4.

ANALISA DATA
ETIOLOGI Masalah Keperawatan
DATA
(Sesuai dengan Patofisiologi) (Nursing Diagnosis)

Ds : N.y D mengeluh nyeri pada perut kanan

bawah di bagian luka operasi

P. : Nyeri luka Operasi Peradangan pada apendik

Q. : Seperti ditusuk tusuk

Peritonitis, perforasi, abses
R. : Lumbal dextra

S. : 5 (0-10) Apendiktomy Nyeri akut b.d agen injury biologis

(distensi jaringan intestinal oleh
T. : Nyeri timbul saat bergerak
Insisi bedah inflamasi)
Do : N.y D tampak meringis kesakitan, N.y D
tampak lemas
Terputusnya kontinuitas jaringan

TD : Systole (110-130) Diastole (70-90) mmHg

Nyeri
RR : 16-24x/menit

N : 60-100x/menit

T : 36,5-37,5 C

SPO2 : 95 %
Ds : N.y D mengatakan nafsu makannya menurun, Peradangan pada apendik
mual (+) muntah (-), sakit tenggorokan
Distensi abdomen
Do : N.y D hanya makan bubur 5 sendok makan,
N.y D terlihat lemas, mukosa bibir kering Menekan gaster Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d peradangan pada
A : BB = 45 kg TB = 155 cm IMT= 0,33
Peningkatan prod HCL apendik, peningkatan prod HCL
B : 13,3 g/dL
Mual dan muntah
C : lemas, mukosa bibir kering, mual (+) muntah (-)

D : N.y D makan bubur 5 sendok makan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Ds : N.y D mengatakan tidak bisa BAB sampai Peradangan pada apendik

setelah operasi, nyeri pada abdomen, nafsu
Perubahan pola eliminasi (konstipasi)
makan menurun Distensi abdomen
b.d distensi abdomen

Do : N.y D tampak lemas, bising usus 5x/menit, mual Perubahan pola eliminasi
Ds : N.y D mengatakan tidak tahu tentang penyakit Abses, perforasi, peritonitis Kurang pengetahuan
apendisitis hanya mengetahui perutnya karena
terbentur meja, tidak bisa merawat luka Appendiktomy

Do : N.y D tampak lemas dan sering menanyakan Insisi bedah

lukanya, dan tidak mengenal sumber sumber
informasi, menanyakan cara merawat luka Kurang pengetahuan

Ds : N.y D mengeluh nyeri di area luka operasi, skala

Appendiktomy
5 (0-10), pasien mengatakan tidak tahu cara
merawat luka dengan benar
Insisi bedah

Resiko terjadinya infeksi b.d tindakan

Do : terlihat luka operasi, luka bersih, tanda-tanda
Kurang pengetahuan merawat luka yang
invasif (insisi post pembedahan)
Infeksi : benar
Dolor (+)
Kalor (-) Resiko terjadinya infeksi
Rubor (-)
Tumor (-)
Fungsiolaesia (-)
5. DIAGNOSA / MASALAH KEPERAWATAN
(Masalah Kolaboratif berdasarkan prioritas)
Tanggal/ Jam Nama & Paraf
No Masalah Keperawatan Tanggal teratasi
ditemukan perawat
1. Selasa, Nyeri akut b.d agen injury biologis (distensi jaringan intestinal oleh inflamasi) Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
ditandai dengan nyeri didaerah luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk,waktu timbul saat
Jam 11:00
bergerak, skala nyeri 5 (0-10), N.y D tampak meringis kesakitan, N.y D tampak
Dwi Aris.K
lemas

2. Selasa, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peradangan pada Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
apendik, peningkatan prod HCL, ditandai dengan nafsu makan menurun, mukosa
Jam 11:00
bibir kering, dan mual Dwi Aris.K

3. Selasa, Perubahan pola eliminasi (konstipasi) b.d distensi abdomen, ditandai dengan Ny D Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
tidak bisa BAB, bising usus 5x/menit, N.y D tampak lemas
Jam 11:00
Dwi Aris.K

4. Selasa, Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
kurang informasi ditandai dengan N.y D tidak mengetahui penyebab dan cara
Jam 11:00
mengatasinya Dwi Aris.K

5. Selasa, Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan) ditandai dengan Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
adanya luka jahitan post pembedahan
Jam 11:00 Dwi Aris.K
6. INTERVENSI/ RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama
No dan
Hari/ Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx Paraf
Perawat
Selasa, 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1). Kaji skala nyeri lokasi, Berguna dalam pengawasan dan keefesien
02-11-2021 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang Karakteristik Dan laporkan obat, kemajuan penyembuhan , perubahan
dengan K.H : perubahan nyeri dengan tepat dan karakteristik nyeri
- Melaporkan nyeri berkurang skala 0
(0-10) 2).Monitor tanda-tanda vital Deteksi dini terhadap perkembangan
- N.y D tidak meringis kesakitan kesehatan N.y D
- N.y D rileks
Dwi
- Tanda-tanda vital dalam batas 3).Pertahankan istirahat dengan Menghilangkan tegangan abdomen yang
Aris.K
normal :TD (systole 110-130) posisi semi fowler bertambah dengan posisi terlentang
(Diastole 70-90) mmHg
RR : 16-24x/menit 4).Dorong ambulasi diri Meningkatkan kormolisasi fungsi organ
N : 60-100x/menit
T : 36,5 C
SPO2 : 95% 5).Berikan aktivitas hiburan Meningkatkan relaksasi

6).Delegatif dengan tim dokter dalam Menghilangkan nyeri

 pemberian analgetik sanmol 3x1
gr/pls

Selasa, 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
02-11-2021 3x24 jam diharapkan nutrisi N.y D adekuat
dengan K.H :
- Nafsu makan N.y D meningkat BB
di pertahankan
- Toleransi terhadap diet yang
diberikan
- Menunjukan tingkat keadekuatan
tingkat energi
- Mukosa bibir lembab
- Pasien tidak lemas
1).Tentukan kemampuan N.y D
untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
2). Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan dan
3). Anjurkan N.y D makan sedikit
tapi sering
4). Berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
5). Minimalkan faktor yang dapat
menimbulkan mual dan muntah
6). Pertahankan hygine mulut
sebelum dan sesudah makan
Penentuan faktor penyebab akan mnntkn
intervensi selanjutnya
Mengetahui jumlah asupan nutrisi N.y D
Dwi
Meningkatkan pengetahuan N.y D dan Aris.K
Suami sehingga N.y D termotivasi untuk
mengkonsumsi makanan
Bau yang tidak enak pada mulut
kemungkinan meningkatkan muntah
Selasa, 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1). Pastikan kebiasaan defekasi klien Membantu dalam pembentukan jadwal
02-11-2021 3x24 jam diharapkan konstipasi pasien dan gaya hidup sebelumnya irigasi efektif
teratasi dengan K.H :
- BAB 1-2x/ hari 2). Auskultasi bising usus Kembalinya fungsi gastriintestinal
- Feses lunak mungkin terlambat oleh inflamasi intra
- Bising usus 5-30x/ menit peritonial

3). Tinjau ulang pola diet dan Masukan adekuat dan serat, makanan kasar
jumlah/ tipe cairan memberikan bentuk dan cairan adalah
faktor penting dalam menentukan
konsistensi feses

Dwi
4). Berikan makanan tinggi serat Makanan yang tinggi serat dapat Aris.K
memperlancar pencernaan sehingga tidak
terjadi konstipasi

5). Berikan obat sesuai indikasi, Obat pelunak feses dapat melunakan feses
contoh : pelunak feses sehingga tidak terjadi konstipasi
Selasa, 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
02-11-2021 3x24 jam diharapkan pengetahuan
bertambah dengan K.H :
- Menyatakan pemahaman proses
penyakit, pengobatan, dan
- Berpartisipasi dalam program
pengobatan
- Mengetahui cara merawat luka
dengan benar
1). Kaji ulang pembatasan aktivitas
pasca operasi
2). Anjurkan menggunakan laksatif/
pelembek feses ringan bila perlu
dan hindari enema
3). Diskusikan perawatan insisi,
termasuk mengganti balutan,
pembatasan mandi, dan kembali
ke dokter untuk mengangkat
jahitan/ pengikat
4). Identifikasi gejala yang
memerlukan evaluasi medic,
contoh peningkatan nyeri edema/
eritema luka, adanya draines,
demam
Memberikan informasi pada pasien untuk
merencanakan kembali rutinitas biasa
tanpa menimbulkan masalah
Membantu kembali ke fungsi usus semula
mencegah ngejan saat defekasi
Pemahaman meningkatkan kerjasama
dengan terapi, meningkatkan
penyembuhan Dwi
Aris.K
Upaya intervensi menurunkan resiko
komplikasi lambatnya penyembuhan
peritonitis
Selasa, 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
02-11-2021 3x24 jam diharapkan infeksi dapat diatasi
dengan K.H :
- N.y D bebas dari tanda-tanda inveksi
- Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
- Nilai leukosit (4,5-11 ribu/uL)
1). Kaji adanya tanda-tanda infeksin
pada area insisi
2). Monitor tanda-tanda vital
3). Perhatikan demam, menggigil,
berkeringat, perubahan mental
4). Lakukan teknik isolasi untuk
infeksi enterik, termasuk cuci
tangan efektif
5). Pertahankan teknik aseptik ketat
pada perawatan luka, bersihkan
dengan Nacl dan Alkohol
6). Awasi/ batasi pengunjung dan
siap kebutuhan
7). Delegatif dengan tim medis
dalam pemberian antibiotik
Dugaan adanya infeksi
Dugaan adanya infeksi/ terjadinya sepsis,
abses, peritonitis
Mencegah tranmisi penyakit virus ke orang
lain
Dwi
Aris.K
Mencegah meluas, membatasi penyebaran
organisme infektif/ kontaminasi silang
Menurunkan resiko terpajan
Terapi ditunjukan pada bakteri anaerob
dan hasil aerob gra negatif
7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Nama
No
Tanggal dan Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses dan Paraf
Dx
Jam perawat

Selasa 1 Kaji Skala nyeri Ds :

02-11-2021 P Problem P N.y D mengatakan nyeri di daerah luka post op
Jam 11:00 Q Quality Q N.y D mengatakan Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R Range R N.y D mengatakan nyeri di area luka
S Skala/ score S N.y D mengatakan Skala nyeri 5 (0-10)
Dwi
T Time T N.y D mengatakan waktu timbul nyeri saat ketika dia bergerak Aris.K

Do : N.y D tampak meringis kesakitan

1 Memonitor tanda-tanda vital Ds : N.y D mengatakan lemas dan sakit

- Tekanan darah (Systole dan diastole) Do :
- Respirasi - TD :110/80 mmHg
- Nadi - RR : 24x/menit
- Suhu - N : 80x/menit
Dwi
- SPO2 - T : 36,5 C
Aris.K
- SPO2 : 95%
1 Mempertahankan N.y D istirahat di bet tempat
tidur pasien dengan posisi semi fowler
1 Pemberian analgetik
2 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan
asupan
2 Anjurkan N.y D makan sedikit tapi sering
Ds : N.y D mengatakan nyeri di bagian daerah luka
Do : N.y D tampak beristirahat dengan posisi semi fowler
Dwi
Aris.K
Ds : N.y D mengatakan nyeri di bagian daerah luka
Do : N.y D tampak meringis kesakitan
- Cepriaxone (dimasukan melalui IV perset)
Dwi
Aris.K
Ds : Pasien mengatakan masih merasa lemas, sudah makan bubur hanya
habis 5 sendok makan, masih merasa mual
Do : N.y D makan dengan diet tinggi protein dan kalori dalam bentuk
bubur, mukosa bibir kering
Dwi
Aris.K
Ds : N.y D mengatakan sudah bisa makan secara bertahap dengan porsi
kecil tapi sering, tetapi masih merasa mual
Do : N.y D terlihat mengerti dengan penjelasan yang diberikan, mukosa
bibir kering
Dwi
Aris.K
2 Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana memenuhinya dan
perintahkan untuk mengulang penjelasan
Ds : N.y D mengatakan mau mendengarkan penjelasan
Do : N.y D tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan dan mampu
mengulang kembali penjelasan yang di jelaskan perawat
Dwi
Aris.K

2 Anjurkan pasien melakukan oral hygine sebelum Ds : N.y D mengatakan sudah gosok gigi sebelum makan tetapi masih
dan sesudah makan merasa mual
Do : N.y D terlihat bisa makan dengan baik, gigi bersih Dwi
Aris.K

3 Auskultasi bising usus dan anjurkan N.y D banyak Ds : N.y D mengatakan tidak ingin BAB
minum Do : bising usus 5x/ menit dan N.y D tampak minum air putih
Dwi
Aris.K

3 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca operasi Ds : N.y D mengatakan bisa bergerak, berjalan ke toilet namun tetapi masih
terasa sakit
Do : N.y D terlihat bisa bergerak sedikit demi sedikit
Dwi
Aris.K
4 Diskusikan perawatan luka agar tidak terkena air Ds : N.y D mengatakan mau mendengarkan penjelasan perawat
Do : N.y D tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan Dwi
Aris.k

5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan nyeri di daerah luka, seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5 (0-10)
Do : Luka terlihat bersih, tanda-tanda infeksi :
- Dolor (+)
- Kalor (-)
Dwi
- Rubor (-) Aris.K
- Tumor (-)
- Fungsiolaesia (-)

1 Delegatif pemberian analgetik Ds : N.y D mengatakan nyeri dan lemas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, sakala
nyeri 3 (0-10)
Do : N.y D tampak sedikit kesakitan
- Cepriaxone (masuk melalui IV perset)
Dwi
Aris.K
5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan nyeri didaerah luka
Do : Luka terlihat bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
- Dolor (-)
- Kalor (-)
- Rubor (-)
Dwi
- Tumor (-)
Aris.K
- Fungsiolesia (-)

1 Kaji skala nyeri Ds :

P P
Q Q
R R
S S
T T
N.y D mengatakan nyeri di daerah luka
N.y D mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
N.y D mengatakan nyeri di sekitar Area luka
N.y D mengatakan skala nyeri 3 (0-10)
Dwi
N.y D mengatakan waktu nyeri timbul saat bergerak
Aris.K

Do : N.y D tampak lemas berbaring di tempat tidur

1 Monitor tanda-tanda vital Ds : N.y D mengatakan lemas dan sakit

Do :
- TD : 120/70 mmHg Dwi
Aris.K
 - RR : 20x/ menit
- N : 80x/ menit
- SPO2 : 97%

Rabu, 2 Anjurkan N.y D makan sedikit tapi sering Ds : N.y D mengatakan sudah bisa makan secara bertahap dengan porsi
03-11-2021 kecil tapi sering, mual berkurang
Jam 08:00 Do : Mukosa bibir kering
Dwi
Aris,K

2 Anjurkan N.y D melakukan oral hygine sebelum Ds : N.y D mengatakan sudah gosok gigi sebelum dan sesudah makan,
dan sesudah makan mual berkurang
Do : N.y D terlihat bisa makan dengan baik, bubur habis setengah porsi,
gigi bersih Dwi
Aris.K

3 Auskultasi bising usus dan anjurkan banyak Ds : N.y D mengatakan sudah bisa BAB, pagi tadi jam 06:00
minum Do : N.y D merasa senang sudah bisa BAB, Bising usus 15x/ menit

Dwi
Aris.K
 4 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca operasi Ds : N.y D mengatakan bisa bergerak, berjalan dan duduk
Do : N.y D terlihat bisa bergerak dengan baik Dwi
Aris.K

4 Diskusikan perawatan luka agar tidak terkena air Ds : N.y D mengatakan mau berdiskudi dan mendengarkan penjelasan
Do : N.y D tampak mengerti dengan apa yang di jelaskan Dwi
Aris.K

5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 3 (0-10)
Do : N.y D tampak sedikit kesakitan
Dwi
Aris.K

Kamis, 1 Kaji skala nyeri Ds :

04-11-2021 P P
Jam 08:00 Q Q
R R
S S
T T
N.y D mengatakan nyeri di daerah luka post op
N.y D mengatakan Nyeri seperti ditusuk-tusuk
N.y D mengatakan nyeri di area luka
N.y D mengatakan Skala nyeri 3 (0-10)
Dwi
N.y D mengatakan waktu timbul nyeri saat ketika dia bergerak Aris.K

Do : N.y D tampak sedikit kesakitan

1 Monitor tanda-tanda vital Ds : N.y D mengatakan hanya merasakan sakit diluka post operasi
Do :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 20x/ menit
- N : 82x/ menit
Dwi
- T : 36,0 C Aris.K
- SPO2 : 98%

1 Memberikan analgetik Ds : N.y D mengatakan nyeri sedikit berkurang, skala 3 (0-10)

Do : N.y D tampak sedikit kesakitan
- Cepriaxone (dimasukan melalui IV perset)
Dwi
Aris.K

2 Anjurkan N.y D makan sedikit tapi sering Ds : N.y D mengatakan sudah bisa makan dengan baik, bubur habis
setengah porsi
Do : N.y D terlihat menghabiskan buburnya setengah porsi, mukosa bibir
Kering
Dwi
Aris.K
2 Anjurkan N.y D melakukan oral hygine sebelum Ds : N.y D mengatakan sudah gosok gigi sebelum makan, mual berkurang
dan sesudah makan Do : N.y D terlihat bisa makan dengan baik, mual berkurang gigi bersih
Dwi
Aris.K

4 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca operasi Ds : N.y D mengatakan bisa beraktivitas dengan baik
Do : N.y D terlihat bisa beraktivitas dengan baik
Dwi
Aris.K

5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan sedikit nyeri di area luka, skala nyeri 3(0-10) dan
luka sudah dibersihkan
Do : Luka terlihat bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
- Dolor (-)
- Kalor (-)
- Rubor (-)
Dwi
- Tumor (-) Aris.K
- Fungsiolaesia (-)
8. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
No Nama dan
tanggal dan Evaluasi
Dx Paraf perawat
jam

Kamis, 1 S : N.y D mengatakan :

04-11-2021 - P N.y D mengatakan nyeri di daerah luka post op sudah berkurang
Jam 14:00 - Q N.y D mengatakan Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R N.y D mengatakan nyeri di area luka
- S N.y D mengatakan Skala nyeri 3 (0-10)
- T N.y D mengatakan waktu timbul nyeri saat ketika dia bergerak
O : N.y D terlihat sedikit meringis kesakitan
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 20x/ menit
- N : 80x/ menit Dwi Aris.K
- SPO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
Kamis, 2 S : N.y D mengatakan nafsu makan meningkat, bubur habis setengah porsi, masih sedikit merasa mual
04-11-2021 O : Mukosa bibir kering N.y D terlihat mual
Jam 14:00 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan Dwi Aris.K

Kamis, 3 S : N.y D mengatakan sudah bisa BAB

04-11-2021 O : bising usus 15x/menit
Jam 14:00 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan Dwi Aris.K

Kamis, 4 S : N.y D mengatakan mengerti dengan apa yang dijelaskan perawat

04-11-2021 O : N.y D mengerti dan membuktikan dengan mengulang kembali penjelasan perawat
Jam 14:00 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Dwi Aris.K
Kamis, 5 S : N.y D mengatakan lukanya tidak terkena air, luka sudah dibersihkan
04-11-2021 O : luka terlihat tidak ada tanda-tanda infeksi
Jam 14:00 - Dolor (-)
- Kalor (-)
- Rubor (-)
- Tumor (-)
- Fungsiolaesia (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Dwi Aris.K

Dischard Planning : Edukasi pasien (untuk pasien dirumah atau diluar rumah sakit)
- Ajarkan lagi N.y D cara merawat supaya mandi tidak terkena air dan mengganti perban luka post operasinya
- Edukasikan Pemenuhan kebutuhan nutrisi untuk menunjang proses penyembuhan luka post operasinya seperti
memakan daging ikan gabus dan makanan sehat tinggi protein lainya
- Edukasi keluarga atau suami N.y D untuk berperan sebagai penyemangat proses penyembuhan N.y D