Anda di halaman 1dari 31

Bagian Ilmu Bedah Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Oktober 2019


Universitas Halu Oleo

RUPTUR TENDON ACHILES

Disusun Oleh:

Waode Hanum Parianum Hani, S. Ked

K1A1 09 068
Pembimbing:

dr. Benny Murtaza, Sp. OT

Bagian Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran
Universitas Halu Oleo
Kendari
2019

1
BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama :Tn. S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln Ahmad Yani
Tanggal masuk : 30 September 2019
No. Rekam Medik : 49 07 53

B. Anamnesis
Autoanamnesis pada hari Senin, 30 September 2019
Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan kaki kanan
Anamnesis terpimpin
Pasien datang ke poli RSUD Bahteramas dengan keluhan nyeri pada
pergelangan kaki kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
terasa bertambah berat jika pasien berjalan dan sedikit berkurang dengan
istrahat. Keluhan ini di rasakan awalnya ketika pasien sedang voli saat
melompat dan kemudian bertumpu di lantai mengunakan kaki kanan, secara
tiba-tiba teman pasien menendang pergelangan kaki kanan pasien, pasien
tidak mendengar bunyi seperti robek, kemudian pasien merasa sangat nyeri
pada bagian belakang pergelangan kaki kanan dan pasien terjatuh, kemudian
tidak bisa berdiri dengan sempurna bertumpu pada kaki kanan lagi.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : tidak ada
Riwayat penyakit lain : Hipertensi (+), Kolesterol (+)
Riwayat pengobatan : Pasien sempat pergi ke tukang urut
C. Pemeriksaan Fisik ( 30 september 2019)
Keadaan umum : Composmentis, tampak sakit sedang

2
Tanda vital :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi :80 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5oC
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala
- Kepala : Normocephali,
- Mata : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil
+/+
- Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)
- Telinga : Otorrhea -/-
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
c. Thorax
- Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding
dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada
(-), iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
iktus kordis
teraba pada ICS V midclavicula sinistra
- Perkusi : Sonor di lapangan paru
- Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
d. Abdomen
- Inspeksi :Datar, ikut gerak napas
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar/lien
tidak teraba.
- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.

3
e. Genitalia eksterna
- Inspeksi : tampak adanya kelainan berupa ulkus

f. Inguinal
- Inspeksi : pembesaran KGB (-)
- Palpasi : pembesaran KGB (-)
g. Anal-perianal
- Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-),
pembesaran KGB(-).
h. Extremitas Superior
- Akral hangat (+) , edema (-) pada kedua telapak tangan dan kaki

2. Status Lokalis
Regio Achiles
Inspeksi : tampak kulit yang ke arah dalam, bengkak (+), hiperemis
(+)
Palpasi : nyeri tekan (+)

D. Pemeriksaan Penunjang
 Kimia Darah
GDS : 82 g/dl
Creatinin : 1,1
Kolesterol total : 173
HDL-Kolesterol : 44
LDL-Kolesterol : 95
Trigliserida : 172
SGOT : 22
SGPT : 34

4
F. Resume
Laki-laki, 52 tahun, Pasien datang ke poli RSUD Bahteramas dengan
keluhan nyeri pada pergelangan kaki kanan sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri terasa bertambah berat jika pasien berjalan dan sedikit
berkurang dengan istrahat. Keluhan ini di rasakan awalnya ketika pasien
sedang bermain voli saat melompat dan kemudian bertumpu di lantai
mengunakan kaki kanan, secara tiba-tiba teman pasien menendang
pergelangan kaki kanan pasien, pasien tidak mendengar bunyi seperti robek,
kemudian pasien merasa sangat nyeri pada bagian belakang pergelangan kaki
kanan dan pasien terjatuh, kemudian tidak bisa berdiri dengan sempurna
bertumpu pada kaki kanan lagi.
. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit
lain hipertensi (+), Kolesterol (+). Riwayat pengobatan sebelumnya pasien
sempat pergi ke tukang urut. Keadaan umum : sakit sedang, tanda vital dalam
batas normal. Pemeriksaan fisik status lokalis regio Achiles inspeksi tampak
kulit yang ke arah dalam, bengkak (+), hiperemis (+), pada palpasi didapatkan
nyeri tekan (+)
Pemeriksaan penunjang dari hasil kimia darah dalam batas normal.
G. Diagnosa Kerja
Ruptur Tendon Achiles
H. Rencana Terapi
Rencana operasi (Tindakan Tendon graft)

I. Foto Operasi
Operasi tanggal 30 September 2019

5
Gambar 1. Penjahitan Tendon Achiles

Gambar 4. Setelah penjahitan


Diagnosis pre operasi : Ruptur tendon Achiles
Diagnosis post operasi : Ruptur tendon Achiles
Nama/Macam operasi : Repair Tendon
Jam operasi : 11.00 – 12.00 wita

6
J. Follow Up

Tanggal Keadaan Klinis Penatalaksanaan

30/09/2019 Nyeri luka post op (+)  Ceftriakson 1g/12j


BP : 130/90 mmHg  Ketorolac 30mg/8j
HR : 80 x/m  Ranitidin 50mg/8j
RR : 22 x/m
T : 36.50C

01/10/2019 Nyeri luka post op  Ceftriakson 1g/12j


berkurang (+)  Ketorolac 30mg/8j
BP : 130/90 mmHg  Ranitidin 50mg/8j
HR : 80 x/m  Pasien boleh pulang
RR : 22 x/m
T : 36.80C

7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENDAHULUAN

Tendon Achilles (calcaneus tendo) merupakan tendon terkuat dan paling


tebal diantara tendon lainnya yang berfungsi untuk melekatkan triceps surae
(soleus dan dua kepala gastrocnemius) ke tulang calcaneus. Tendon Achilles
mempunyai kekuatan sekitar tujuh kali berat badan selama melakukan
gerakan lari. Hal Ini meningkatkan besarnya pada kekuatan selama berdiri
yang kira-kira setengah dari berat badan.

Seperti tendon lainnya, tendon ini dapat mengalami ruptur. Kejadian


ruptur tendon Achilles mengalami peningkatan akibat meningkatnya aktifitas
fisik dan olah raga, terutama pada usia 30 dan 40 tahunan. Secara statistik, 18
dari 100,000 ruptur tendon Achilles terjadi setiap tahunnya. Ruptur tendon
Achilles akut umumnya terjadi pada laki-laki pada dekade 3 dan 4 yang
melakukan aktifitas fisik dan olahraga secara intermiten.

Frekuensi sebenarnya ruptur tendon achilles belum diketahui, tetapi


secara historis cedera ini dianggap kejadian langka yang terjadi kurang dari
0,2% dari populasi dan terus meningkat dalam decade terakhir. Saat ini ruptur
tendon Achilles adalah ruptur tendon paling umum terjadi pada ekstremitas
bawah dan penyebab 40% dari seluruh keajadian kerusakan tendon. Pasien
dengan ruptur tendon Achilles tidak mampu berdiri pada ibu jari kaki dari sisi
yang sakit, namun gerakan plantar fleksi tetap dapat dilakukan terutama bila
ruptur yang terjadi parsial. Nyeri ringan dan tidak adanya gangguan gerakan
plantar fleksi yang terlihat jelas dapat menyebabkan misdiagnosis diawal
kejadian pada 20-25% kasus. Kegagalan untuk menegakkan diagnosis sejak
awal adalah alasan yang paling umum yang mengakibatkan penundaan
pengobatan.4,5

8
B. DEFINISI

Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut


tendon sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.

Tendon adalah bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan


otot/muskulus. Tendon achilles merupakan tendon yang melekatkan otot
gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan
kaki yaitu calcaneus.4

C. ANATOMI
Origo tendon Achilles berasal dari otot gastrocnemius dan soleus. Dua
otot ini membentuk Triceps Surae pada bagian distal yang berfungsi sebagai
platar flexor pada persendian kaki melalui tendon Achilles. Peredaran darah
pada tendon ini berasal dari arteri peroneus yang mensuplai darah pada
bagian tengah, dan arteri tibialis posterior yang mensuplai darah pada bagian
proksimal dan distal. Peredaran darah pada tendon ini semakin berkurang
dengan bertambahnya usia. Kurangnya aliran darah pada bagian tengah

tendon, mengakibatkan mudahnya terjadi kerusakan pada daerah ini. Proses


degeneratif ditambah dengan kurangnya aliran darah pada daerah ini juga
dapat menyebabkan ruptur spontan. Ruang antara tendon dan tuberositas

9
calcaneus diisi oleh bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak
terlihat sampai otot soleus berinsersi masuk ke tendon gastrocnemius sekitar
kurang lebih 3-4 cm di bagian distal.8

Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis


lateralis dan berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius lateral.
Tendon plantaris menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus
gastrocnemius dan berlanjut ke medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa
insersi plantaris, tetapi sebagian besar berinsersi di aspek medial tuberositas
kalkaneus superior atau 1 cm dari anterior dan medial achilles di
kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut "kompleks trisep-surae".8

Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks
proteoglikan ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan
pararel satu sama lain dan bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari
kolagen adalah kolagen fibril dan tenosit. Beberapa kolagen fiber terikat
bersama membentuk lapisan dalam tendon disebut fascia. Endotenon
mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan mengikat tendon achiles.
Endotenon terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir yang disebut
peritendon. Peritendon di bentuk oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon dan
paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam yang paling dekat dengan
endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik. Paratenon
merupakan lapisan terluar.5

Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis
antara tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan
dan kulit. Pada sisi ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan
terdiri atas pembuluh darah dan jarinan konektivus. Bagian ventral sampai
tendon achilles merupakan suatu triangular pre-achilles fat pad yang dikenal
sebagai kager’s fat pad.

10
Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog
dengan sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon
achilles tidak berubah sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan
seperti fungsi sinovium.3

Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal


dengan periosteum calcaneus.5

Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal


membuat paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat
tendon 6 meregang hingga beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon
bergeser beberapa derajat.8

Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1)


musculotendinous junction, 2). Paratenon yang mengelilingi tendon dan 3)
osteotendinous junction. Bagian yang kaya pembuluh darah terdapat di
anterior sedangkan yang miskin pembuluh darah terdapat di bagian tengah
dan posterior distal dari tendon achilles. Paratenon mempunyai aliran
pembuluh darah yang berlebih. Aliran darah yang rendah terdapat di insersi
calcaneus. Sepertiga tengah tendon dan paratenon menerima aliran darah 35%
dari sistem vaskular ekstrinsik dan 65% dari sistem vaskuler intrinsik.4

Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan


sedikit di fascia saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam
tendon jumlahnya relatif sedikit, mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang
aksis tendon, beranastomosis satu sama lain secara oblik dan transversal
mengikuti serat saraf dan berakhir di saraf sensoris.6

Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi mekanoreseptor


merupakan tranduser energi fisik, mengekspresikan tekanan atau tegangan
dalam saraf aferen. Nosiseptor merupakan resepor yang merespon stimulus
dan menyebabkan kerusakan jaringan, banyak terdapat di kulit, paratenon
dan tendon.6

11
Imobilisasi menyebabkan atropi tendon, tetapi karena tendon
mempunyai metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama
dan tidak sedramatis di otot betis.2

D. EPIDEMIOLOGI
Insiden ruptur tendon Achilles di negara maju telah meningkat dalam dua
dekade terakhir. Meskipun sebagian besar tendon Achilles sobek (44%
sampai 83%) terjadi selama kegiatan olahraga, struktural, biokimia, dan
biomekanik perubahan intrinsik terkait dengan penuaan dapat memainkan
peran penting. Ruptur tendon Achilles ialah cedera yang paling sering terjadi
pada tendon ekstremitas bawah, meskipun merupakan tendon yang terbesar
dan terkuat. Kejadian ruptur tersebut merupakan masalah yang cukup rumit
untuk para spesialis orthopaedi yang menanganinya terutama apabila kasus
ruptur yang disertai dengan bagian tendon dan juga jaringan lunak yang telah
menghilang.
Ruptur tendon Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dengan rasio
laki-perempuan 1,7:1 sampai 30:1, mungkin prevalensi yang lebih besar dari
partisipasi olahraga laki-laki ataupun kerentanan mereka terhadap cedera.
Biasanya, cedera akut tendon Achilles terjadi pada laki-laki atau para pekerja
profesional yang pada minggu ketiga/keempat kadang-kadang bermain
olahraga (akhir pekan).6

E. ETIOLOGI
Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat
beberapa bukti perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada
tendon yang ruptur. Umur mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini
disertai tingkat aktivitas yang tinggi, dan hal ini menjelaskan kenapa puncak
kejadian berhubungan dengan olahraga pada kelompok umur paruh baya.
Keausan mekanis dan kekuatan berlebih (mikrotrauma) menyebabkan
kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon yang tidak lengkap.
Terdapat bukti penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal merupakan

12
faktor risiko terjadinya ruptur tendo achilles. Terdapat laporan kasus
fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti laboratorium tentang efek
negatif 8 fluorokuinolon pada tenosit. Namun tidak ada kesimpulan yang
jelas tentang perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat dikaitkan
dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus eritematosus,
rheumatoid arthritis, dan hiperparatiroid. Mikro trauma yang berulang juga
merupakan faktor resiko terjadinya ruptur tendon achilles.8
Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan
sehat. Pada teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada
kondisi fungsi dan anatomi tertentu.8

F. PATOFISIOLOGI

Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles


diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien
push-off dengan menumpu pada kaki sementara lutut merenggang.
Mekanisme ini terjadi pada sebagian besar pasien. Mekanisme ini terjadi
saat sprint, melompat dan olahraga raket. Mekanisme kedua pada keadaan
pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tiba-tiba dan tak terduga, misalnya
saat pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni tangga. Mekanisme
ketiga dorsofleksi kaki plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh dari ketinggian.8

G. KLASIFIKASI

Berdasarkan area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi


menjadi area noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles
termasuk area noninsersional. Selain ruptur tendon Achilles, yang
termasuk area noninsersional adalah noninsersional tendinosis achilles,
paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk area
insersional adalah insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea,
bursitis retro-achilles, fascitis tendo achilles distal, fraktur avulsi calcaneus.

13
Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian.
Ruptur dapat dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur
kronik attritional. Namun ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan
dari keausan karena umur dan adanya insiden traumatik akut.
Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles
dibagi menjadi 4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%.
Tipe II ruptur komplet dengan celah tendo kurang dari sama dengan 3 cm.
Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6 cm. Tipe IV ruptur komplet
dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).2

H. DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan klinis

Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze dan
tes matles memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing 0.96 dan 0.88 dan
spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif, sederhana dan tidak
mahal.

Tes calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson.


Pasien posisi terlentang dan pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera.
Jika tendon utuh, kaki akan plantar-fleksi, tetapi jika tendon ruptur akan ada
reaksi minimal atau tidak ada reaksi di kaki dan tes dikatakan positif. Pada
uji Matles, pasien disuruh memfleksikan kedua lutut dan diamati perubahan
posisi kaki. Tes ini positif jika kaki di sisi cedera bergerak netral atau dorsofleksi.

14
2. Pemeriksaan Radiologi

Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur


jaringan lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin
pada semua pasien dengan suspek gangguan tendon achilles. Sebelum ada
pemeriksaan USG dan MRI, pemeriksaan radiografi jaringan lunak
merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk mencari adanya
tanda Kager’s triangle fat pad pada gangguan tendon achilles.4

Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan kesehatan, terjangkau,


murah dan terkadang memberi informasi pada beberapa pasien dengan nyeri
pada tumit.3

Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon


achilles dan fat pad disekitar pre-achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak
sebagai gambaran radiolusen dengan batas tegas terutama di anterior
(volar) tepi tendon (gambar 7).

15
Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan
adanya pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kager’s triangle
fat pad (gambar 8). Namun, selain pada kasus ruptur tendon achilles,
pengaburan Kager’s triangle fat pad tampak pada tendinopati dan
inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles. Adanya kalsifikasi atau
osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos. merupakan ciri
tendinosis kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon
sebelumnya. Penonjolan di calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis
retrocalcanea.

1. Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan


diagnosis secara akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan
klinis yang khas. Pemeriksaan USG dan MRI diperlukan untuk membantu
ketika diagnosis meragukan. Sehingga pemeriksaan USG dan MRI tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Pemeriksaan USG membantu
membedakan tendinitis, paratendinitis, degenerasi, ruptur sebagian (parsial)
maupun ruptur komplet.2,8

16
USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal
karena biayanya murah, resolusi tinggi, tersedia di rumah sakit–rumah sakit,
dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan tidak menimbulkan radiasi
ionisasi. Pemeriksaan USG muskuloskeletal menggunakan transduser
frekwensi tinggi 12 (sampai 20 MHz) untuk mengakses struktur yang paling
superfisial atau menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz)
untuk evaluasi umum struktur muskuloskeletal yang agak dalam.
Pemeriksaan tendon achilles menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-
12,5 MHz) (gambar 9).4,2

17
Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi
meja (Gambar 10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan
diberi transmisi tebal/gel untuk membantu mengoptimalkan pencitraan.
Dilakukan skening potongan longitudinal dan transversal (gambar 10A dan
10B). Tendon achilles dapat mudah dilihat ketika transduser diletakkan pada
posisi sagital (potongan longitudinal untuk serat tendon). Transduser
dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas kalkaneus sampai ke
myotendinous junction. Transduser diputar 90 derajat untuk evaluasi
potongan transversal.7

Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di


curigai adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan
pengukuran tendon achilles hanya pada potongan transversal. Dilakukan
evaluasi dinamis untuk melihat adanya perdarahan, cairan, debris, jaringan
parut yang mungkin mengisi jarak antara ujung tendon yang robek. Dengan
gerakan kaki pasif menggunakan tes Thompson (tes dengan meremas otot
betis), jarak antara ujung tendon yang robek menjadi lebih jelas. Salah
satu ujung tendon bergerak tanpa gerakan translasi ke ujung tendon
lainnya. Perlu di lihat juga retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain itu
perlu dilihat tendon plantaris karena pada kasus ruptur tendon achilles
komplet, plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang intak.2

2. Tampilan normal tendon achilles pada USG

Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler


padat. Pada USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar
hiperekoik (terang) tertutup paratenon (gambar 11a) dan pada potongan
transversal tampak tendon berbentuk bulat sampai ovoid (gambar 11b).
Tendon sangat reflektif, karena backscatter kuat dari USG, sehingga
tampak struktur ekogenik. Karena struktur kolagen ekstraselular, ekogenitas
tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).4,3

18
Normalnya, tendon achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang
seragam pada potongan longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau
cekung pada potongan transversal dengan ketebalan 4-7 mm.10

Tendon achilles dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat
padat (paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya,
tampak sebagai garis reflektif ekogen yang samar di sekitar tendon.

19
Paratenon tidak menimbulkan adanya anisotropi sehingga dapat
dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya, bursa retrocalcanea dapat
terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal bursa terlalu tipis
untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles terdapat pre-
achilles fat pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang relatif
lebih rendah dibanding ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler.
Anterior pre-achilles fat pad adalah bagian dari fleksor betis, terutama terdiri
dari 14 fleksor otot halusis longus yang terletak diantara tibia posterior dan
kortek talar (gambar 13).9

Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan


adanya pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan
terdapat minimal aliran vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh
darah sangat kecil terlihat di jaringan lemak pada pre-achilles fat pad.

Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon menggunakan


USG, diantaranya tissue harmonic imaging, compound imaging, dan extended
field of view (FOV) imaging.9

2. Temuan USG ruptur tendon Achilles

Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal


tempat insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan
tengah. Ruptur tendon achilles parsial pada pemeriksaan USG khas
didapatkan pembesaran tendon achilles lebih dari 1 cm dan adanya area
hipoekoik atau anekoik lokal intratendinosa dan berkaitan dengan tendinosis
disekitarnya (Gambar 14).

20
Pada ruptur komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang
mengalami cedera. Ujung robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu
disertai perubahan kontur tendon (ekostruktur lusensi) disertai adanya
perdarahan di celah tendon yang mengalami retraksi. Selain itu tampak
adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi hipoekoik tendinosis
disekitarnya (gambar 15).4

Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang
mengalami disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial
memberikan hasil operasi secara makroskopis berupa disrupsi parsial tendon.

21
I. DIAGNOSA BANDING
1. Tendinopati
Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang
masuk pada kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah
tendinosis atau tendinitis, yang sebenarnya diagnosis tendinitis dan
tendinosis digunakan setelah terdapat pemeriksaan histopatologi.
Tendinopati merupakan kondisi yang menyebabkan nyeri, bengkak,
kekakuan dan kelemahan pada tendon achilles. Histopatologi tendinopati
berhubungan dengan abnormalitas yang sama dengan tendinosis, yang
merepresentasikan suatu degenerasi tendon bukan inflamasi.
Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia,
mukoid atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang
disebabkan karena beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan
vaskuler). Insidensinya meningkat seiring meningkatnya aktivitas kompetisi
olahraga dan rekreasi. Lebih banyak terjadi pada atlet lari dengan kejadian 10
kali lebih banyak. Selain itu sering terjadi pada atlet olah raga raket, bola
voley, dan sepak bola.
Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan ruptur tendon
achilles parsial. Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan
tendon dan adanya area hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon,
dengan atau tanpa peningkatan vaskuler pada pemeriksaan doppler (gambar
16).

22
Normalnya tendon achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya
aliran darah yang terdeteksi. Adanya neovaskularisasi pada tendinopati
berhubungan dengan sakit yang menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala
yang lama.PE Pada paratendinopati achilles akut, USG menunjukkan adanya
cairan disekitar tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya penebalan
paratenon yang hipoekoik, biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis. 7
2. Peritendinitis
Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis. Adanya
krepitasi di paratenon disebut sebagai "Peritendinitis Crepitans". Pada
peritendinitis achilles akut tampak adanya reaksi sel inflamasi, edema,
ekstravasasi protein plasma, dan akumulasi fibrin di paratenon. Pada kasus
kronis, ditemukan adanya penebalan paratenon, proliferasi daerah jaringan
ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi di pembuluh darah. Nyeri
mungkin terasa di mana saja di sekitar tendon achilles, tetapi paling sering
disepertiga tengah. Sering teraba nodul disekitar tendo achilles pada
peritendinitis kronis disertai penebalan fokal atau difus di jaringan subkutan.
Biasanya peritendinitis timbul bersama dengan tendinosis. Secara klinis
sangat sulit membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada palpasi
teraba nodul khas tendinosis akut.

23
Gambaran USG peritendinitis adalah tampak struktur intratendinosa
sedikit berubah dengan tanda inflamasi, batas tak tegas. Tendon achilles dapat
disertai atau tanpa adanya akumulasi cairan semisirkuler (Gambar 17).
Hasil operasi didapatkan adanya paratenon achilles hiperemi menebal
dan fibrosis dengan adesi disekitar struktur tendon.2

J. PENATALAKSANAAN
Terapi kasus ruptur tendon dapat berupa operasi maupun non operasi
(tindakan konservatif). Rekonstruksi bedah dinilai paling tepat untuk
mengembalikan fungsi tendon sebaik mungkin, tetapi tatalaksana non-bedah
lebih dianjurkan untuk pasien dengan kondisi kulit yang buruk, riwayat
merokok, komplikasi jaringan lunak akibat dari operasi sebelumnya, dan
diabetes mellitus menahun.
Berdasarkan klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles
tipe I dengan tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe
III dengan tendon graft flap, possible synthetic graft, V-Y advancement,
Bosworth turndown, tendon transfer atau kombinasi. Sedang tipe IV dengan
resesi gatrocnemius, turndown, tendon transfer, free endon graft, synthetic
graft atau kombinasi.
a. Tindakan non operasi
Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik
menggunakan gips panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit di

24
equinus (selama 2-3 minggu), pemasangan gips pendek di kaki (selama 8
minggu). Pasien tidak boleh menumpu beban selama 6 minggu pertama.2

Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan penahan


beban sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu dengan
menggunakan penjepit fungsional atau boot pra-fabrikasi. Pasien dimulai dengan
menaikkan pergelangan kaki plantar fleksi sampai 45 derajat. Kemudian secara
bertahap diturunkan menjadi netral (6 sampai 12 minggu). Latihan plantar fleksi
aktif dengan dorsofleksi selama beberapa waktu dan kemudian menjalani protokol
penguatan yang lebih agresif.

b. Tindakan operasi
Banyak teknik bedah untuk tatalaksana ruptur achiles neglected. Tujuan
utama dari setiap tindakan bedah adalah untuk mengembalikan fungsi dan
kekuatan dari otot kompleks gastrocnemeussoleus dengan menyusun ulang
hubungan length-tension yang optimal. Repair end-to-end menjadi ideal jika
celah antara ujung-ujung tendon memungkinkan aposisi langsung setelah

25
reseksi dari jaringan parut. Tindakan ini akan mengembalikan kekuatan
isokinetik achilles yang maksimal karena dengan cara inilah panjang tendon
saat sebelum cedera dapat dicapai.

Secara umum telah dipahami bahwa, gap sebesar 1-2 cm masih


memungkinkan untuk dilakukan repair end-to-end. Namun, perbaikan primer
merupakan penatalaksanaan yang jarang dilakukan untuk ruptur yang kronis
karena adanya kemungkinan terjadi pemendekan dan kontraktur dari unit
tendon-otot gastrocnemius-soleus.4

Tindakan operasi lain meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka


terbatas, dan perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat
sayatan memanjang sekitar 1 cm di medial ke tendon dengan menghindari
iritasi dialas kaki. Sayatan dilakukan melalui kulit dan jaringan subkutan
selubung tendon (paratenon). Perawatan yang hati-hati diparatenon penting
untuk proses penyembuhan tendon. Ujung tendon dilakukan debridement
dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable. Terdapat kontraversi untung
rugi dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan tekanan akibat tindakan
sehingga harus dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi yang lain.2

Plantaris sering digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles


miskin nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis
mengakibatkan fungsi tendon dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor
longus hallucis, atau peroneal.

Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon,


Teno-Lig) dipromosikan untuk meminimalkan risiko terjepitnya saraf sural
yang merupakan komplikasi utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi
kecil (1 cm) dibuat di lokasi ruptur (baik melintang atau membujur) yang
memungkinkan ruptur dapat terlihat. Tendon bagian proksimal dijepit dan
dijahit perkutan melalui tendon yang lebih proksimal dan ditarik masuk ke

26
selubung tendon. Proses ini diulang di bagian distal dan kemudian jahitan ini
diikat bersama-sama.

Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan


teknik perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi
stabil, panjang tendon yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-hati,
dan perlindungan terhadap struktur saraf harus selalu dilakukan.2

K. KOMPLIKASI
Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara
lain terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar.
Sedangkan komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka
adalah adanya infeksi kulit superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit, ruptur
achilles ulang parsial ataupun komplit. Namun kejadian ruptur ulang pada
tindakan operasi lebih rendah dibandingkan dengan tindakan hanya dengan
konservatif.

L. PROGNOSIS
Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur achilles
tendon baik hingga sempurna ( ad bonam ). Banyak atlet yang mampu
kembali ke aktivitas level semula dengan tindakan bedah atau konservatif.
Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih sedikit mengalami ruptur
tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi adalah
0—5% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment
konservatif.

27
BAB III
DISKUSI KASUS

Laki-laki, 52 tahun, Pasien datang ke poli RSUD Bahteramas dengan


keluhan nyeri pada pergelangan kaki kanan sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri terasa bertambah berat jika pasien berjalan dan sedikit
berkurang dengan istrahat. Keluhan ini di rasakan awalnya ketika pasien
sedang bermain voli saat melompat dan kemudian bertumpu di lantai
mengunakan kaki kanan, secara tiba-tiba teman pasien menendang
pergelangan kaki kanan pasien, pasien tidak mendengar bunyi seperti robek,
kemudian pasien merasa sangat nyeri pada bagian belakang pergelangan kaki
kanan dan pasien terjatuh, kemudian tidak bisa berdiri dengan sempurna
bertumpu pada kaki kanan lagi.
. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit
lain hipertensi (+), Kolesterol (+). Riwayat pengobatan sebelumnya pasien
sempat pergi ke tukang urut. Keadaan umum : sakit sedang, tanda vital dalam
batas normal. Pemeriksaan fisik status lokalis regio Achiles inspeksi tampak
kulit yang ke arah dalam, bengkak (+), hiperemis (+), pada palpasi didapatkan
nyeri tekan (+).
Pemeriksaan penunjang dari hasil kimia darah dalam batas normal.
Keadaan umum : sakit sedang, tanda vital dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik status lokalis regio Achiles inspeksi tampak kulit yang ke
arah dalam, bengkak (+), hiperemis (+), pada palpasi didapatkan nyeri tekan
(+)
Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa Ruptur tendon
Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dengan rasio laki-perempuan 1,7:1
sampai 30:1, mungkin prevalensi yang lebih besar dari partisipasi olahraga
laki-laki ataupun kerentanan mereka terhadap cedera. Biasanya, cedera akut
tendon Achilles terjadi pada laki-laki atau para pekerja profesional yang pada
minggu ketiga/keempat kadang-kadang bermain olahraga (akhir pekan).

28
Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat
beberapa bukti perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada
tendon yang ruptur. Umur mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini
disertai tingkat aktivitas yang tinggi, dan hal ini menjelaskan kenapa puncak
kejadian berhubungan dengan olahraga pada kelompok umur paruh baya.
Keausan mekanis dan kekuatan berlebih (mikrotrauma) menyebabkan
kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon yang tidak lengkap.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, Achiles tendon rupture. [cited 01 September 2014]. Available


from
https://www.aofas.org/education/orthopaedicArticles/Achilesruptures

2. Febrian, Rizky Nasrul, Rupture Tendon Achiles Akut : Antara Tatalaksana


Konservatif atau Operatif. J Indon Med Assoc, Vol:69, Nomor:4, April.
2019

3. Firmansyah, Dafit. Dkk. Repair Ruptur Tendon Achiles. Neglected dengan


teknik Lindholm Modifikasi. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018;7

4. Lee J, Schuberth JM. Surgical Treatment of the Neglected Achiles tendon


Rupture dalam: Cretnik A, editor. Achiles tendon. Rijeka intech; 2012.
115-144. Available from:
http:www.intechopen.com/books/achilestendon/surgical-treatment-of-
neglected-achilestendon-rupture

5. Mafulli N, Aiis A. Current Concents Review Management of Chronic


Ruptures of the Achiles Tendon. J bone Joint surg Am. 2018 ; 90(6):1348-
60

6. Nagar, Hermawan Rasyid,dkk. Teknik Rekonstruksi Turndown Flap


tendon Achiles dan Flap fasiokutan Sural pada Rupture Tendon Achiles
yang disertai Kerusakan Masif Jaringan Lunak : Laporan Kasus. MKB,
Volume 48. No 1, Maret 2016

7. R. J Hodson, BM, dkk. Tendon and Ligament imaging. The Britsh Journal
of Radiology, 85 (2012), 1157-1172.

8. Schweitzer, Mark E, MR. Imaging of Disorders of the Achiles Tendon.


AJR:175, September 2010.

9. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O. Operatif Treatment of Acute


Achiles Tendon Rupture : an institutional review of clinical outcomes. Inj
J care Injured:2006;1-7 [cited 01 September 2014] available from
www.elsevier.com/locate/injury

10. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Jornal Translation


Myology:2010;1(4): 145-55

30
31