Penugasan Journal Reading dan Pengisian Ceklis STARD

Blok 2.5 Trauma Injury

“Tha Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients”

Tutorial 7

Oleh:

Jamilah Aulia H. (13711009)

Barbarani Satriyani Hayyu (13711068)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2015
 Aturan Kanada Terhadap Penggunaan Radiografi C-Spine pada Pasien
Trauma Gawat dan Stabil

Di Departemen Unit Gawat Darurat (UGD) Amerika Serikat setiap tahunnya terdapat
lebih dari satu juta pasien yang mengalami trauma akibat benda tumpul dan kecelakaan yang
berpotensi cedera tulang belakang. Diantara pasien tersebut ada memiliki status neurologis utuh.
Setelah diteliti ternyata pasien yang seperti ini hanya mengalami fraktur akut atau cedera tulang
belakang sebanyak kurang dari 1% saja. Karena cedera tulang belakang berpotensi pada
kelumpuhan, maka hampir seluruh dokter di UGD menyarankan pasien untuk menjalani
radiografi C-spine untuk diagnosis secara cepat. Akan tetapi ternyata penegakan diagnosis oleh
radiografi C-spine memberikan hasil bahwa 98% pasien tidak mengalami fraktur. Hal ini
menunjukkan adanya ketidakefisienan penggunaan radiografi C-spine pada pasien dengan status
neurologi utuh.

Selain itu sering pula adanya kebiasaan para dokter jaga UGD yang menganggap
penggunaan radiografi mampu memperoleh keuntungan yang berlipat. Walupun prosedur
pemeriksaan ini cenderung bertarif murah, tetapi tetap saja mampu memberi keuntungan yang
besar dikarenakan tingginya permintaan menggunakan radiografi C-spine ini.

Tidak ada pedoman jelas mengenai keefisienan dalam penggunaan radiografi C-spine.
Walaupun NEXUS telah memiliki kriteria aturan penggunaan radiografi C-spine yang terbukti
mampu mendiagnosis 99,6% cedera servikalis, tetapi aturan tersebut masih kurang spesifik
karena masih luasnya kriteria pasien yang harus menjalani radiografi C-spine. Tingkat spesifikasi
dari aturan NEXUS ini hanyalah sebesar 12,9%. Terlihat jelas bahwa pasien dengan beragam
jenis trauma akan melalui prosedur tersebut untuk menegakkan diagnosis berupa cedera servikal.

Berdasarkan keadaan tersebut maka diadakanlah penelitian ini dengan tujuan

mempersempit kriteria pasien yang benar-benar memerlukan prosedur pemeriksaan radiografi C-
spine supaya penggunaannya lebih efektif dan efisien. Pada akhirnya penelitian ini akan
menciptakan sebuah peraturan yang rasional mengenai keadaan apa saja yang memerlukan
permintaan radiografi C-spine pada pasien cedera leher gawat maupun stabil.
METODE

Studi Kasus dan Populasi

Penelitian ini dilakukan dengan metode cohort prospektif dengan populasi 10 rumah sakit
yang ada di Canada. Pasien yang diteliti terdiri dari pasien usia dewasa yang dibawa ke UGD
akibat mengalami trauma benda tumpul akut pada kepala ataupun leher. Kriteria yang lain yaitu
pasien yang merasakan nyeri pada bagian leher dikarenakan oleh berbagai macam cedera dan
pasien yang walaupun tidak memiliki nyeri di leher tetapi mengalami keadaan sebagai berikut:

1. cedera pada bagian atas tulang klavikula

2. belum pernah melakukan terapi pada cedera, padahal telah mengalami kecelakaan
berat

3. pasien cedera gawat dengan nilai GCS 15 dalam rentang skala 3-15

4. pasien cedera stabil dengan keadaan vital sign normal (sistol > 90 mmHg dan frekuensi
nafas sebanyak 10-24 kali per menit)

Pasien yang tidak diikutsertakan dalam penelitian ini adalah pasien dengan kriteria:

1. usia di bawah 16 tahun

2. memiliki cedera ringan tetapi tidak memenuhi setengah dari kriteria inklusi keadaan
tanpa nyeri di leher yang telah disebutkan

3. memiliki nilai GCS kurang dari 15

4. vital sign tidak normal

5. mengalami cedera lebih dari 4 jam

6. memiliki luka tembus

7. telah menderita kelumpuhan akibat cedera

 8. telah diketahui memiliki penyakit pada tulang belakang (ankilosing spondilitis, arthritis
rematoid, stenosis tulang belakang) atau sebelumnya pernah melakukan operasi pada
servikalis veterbrae

9. telah mengalami cedera yang sama

10. dalam masa kehamilan

Standar Penilaian Pasien

Seluruh pasien yang diikutsertakan dalam penelitian ini dipilih oleh dokter spesialis
kegawatdaruratan medis dan para residen yang sedang menempuh pendidikan tersebut. Para
dokter ini telah dilatih selama 1 jam untuk mengevaluasi pasien yang akan diinklusikan melalui
teknik anamnesis, pemeriksaan umum, dan penilaian status neurologis. Mereka pun telah dipilih
secara profesional oleh tim peneliti kami berdasarkan hasil konferensi. Data yang didapatkan
dari pasien terpilih akan disimpan secara aman, sedapat mungkin tidak bisa diakses secara
pribadi oleh pihak yang tidak berkepentingan.

Tindak Lanjut dan Penilaian

Outcome primer adalah cedera servikalis yang berukuran berat seperti dislokasi atau
ketidakstabilan ligamen yang dapat terlihat pada gambaran diagnostik. Seluruh cedera pada
tulang belakang akan selalu bermakna secara klinis kecuali jika pasien dengan status neurologis
normal memiliki satu dari empat fraktur berikut:

1. fraktur avulse

2. fraktur pada prosesus transversus yang tidak sampai mengenai sendi

3. fraktur pada prosesus transversus yang tidak mengenai lamina

4. fraktur kompresi yang mengenai kurang dari 25% dari panjang total tulang belakang
 Setelah menjalani pemeriksaan klinis oleh para ahli, pasien akan melakukan pemeriksaan
dengan radiografi C-spine. Interpretasi dari hasil radiografi C-spine akan dilakukan oleh dokter
radiologi yang berkompeten pula. Hasil radiografi yang valid ini menunjukkan data penilaian
tulang belakang yang abnormal, dan hanya 1% saja yang menunjukkan hasil tulang belakang
normal. Data yang 1% ini kemudian dinilai kembali oleh dokter radiologi lain yang tidak
mengetahui interpretasi dari dokter radiologis sebelumnya. Penilaian ini terus dilakukan
pengulangan setidaknya minimal tiga kali oleh masing-masing dokter radiologi yang berbeda.

Karena tidak semua pasien rutin menjalani radiografi C-spine, maka pasien yang tidak
kembali selama lebih dari 14 hari akan dihubungi oleh perawat untuk dilakukan tindakan
lanjutan. Pasien yang seperti ini digolongkan pada pasien yang memiliki cedera servikalis ringan.
Akan tetapi berlaku syarat bahwa selama 14 hari tersebut pasien memiliki empat kriteria di
bawah ini:

1. tidak ada atau merasa sedikit nyeri pada leher

2. tidak ada atau hanya mengalami sedikit keterbatasan gerak pada perputaran leher

3. tidak menggunakan terapi penyangga leher

4. cedera yang terjadi pada leher dapat digunakan dalam aktivitas sehari-hari

Pasien yang tidak memenuhi kreteria tersebut kemudian kembali untuk pelakukan
pemeriksaan klinis dan menjalani radiografi C-spine. Pasien yang tidak dapat dihubungi oleh
para perawat akan dieksklusikan dari penelitian ini, Akhirnya didapatkanlah pasien yang
memenuhi kriteria penelitian sebanyak 389 pasien, termasuk di dalamnya ada 66 pasien dengan
cedera servikalis berat.

Analisis Data

Peraturan pengambilan keputusan klinis dianalisis menggunakan koefisien K regresi

logistic dan teknik pembagian X2 berulang.
HASIL

Selama Oktober 1996 – April 1999, 12.782 pasien yang memenuhi syarat diperiksa di
lokasi penelitian. 8.924 pasien diantaranya tercatat dan diperhitungkan untuk pengukuran
outcome primer, yang secara klinis memiliki cedera C-spine berat. Kelompok inilah yang
digunakan sampai akhir penelitian dan tercantum dalam Tabel 1. Sebanyak 3.281 pasien lainnya
sebenarnya memenuhi syarat untuk diperiksa, akan tetapi tidak terdaftar dalam penanganan
physician. Untuk 577 pasien yang sebenarnya memenuhi syarat tetapi tidak dimasukkan sampai
akhir penelitian karena mereka tidak menjalani radiografi C-spine dan tidak mencukupi untuk
mewakili outcome.

Dari semua pemeriksaan terhadap pasien-pasien yang sesuai dengan kriteria, 151 pasien
ditetapkan memiliki cedera C-spine berat. Para radiologi sepakat 100% dalam pendiagnosisan
cedera C-spine ini. Tambahan 28 pasien lain diputuskan memiliki cedera C-spine ringan secara
klinis, terutama fraktur avulsi. Tabel 2 dan Tabel 3 menunjukkan hubungan antara variable
perkiraan dan cedera C-spine berat yang ditetapkan dengan analisis univariate. Analisis
kemunduran logistic dalam Tabel 4 memberikan sebuah contoh dengan keakuratan secara umum
baik untuk mendiskriminasikan kasus cedera C-spine berat secara klinis. Kami juga melakukan
analisis pemisahan berulang dimana akhirnya menghasilkan model yang lebih dapat diterima
dalam klinis.

Sensitifitas radiografi C-spine menampakkan interval kepercayaan (CI) 100% (98% -

100%) dan spesifisitas 42,5% (40% - 44%) yang dicantumkan dalam Tabel 5. Kami
mengalkulasi perkiraan bias terkoreksi untuk angka sensitifitas dan spesifisitas tersebut yaitu
sekitar 2.12% dengan menggunakan analisis statistik Jackknife.

DISKUSI

Kami mengembangkan suatu aturan yang sangat sensitif untuk keputusan klinis, bila
tervalidasi kedepannya, akan membuat para dokter membuat permintaan radiografi C-spine
secara rasional pada pasien cedera leher gawat ataupun stabil. Aturan ini akan merujuk kepada
penggunaan efisien suatu sumberdaya tanpa membahayakan perawatan pasien. Pasien-pasien
yang membutuhkan radiografi C-spine dapat didasarkan dari 3 pertanyaan klinis sederhana.
Pertama, tentukan besarnya risiko berdasarkan umur, tingkat kebahayaan mekanisme cedera,
atau adanya paraesthesias. Kedua, pasien yang memiliki satu dari lima karakteristik risiko
rendah perlu menjalani penilaian range of motion. Ketiga, pasien yang mampu memutar leher ke
kanan dan ke kiri sebesar 45o tanpa merasakan kesakitan, tidak membutuhkan radiografi C-spine.

Kami percaya bahwa penggunaan radiografi C-spine saat ini sangat tidak efisien.
Kebanyakan pasien-pasien USA menjalani radiografi tanpa memperhatikan penampilan kliis
mereka. Kanada lebih selektif dalam penggunaan radiografi untuk C-spine. Ada kontroversi yang
dapat dipertimbangkan diantara dokter UGD, dokter bedah saraf, dan dokter bedah trauma
mengenai indikasi penggunaan radiografi C-spine ini. Menurut dokter bedah trauma Advanced
Trauma Life Support Course The American College, radiografi C-spine seharusnya dilakukan
pada semua pasien yang memiliki cedera diatas clavikula dan terutama cedera kepala. Beberapa
dokter bedah trauma lainnya setuju bahwa idealnya ada indikator-indikator seletif untuk proses
tersebut, namun sayangnya tidak memberikan rekomendasi yang jelas. Kebanyakan penulis
menyarankan radiografi C-spine tidak dibutuhkan pada pasien trauma gawat tanpa nyeri atau
tenderness pada leher.

Memang masih banyak perdebatan mengenai praktek klinis dalam penggunaan radiografi
C-spine. Namun, penelitian ini telah mengembangkan aturan yang sangat sensitif untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan radiografi atau tidak. Jika dikemudian hari dapat
tervalidasi oleh penelitian kohort lainnya, aturan ini memili potensi yang baik dalam
standardisasi dan peningkatan efisiensi penggunaan radiografi C-spine pada pasien.