RETINOBLASTOMA
Disusun Oleh:
HALAMAN PENGESAHAN
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Tadulako
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
2.1. Definisi.........................................................................................................4
2.2. Epidemiologi................................................................................................5
2.3. Embriologi...................................................................................................5
2.5. Etiologi.......................................................................................................18
2.6. Histopatologi..............................................................................................20
2.8.2. CT-Scan.................................................................................................36
2.8.3. MRI........................................................................................................37
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................65
BAB I
PENDAHULUAN
Malignansi pada anak-anak sangat berbeda dari malignansi pada orang dewasa
baik prognosis maupun distribusi oleh histologi dan lokasi tumor. Kanker
Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin) mencapai sekitar 40%, kanker sistem saraf
pusat sekitar 30%, dan tumor embrio dan sarkoma selama kurang lebih 10% di
antara kategori luas kanker anak-anak. Sebaliknya, tumor yang berasal dari sel
epitel seperti paru- paru, usus besar, payudara, dan prostat, yang biasanya terlihat
di kalangan orang dewasa, adalah malignansi yang jarang pada anak-anak. Selama
medulloblastoma paling umum ditemukan. Tumor ini jauh lebih jarang terjadi
pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua setelah proses diferensiasi sel
telah melambat. 1
embrional retina dan dapat terjadi di setiap lokasi nuklear retina. Retinoblastoma
adalah tumor ganas intraokular primer yang paling umum ditemukan pada usia
kanak-kanak. Ini terjadi pada sekitar 1/15.000 kelahiran hidup; 250-300 kasus
baru didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya. Pola transmisi herediter dan
non herediter terjadi; tidak ada predileksi jenis kelamin atau ras. Bentuk herediter
terjadi lebih awal dan biasanya bersifat bilateral dan multifokal, sedangkan
umumnya unilateral dan unifokal. Lima belas persen kasus unilateral herediter.
Kasus bilateral sering terjadi lebih awal daripada kasus unifokal. Tumor unilateral
seringkali berukuran besar pada saat ditemukan. Usia rata-rata saat diagnosis
quadrilateral.1–3
Di Amerika Serikat dan negara maju lainnya, deteksi dini dilakukan saat tumor
setelah adanya invasi ke orbita atau otak. Hal ini yang menyebabkan perbedaan
tingginya angka survival rate pada anak penderita retinoblastoma di negara maju
enukleasi bola mata. Oleh karena itu imejing sangat berperan dalam menentukan
diagnosis dini retinoblastoma. Saat ini telah dipakai secara luas pemeriksaan
Seiring dengan kemajuan teknologi maka semakin beragam pula pilihan terapi
yang dapat dilakukan. Oleh karena itu, sangat penting bagi seorang ahli radiologi
untuk dapat
3
yang akurat serta bekerja sama dengan ahli radiolgi intervensi dalam pelaksanaan
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
retinoblast yang berada pada retina mata, yaitu bagian belakang bola mata yang
paling peka terhadap cahaya. Retinoblastoma terjadi baik familial (40%) atau
sporadik (60%). Retinoblastoma dapat terjadi pada satu mata (unilateral), dua
mata (bilateral), atau dua mata disertai perkembangan tumor sel retinosit primitif
walaupun dapat juga unifokal atau unilateral. Kasus sporadik biasanya unilateral
Penyakit ini pertama kali di kemukakan oleh Petras Pawius pada tahun 1657
dan sejak itu dikenal dengan beberapa nama. Virchow menyebutnya sebagai
glioma retina karena dianggap sebagai tumor yang berasal dari sel glia retina.
neuroepithelioma karena dianggap berasal dari sel yang akan menjadi sel
menganggap tumor ini berasal dari bakal sel retina (retinoblast). Nama ini
kemudian secara resmi dipakai oleh The American Opthalmology Society sejak
tahun 1926.3
4
5
2.2.Epidemiologi
dari 60 tahun terakhir ini dan diperkirakan ada 1 kasus dari 14.000-20.000
dan lebih dari 90% berusia kurang dari lima tahun, dengan usia rata-rata diagnosis
24 bulan pada anak-anak dengan penyakit unilateral dan 9-12 bulan pada anak-
medis, namun diagnosis pada anak-anak berusia di atas 5 tahun jarang terjadi. Di
2.3.Embriologi
dari aspek lateral otak depan (Gambar 1.A-D). Divertikulum tumbuh secara lateral
ke arah kepala, dan ujungnya menjadi sedikit melebar membentuk optic vesicle,
(Gambar 1 A-D). Pada saat yang sama, area kecil ektoderm permukaan yang
menutupi optic vesicle mengental untuk membentuk lens placode. Lens placode
vesicle. Sementara itu, optic vesicle menjadi invaginasi untuk membentuk double-
layered optic cup. Tepi inferior dari optic cup berkurang, dan takik ini berlanjut
dengan alur pada aspek inferior optic stalk yang disebut optic atau choroidal
optik dan
6
menyempit oleh pertumbuhan margin di sekitar arteri, dan pada minggu ketujuh
pupil, badan siliaris, dan choroid atau saraf optik. Pada minggu kelima, lensa
mulut optic cup, yang ujungnya kemudian membentuk pupil (Gambar 1-3).10
Gambar 1. (D) Pembentukan lens vesicle, optic cup, dan fisura choroidal.10
Retina berkembang dari optic cup. Untuk tujuan deskripsi, retina dapat dibagi
menjadi dua lapisan perkembangan, lapisan pigmen dan lapisan saraf. Lapisan
pigmen terbentuk dari lapisan tipis luar dari optic cup (Gambar 3). Ini adalah satu
10
lapisan sel yang menjadi bentuk kolumnar dan mengembangkan butiran pigmen
Lapisan saraf terbentuk dari lapisan dalam optic cup. Namun, di regio optic cup
yang tumpang tindih dengan lensa, lapisan dalam yang tidak dapat dibedakan,
berkembang menjadi jaringan saraf. Lapisan seperlima anterior lapisan dalam ini
menetap sebagai lapisan sel kolumnar, yang bersama dengan epitel berpigmen
dari lapisan luar, meluas ke depan menuju permukaan posterior ciliary body dan
Bagian ke empat lapisan dalam dari optic cup mengalami proliferasi seluler,
membentuk nuclear zone di luar dan marginal zone di dalam, tanpa inti sel (Gambar 3).
Kemudian, sel- sel nuclear zone menyerbu zona marjinal sehingga bagian saraf retina
terdiri dari lapisan neuroblastik dalam dan luar. Lapisan neuroblastik bagian dalam
membentuk sel ganglion, sel amrrin, dan tubuh serat sustensif dari Mi’iller. Lapisan
neuroblastik luar memunculkan sel saraf bipolar horizontal dan batang dan kerucut dan
sel batang dan kerucut. Pada bulan kedelapan kehidupan janin semua lapisan retina dapat
dikenali. Perlu dicatat bahwa sel-sel fotoreseptor retina terus terbentuk setelah lahir
sensitivitas.10
Dengan demikian, lapisan dalam dari optic cup dapat dibagi menjadi bagian kecil yang
bukan saraf di dekat tepi optic cup dan bagian fotosensitif besar, keduanya dipisahkan
Menarik untuk diingat bahwa rongga optic vesicle terus berlanjut melalui kanal
optik dengan rongga diencephalon (yaitu bagian yang akan membentuk ventrikel
ketiga). Pada awal perkembangan, lapisan terluar sel nuclear zone memiliki silia,
yang berkelanjutan dengan sel ependimosa yang bersilia dari ventrikel ketiga.
11
Kemudian, selama minggu ketujuh kehamilan, silia sel nuclear zone hilang dan
diyakini digantikan oleh segmen luar batang dan kerucut selama bulan keempat
kehamilan.10
Orbita terdiri atas tiga lapis yaitu tunika fibrosa, lamina vaskulosa dan tunika
sensoria atau retina. Tunika fibrosa terdiri atas sklera yang merupakan bagian
posterior orbita yang opak dan kornea sebagai bagian anterior orbita yang
transparan. Sklera merupakan jaringan ikat padat fibrosa yang berwarna putih.
Daerah ini relatif lemah dan dapat menonjol ke dalam bola mata akibat
menjadi cekung bila dilihat melalui oftalmoskop. Sklera juga ditembus oleh
nervus siliaris dan pembuluh balik yang terkait yaitu vena vortikosa. Sklera
masuk ke mata. Dari luar ke dalam tersusun atas epitel kornea (epithelium
merupakan jaringan ikat transparan, lamina limitans posterior dan endotel yang
Lamina vaskulosa dari belakang ke depan tersusun dari koroid, korpus siliaris
dan iris. Koroid terdiri atas lapis luar berpigmen dan lapis dalam yang sangat
belakang tepi perifer iris ke anterior. Korpus siliaris terdiri atas korona siliaris,
Iris adalah diafragma berpigmen yang tipis dan kontraktil dengan lubang di
pusatnya yaitu pupil. Iris membagi ruang antara lensa dan kornea menjadi kamera
anterior dan posterior, serat-serat otot iris bersifat involuntar yang terdiri atas
Tunika sensoria atau retina terdiri atas pars pigmentosa luar dan pars nervosa di
berkontak dengan korpus vitreus. Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang
semitransparan yang melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding bola mata.
Retina
13
membentang ke anterior hampir sama jauhnya dengan korpus silier dan berakhir
Pada orang dewasa, ora serrata berada sekitar 6,5 mm di belakang garis
Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm dibelakang garis Schwalbe pada sisi
nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel pigmen
retina, membrana bruch, koroid dan sklera. Retina dan epithelium pigmen retina
mudah terpisah hingga membentuk ruang subretina tetapi pada diskus optikus dan
ora serrata, retina dan epithelium pigmen retina melekat sangat kuat.10
Retina mempunyai tebal 0,1 mm pada ora serrata dan 0,23 mm pada kutub
1sampai 2 mm). Fovea sentralis terdapat di tengah makula sekitar 3,5 mm sebelah
Lapisan dalam retina mendapatkan suplai darah dari arteri sentralis retina.
Arteri ini berasal dari arteri oftalmikus yang masuk ke mata bersama-sama dengan
nervus optikus dan bercabang pada permukaan dalam retina. Arteri sentralis
merupakan arteri utuh dengan diameter kurang lebih 0,1 mm, yang merupakan
suatu arteri terminalis tanpa anastomose dan membagi menjadi empat cabang
utama yaitu aa.temporalis superior dan inferior dan aa.nasalis superior dan
Retina terdiri dari 10 lapisan mulai dari sisi dalam adalah membrana limitans
interna, lapisan serat saraf, lapisan sel ganglion, lapisan fleksiformis dalam,
lapisan inti dalam dan lapisan fleksiformis luar, lapisan inti luar, membrana
limitan
14
eksterna, lapisan fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan epithelium pigmen
retina.10,12
lutea melalui diskus nervus optikus. Diskus nervus optikus agak berlekuk di
tempat yang ditembus oleh arteri sentralis retina. Pada diskus ini sama sekali tidak
ditemui sel batang dan kerucut, sehingga tidak peka terhadap cahaya dan disebut
sebagai bintik buta. Pada pengamatan dengan oftalmoskop, bintik buta ini tampak
berwarna merah muda pucat dan jauh lebih pucat dari retina di sekitarnya. 10
15
Gambar 7. Diagram bola mata, menunjukkan kutub (anterior pole dan posterior pole),
ekuator dan bidang meridional.10
Pembuluh darah utama yang menyuplai struktur orbital adalah arteri oftalmik ,
yang merupakan cabang dari arteri carotis interna, dan arteri infra-orbital, yang
struktur yang berada di daerah lantai orbital. Cabang terminalnya arteri oftalmika
beranastomosis pada wajah dan kulit kepala dengan arteri temporal wajah, rahang
atas dan superfisial, sehingga terbentuk koneksi antara arteri karotis eksternal dan
internal.13,14
16
Gambar 8. Skema distribusi cabang arteri oftalmik yang dilihat dari atas. 13
Vena yang mengalir dari orbita adalah vena oftalmik superior dan inferior , yang
melewati fisura orbital superior dan masuk ke sinus kavernosus, serta vena infraorbital.
Vena sentral retina biasanya masuk sinus kavernosus secara langsung, tapi bisa
bergabung dengan salah satu vena oftalmik. Vena vortex atau vena vorticose, dari lapisan
vaskular bola mata mengalir ke vena oftalmik inferior. Sinus vena skleral adalah struktur
vaskular yang mengelilingi ruang anterior bola mata yang melaluinya aqueous humor
Gambar 9. Vena orbita kiri: aspek Gambar 10. Vena oftalmik superior
lateral.13 bermuara ke sinus
kavernosus, dan vena
oftalmik inferior bermuara
ke pleksus vena pterygoid. 14
dan lensa berguna untuk mengumpulkan cahaya yang akan difokuskan ke retina.
rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serta
untuk penglihatan warna dengan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Makula
sedangkan bagian retina lainnya yang besar terdiri dari fotoreseptor batang
Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada
menjadi bentuk ali-trans. Rodopsin adalah suatu glikolipid membran yang berada
2.5. Etiologi
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada lengan
panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein pRB yang
nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoksiribo nukleid acid) dan mengontrol
siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase S sehingga mengakibatkan
retina primitif. Protein retinoblast normal adalah suatu supresor tumor atau anti
onkogen. Sel-sel retinoblast ini akan hilang dalam beberapa tahun pertama
19
kehidupan. Retinoblastoma dapat terjadi secara herediter (30%) dan non herediter
Pada kasus familial atau herediter, individu memiliki satu alel yang terganggu
disetiap sel tubuhnya. Apabila alel pasangan sel retina yang sedang tumbuh
mengalami mutasi spontan maka terbentuklah tumor, hipotesis "dua hit" yang
diajukan oleh Alfred Knudson pada tahun 1971. Pada kasus sporadik atau non
herediter, kedua alel gen retinoblastoma di sel retina yang sedang tumbuh
2.6.Histopatologi
tampak gambaran massa putih sampai coklat muda yang menembus membran
atau menyebar ke dalam bilik mata depan yang dapat berkumpul di iris
membentuk nodul atau dapat menetap di dalam bagian inferior sudut bilik viterus
mungkin juga memasuki bilik mata depan atau menempati bagian inferior
membentuk hipopion.2,3
Tumor eksofitik retinoblastoma timbul dari lapisan nukleus luar retina, pada
pemeiksaan oftalmoskop tampak massa kuning keputihan dan terjadi pada ruang
subretina yang mengenai pembuluh darah retina dan sering kali terjadi
yang dapat mengaburkan tumor dan sangat mirip dengan ablasio retina eksudatif
A B
basofil yang timbul dari retina. Nekrosis yang luas tampak sebagai area eosinofil
yang terang, sedangkan kalsifikasi terlihat sebagai fokus-fokus basofil yang padat
rossetes, yang terdiri dari tiga tipe yaitu Roset Fexner-Wintersteiner, Roset Homer
A. B.
22
C.
Roset Fexner-Wintersteiner terdiri dari lumen sentral yang dikelilingi oleh sel
kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen. Roset Homer Wright
merupakan roset yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk mengelilingi
massa proses eosinophilik. Fleurette adalah fokus sel tumor yang menunjukkan
adalah leukokoria (white pupillary reflex) atau pupil berwarna putih, umumnya
diketahui oleh orangtua atau keluarganya dan dideskripsikan mata seolah bersinar,
berkilau seperti mata kucing atau cat’s eye appearance. Pada pupil akan terlihat
reflek putih. Reflek ini merupakan hasil refleksi cahaya dari massa tumor di
belakang lensa.2,3,9,18
23
Gambar 16. Seorang anak perempuan berusia 2 tahun dengan leukokoria pada mata
kiri.9
1. Strabismus
2. Leukokoria
pupil putih). Bila tumornya kecil, leukokoria mungkin terlihat hanya di lapang
pandang tertentu. Bila tumornya cukup besar untuk mengisi lebih dari sepertiga
orbita, maka refleks putih menjadi jelas di semua lapang pandang (Gambar 16).19
24
1. Lesi intraretinal
Ketika tumor membesar, tumor menjadi putih buram (Gambar 16). Dengan
pembesaran tumor lebih lanjut, arteri-arteri dan vena-vena retina menjadi melebar
berkembang untuk memasok dan mengalirkan darah menuju dan keluar dari
menunjukkan fokus kalsifikasi seperti kapur yang telah diasosiasikan dengan keju
cottage (Gambar 24). Secara lebih khas, retinoblastoma lebih besar pada saat
bagian lainnya. Pola pertumbuhan endofitik semacam itu ditandai oleh massa
kabut putih dengan pembuluh darah retina dipermukannya (Gambar 22). Karena
sifatnya yang rapuh, tumor endofitik akhirnya bisa menyebar ke seluruh rongga
margin pupil. Seiring waktu, sel bisa masuk ke bagian inferior dari anterior
terlepasnya lapisan retina yang progresif, dengan retina sering bergeser ke anterior
sehingga berada di balik lensa mata dan massa putih tepat di belakang retina yang
umum, ditandai dengan infiltrasi retina yang relatif datar oleh sel tumor. Karena
massa yang ada tidak terlihat jelas, seringkali ada penundaan dalam diagnosis dan
terkadang operasi intraokular yang salah. Oleh karena itu, retinoblastoma difus
biasanya dikenali secara klinis pada usia yang lebih tua daripada kasus
retinoblastoma yang khas. Lesi ini sering menghasilkan penyebaran vitreous dan
Gambar 25. Bagian mata yang enukleasi, menunjukkan retinoblastoma tipe difus
dengan massa yang menyebar dan tidak tampak jelas elevasi lapisan
retina serta tidak ada kalsifikasi.19
1. Neovascular Glaukoma
retinoblastoma (gambar 27). Setiap bayi dengan heterokromia yang tidak dapat
2. Selulitis Orbital
yang terlihat sekunder akibat nekrosis di dalam tumor dan bukan akibat
mata setelah enukleasi. Namun, jika pasien terabaikan, atau ketika orang tua atau
wali menolak perawatan, tumor akhirnya bisa keluar dari mata dan menunjukkan
ekstensi orbital dan ekstorbital yang masive (Gambar 26). Retinoblastoma tahap
lanjut ini jarang terdapat di negara-negara dengan perawatan medis lebih canggih,
Retinoblastoma trilateral dan kuadratal sangat jarang terjadi: terjadi pada 1,5-
5% pasien dengan retinoblastoma unilateral atau bilateral dan 2-11% pada pasien
terdeteksi saat awal diagnosis retinoblastoma dilakukan. Usia rata-rata pasien saat
setelah diagnosis tumor intrakranial untuk pasien yang tidak diobati adalah 1,3
bulan dan untuk pasien yang dirawat, 9,7-11,2 bulan. Pasien dengan tumor
intrakranial midline yang asimtomatik, memiliki ketahanan hidup yang lebih lama
dan hasil yang lebih baik secara keseluruhan daripada pasien bergejala. Kivela
dkk menyarankan bahwa ukuran tumor dapat memainkan peran prognostik pada
2.7.4.1.1.Retinoblastoma trilateral
langsung melalui saraf optik atau ruang subarachnoid. Angka 5 year survival rate
dikenali. Oleh karena deteksi dini sangat berpengaruh pada prognosis maka
skrining CT scan atau dengan kontras sudah menjadi SOP bagi retinoblastoma
2.7.4.1.2.Retinoblastoma quadrilateral
2.7.4.2. Retinocytoma
mutasi kedua terjadi pada sel retina yang hampir berkembang dengan potensi
yang tidak teratur. Bukti terbaru telah terkumpul untuk mendukung adanya varian
bahwa istilah retinoma terlalu umum, karena bisa ditafsirkan berarti tumor retina.
Meskipun tidak ada terminologi yang sempurna, ada argumen yang lebih kuat
Nekrosis spontan lengkap yang menyebabkan regresi dan '' penyembuhan '' adalah
fenomena terkenal yang konon lebih sering terjadi pada neuroblastoma dan
dengan adanya reaksi inflamasi yang parah di mata, terkadang menjadi phthisis
bulbi. Dalam kasus regresi spontan retinoblastoma yang lebih kecil, mata dapat
semacam itu terjadi sekunder akibat iskemia vaskular pada tumor atau apakah
mekanisme imunopatologis yang lebih kompleks berperan. Pada anak mana pun
sama dengan
33
retinoblastoma aktif.19
stadium tumor intraokular dan prediksi penyelamatan globe setelah radiasi sinar
eksternal. Grup I dengan prediksi bagus dan grup V dengan prediksi enukleasi.
ekstraokular. 28,29
pada tahun 2003 dan merupakan modifikasi dari Murphree, Shields CL dan
Shields JA.28,29
terapi dengan radiologi merupakan salah satu tolak ukur dalam menentukan
retina, atau kelainan pada kutub posterior. Kalsifikasi intraokular dapat terlihat
pada ultrasound mode B scan. Terdapatnya massa intra okular dengan kalsifikasi
kira-kira 95% tumor. USG mendeteksi kalsifikasi pada 92-95% kasus. USG
Kegagalan mendeteksi tumor daerah anterior chamber pada stadium awal bisa
2.8.2. CT-Scan
dengan memperhatikan dosis radiasi yang diterima oleh tubuh pasien dan
Pada CT scan dapat ditemukan suatu massa homogen sedikit hiperdens dari
mengindikasikan sebagai suatu massa yang berasal dari retina. Nekrosis dari
Gambar 30. CT scan potongan axial tampak massa intraokuli dengan kalsifikasi di
dalamnya dan nervus optikus kanan yang masih normal. 17
2.8.3. MRI
bandingkan dengan CT scan, hal ini disebabkan karena MRI kurang sensitif dalam
menilai kalsifikasi yang sering tedapat pada retinoblastoma. Tetapi MRI dapat
memberikan resolusi jaringan lunak yang lebih baik, sehingga MRI lebih sensitif
dari CT scan dalam menggambarkan anatomi dari apeks orbita, fissura orbitalis
superior dan kanalis optikus serta mendeteksi invasi massa ke nervus optikus dan
otak. CT scan dan MRI sangat baik untuk mengevaluasi pasien dengan trilateral
retinoblastoma.31,32
sampai hiperintens pada T1W1 dan hipointens pada T2W1. Koleksi cairan atau
perdarahan subretina yang biasanya menyertai ablasio retina pada tumor ini dapat
lebih jelas terlihat pada MRI dibandingkan dengan CT scan, yang terlihat pada
post kontras scanning dimana massa terlihat lebih menyangat dan koleksi cairan
Kebutuhan
Alat MRI dan coils
Kekuatan magnet MRI diatas 1 T
1.5-T sistem dikombinasikan dengan satu atau dua small surface coils
(diameter < 5 cm)
3.0-T sistem dikombinasikan dengan multichannel head coil
Sekuens MRI (persyaratan minimum)
Orbita
Transaxial T2-W (slice thickness ≤ 2 mm)
Opsional: Transaxial CISS (Siemens) / FIESTA (GE) / DRIVE (Philips)
Mata dan saraf optik
In-plane pixel size < 0.5 × 0.5 mm; slice thickness ≤ 2 mm
Unilateral disease (or bilateral disease with only one eye strongly
affected)
Prekontras T1-W; setidaknya satu bidang: transaksial atau sagital oblik
T2-W; setidaknya satu bidang: transaxial atau sagital oblik
Post kontras T1-W, no FS; transaksial atau sagital oblik
Retinoblastoma bilateral (kedua mata terdapat retinoblastoma)
Prekontras T1-W (transaksial)
T2-W (transaksial)
Post kontras T1-W, bukan FS; sagital oblik dari kedua mata dan transaksial
Parenkim otak
Transaksial T2-W (ketebalan potongan ≤ 4 mm)
Post kontras T1-W (2D SE dengan ketebalan potongan ≤ 3 mm or 3D GRE ≤
1 mm)
*FS fat-saturation, SE spin-echo, GRE gradient-echo
*Konsensus diantara anggota the European Retinoblastoma Imaging
Collaboration (ERIC)
Gambar 32. (A). Pada T1W1 MRI, massa terlihat hiperintens di dalam vitreus.
(B).T1W1 menunjukkan moderate enhancement pada intensitas tumor
serta enhancement kuat pada uvea dengan signal void pada central massa
yang disebabkan kalsifikasi. (C). T2W1 massa tampak hipointens dari
viterus. Hiperintens liquor serebrospinal didalam subarachnoid space
memperlihatkan nervus optikus. Massa dekat diskus optikus dicurigai
sebagai infiltrasi massa ke nervus optikus.16
2.9.1.Koloboma
Koloboma merupakan fusi tidak komplit dari embrionik fissura atau primitif
terdapatnya celah atau diverticulum pada bola mata. Celah biasanya terletak di iris
dan dikenal koloboma iris atau uvea, tetapi celah dapat terjadi di corpus siliaris,
Malformasi fissura koroidea sering terjadi dan biasanya disertai kelainan lain
yang dikenal dengan Charge syndrome. Charge syndrome terdiri dari coloboma,
heart anomali, atresia koana, retadasi mental, genital dan ear anomali. Koloboma
Coats disease juga dikenal sebagai eksudatif retinitis atau retina telangiektasis,
yang biasa terjadi pada anak dan dewasa muda. Coats disease merupakan kasus
yang jarang terjadi (4% dari keseluruhan leukokoria) dengan akumulasi dari
Gambar 35. Penyakit Coats (A) Leukokoria, (B) telangiektasia retina dan perubahan
aneurisma arteriolar.3
Gambar 36. CT scan orbita pada pasien coats disease, tampak korpus vitreus pada
bulbus oculi kanan terisi dengan lesi hiperdens.18
42
Gambar 37. MRI pada coat disease mengambarkan intensitas signal corpus vitreus
yang meningkat pada T2W1 orbita kanan.15
intraokuli dan tanpa adanya kalsifikasi. Pada MRI tampak hiperintens pada
Leukocoria yang disebabkan oleh penyakit Coats tahap lanjut seringkali pada
Bentuk retinoblastoma difus yang jarang dan invasif, yang biasanya tidak
kalsifikasi, sangat sulit untuk didiagnosis karena ciri atipikal dan radiologisnya,
meniru bentuk lanjutan penyakit Coats dan infeksi mata Toxocara Canis. Penyakit
suplai nutrisi lensa, vitreus, dan nervus optikus terganggu. Normalnya vaskular ini
regresi pada umur 8 bulan kehamilan. PHPV merupakan kasus ke dua terbanyak
Gambar 38. CT scan menunjukkan adanya bulbus oculi bilateral yang kecil dengan
densitas bagian posterior orbita yang lebih hiperdens.3
kalsifikasi disertai micropthalmus, lensa yang kecil dan nervus optikus yang
normal sampai mengecil. Pada MRI tampak intensitas signal yang meningkat
adalah micropthalmus, bagian anterior orbita yang mengecil, tidak ada kalsifikasi,
A.
B.
Gambar 39. A. Tampak bilateral micropthalmia dan bilateral ablasio retina disertai
perdarahan pada T1W1. B. Bilateral ablasio retina dengan perdarahan
pada T2W1.20
Saat retinoblastoma pertama kali diterapi yang paling penting dipahami adalah
harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan
strategi terapi, sasaran utama yang harus dilakukan adalah menyelamatkan hidup,
pembuluh darah. Enukleasi dilakukan pada tumor yang masih terbatas pada
intraokuler ialah dengan mengangkat seluruh bola mata dan memotong saraf optik
sepanjang mungkin. Eksentrasi Orbita dilakukan pada tumor yang sudah ekstensi
tumor.5-10
akhir ini. Pemberian radioterapi sudah jarang digunakan sebagai terapi primer
dan tumor sekunder pada daerah yang terpapar radiasi. Enukleasi pada mata
menghindari efek samping dari kemoterapi sistemik jika sudah tidak ada
sistemik primer diikuti dengan terapi lokal menjadi kombinasi terapi yang sangat
kemoterapi intra arteri. Ada beberapa istilah yang dipakai untuk kemoterapi intra
kemoterapi ke dalam arteri yang spesifik memberikan nutrisi pada daerah tumor.
Pada tahun 1955, Reese dkk. merupakan tokoh yang pertama untuk
"instillation under direct observation into the internal carotid artery on the side of
the involved eye ". Untuk selanjutnya di referat ini akan dipergunakan istilah
kemoterapi intraarteri.6,34
sebagai berikut 6:
Irvine, CA)
- Filter tekanan tinggi 0,22 μm (Interlink System Extension Set, Baxter, IL)
berikut6 :
atau wali resmi. Perlu dijelaskan prosedur dan komplikasi dari tindakan
vasokonstriktor (dua tetes AK-Dilate 10%) lainnya digosok pada kulit dahi
mesial dan kelopak mata bagian atas, yaitu wilayah kutaneous dari arteri
oftalmik.
- Setelah ini, satu arteri femoralis (alternatif kanan / kiri) ditusuk dengan
intravena.
- Activated clotting time (ACT) diukur; nilai ACT selama prosedur adalah
(Magic 1.5, Balt, Montmorency France atau Marathon, EV3, Irvine, CA)
dan mikro guide-wire (Mirage, EV3) yang berbentuk kurva ringan; sebuah
oftalmik terletak pada garis lurus dari kurva terakhir dari siphon karotid
arteri oftalmik mungkin tidak dapat dilakukan. Oleh karena itu, teknik lain
1,5 F harus
arteri oftalmik dan tidak lebih jauh lagi, karena kateterisasi distal arteri
oftalmik berisiko vasospasme atau lebih buruk lagi, diseksi atau embolus,
blush, blush dari Ciliary body, kelenjar lakrimal, dan juga mengalir ke
injeksi semua struktur okular tanpa refluks ke arteri karotid interna. Aliran
buruk lagi, wedge flow, harus dihindari karena akan meningkatkan waktu
mudah mengkristal saat di larutan, dan kristal ini tidak boleh disuntikkan
angiografi dan farmasi rumah sakit. Melphalan ini juga harus disaring
3 menit reperfusi. Urutan ini diulang untuk setiap obat. Pada akhir
selama prosedur.
Gambar 40. Kateterisasi langsung arteri oftalmik. Pandangan lateral dari angiogram
selektif arteri oftalmik menunjukkan arteri oftalmik (1), the choroid blush
(2) dan the blush from the Ciliary body (3). Garis putus-putus
menggambarkan microcatheter.6
52
Gambar 42. Skematis anatomi ophthalmic artery (OA) yang relevan. Obat yang
disuntikkan ke arteri oftalmik dapat mencapai sirkulasi karotis eksterna
dengan berbagai cara, termasuk melalui anastomosis di hidung dan
kadang-kadang melalui anomali koneksi ke arteri meningeal tengah
(MMA).35
53
Gambar 45. Skema transarterial kemoterapi infusion arteri oftalmik teknik Balloon-
assisted versi Mohri.34
54
perkiraan ukuran bola mata) dan angioanatomi arteri oftalmik dan cabang-
carboplatin. Dosis obat tidak berdasarkan berat badan. Berat badan diperhitungkan
hanya untuk membatasi total dosis sistemik pada anak-anak termuda dengan
Francis dkk serta penelitian Dunkel dkk, dosis melphalan lebih dari 0,4 mg / kg
obat tunggal untuk kasus yang paling sederhana dan paling sering melakukan
kemoterapi tiga obat dalam kasus yang kompleks. Tidak dapat menggunakan
sistemik. Jadi hanya sisi terburuknya yang menerima triple drug kemoterapi intra
intraarterial ganda dengan carboplatin dan topotecan saja. Untuk setiap obat, kami
telah menetapkan dosis standar (Tabel 5) untuk " standar angioanatomi " pada
arteri oftalmik. Total dosis obat kemoterapi yang diberikan tidak bertambah
setelah usia 3 tahun, karena ukuran bola mata pada usia ini hampir mencapai
ukuran mata dewasa. Dalam kasus “wedge flow” (stagnasi kontras) di arteri mata
saat mata mendapat banyak terapi, terutama terapi radiasi dengan jeda waktu
berdekatan.6
55
komplikasi.6,35,36
reaksi ini dengan reaksi alergi terhadap kontras. Reaksi ini muncul sebagai
arteri karotid interna atau arteri oftalmik. Pada pasien yang sangat sensitif,
bahkan bisa muncul saat kateter mencapai arteri karotis low cervical. Penurunan
compliance paru yang parah terjadi pada kira-kira 30% dari semua prosedur dan
lebih mungkin terjadi selama prosedur kedua dan berikutnya. Sindrom ini
mudah dikenali oleh peningkatan tekanan inspirasi dan / atau penurunan volume
tidal yang terjadi segera setelah mikrokateter mencapai titik pemicu arteri. Jika
tidak ditangani secara memadai, dapat diikuti dengan hipoksemia, hipotensi, dan
(0,25 mcg / kg pada gejala pertama perubahan compliance paru; Jika terjadi
perubahan yang lebih parah maka 0,5-1 mcg / kg diberikan) dan menghentikan
deksametason, sedikit atau tidak efektif dan tidak boleh digunakan untuk
penurunan
57
compliance paru terjadi pada kateterisasi satu sisi, tidak akan kambuh untuk
obat kemoterapi.
muncul pada hari kedua atau ketiga pasca kemoterapi intraarterial dan
parah dengan ptosis pada 12 kasus (4%) (Gambar 44), paresis syaraf VI pada
empat kasus dimana salah satu tidak sembuh total, sementara terjadi
intraarterial selanjutnya. Tanda merah pada bagian mesial dahi, di atas mata,
sering terjadi setelah pemberian melphalan (sekitar 20% kasus) (Gambar 44).
Tampak sekitar 1 minggu setelah prosedur dan dapat bertahan selama 3-4
minggu. Hal ini hampir selalu sementara, namun rumit dalam tiga kasus
Francis: Satu pasien ulserasi, yang sembuh meninggalkan bekas luka kecil, satu
58
pasien timbul lipatan kulit karena atrofi subkutan, dan satu pasien pigmentasi
medial kelopak mata bagian atas, juga sering terjadi setelah kemoterapi
intraarterial. Namun gejala itu bersifat sementara pada pasien penelitian Jasmine
plasminogen yang tinggi. Anak kedua dengan anemia sickle cell tipe mild terjadi
perdarahan sub- retina masif; mata tersebut kemudian enukleasi. Pada kasus
ketiga, oklusi vena retina hemi-central terjadi pada hari ke-2 setelah kemoterapi
intraarterial dosis tinggi pada anak yang menolak steroid pasca-prosedur. Pada
pelepasan retinal (4.2%), iris atrophy on the nasal side occurred in one
patient (4.2%) dan ptosis moderat yang menetap (8.3%) serta satu pasien
- Komplikasi arterial: Jasmine H. Francis dkk mengamati satu oklusi dan dua
stenosis arteri oftalmik, semuanya terjadi setelah kateterisasi berulang dan infus
dua arteri tersumbat dan satu mengalami trombosis. Tak satu pun dari
komplikasi ini bergejala. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh fakta bahwa lesi
kolateral. Kami juga mengamati satu diseksi (visible flap) dari segmen
dengan melphalan, terjadi pada 7-10 hari setelah prosedur. Semua episode
- Komplikasi pada tempat masuknya kateter: Ada dua oklusi arteri femoralis.
Seorang pasien didiagnosis 1 hari setelah prosedur karena pucat kaki. Aspirin
hanya satu yang tidak cukup signifikan sehingga tidak perlu dirawat untuk
(neutropenia <1000 adalah yang paling sering) diamati pada 30% anak-anak.
dalam delapan kasus, transfusi dalam lima kasus, dan masuk ruang rawat untuk
Di pertemuan Cambridge 2012 pada topik terbatas “Cancer and the Eye.”
Sebuah editorial ditulis berdasarkan pertemuan ini, berjudul “Cancer and the Eye:
besar mata [dengan retinoblastoma] telah diselamatkan hari ini [di negara maju]."
pasien termuda.16
Tipe 2: seperti daging ikan (tidak tampak vaskularisasi dan tidak ada
pertumbuhan); Tipe 3: tipe campuran 1 dan 2; Tipe 4: jaringan parut putih. Pada
retinoblastoma yaitu; respon tumor lengkap (58,3%), parsial (33,3%), dan dua
mata (8,4%) tidak menunjukkan respon. Tiga mata (12,3%) menunjukkan respon
Dari 19 tumor yang mengalami regresi tipe 1 terjadi pada dua mata (8,3%), tipe 2
di enam mata (25%), tipe 3 di sembilan mata (37,5%) dan regresi tipe 4 pada dua
mata (8,3%). Tidak ada regresi yang terjadi pada satu mata (4,2%).36,37
Menurut jurnal yang ditulis oleh David H. Abramson dkk bahwa tingkat
keberhasilan 100 % pada pasien post kombinasi kemoterapi intraarterial dan terapi
lokal (seperti terapi laser atau cryo) kategori I,II,III Reese Ellsworth atau kategori
Jumlah pasien yang diteliti sebanyak 30 pasien. Dari 30 pasien ini angka survival
sebuah penelitian yang dilakukan oleh Shields dkk. Mata yang tergolong
KESIMPULAN
retina primitif. Karena sel-sel ini akan hilang dalam beberapa tahun pertama
kehidupan, maka tumor ini jarang terlihat setelah usia 4 tahun, tetapi
retinoblastoma primer dapat pula timbul pada usia dewasa. Retinoblastoma dapat
scan kepala dan MRI sangat diperlukan untuk mendiagnosis, menentukan stadium
dan follow up terapi serta sebagai salah satu tolak ukur dalam menentukan respon
memberikan resolusi jaringan lunak yang lebih baik untuk mengetahui invasi
Semakin dini penemuan dan terapi tumor, semakin besar kemungkinan kita
mencegah perluasan melalui saraf optikus dan jaringan orbita. Deteksi dini pada
untuk retinoblastoma ukuran besar. Mata dengan tumor yang berukuran lebih
kecil pada anak dapat diterapi secara efektif dengan radioterapi plaque atau
penanganan
63
64
kasus rekuren terutama untuk menyelamatkan mata pada kasus bilateral apabila
Dengan angka survival rate yang cukup tinggi, maka ada wacana untuk
penderita retinoblastoma kategori I, II, dan III RE. Bahkan jika ditangani awal
DAFTAR PUSTAKA
1. Kliegman RM, Bonita, Stanton, Geme J St., Schor NF. 2016. Nelson
Intraocular Tumors. In: Rosa RH, Buggage R, Harocopos GJ, Kramer TR,
https://apjo.org/Apjo/pdf/id/508.html
https://link.springer.com/10.1007/978-3-319-19467-7
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16934146%5C
https://www.pdpersi.co.id/content/news.php?catid=23&mid=5&nid=677
10. Snell RS, Lemp MA. 1998. Clinical Anatomy of The Eye Second Edition.
11. Wijana N. 1993. Ilmu Penyakit Mata. 6th Ed. Jakarta: Abadi Tegal;
https://medcontent.metapress.com/index/A65RM03P4874243N.pdf
from: https://www.us.elsevierhealth.com/anatomy/gray-anatomy-expert-
consult/9780443066849/
15. Ilyas S. 2002. Anatomi Dan Fisiologi Mata. 2nd Ed. Jakarta: Balai Pustaka
67
16. Shields CL, Manjandavida FP, Lally SE, Pieretti G, Arepalli SA, Caywood
18. Bagley LJ, Hurst RW, Zimmerman RA, Shields JA, Shields CL, De Potter
38(2):166–70.
19. Albert DM, Polans A. 2003. Ocular Oncology. New York: Marcel Dekker;
20. Sehu KW, Lee WR. 2005. Ophthalmic pathology an illustrated guide for
clinicians. 1st ed. Malden, MA: Blackwell Publishing Pty Ltd; 259 p.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25321846
23. Char DH. 2001. Atlas of Clinical Oncology: Tumors of the Eye and Ocular
Adnexa. Gansler TS, Jr GDS, Phillips TL, Chabner BA, editors. Vol. 13.
InTech; 180 p.
26. de Jong MC, Kors WA, de Graaf P, Castelijns JA, Kivelä T, Moll AC. 2014.
Oncol. 15(10):1157–67.
27. Baert AL, Müller-Forell WS, Sartor K. 2007. Imaging of Orbital and
p.
28. Shields CL, Shields JA. 2015. Ocular Tumors of Childhood. In: Nelson LB,
Available from:
https://journals.lww.com/internat-ophthalmology/Fulltext/2008/04820/
Diagnosis,_Classification,_and_Treat ment_of.14.aspx
30. Singh AD, Murphree AL, Damato BE. 2015. Clinical ophthalmic
32. Hamid AEA, Habib AAA. 2009. Retinoblastoma: CT and MRI Imaging: A
https://www.med.alexu.edu.eg/journal/index.php/bulletin/article/view/519
33. Chung EM, Specht CS, Schroeder JW. 2007. Pediatric Orbit Tumors and
https://doi.org/10.1148/rg.274075014
https://link.springer.com/10.1007/s10147-004-0392-6
35. Scharoun JH, Han JH, Gobin YP. 2017. Anesthesia for Ophthalmic Artery
an=00000542- 201701000-00030
37. Chen M, Zhao J, Xia J, Liu Z, Jiang H, Shen G, et al. 2016. Intra-arterial
38. Abramson DH, Marr BP, Brodie SE, Dunkel I, Palioura S, Gobin P, et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3335846/pdf/pone.003412
0. pdf.