untuk melakukan manajemen jalan napas yang sulit. Pembesaran kista
bisa mendorong lidah dan deviasi trakea dapat mempersulit visualisasi
selama laringoskopi langsung.

Prinsipnya adalah menjaga agar pasien tetap bernapas secara spontan

untuk menghindari ketidakmampuan atau kegagalan ventilasi setelah
beberapa upaya intubasi. Selain itu, mempertahankan ventilasi spontan
dapat membangunkan pasien dengan cepat jika diperlukan. Ventilasi
spontan juga dapat menunjukkan posisi glotis melalui gelembung sekresi
yang terlihat saat ekspirasi.
Pemberian sedasi dan analgesik dapat memudahkan intubasi dan mengurangi resiko
cedera. Untuk mengatasi kecemasan pasien, kami memberikan midazolam intravena saat
anak tiba di ruang premedikasi. Kami menggunakan kombinasi nebulisasi
dexmedetomidine, ketamin, dan lidokain intravena sebagai sedasi dan analgesia untuk
memfasilitasi intubasi.

Dexmedetomidine adalah agonis ÿ2-adrenoreseptor yang memiliki efek sedasi, ansiolisis,

dan analgesik.6 Berbeda dengan rejimen sedasi lainnya, mekanisme kerja
dexmedetomidine di lokus coreolus saraf pusat sistem mirip dengan tidur alami tanpa
menyebabkan depresi pernafasan.6,7
Dalam kasus ini, kami menggunakan ketamin sebagai tambahan analgesia dan sedasi untuk
intubasi. Kombinasi dari dexmedetomidine dan ketamine telah menunjukkan hasil optimal
untuk intubasi pada anak dengan sindrom Pierre Robin dengan sindrom Tetralogi Fallot dan
Treacher Collins. 9,10

Kami memilih ketamin karena memiliki efek analgesik tanpa menyebabkan depresi
pernapasan untuk mempertahankan pernapasan spontan. Sifat simpatomimetik ketamin
dapat menyeimbangkan bradikardia dan efek hipotensi dari dexmedetomidine. Dosis
pemberian ketamin juga mungkin lebih rendah karena efek sinergis dari dexmedetomidine
Pemberian sulfat atropine dapat mencegah hipersalivasi akibat ketamine, selain itu
dexmedetomidine dapat menurunkan produksi kelenjar ludah. Anestesi topikal dengan
menyemprotkannya ke glotis dapat meminimalkan reaktivitas jalan napas selama
laringoskopi dan intubasi.

Penyemprotan anestesi topikal dapat dilakukan setelah tingkat anestesi yang dalam
tercapai.5 Penerapan anestesi topikal juga dapat dilakukan dengan nebulizer. Selain itu,
nebulisasi lidokain dapat mengurangi kejadian agitasi akibat sevofluran. 11
ETT harus ditempatkan dan diperbaiki dengan tepat karena potensi pelepasan atau
ekstubasi yang tidak disengaja akibat manipulasi selama operasi. 2 Ekstubasi pada
pasien dengan cystic hygroma colli membutuhkan perhatian pada beberapa faktor.

Komplikasi pasca operasi seperti obstruksi pernapasan akibat edema saluran napas,
trakeomalasia, edema lidah, dan cedera saraf laring dapat terjadi.

Dalam kasus kami, kami melakukan ekstubasi setelah tes kebocoran manset
memastikan bahwa tidak ada kemungkinan komplikasi obstruksi jalan napas karena
edema, trakeomalasia, atau cedera saraf laring pada pasien kami. 14 Kami melakukan
ekstubasi saat anak benar-benar bangun dan aktif bergerak
4. KESIMPULAN
1. Kista hygroma colli yang besar dapat menyebabkan kesulitan dalam manajemen
jalan napas pada pediatri.
2. Mengamankan jalan napas, mempertahankan oksigenasi yang adekuat, dan
menghindari hipoksemia dengan mempertahankan pernapasan spontan adalah
prinsip utama dalam manajemen jalan napas yang sulit.
3. Pemberian dexmedetomidine, ketamin dan lidokain nebulisasi dapat memberikan
sedasi dan analgesia yang memadai tanpa menyebabkan depresi pernapasan.
4. Penggunaan laringoskop video meningkatkan visualisasi epiglotis dan keberhasilan
intubasi.
5. Ekstubasi harus dilakukan dengan hati-hati, dan pemantauan ketat setelah ekstubasi
diperlukan karena risiko obstruksi jalan napas pasca operasi.
TERIMA
KASIH 