LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTHAN DASAR (NUTRISI) DI RUANG BOUGENVILE RSUD

Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

Purnadi Nakalelu (2018.C.10a.0945)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya, sehingga penyusunan Asuhan
Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia di Ruang Bougenvile RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada
waktunya.
Penyusunan Laporan Pendahuluan ini bertujuan untuk memenuhi tugas
Praktik Praklinik Keperawatan I (PPK I) pada Program Studi S-1 Keperawatan.
Selain itu, Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk menambah wawasan bagi
pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga pada waktu yang akan datang
materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Penulis menyadari bahwa pelaksanaan dan penyusunan Laporan
pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik
secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu perkenankan penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Marjawati, S.Kep.,Ners. Selaku Kepala Ruangan Dahlia RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya dan Pembimbing Klinik yang telah memberikan
izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik manajemen
keperawatan di Ruang Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
4. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep.,Ns Selaku Pembimbing Akademik yang telah
banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian
Asuhan Keperawatan ini.
5. Semua pihak yang turut ambil bagian dalam membantu penulis
menyelesaikan Laporan pendahuluan ini, yang tidak dapat penulis sebutkan
satu persatu.
 Semoga Laporan pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu
pengetahuan khususnya ilmu keperawatan. Penulis menyadari bahwa dalam
penyusunan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
penulis mengharapkan saran yang membangun, untuk perbaikan dimasa yang
akan mendatang. Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan terima kasih.

Palangka Raya, 02 maret 2020

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh.
Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein,
lemak, air, vitamin, dan mineral. Makanan terkadang dideskripsikan berdasarkan
kepadatan nutrisi mereka, yaitu proporsi nutrisi yang penting berdasarkan jumlah
kilokalori. Makanan dengan kepadatan nutrisi yang rendah, seperti alkohol atau
gula, adalah makanan yang tinggi kilokalori tetapi rendah nutrisi. (Potter & Perry,
2010)
Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh.
Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein,
lemak, air, vitamin, dan mineral (A. P. Potter & Perry, 2010)
Nutrisi adalah suatu subtansi organic yang ada dan di butuhkan oleh
organisme yang memiliki manfaat menormalkan sistem tubuh, pertumbuhan
tubuh dan juga sebagai pemeliharaan kesehatan. Penelitian di bidang nutrisi sendri
mempelajari hubungan yang terjadi antara makan dan minuman akan kesehatan
dan juga penyakit yang khususnya agar dapat menentukan diet yang optima

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang, penulis merumuskan suatu masalah yaitu
bagaimana penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien CKD St-v medial
di Ruang Bougenvile RSUD dr.Doris Sylvanus palangkaraya

1.3 Tujuan penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan Asuhan Keperawatan pada Pasien Ny. A
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
1.3.2 Tujuan khusun
Tujuan khusus penelitian menggambarkan

1) Pengkajian status kesehatan pada pasien Ny. A dengan CKD ST_V on HD

 2) Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD ST_V on HD
3) Intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada pasien
Ny.A dengan CKD ST-V on HD
4) Pelaksanaan implementasi keperawatan pada pasien CKD ST_V on HD
5) Evaluasi asuhan keperawatan yang benar pada pasien CKD ST-V on HD

1.4 Manfaat
1.4.1 Untuk mahasiswa
Mahasiswa mampu mengetahui dan paham mengenai pemberian asuhan
keperawatan mengenai personal hygiene.
1.4.2 Untuk Klien dan keluarga
Klien dan keluarga mampu memahami mengenai personal hygiene dan
mampu mempraktekannya secara mandiri pada diri mereka sehingga
meningkatkan derajat kesehatan mereka.
1.4.3 Untuk Institusi
Institusi mampu mengembangkan dan memperbaiki pembuatan asuhan
keperawatan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia dan
juga mampu mengembangkan ilmu untuk dibagi kepada institusi/
mahasiswa pada institusi tersebut sehingga dapat membuat institus semakin
berkembang menjadi lebih baik.
1.4.4 Untuk IPTEK
IPTEK mampu mengembangkan lebih dalam lagi mengenai pengetahua di
bidang kesehatan khususnya pada asuhan keperawatan pada pasien
kebutuhan nutrisi
 BAB 2

PENDAHULUAN

2.2 Konsep kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit

2.2.1 Defenisi

Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh.
Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein,
lemak, air, vitamin, dan mineral. Makanan terkadang dideskripsikan berdasarkan
kepadatan nutrisi mereka, yaitu proporsi nutrisi yang penting berdasarkan jumlah
kilokalori. Makanan dengan kepadatan nutrisi yang rendah, seperti alkohol atau
gula, adalah makanan yang tinggi kilokalori tetapi rendah nutrisi. (Potter & Perry,
2010)
Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh.
Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein,
lemak, air, vitamin, dan mineral (A. P. Potter & Perry, 2010)
Nutrisi adalah suatu subtansi organic yang ada dan di butuhkan oleh
organisme yang memiliki manfaat menormalkan sistem tubuh, pertumbuhan
tubuh dan juga sebagai pemeliharaan kesehatan. Penelitian di bidang nutrisi sendri
mempelajari hubungan yang terjadi antara makan dan minuman akan kesehatan
dan juga penyakit yang khususnya agar dapat menentukan diet yang optima

2.2.2 Anatomi Fisiologi

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai
anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima
makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke
dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau
merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan,
lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga
meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati
dan kandung empedu (Sarwadi & Erwanto.2014).
1. Mulut
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari
mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa
yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari
manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di
hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.
Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh
gigibelakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih
mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian
dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai
mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya
lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung.
Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.
2. Tenggorokan (Faring)
Tenggorokan (faring) adalah penghubung antara mulut dan kerongkongan.
Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel ) yaitu kelenjar limfe
yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan
terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan
makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan
ruas tulang belakang
3. Kerongkongan (Esofagus)
Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah
terdiri dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin.
Permukaannya diliputi selaput mukosa yang mengeluarkan secret mukoid
yang berguna untuk perlindungan.
4. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kacang
keledai. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot
berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam
keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke
dalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang
 berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim.
Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting :
1) Lendir
Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung.
Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan
yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung.
2) Asam klorida (HCl)
Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan
oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi
juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara
membunuh berbagai bakteri.
3) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)
5. Usus Halus
Usus halus yang terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum yang
panjangnya kira-kira 6 meter dengan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri
dari rectum, colon dan rectum yang kemudian bermuara pada anus. Panjang
usus besar sekitar 1,5 meter dengan diameter kira-kira 6 cm. Usus menerima
makanan yang sudah berbentuk chime (setengah padat) dari lambung untuk
mengabsorbsi air, nutrient, potassium, bikarbonat dan enzim. Chyme
bergerak karena adanya peristaltik usus dan akan berkumpul menjadi feses
di usus besar. Dari makan sampai mencapai rectum normalnya diperlukan
waktu 12 jam. Gerakan colon dibagi menjadi 3 bagian yaitu, pertama
houstral shuffing adalah gerakan mencampur chyme untuk membantu
mengabsorbsi air, kedua kontraksi haustrl yaitu gerakan untuk mendorong
materi air dan semi padat sepanjang colon, ketiga gerakan peristaltic yaitu
gerakan maju ke anus yang berupa gelombang. Makanan yang sudah
melewati usus halus : Chyme, akan tiba di rectum 4 hari setelah ditelan,
jumlah chime yang direabsorbsi kurang lebih 350 ml.
6. Usus Besar
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu
dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus
besar terdiri dari :
 1) Kolon asendens (kanan)
2) Kolon transversum
3) Kolon desendens (kiri)
4) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna
beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam
usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K.
Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta
antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus
besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya
lendir dan air, dan terjadilah diare.
7. Rektum dan Anus
Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah
kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat
penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja
disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika
kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul
keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum
karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf
yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Anus merupakan
lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbahkeluar dari tubuh.
Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dansebagian lannya
dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses
dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar - BAB), yang
merupakan fungsi utama anus.

2.2.3 Etiologi
1. DM tipe I
Diabetes yang tergantung insulin di tandai dengan penghancuran sel-sel
betapancreas yang di sebabkan oleh :
1) Faktor genetic penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderunga genetic kearah terjadinya
diabetes tipe I
 2) Faktor imunologi (autoimun)
3) Faktor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang menimbulkan estruksi sel beta
2. DM tipe II
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin.
1) Faktor resiko yag berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II :
2) Usia
3) Obesitas
4) Riwayat dan keluarga
Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan dibagi menjadi
3, yaitu :
1) < 140 mg/dL  normal
2) 140-<200 mg/dL  toleransi glukosa terganggu
3) ≥200 mg/dL  diabetes

2.2.4 Klasifikasi
1. Kurang dari Kebutuhan Nutrisi
Kondisi ketika individu, yang tidak puasa, mengalami atau berisiko
mengalami ketidakadekuatan asupan atau metabolisme nutrien untuk
kebutuhan metabolisme dengan atau tanpa disertai penurunan berat badan.
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam
keadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
ketidak cukupan asupan nutrisi kebutuhan matabolisme Tanda klinis :
1) Berat badan 10-20% dibawah normal
2) Tinggi badan dibawah ideal
3) Lingkar kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar.
4) Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
5) Adanya penurunan albumin serum
6) Adanya penurunan transferin
Kemungkinan penyebab :
1) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori
akibat penyakit infeksi atau kanker
 2) Disfagia karena adanya kelainan
3) Penurunan absrobsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi
laktosa.
4) Nafsu makan menurun. (AAA.Hidayat. 2006).
2. Lebih dari Kebutuhan Nutrisi
Kondisi ketika individu mengalami atau berisiko mengalami kenaikan berat
badan yang berhubungan dengan asupan yang melebihi kebutuhan
metabolik. (Carpenito, LJ.2012). Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan
metabolik. (Wilkinson Judith M, 2011). Kelebihan nutrisi merupakan suatu
keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai resiko peningkatan
berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebih.
Tanda klinis :
1) Berat badan lebih dari 10% berat ideal
2) Obesitas (lebih dari 20% berat ideal).
3) Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita
4) Adanya jumlah asupan yang berlebihan
5) Aktivitas menurun atau monoton.
Kemungkinan penyebab :
1) Perubahan pola makan
2) Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman. (AAA.Hidayat.2006).
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih
dari 20% berat badan normal. (AAA.Hidayat.2006). Perubahan pola makan
normal yang mengakibatkan perubahan berat badan (Taylor, M, 2010).
Munculnya resiko perubahan pola makan normal yang mengakibatkan
peningkatan berat badan (Taylor, M, 2010)
4. Malnutrisi
Kurang nutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan
zat gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat
gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah
berat badan rendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan
kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot, dan penurunan energi,
 pucat pada kulit, membrane mukosa , konjungtiva, dan lain – lain.
(AAA.Hidayat.2006).
5. Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai
dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan
insulin atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan.
(AAA.Hidayat.2006)
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai
masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya
obesitas serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.
(AAA.Hidayat.2006).
7. Jantung Koroner
Penyakit jantung coroner merupakan gangguan nutrisi yang disebabkan
oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini, penyakit
jantung koroner sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang
tidak sehat, obesitas dan lain-lain. (AAA.Hidayat.2006).
8. Kanker
Kanker merupakan gangguan nutrisi yang disebabkan pengkonsumsian
lemak secara berlebihan. (AAA.Hidayat.2006).
9. Anoreksia Nervosa
Merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan berkepanjangan,
ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen,
kedinginan, letargi, dan kelebihan energi. (AAA.Hidayat.2006).

2.2.4 Patofisiologi
Kondisi fisiologis yang mempengaruhi status nutrisi termasuk tingkat
aktivitas, keadaan penyakit, kemampuan daya beli dan menyiapkan makanan serta
prosedur dan pengobatan yang dilakukan. Bergantung pada tingkat aktivitas,
maka nutrisi dan kilokalori diperlukan untuk meningkatkan, sehingga tingkat
aktivitas akan meningkat atau menurun. Sementara, status penyakit dan prosedur
atau pengobatan yang dilakukan mempunyai dampak pada asupan makanan,
pencernaan, absorbsi, metabolisme dan ekskresi.
Beberapa kondisi fisiologis dapat menyebabkan menurunnya zar makanan
tertentu, dan suatu saat akan meningkat. Penyakit ginjal dapat menurunkan
kebutuhan protein oleh karena protein di ekskresi oleh ginjal. Penyakit-penyakit
fisik biasanya meningkatkan kebutuhan zat makanan. Biasanya terjadi pada
penyakit-penyakit saluran cerna.
Gangguan fisik dapat terjadi di sepanjang saluran pencernaan yang
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi. Gangguan absrobsi, gangguan
tranportasi, atau penggunaan yang tidak sepantasnya. Luka pada mulut dapat
menyebabkan menurunnya asupan nutrisi akibat nyeri saat makan. Diare dapat
menurunkan absorbsi nutrisi karena didorong lebih cepat. Terhadap penyakit pada
kandung empedu, di mana kandung empedu tidak berfungsi secara wajar, empedu
yang berfungsi untuk mencerna lemak menjadi tidak efektif.
 patway :

Penyakit saluran pencernaan Status kesehatan menurun Gaya hidup dan kebiasaan Kebutuhan metabolisme
untuk pertumbuhan

Erosi mukosa lambung Kelemahan otot menelan Kebiasaan mengkonsumsi Peningkatan intake nutrisi
makanan yang tidak sehat

Menurunnya tonus dan Gangguan menelan makanan Kelebihan zat didalam tubuh Kebutuhan energi
peristaltik lambung yang tidak dibutuhkan meningkat

Refluksi duodenum ke Asupan nutrisi tidak terpenuhi Penyerapan di dalam tubuh Mudah lapar
lambung tidak sempurna

Mual Penurunan berat badan Nafsu makan

meningkat

Muntah Sering makan

Resiko Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari

kebutuhan tubuh
Peningkatan berat
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari badan
kebutuhan tubuh

Ketidakdakseimbangan nutrisi : lebih dari

kebutuhan tubuh
M David Ands Apr 06, 2017
2.2.5 Manifestasi klinis
1. SUBJEKTIF
1) Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
2) Merasakan ketidak mampuan
3) Melaporkan perubahan sensasi rasa
4) Melaporkan kurangnya makan
5) Merasa kenyang segera setelah mengingesti makanan
2. OBJEKTIF
1) Tidak tertarik untuk makan

2.2.6 Komplikasi
1. Malnutrisi
Kekurangan zat makanan (nutrisi) ataupun kelebihan (nutrisi)
2. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai
lebih dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi
kebutuhan metabolism karena kelebihan asupan kalori dan penurunan
dalam pengguanaan kalori.
3. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh
berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari
adanya obesitas, serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang
berlebihan.
4. Penyakit jantung koroner
Merupakan gangguan nutrisi yangs sering disebabkan oleh adanya
peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini, gangguan ini sering
dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas,
dan lain-lain.
5. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
pengonsumsian lemak secara berlebihan..
 6. Anoreksia nervosa
Merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan berkepanjangan,
ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen,
kedinginan, letargi, dan kelebihan energy.

2.2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mengetahui adanya perubahan
nutrisi adalah sebagai berikut :
1. Kadar total limfosit
2. Albumin serum
3. Zat besi
4. Transferin serum
5. Kreatinin
6. Hemoglobin
7. Hematokrit
8. Keseimbangan nitrogen
9. Tes anti gen kulit

2.2.9 Penatalaksanaan Medis

Menstimulasi nafsu makan
1) Berikan makanan yang sudah dikenal yang memang disukai klien yang
disesuaikan dengan kondisi klien
2) Pilih porsi sedikit sehingga tidak menurunkan nafsu makan klien yang
anoreksik
3) Hindari terapi yang tidak menyenangkan atau tidak nyaman sesaat
sebelum atau setelah makan
4) Berikan lingkungan rapi dan bersih yang bebas dari penglihatan dan bau
yang tidak enak. Balutan kotor, pispot yang telah dipakai, set irigasi yang
tidak tertutup atau bahkan piring yang sudah dipakai dapat memberikan
pengaruh negative pada nafsu makan
5) Redakan gejala penyakit yang menekan nafsu makan sebelum waktu
makan; istirahat bila mengalami keletihan
6)  Kurangi stress psikologi
 7) Berikan oral hygiene sebelum makan
1. Membantu klien makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet sesuai dengan
kondisi.

2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
1 pengumpulan data, meliputi
1)Identitas Klien
Nama,umur,jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku,
pendidikan, tanggal MRS, Diagnosa medis
2) Keluhan utama
Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian kaki kanan klien saat di
tekuk dan mengatakan ada batuk batuk dan sedikit sesak, kesadaran klien
compos menthis dan klien merasa lelah
1. Riwayat penyakit
1)Riwayat penyakit sekarang
Pada klien fraktur /patah tulang dapat disebabkan oleh trauma / kecelakaan
degenerative dan pathologis yang didahului dengan pendarahan,kerusakan
jaringan sekitar mengakibatkan nyeri ,bengkak kebiruan, pucat / perubahan
warna kulit dan kesemutan
2)Riwayat penyakit sebelumnya
Pada klien fraktur pernah mengalami kejadian patah tulang atau tidak
sebelumnya dan ada / tidaknya klien mengalami pembedahan perbaikan dan
pernah menderita osteoporosis sebelumnya.
3)Riwayat penyakit keluarga
pada keluarga klien ada / tidak yang menderita penyakit keturunan seperti
hipertensi, Dm , tuberculosis atau penyakit lain yang sifatnya menurun dan
menular lainnya.
2. Pemeriksaan B1- B6
1. B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronki pada klien
dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun
yang sering didapatkan pada klien strok dengan penurunan tingkat
kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran komposmentis, pengkajian inspeksi

pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi torak didapatkan taktil vremitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.

2. B2 (Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien strok. Tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah
>200mmHg)

3. B3 (Brain)
disebabkan  oleh paralisis otot yang bertanggungjawab untuk menghasikan
bicara). Atraksia (ketidak mampuan dalam melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya

Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didpatkan

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder dan aksesori). Lesi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Peningkatan B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada system lainnya
  Pengkajian tingkat kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan

parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator yang
paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system
digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
keterjagaan

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien strok biasanya berkisar pada
tingkat latergi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran
klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

  Pengkajian fungsi serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan

bahasa, lobus frontal dan hemisfer

  Ekspresi Status mental  

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara. ekspresi wajah dan
aktivitas motorik klien. Pada klien strok tahap lanjut biasanya ststus
mental klien mengalami perubahan.

  Fungsi intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek

maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yang kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata

  Kemapuan bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah lesi yang

mempengaruhi fungsi serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan
pada bagian porterior dari girus temporallis superior (area wernicke)
didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa
 lisan dan bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus
frontalis inferior (area Broka) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya
tidak lancar. Disatria (kesulitan berbicara, ditunjukkan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal
kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi
mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang
menyebabkan klien ini menghadapi masalah prustasi dalam program
rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi danmungkin diperberat oleh
respon alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini.Masala psikologis
lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil,
permusuhan, prustasi, dendam dan kurang kerjasama.

 Hemisfer

Strok hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebelah kiri tubuh, penilaian

buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga
kemungkinan terjatuh ke sisi berlawanan tersebut. Pada strok hemisfer
kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati,
kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah
frustasi.

  Pengkajian saraf cranial

Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan saraf cranial I – XII

 Saraf I

Biasanya pada klien stroke tidak ada kalinan pada fungsi penciuman

Saraf II

Disfungsi persepsi fisual karena gangguan jara sensori primer diantara

mata dan kortek fisual. Gangguan hubungan fisual- spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada
klien denga hemiplegia kiri  . klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
 tanpa bantuan karena ketidakmampuan dalam menyocokkan pakaian ke
bagian tubuh

 Saraf III, IV dan VI

Jika akibat stroke mengakibatkan paralilsis, pada satu sisi otot -otot
okularis didpatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral
disisi yang sakit

Saraf  V

Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus

Saraf VII

Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

Saraf IX dan X

Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut

Saraf XI

Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius

 Saraf XII

Lidah simetris, terdapat defiasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.

 Pengkajian system motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunteer terhadap gerakan motorik, oleh karena UMM
bersilangan, gangguan control motor volunteer dapat menunjukkan
kerusakan pada UMM di sisi yang berlawanan dari otak.
 -        Inspeksi umum didpatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.

-        Fasikulasi didapatkan pada oot-otot ekstremitas

-        Tonus otot didapatkan meningkat

-         Kekuatan otot pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan

otot pada sisi sakit didapatkan tingkat nol

-         eseimbangan dan koordinasi didapatkan mengalami gangguan karena

hemiparese dan hemiplegia.

  Pemeriksaan Refleks

Pemerikasaan reflek terdiri atas pemerikasaan reflek profunda dan

pemeriksaan reflek patologis

-        Pemeriksaan reflek profunda : pengetukan pada tendon, ligamnetum

atau periosteum derajat reflek pada respon normal

-        Pemeriksaan reflek patologis : pada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan reflek patologis

-       Gerakan involunter tidak ditemukan adanya tremor, TIC dan distonia.

Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum
terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh
yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder apabila areal fokal kortika
yang peka

   Pengkajian system sensori ;

Dapat terjadi hemihipestesi. Pada pasien terdapat ketidakmampuan untuk

menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepesi fisual karena gangguan
jara sensori primer diantara mata dan kortek fisual.
 Gangguan hubungan fisual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dengan area spasial) sering terlihat pada klien hemiplagia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karene
ketidakmampuan mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Kehilangan
sensoro stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih
berat, dengan kehilangn propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi
dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan
stimuli fisuan, taktil dan audiotorius).

4. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Kadang control sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan katerisasi intermiten
dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.

5. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi Yng berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6. B6 (Bone)
Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan kehilangan control
volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor volunteer
pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron
motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling
umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan
 tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada
pola aktivitas dan istirahat

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan. (sdki.2016)

2. Defisit nutrisi b.d kekurangan intake nutrisi. (sdki.2016)
3. Intoleransi aktifitas b.d imobilitas. (sdki.2016)

2.3.3 Intervensi Keperawatan

1. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan.
1) Identifikasi penyakit hipervolemia
2) Batasi asupan cairan dan garam
3) Ajarkan cara membatasi cairan
4) Kolaborasi pemberian diuretik
2. Defisit nutrisi b.d kurangnya intake nutrisi.
1) Identifikasi status nutrisi
2) Lakukan oral hygiene
3) Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan.
3. Intoleransi aktifitas b.d imobilitas.
1) Identifikasi defisit tingkat aktifitas
2) Libatkan keluarga dalam aktifitas
3) Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisifasi dalam
aktivitas
4) Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitori
program aktivitas.
2.3.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 2011)

2.3.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi
suatu masalah. (Meirisa, 2013).
 DAFTAR PUSTAKA

Musrifatul Uliyah. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Manusia  edisi 1. Surabaya :

Health-Books Publishing.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Defenisi dan indicator

diagnostic, edisi 1.jakarta :DPP PPNI

Wartonah, Tarwoto. 2010. Kebutuhan Dasar manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta : Salemba Medika.

Muttaqin, Arif (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik.

Jakarta : Salemba Medika

Sarwadi & Erwanto.2014.Buku Pintar Anatomi Tubuh Manusia.Jakarta:Dunia

Cerdas