FORMAT LAPORAN KETUA TIM/PERAWAT PRIMER

TGL.17 pebruari 2020

NO BED NAMA DIAGNOSA KETERANGAN
PASIEN MEDIS
1 10 SOLIKA Gravida dg PEB S:-
O:
- K/U lemah,
- Terpasang mesin Ventilator
mekanik
- Pe.simv 16x/n
- FiO2 40% ,PEEP10cmH2O,
- SpO2 97%-100%
- Tensi 100/65 – 130/85 mmHg
- Nadi 95 - 110 x/mnt
- RR 24 x/mnt
- Slym +WARNA KUNING
KENTAL
- Infus RL 10 cc/jam
- Syringe ; fentanyl 30mcg/jam
Dobutamin 2
mcg/kg/mnt
MgSO4 40% 1 mg/jam
- Diet D5% 6 X 50 cc via NSV
- Posisi head up 30%
- Laborat DL, Serum Elektrolit,
BGA, Kimia Darah === HASIL
BLM blm j

A: MASALAH TERATASI SEBAGIAN

P: medis: Rencana terminasi dg sctp

 Sementara puasa
 Surat Persetujuan +
 Urus darah +
 Monitor TTV

2 11 Farit ade S:-

No. Regester O:
: - K/U lemah, GCS 1 x 3
- Terpasang mesin Ventilator
mekanik hari ke-3
- Pe.simv 12x/n
- FiO2 70% ,PEEP5cmH2O,
- SpO2 97%-100%
- Tensi 110/60 - 130/70mmHg
- Nadi 90 – 100 x/mnt
- RR 24 x/mnt
- Rhonchi -/+
- Wheezing -/-
 - Slym +
- Infus Ns 20 cc/jam
- Syringe ; fentanyl 50mcg/jam
- Diet D5% 6 X 50 cc via NSV
- Bab-
- Laborat terakhir DL HASIL BLM
blm jadi
- BGA HASIL BLM
A: MASALAH TERATASI SEBAGIAN
P:
 Monitor TTV
 Cek lab HASIL BELUM…
 Mantenant susction
 Nebulizer tiap 8 jam

3 12 Tn. POST S:-

Sarutomo TREPANASI O:
No. Regester CAUSA CVA - K/U lemah, GCS 2 X 2
: - Terpasang mesin Ventilator
2003541 mekanik
- PSIMV 12X/MNT, PEEP
5CMH20
- FIO2 40%, SPO2 97%-100%
- NSV + PRO DIET CAIR 6 X
200CC
- BAB –
- Tensi 120/70 – 140/85 mmHg
- Nadi 75 – 90 x/mnt
- RR 12 x/mnt
- Rhonchi -/+
- Wheezing -/-
- SLYM + warna kuning kental
- Sputum dari oral campur darah
- Nebulizer tiap 8 jam
- Laborat terakhir DL blm jadi
- HASIL gda 205 MG/DL
A: MASALAH TERATASI SEBAGIAN
P:
 Monitor TTV
 Cek GD ULANG 4 JAM LAGI
 Mantenant susction

4 Iso 2 tn. Muhajir S=-

O
- KU lemah
- Terpasang Ventilator mekanik
- SIMV 24 x/mnt
- FiO2 100%
- PEEP 6 cmh2o
- Sputum + warna kuning kental
- Suction + berkala
- T. 82/52 – 96/57 mmHg
- HR 95 – 104 x/jam
- Suhu 36,2℃ - 36,5℃
- Infus NS 0,9% 30 cc/jam
- Obat= Midazolam 3 mg/jam
Atracurium 20 mg/jam
Fentanyl 25 mcg/jam
- NSV + , Diet cair 6 x 200 cc
- Nebulizer 8 jam sekali
A : Masalah teratasisebagian
P:
 Monitor TTV
 ction secara berkala
 Nebulizer tiap 8 jam
 Personal hygiene
 Kolaborasi dg tim medis untuk
ganti ETT
 FORMAT LAPORAN KETUA TIM/PERAWAT PRIMER
TGL. 18 pebruari 2020
NO BED NAMA DIAGNOSA KETERANGAN
PASIEN MEDIS
1 10 SOLIKA Post sctp S:-
O:
- K/U lemah, GCS 2 X 3
 Terpasang mesin Ventilator
mekanik
 Pe.simv 16x/n
 FiO2 40% ,PEEP10cmH2O,
 SpO2 97%-100%
 Tensi 123/81 – 148/102
mmHg
 Nadi 88-103 x/mnt
 Slym +WARNA putih
KENTAL
 Infus RL 10 cc/jam, DRIP
OCITOCIN 20 UI/24JAM
 FUROSEMID 3 X 20MG
 Syringe ; fentanyl
30mcg/jam
Dobutamin 2
mcg/kg/mnt
MgSO4 40% 1 mg/jam
 Diet D5% 6 X 50 cc via
NSV
 Posisi head up 45%

A: MASALAH TERATASI
SEBAGIAN

P:
 Laborat DL, Serum
Elektrolit, BGA, Kimia
Darah, LAKTAT,KULTUR
=== HASIL BLM blm j

 Monitor TTV

2 11 Farit ade S:-

No. O:
Regester - K/U lemah, GCS 1 x 3
: - Terpasang mesin Ventilator
mekanik
- Pe.simv 18x/n
- FiO2 70% ,PEEP5cmH2O,
- SpO2 97%-100%
- Tensi 115/60 mmHg
 - Nadi 115 – 115 x/mnt
- RR 24 x/mnt
- Rhonchi -/+
- Wheezing -/-
- Slym +
- Infus Ns 20 cc/jam
- Syringe ; fentanyl 50mcg/jam
Milos 5 mg/jam
Propofol 30 mg/jam
- Diet D5% 6 X 50 cc via NSV
- Posisi head up 30%
- Laborat DL, Serum Elektrolit,
BGA, Kimia Darah === HASIL
BLM blm j

A: MASALAH TERATASI
SEBAGIAN

P:
 Monitor TTV
 Cek lab HASIL BELUM…
 Mantenant susction
 Nebulizer tiap 8 jam

3 12 Tn. POST S:-

Sarutomo TREPANASI O:
No. CAUSA CVA - K/U lemah, GCS 3 x 2
Regester - Terpasang mesin Ventilator
: mekanik hari ke-3
- Pe.simv 18x/n
2003541
- FiO2 70% ,PEEP5cmH2O,
- SpO2 97%-100%
- Reflek batuk adekuat
- Tensi 115/60 - 130/70mmHg
- Nadi 110 - 115 x/mnt
- HR 85 x/mnt
- Rhonchi -/+
- Wheezing -/-
- Slym +
- Infus Amino fluid 30 cc/jam
- Syringe ; fentanyl 100mcg/jam
Propfol 30 mg/jam
Milos 5 mg/jam
- Diet D5% 6 X 50 cc via NSV
- BAB –
- Posisi head up 30%
- Laborat terakhir DL HASIL BLM
blm jadi
A: MASALAH TERATASI
SEBAGIAN
P:
  Cek lab BGA, serum elektrolit,
GDA, kultur HASIL belum
jadi
 Mantenant susction
 Nebulizer tiap 8 jam

4 Iso 1 Ny. Suwarni S=-

Reg. O
- KU lemah
2004984
- Terpasang Ventilator mekanik
- SIMV 20 x/mnt
- SpO2 95% - 99%
- FiO2 100%
- PEEP 6 cmh2o
- Suction + berkala
- T. 75/50 – 95/55 mmHg
- HR 95 – 104 x/jam
- Suhu 36,2℃ - 36,5℃
- Infus RL 100 cc/jam
- Obat= Midazolam 2 mg/jam
Atracurium 20 mg/jam
Fentanyl 50 mcg/jam
- NGT =
A : Masalah teratasisebagian
P:
 Monitor TTV
 ction secara berkala
 CEK LAB Serum Elekrolit,
BGA, DL,ALBUMIN,
KULTUR