POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin, 09 September 2019

Jam : Pukul 15.00
Tempat : Bangsal Melati 3 (Bedah)
Oleh : Fathina D. R, Fiolita Kurniyanti
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, Tenaga Kesehatan, dan
Rekam Medis
Metode : Wawancara, Pengkajian Fisik, Observasi, dan Studi
Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Nn. P
2) Tempat Tgl Lahir : Klaten, 31 Desember 1944
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan :-
6) Pekerjaan :-
7) Status Perkawinan : Kawin
8) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
9) Alamat : Karangnongko, Klaten
10) Diagnosa Medis : Post Operasi Close Fraktur Collum Femur
Dextra
11) No. RM : 3310XXX
12) Tanggal Masuk RS : 06 September 2019
 b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. E
2) Pendidikan : SLTP Sederajat
3) Pekerjaan : IRT
4) Alamat : Karangnongko, Klaten
5) Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Klien mengeluhkan nyeri di luka area pembedahan kaki kanan Os.
Femur Dextra, terasa senut-senut skala 3 (VAS) hilang timbul
durasi < 30 menit.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pada tanggal 6 September 2019 pukul 16.00 klien terpeleset di
kebun dan mengeluh kaki tidak dapat digerakkan dan tidak
bisa berjalan, klien langsung dibawa ke RSUP dr. Soeradji
Tirtonegoro. Klien datang dengan kondisi sadar. Klien
mengeluhkan nyeri di bagian kaki kanan.. Klien dilakukan
pemeriksaan radiologi dan dinyatakan terdapat close fraktur
collum femur dextra.
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan . Klien dilakukan
operasi pada Senin, 09 September 2019 pada pukul 10.00
dengan tindakan pembedahan hemiartoplasty. Klien dilakukan
tindakan anestesi dengan Spinal Anestesi Block. Klien selesai
operasi pada Senin, 09 September 2019 pada pukul 12.00. Saat
dilakukan pengkajian nyeri setelah operasi pukul 15.00 dengan
PQRST didapatkan hasil sebagai berikut.
 P: Nyeri saat digerakan
 Q: Skala 3 (VAS)
  R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada area pembedahan
 S: Terasa senut-senut
 T: Nyeri hilang timbul < 30 menit
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit serius sebelumnya. Klien
baru pertama kali mondok di RS.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Ny. P Tn. S

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan meninggal dunia

: Laki-laki masih hidup

: Penderita perempuan

: Perempuan masih hidup

: Tinggal satu rumah

 : Garis Keturunan
: Garis Pernikahan

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang terkena penyakit yang parah.
Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit yang
menurun seperti diabetes melitus, hipertensi, atau asma.
3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
Jenis pemeriksaan Sebelum sakit Setelah sakit
Antropometri
TB 150 cm 150 cm
BB 45 kg 44 kg
Lingakar lengan atas 25 cm 24,5 cm
Lingkar kepala 55 cm 55 cm
Lingkar dada 90 cm 90 cm
Biochemical data
Hemoglobin Tidak terkaji 10,7
Hematokrit Tidak terkaji 32,4
Clinical sign of nutrional
status
Rambut Licin,berkilau, tidak Licin, berkilau, tidak
rontok rontok
Kulit Halus, turgor baik Halus, turgor baik
Mata Bersih, tidak anemis Bersih, tidak anemis
Gastrointestinal Makan 3x sehari, Makan 3x sehari, minum
minum 6-8 gelas 5-6 gelas perhari, BAK
perhari, BAK 4-5 x 1500 cc, BAB 1x selama
sehari, BAB 1x dirawat
sehari
Aktivitas Dapat beraktivitas Lemah, mengalami
normal sebagai ibu gangguan dalam berjalan
rumah tangga
Neurologi Reflex normal Reflex normal
Dietery history
Pola diet makan Nasi, lauk pauk, Nasi, lauk pauk, sayur,
sayur, buah buah, susu
Pengetahuan tentang nutrisi Mengetahui tentang Mengetahui tentang
kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi
Kebiasaan makanan Makan bersama Makan dengan disuapi
 suami
Makanan kesukaan Sayuran Sayuran
Pemasukan cairan Minum 6-8 gelas Minum 4-5 gelas perhari
perhari (air putih, (air putih, susu)
teh)
:
2) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
(1) Klien BAB 1 kali sehari pada pagi hari
(2) Konsistensi feses lunak dan berwarna kuning.
(3) Klien BAK 6-7 kali per hari.
(4) Warna urin kuning dan tercium bau khas urin.
b) Selama Sakit
(1) Klien terpasang kateter
(2) Volume urin 1500 cc.
(3) Warna urin kuning pekat.
(4) Selama di rawat klien BAB satu kali
3) Pola Aktivitas
a) Sebelum Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Klien mampu untuk mandi, makan, BAK, BAB, berjalan
sendiri secara mandiri tanpa bantuan alat atau orang lain.
(2) Keadaan pernafasan.
Klien tidak memiliki gangguan dalam pernafasan dan tidak
memiliki riwayat sesak nafas
(3) Keadaan Kardiovaskuler
Klien tidak memiliki gangguan pada jantung.
b) Selama Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Klien dapat melakukan aktivitas seperti makan dan minum
secara mandiri. Klien memerlukan bantuan keluarga untuk
mandi, BAB dan BAK. Klien mandi dengan dilap 2 kali
 sehari pagi dan sore oleh anaknya. Klien juga mengganti
pakaian 2 kali sehari tiap selesai dilap.
(2) Keadaan pernafasan
Klien tidak merasakan sesak nafas selama dirawat di
Rumah Sakit. Frekuensi napas klien 20 kali per menit.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Klien tidak merasa dadanya berdebar-debar. Klien juga
tidak merasa nyeri dada.
4) Kebutuhan istirahat – tidur
a) Sebelum sakit
Klien biasanya tidur selama 8 jam per hari. Klien tidur mulai
21.00-05.00. Klien tidak memiliki gangguan tidur seperti
insomnia atau sulit memulai tidur. Klien biasanya tidur dalam
keadaan pencahayaan redup.
b) Selama sakit
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit lebih banyak
menghabiskan waktu untuk tidur. Klien tidak memiliki gangguan
tidur dan dapat tidur dengan nyenyak.
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan saat ada keluhan
sakit. Klien kurang mengetahui mengenai post operasi
hemiartoplasty
2) Pola hubungan
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
Keluarganya sangat perhatian terhadap Ny. P, keluarga klien
menanyakan setaip berapa hari balutan lukanya diganti. Anak-anak
senantiasa menunggui Ny. P selama dirawat di RS serta membantu
Ny. P melakukan aktivitas.
 3) Koping atau toleransi stres
Klien akan menceritakan masalah yang sulit dihadapinya ke suami
dan keluarga klien.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Klien sudah menerima penyakitnya. Klien menganggap penyakitnya
sebagai ujian dari Tuhan. Klien hanya berharap agar segera sembuh
dan dapat beraktivitas seperti biasa.
5) Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengetahui bagaimana dirinya, seberapa kemampuannya,
kelebihan, dan kekurangannnya.
b. Harga Diri
Klien sudah menerima keadaan yang dihadapinya saat ini. Klien
hanya berharap agar segera sembuh dan dapat beraktivitas lagi.
c. Peran Diri
Peran Klien sebagai seorang istri sedikit terganggu. Hal ini
dikarenakan klien diharuskan bed rest total. Namun, anggota
keluarga lain dapat menggantikan peran klien sementara waktu.
d. Ideal Diri
Klien tidak mengharapkan sesuatu yang tinggi. Klien hanya
berharap cepat sembuh dan pulang ke rumah.
e. Identitas Diri
Klien mengenal baik dirinya sendiri. Klien dapat mentukan
mana yang baik untuknya atau tidak.
f. Nilai
Klien memiliki nilai yang dipegang teguh. Klien juga mematuhi
nilai-nilai yang ada di mayarakat.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Kesadaran : E 4 V5 M6 (Compos metis)
1) Status Gizi :
TB = 150 cm
 BB = 44 Kg
IMT= 20 Kg/m2
2) Tanda Vital :
TD = 130/70 mmHg
Nadi = 80 x/mnt
Suhu = 36,6 °C
RR = 22 x/mnt
3) SkalaNyeri

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Capillary refil klien < 2 detik. Kulit klien tidak tampak kering.
2) Kepala
Tidak terdapat luka maupun benjolan.
3) Leher
Klien tidak terdapat perbesaran kelenjar tiroid. Leher klien juga
tidak teraba ada benjolan.
4) Tengkuk
Tidak ada benjolan pada tengkuk klien.
5) Dada
a) Inspeksi
Dada klien terlihat simetris. Tidak terdapat retraksi otot
tambahan pernapasan. Dada naik turun bersamaan saat
bernapas.
b) Auskultasi
 Terdengar suara vesikuler di kedua paru-paru klien. Tidak
terdapat suara napas tambahan di kedua paru klien.
c) Perkusi
Terdengar suara sonor berisi udara di kedua paru-paru klien.
d) Palpasi
Tidak terdapat nyeri di semua kuadran dada klien.
6) Payudara
a) Inspeksi
Payudara klien tampak simetris kanan dan kiri.
b) Palpasi
Tidak terkaji.
7) Punggung
Bentuk punggung klien normal tidak ada kelainan.
8) Abdomen
a) Inspeksi
Perut klien terlihat simetris. Tidak terdapat memar atau luka
di perut klien.
b) Auskultasi
Bising usus klien 17 kali/menit
c) Perkusi
Terdengar suara timpani pada perut klien
d) Palpasi
Setelah dipalpasi tidak teraba keras. Saat ditekan tidak ada
nyeri tekan di semua kuadran
9) Panggul
Tidak terdapat bengkak atau memar pada panggul klien.
10) Anus dan Rectum
Tidak terkaji
11) Genetalia
Bentuk genitalia klien normal dan organ genitalia lengkap,
terpasang DC sejak tanggal 6 Desemeber 2019.
12) Ekstremitas
a) Atas
Kedua tangan klien dapat digerakkan dengan baik. Terpasang
infus RL 20 tpm.
b) Bawah
Kaki kiri klien dapat bergerak dengan normal. Terdapat luka
lecet pada kaki kiri klien. Sedangkan kaki kanannya
terhambat untuk mobilisasi karena post op hemiartoplasty
femur, tetapi jari kaki kanan klien dapat digerakkan. Klien
dapat secara perlahan mengeser kaki kananya.
Tonus otot klien

5 5

2 5
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny. P di Ruang Melati 3
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan
Minggu Hematologi
8 September Darah Rutin
2019 Hemoglobin 10,7 g/dL (L) 12,0-16,0
Eritrosit 3,63 106/uL (L) 4,20-5,50
Leukosit 14,1 103/uL (H) 4,8-10,8
Trombosit 186 103/ uL 150-450
Hematokrit 32,4 % (L) 37,0-52,0

MCV 89,3 fL 80,0-99,0

MCH 29,5 fL 27-31
MCHC 33 g/dL 33-37

Neutrofil 88 % (H) 50-70

Limfosit 9,9 % (L) 20-40

RDW 12,7 % 10,0-15,0

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )
Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi
PasienNy. P di Ruang Melati 4 RSUP dr. Soeraji Tirtonegoro Tanggal 09 Agustus
2019

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan / Interpretasi

Tanggal
Senin Rontgen Klinis Aposisi dan alignment femur
09 Agustus Evaluasi Post Operasi dextra baik
2019
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny. P di Ruang Melati 4 RSUP dr.
Soeraji Tirtonegoro Tanggal 03 September 2019

Hari / Obat Dosis dan Farmakodinamika Rute

Tanggal Satuan
Senin- Rabu Cefatoxim 1gr/12jam menghambat pembentukan IV
9-11 dinding sel bakteri.
September Ketorolac 30 mg/8jam anti inflamasi nonsteroid IV
2019 (NSAID)
Ranitidin 50 mg/8jam antagonis kompetitif reversibel IV
reseptor histamin pada sel
parietal mukosa lambung
RL 20 tpm cairan isotonik yang IV
mengandung air dan elektrolit
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
 B. ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Ny. P di Ruang Melati 3 RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Tanggal 9
September 2019
NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. 1. DS: Gangguan Hambatan

- Klien mengatakan kaki kananya nyeri saat Muskuloskeletal Mobilitas
digerakkan fisik
DO:
- Kekuatan otot kaki kanan klien menurun
skor 2 dapat geser kanan dan kiri secara
perlahan
- Kaki kanan klien terhambat untuk
mobilisasi karena post op hemiarthoplasty

2. DS: Prosedur Invasif Risiko

Keluarga pasien menanyakan setiap berapa hari Infeksi
balutan lukanya diganti
DO:
- Leukosit 14,1 103/uL
- Klien terpasang infus RL 20 tpm tanggal 6
September 2019
- Klien terpasang dower cateter sejak tanggal 6
September 2019
- Klien tanggal 09 September 2019 dilakukan
tindakan operasi hemiarthoplasty
3. DS: Agen pencedera Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri senut-senut di kaki fisik (prosedur
kanan di kaki kanan atas Os Femur pada operasi)
area pembedahan
DO:
 - P: Nyeri saat digerakan
- Q: Skala 3 (VAS)
- R: Di kaki kanan atas Os Femur pada area
pembedahan dan pemasangan drain
- S: Terasa senut-senut
- T: Kurang dari 30 menit rasanya hilang
timbul.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal ditandai dengan
DS:
- Klien mengatakan kaki kananya nyeri saat digerakkan
DO:
- Kekuatan otot kaki kanan klien menurun skor 2 dapat geser kanan
dan kiri secara perlahan
- Kaki kanan klien terhambat untuk mobilisasi karena post op
hemiarthoplasty
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan
DS:
- Keluarga klien Keluarga pasien menanyakan setiap berapa hari
balutan lukanya diganti
DO:
- Leukosit 14,1 103/uL
- Klien terpasang infus RL 20 tpm tanggal 6 September 2019
- Klien terpasang dower cateter sejak tanggal 6 September 2019
- Klien tanggal 09 September 2019 dilakukan tindakan operasi
hemiarthoplasty

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan

 DS:
- Klien mengatakan nyeri senut-senut di kaki kanan di kaki kanan atas
Os Femur pada area pembedahan dan pemasangan drain
DO:
- P: Nyeri saat digerakan
- Q: Skala 3 (VAS)
- R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada area pembedahan dan
pemasangan drain
- S: Terasa senut-senut
- T: Kurang dari 30 menit rasanya hilang timbul.
D.
 D. RENCANA KEPERAWATAN
HARI/TGL/
Dx KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
JAM
Senin Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Observasi tanda- - Memantau keadaan
09 fisik berhubungan selama 3 x 24 jam. diharapkan mobilitas tanda vita klien
September dengan gangguan fisik optimal dengan kriteria hasil: - Bantu klien merubah
2019/ 16.00 musculoskeletal ditandai - Agar otot tidak kaku
posisi
dengan : Kriteria S T
Memposisikan tubuh 2 5 - Ajarkan klien dan dan dapat relaksasi
DS:
- Klien mengatakan Gerakan otot 2 5 keluarga ROM pasif
- Kolaborasi dengan - ROM dapat mencegah
kaki kananya nyeri Gerakan sendi 2 5
saat digerakkan Ambulansi jalan 2 5 rehabilitasi medik atrofi otot
DO: Ambulansi kursi roda 2 5
- Kekuatan otot kaki - Menentukan rentang
kanan klien menurun Keterangan Skala gerak dan alat bantu
skor 2 dapat geser 1. = Dibantu total jalan yang tepat
kanan dan kiri secara 2. = Memerlukan bantuan orang lain
perlahan dan alat
- Kaki kanan klien 3. = Memerlukan orang lain
terhambat untuk 4. = Dapat melakukan sendiri dengan
mobilisasi karena post bantuan alat
op hemiarthoplasty 5. = Mandiri

Senin Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor tanda dan - Mengetahui ada
09 berhubungan dengan selama 3 x 24 jam. Diharapkan infeksi gejala infeksi sistemik tidaknya infeksi
September prosedur invasifditandai tidak terjadi dengan kriteria hasil: dan local
2019/ 16.15 dengan - Rawat luka jika terjadi
 DS: Kriteria S T rembesan - Mencegah terjadinya
Mengukur tanda dan 2 5 - Ganti balutan tiap 2 infeksi
- Keluarga pasien
gejala yang hari
menanyakan setiap mengindikasikan - Mencegah terjadinya
infeksi infeksi dan menjaga
berapa hari balutan
Berpartisipasi dalam 2 5 kebersihan balutan
lukanya diganti perawatan kesehatan - Kolaborasi pemberian
Mampu 2 5 obat antibiotic - Antibiotik dapat
DO:
mengidentifikasi membunuh bakteri dan
- Leukosit 14,1 103/uL potensial resiko mecegah infeksi
- Klien terpasang infus
Keterangan Skala:
RL 20 tpm tanggal 6 1 = Tidak menunjukkan
September 2019 2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
- Klien terpasang dower 4 = Sering menunjukkan
cateter sejak tanggal 6 5 = Selalu menunjukkan

September 2019
- Klien tanggal 09
September 2019
dilakukan tindakan
operasi hemiarthoplasty

Senin Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Kaji nyeri secara - Membantu
09 dengan agen pencedera selama 3 x 24 jam. diharapkan nyeri komperhesif meliputi mengevaluasi derajat
 September fisik ditandai dengan terkontrol dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, ketidaknyamanan dan
2019/ 16.30 DS: durasi, frekuensi, terjadinya komplikasi
- Klien mengatakan Kriteria S T kualitas dan faktor
nyeri senut-senut di Laporkan frekuensi 2 5 presipitasi
kaki kanan di kaki nyeri
kanan atas Os Femur Kaji frekuensi nyeri 2 5 - Gunakan teknik - Menurunkan rasa takut
pada area pembedahan Lamanya nyeri 2 5 komunikasi teraupetik dan dapat
DO: berlangsung untuk mengetahui meningkatkan relaksasi
- P: Nyeri saat Ekspresi wajah 2 5 pengalaman nyeri atau kenyamanan
digerakan terhadap nyeri klien
- Q: Skala 3 (VAS) Kegelisahan 2 5
- R: Di Kaki kanan atas Perubahan TTV 2 5 - Ajarkan teknik non - Nafas dalam dan
Os Femur pada area farmakologi(relaksasi distraksi dapat
pembedahan dan Keterangan Skala: nafas dalam,dan membantu
pemasangan drain 1 = Tidak menunjukkan distraksi) mengalihkan rasa nyeri
- S: Terasa senut-senut 2 = Jarang menunjukkan
- T: Kurang dari 30 3 = Kadang menunjukkan - Kolaborasi pemberian - Analgesik dapat
menit rasanya hilang 4 = Sering menunjukkan analgesic mengurangi rasa nyeri
timbul. 5 = Selalu menunjukkan
 E. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan: 1. Hambatan mobilitas fisik

HR/TGL PELAKSANAAN EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL

Senin/ 9 15.00 15.20 16.00

Sep 19 S : klien mengatakan lemas S : klien mengatakan lemas
Mengbservasi tanda-tanda vital O : TD : 110/80mmHg O : TD : 110/80mmHg
S : 36,6°C S : 36,6°C
N : 80x/menit N : 80x/menit
RR : 22x/menit RR : 22x/menit
(Fio) A :
Kriteria S T C
Memposisikan tubuh 2 5 2
Gerakan otot 2 5 2
Gerakan sendi 2 5 2
Ambulansi jalan 2 5 2
Ambulansi kursi roda 2 5 2

P :- Observasi keadaan umum dan vital sign

- Bantu klien merubah posisi

(fio)
Selasa/ 10 09.00 09.10 11.00
Sep 19 S : klien mengatakan masih lemas S : klien mengatakan masih lemas
Mengbservasi tanda-tanda vital O : TD : 106/78 mmHg O : TD : 106/78 mmHg
 S : 36,5C S : 36,5C
N : 84 x/menit N : 84 x/menit
RR : 22x/menit RR : 22x/menit
Klien terlihat miring ke kiri
09.15 (Fathin) A :
09.30 Kriteria S T C
Membantu klien merubah S : klien mengatakan masih lemas Memposisikan tubuh 2 5 3
posisi O : Pasien terlihat miring ke kiri Gerakan otot 2 5 2
Gerakan sendi 2 5 2
(Fathin) Ambulansi jalan 2 5 2
Ambulansi kursi roda 2 5 2

P :- Observasi keadaan umum dan vital sign

- Latih ROM pasif

(Fathin)
Rabu/ 11 09.30 09.45 10.30
Sep 19 S : Pasien mengatakan otot-otot sedikit S : Pasien mengatakan otot-otot sedikit
Melatih ROM pasif lentur lentur dan sudah mengetahui cara
O : Pasien dapat melakukan ROM pasif berjalan dengan walker
dengan benar O : Pasien dapat melakukan ROM pasif
TD : 110/ 81 mmHg dengan benar dan latihan berjalan dengan
Nadi : 90 x/menit walker
(Fio) TD : 110/ 81 mmHg
09.40
09.55 Nadi : 90 x/menit
Mengedukasi cara berjalan S : Pasien mengatakan sudah paham cara A:
dengan walker menggunakan walker Kriteria S T C
O :Pasien terlihat mau berlatih berjalan Memposisikan tubuh 2 5 4
 dengan walker Gerakan otot 2 5 3
Gerakan sendi 2 5 3
(Fio) Ambulansi jalan 2 5 3
Ambulansi kursi roda 2 5 3

P : Observasi gaya berjalan pasien

Motivasi pasien untuk berlatih berjalan

(Fio)

Diagnosa Keperawatan: 2. Risiko Infeksi

HR/
PELAKSANAAN EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL
TGL
Senin/ 9 15.30 15.45 16.00
Sep 19 S : Klien mengatakan tidak demam S : Klien mengatakan tidak demam
Mengkaji tanda dan gejala O : Tidak ada rembesan pada balutan luka O : Tidak ada rembesan pada balutan luka
infeksi sistemik dan local post op klien post op klien
Suhu : 36,6 0 C Suhu : 36,6 0 C
A:
(Fathin) Kriteria S T C
Mengukur tanda dan 2 5 2
gejala yang
mengindikasikan
infeksi
Berpartisipasi dalam 2 5 2
perawatan kesehatan
Mampu 2 5 2
 mengidentifikasi
potensial resiko

P : Kaji tanda-tanda infeksi

Lakukan perawatan luka jika terjadi
rembesan
Edukasi pasien untuk menjaga
kebersihan disekitar luka
Kolaborasi dengan dokter terkait
program terapi

(Fathin)
Selasa/ 10.00 11.15 13.00
10 Sep S : Pasien mengatakan tidak nyaman S : Pasien mengatakan bersedia menjaga
19 Memberikan injeksi O : Diberikan injeksi ceftriaxone 1g/ 12 jam kebersihan disekitar balutan luka
ceftriaxone melalui IV O : Diberikan injeksi ceftriaxone 1g/ 12 jam
melalui IV
(Fathin) A :
11.40 Kriteria S T C
11.00 S : Pasien mengatakan bersedia menjaga Mengukur tanda dan 2 5 3
kebersihan disekitar balutan luka gejala yang
Edukasi pasien untuk menjaga
O : Pasien terlihat memperhatikan dengan mengindikasikan
kebersihan disekitar luka
seksama infeksi
(Fathin) Berpartisipasi dalam 2 5 3
perawatan kesehatan
Mampu 2 5 3
mengidentifikasi
potensial resiko
 P : Kaji tanda infeksi
Lakukan perawatan luka
Kolaborasi dengan dokter terkait terapi

(Fathin)
Rabu/ 10 08.00 08.15 10.00
Sep 19 S : Pasien mengatakan luka rembes sejak S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
Mengkaji tanda-tanda infeksi tadi malam luka dirawat
O : Terlihat rembesan pada balutan luka O : Luka tambah bersih, kering, tidak ada
pus, tidak ada perdarahan,balutan telah
(Fio) terpasang dengan bersih
09.00 09.30 A:
S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah Kriteria S T C
Melakukan perawatan luka
dirawat lukanya Mengukur tanda dan 2 5 4
O : Luka tambah bersih, kering, tidak ada gejala yang
pus, tidak ada perdarahan,balutan telah mengindikasikan
terpasang denga bersih infeksi
Berpartisipasi dalam 2 5 4
(Fio) perawatan kesehatan
Mampu 2 5 4
mengidentifikasi
potensial resiko

P : Kaji tanda-tanda infeksi

Lakukan perawatan luka
Kolaborasi dengan dokter terkait
program terapi
 (Fio)

Diagnosa Keperawatan: 3. Nyeri Akut

HR/ EVALUASI HASIL
PELAKSANAAN EVALUASI PROSES
TGL
Senin/ 9 15.00 15.20 16.00
Sep 19 Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan, S : Klien mengatakan,
komperhesif meliputi lokasi, P: Nyeri saat digerakan P: Nyeri saat digerakan
karakteristik, durasi, frekuensi, Q: Skala 3 (VAS) Q: Skala 3 (VAS)
kualitas dan faktor presipitas R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada
area pembedahan area pembedahan
S: Terasa senut-senut S: Terasa senut-senut
T: Kurang dari 30 menit rasanya hilang T: Kurang dari 30 menit rasanya hilang
timbul timbul
O : Klien tampak menahan nyeri dan wajah O : Klien tampak menahan nyeri dan wajah
tampak meringis tampak meringis
A:
(Fio) Kriteria S T C
Laporkan frekuensi 2 5 3
nyeri
Kaji frekuensi nyeri 2 5 3
Lamanya nyeri 2 5 3
berlangsung
Ekspresi wajah 2 5 3
terhadap nyeri
Kegelisahan 2 5 3
Perubahan TTV 2 5 3
 P : Kaji nyeri per 8 jam
Ajarkan teknik nafas dalam
Edukasi pasien cara melakukan nafas
dalam
Kolabrasi dengan dokter terkait terapi

(Fio)
Selasa/ 10.00 10.15 14.00
10 Sep Melakukan pemberian obat S : Klien mengatakan sakit saat diinjeksi S : Klien mengatakan sakit saat diinjeksi
19 analgesic obat obat
O : Telah diberikan obat ketorolac 30 mg Klien mengatakan akan melakukan nafas
melalui IV dalam jika terasa nyeri

(Fio) O : Telah diberikan obat ketorolac 30 mg

11.00 11.20 melalui IV
Mengajarkan teknik non S : Klien mengatakan akan melakukan nafas Klien dapat melakukan teknik nafas
farmakologi(relaksasi nafas dalam jika terasa nyeri dalam dengan tepat
dalam,dan distraksi) O : Klien dapat melakukan teknik nafas A:
dalam dengan tepat Kriteria S T C
Laporkan frekuensi 2 5 4
(Fathin) nyeri
Kaji frekuensi nyeri 2 5 4
Lamanya nyeri 2 5 2
berlangsung
Ekspresi wajah 2 5 2
terhadap nyeri
Kegelisahan 2 5 2
 Perubahan TTV 2 5 2

P : Kaji nyeri per 8 jam

Anjurkan teknik nafas dalam
Edukasi pasien cara melakukan nafas
dalam
Kolabrasi dengan dokter terkait terapi

(Fio)
Selasa/ 09.00 09.20 13.30
10 Sep Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan, S : Klien mengatakan,
19 komperhesif meliputi lokasi, P: Nyeri saat digerakan P: Nyeri saat digerakan
karakteristik, durasi, frekuensi, Q: Skala 2 (VAS) Q: Skala 2 (VAS)
kualitas dan faktor presipitasi R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada R: Di Kaki kanan atas Os Femur pada
Melakukan pemberian obat area pembedahan area pembedahan
analgesic S: Terasa senut-senut S: Terasa senut-senut
T: Kurang dari 15 menit rasanya hilang T: Kurang dari 15 menit rasanya hilang
timbul timbul
O : Klien tampak menahan nyeri Klien mengatakan akan melakukan nafas
dalam jika terasa nyeri
(Fathin) O : Klien tampak menahan nyeri
10.00 10.30 Telah diberikan obat ketorolac 30 mg
Memberikan terapi injeksi S : Klien mengatakan tidak sakit saat melalui IV
diinjeksi obat A:
O : Telah diberikan obat ketorolac 30 mg Kriteria S T C
melalui IV Laporkan frekuensi 2 5 4
nyeri
(Fio) Kaji frekuensi nyeri 2 5 4
11.00 11.20 Lamanya nyeri 2 5 2
Mengajurkan teknik non S : Klien mengatakan akan melakukan nafas berlangsung
farmakologi(relaksasi nafas dalam jika terasa nyeri Ekspresi wajah 2 5 2
dalam,dan distraksi) O : Klien dapat melakukan teknik nafas terhadap nyeri
Kegelisahan 2 5 2
(Fathin) Perubahan TTV 2 5 4

P : Kaji nyeri per 8 jam

Anjurkan teknik nafas dalam
Edukasi pasien cara melakukan nafas
dalam
Kolabrasi dengan dokter terkait terapi

(Fathin)