FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : NURWINA SARI

NIM : P07129417025
Tempat praktik : RSU.Anutapura Palu, Ruang Garuda Bawah
Tanggal : Desember 2017
A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Tn.Imam safi’i, Laki-laki
Tempat/tgl lahir : 07-0401986
Golongandarah :O
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : tondo
Tanggal Masuk RS : 15-12-2017
No. Reg : 499711
Tanggal Pengkajian : 12-12-2017
Diagnosa Medik : Apendisitis
2. Identitas Penanggungjawab
Nam : Ny. Pian dwi lestari
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku : jawa
Hubungan dgn pasien : istri
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : tondo
B. StatusKesehatan
1. Status kesehatan saatini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Benjolan pada anus, benjolan tidak bisa masuk sendiri atau dimasukan dengan tangan,
BAB bercampur darah, dan nyeri pada daerah anus
b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Klien masuk RS pada tanggal 15-12-2017 dengan keluhan benjolan pada anus, benjolan
tidak bisa masuk sendiri atau dimasukan dengan tangan, BAB bercampur darah dan nyeri
pada daerah anus nyeri dirasakan saat bergerak dan berkurang saat istrahat, nyeri
dirasakan hilang timbul selama ± 10-20 menit pada daerah anus, nyeri dirasakan seperti
tertutusk-tusuk dengan skala nyeri 6 (nyeri sedang)
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengang keluhan yang sama
b. Kecelakaan: klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
3. Pernah dirawat
1) Penyakit :-
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi :-

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri : klien mengatakan kesehatan sangat penting, klien
berharap agar cepat sembuh.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Menurut klien penyakit yang dialami sekarang harus obati segera.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat
Klien mengatakan tidak ada program diet yang utama, klien berharap agar cepat
sembuh.
 2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,imunisasi?
Klien mengatakan ia jarang memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit? Klien mengatakan biasanya membeli obat-obatan yang
dijual dikios/warung terdekat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Biasanya Puskesmas terdekat jika merasa
penyakit yang diderita tidak terlalu parah.
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : - pak/hari lama : -. tahun
Alkohol : - lama :-
Kebiasaan olahraga, jenis :- frekuensi :-
No Obat/ jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan
-paracetamol 2x1

d. Factor sosioal ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan -
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
2) Keadaan lingkungan tempat tinggal: bersih dan layak huni

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala(subyektif)
1) Diet biasa (tipe) :tidak ada jumlah makan per hari:2-3 x sehari
2) Pola diet :tidak ada makan terakhir :-
3) Nafsu/selera makan : baik
Mual : tidak ada
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyak/menelan : tidak ada
 8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ± 8 gelas / hari ,cairan yang
biasa diminum ± 8 gelas / hari
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
b. Tanda(obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,50 C
Diaphoresis : tidak ada
Berat badan : 50 kg, tinggi badan :162 cm,
Turgor kulit : elastis, tonus otot : baik
2) Edema : tidak ada
3) Ascites : tidak ada
4) Integritas kulit perut : elastis
5) Lingkar abdomen : cm
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : tidak ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah: bersih
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan
a. Gejala(subyektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
b. Penggunaan alat bantu : tidak ada
c. Tanda(obyektif)
1) Pernafasan : frekwensi 20 x/menit,
Simetris : ya
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
3) Batuk :tidak ada, sputum (karakteristik sputum)
4) Fremitus : bunyi nafas : tidak ada bunyi nafas tambahan
5) Egofoni : sianosis : tidak ada
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala(subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan :
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh
b) Kemampuan merubah posisi mandiri
3) Toileting (BAB/BAK) : mandiri
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : tidak ada

b. Tanda(obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : baik
2) Status mental : baik
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ya, klien nampak lemah karena menahan nyeri
b) Kerapian berpakaian : kurang rapih
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : normal
Kekuatan otot : normal
Rentang gerak : normal
Deformasi : normal
5) Bau badan: tidak , bau mulut : tidak
Kondisi kulit : kepala kotor
Kebersihan kuku: bersih
5. Istirahat
a. Gejala(subyektif)
1) Kebiasaan tidur
Lama tidur :siang 1-2 jam ,
malam 6-7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ada
b) Kurang puas /segar setelah bangun tidur : tidak ada
c) Lain-lain, sebutkan
b. Tanda(obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu :tidak ada
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Gejala(subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
Riwayat edema kaki : tidak ada
2) Flebitis : tidak ada
3) Rasa kesemutan : tidak ada
4) Palpitasi : tidak ada
 b. Tanda(obyektif)
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi:
Radialis : 82 x/menit
4) Friksi gesek : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,5 0 C
warna : normal
6) Tanda homan : tidak ada
7) Pengisian kapiler : < 3 detik
Varises : tidak ada phlebitis : tidak ada
8) Warna :
membran mukosa : merah terang
bibir : merah gelap
Konjungtiva : tidak anemis
sklera : tidak ikterus
punggung kuku : merah muda
7. Eliminasi
a. Gejala(subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : konsistensi :keras
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3) Kesulitasn BAB konstipasi : keras
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir :
6) Riwayat perdarahan : ada, klien mengeluh BAB bercampur darah
Hemoroid : ada
 7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter :tidak ada
9) Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11) Kesulitan BAK: tidak ada
b. Tanda(obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : tidak ada
b) Auskultasi : bising usus :11x/menit bunyi abnormal tidak ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani
(2) ada Kembung : tidak ada
2) Bunyi abnormal tidak ada
3) Palpasi:
a) Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras : keras
Massa : tidak ada
c) Pola BAB : konsistensi keras
Warna : kuning kecoklatan
Abnormal : ada
d) Pola BAK : dorongan : tidak ada
Frekuensi : 5-4 x / hari
Retensi : tidak ada
d) Distensi kandung kemih : tidak ada
f) Karakteristik urin : kuning jerni
Jumlah :
Bau : amoniak (normal)
 a) Bila terpasang colostomy atau ileustomy :
keadaan : tidak ada

8. Neurosensori dankognitif

a. Gejala(subyektif)
1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) : nyeri dirasakan saat
bergerak dan berkurang saat istrahat.
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat
nyeri yang dirasakan : dirasakan hilang timbul selama ± 15-20 menit pada daerah
anus, nyeri dirasakan seperti tertutusk-tusuk
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : pada daerah anus
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : nyeri dirasakan hilang timbul
selama ± 10-20 menit
2) Rasa ingin pingsan/pusing tidak ada
3) Sakit kepala : lokasi nyeri tidak ada
Frekuensi : tidak ada
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
5) Kejang tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada
 b. Tanda(obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis,
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e 4) membuka mata dengan spotan,
Respon motorik (m 6) mengikuti perintah, respon verbal (v 5) bicara dengan biasa
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : dapat menunjukan waktu saat ditanya
tempat : dapat mengatakan tempat saat ini
Orang : dapat mengetahui orang-orang sekitar
4) Persepsi sensori : normal
5) Memori :
Saat ini : baik
Masa lalu : baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya :
ka/ki : isokor kiri dan kanan
Ukuran pupil : dalam batas normal
8) Fascial drop
postur : normal
Reflek : normal
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ada, menjaga area nyeri
9. Keamanan
a. Gejala(subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak ada
 5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera tidak ada
7) Riwayat kejang tidak ada
b. Tanda(objektif)
1) Suhu tubuh 36,50C diaforesis: tidak ada
2) Integritas jaringan : normal
3) Jaringan parut tidak ada
4) Kemerahan pucat tidak ada
5) Adanya luka
luas : tidak ada
kedalaman : tidak ada
Drainase prulen : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive tidak ada
8) Gangguan keseimbangan tidak ada
9) Kekuatan umum
tonus otot :normal
Parese atau paralisa :tidak ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala(subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual:baik
2) Gangguan hubungan seksual : tidak ada
2) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
3) Pengkajian pada laki-laki : Gangguan prostat: tidak ada
 b. Tanda(obyektif)
1) Pemeriksaan genital
Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Kutil genital, lesi
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanismekoping
a. Gejala(subyektif)
1) Faktor stres klien karena penyakit yang dialami sekarang kerena tidak dapat menjalakan
perannya sebagai kepala keluarga
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
Klien mengambil keputusan dengan cara diskusi dengan orang yang paling terdekat
dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah
Mencari solusi dengan bertanya kepada petugas tentang masalah yang dihadapi dan
jalan keluarnya dengan dibantu oleh istri atau keluarga klien
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang yaitu mencari solusi dengan
bertanya kepada petugas dan orang yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-
anaknya.
5) Perasaan cemas/takut : (ada, Klien merasa cemas karena penyakitnya tidak dapat
disembuhkan )
6) Perasaan ketidakberdayaan tidak ada
7) Perasaan keputusasaan tidak ada
8) Konsepdiri
a) Citra diri : tidak ada masalah
b) Ideal diri : tidak ada masalah
c) Harga diri : tidak ada masalah
d) Identitas : tidak ada masalah
e) Konflik dalam peran : tidak ada masalah
 b. Tanda(obyektif)
1) Status emosional : klien nampak gelisah
2) Respon fisiologi yang terobservasi :
3) perubahan tanda vital : TD :130/80 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36.9 ºC
R : 20 x/ menit
ekspresi wajah: nampak meringis saat nyeri
12. Interaksi social
a) Gejala(subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
orang yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.
2) Kepada siapa klien minta bantuan jika ada masalah : istri dan anak-anaknya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan keluarga : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : tidak ada.
b) Tanda(obyektif)
1) Kemampuan berbicara : jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : baik
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/oranglain : baik
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala(subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : klien mengtakan semua hanya dari Allah SWT
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam: klien
melakukan kegiatan ibadah shalat, puasa dan lain-lain seperti pada umumnya klien tidak
punya masalah dengan hal yersebut.
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : klien mengatakan
belum pernah sholat selama masuk rumah sakit terkadang hanya berzikir dan
berdoa
6) Pemecahan oleh pasien : klien berdoa meminta kesembuhan kepada pencipta
7) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan tidak ada
8) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
tidak ada
b) Tanda(obyektif)
1) Perubahan perilaku : nampak klien belum pernah melakukan sholat selama dirawat
2) Menolak pengobatan tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ada ,jelaskan klien tidak mejalankan sholat
selama klien masuk rumah sakit
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada
Data penunjang
1. Laboratorium

No Pemeriksaan darah Hasil Nilai rujukan

1. Glukosa sewaktu 100 80-199 mg/dl
2. Glukosa puasa 80-125 mg/dl

3. Glukosa 2 jam PP
4. TTGO 125 mg/dl-140 mg/dl
5. HbA1C <6%

No Pemeriksaan darah hasil Nilai rujukan

1. Hemoglobin L;14-16 ; P:12-14 gr %
2. LED 1 L:0-10 ; P: 0-20 mm3 / jam
L L E D II
3. Masa pendarahan 200 1-4 menit
4. Masa pembekuan 700 4-12 menit

2. Obat-obatan
Ivd RL / 8 jam
Inj. Cepriaxon gr/12 jam
Inj.ketorolac gr / iv/ 8 jam
Inj.ranitidin gr/iv/8 jam