ANALISA DATA
ETIOLOGI Masalah Keperawatan
DATA
(Sesuai dengan Patofisiologi) (Nursing Diagnosis)
N : 60-100x/menit
T : 36,5-37,5 C
SPO2 : 95 %
Ds : N.y D mengatakan nafsu makannya menurun, Peradangan pada apendik
mual (+) muntah (-), sakit tenggorokan
Distensi abdomen
Do : N.y D hanya makan bubur 5 sendok makan,
N.y D terlihat lemas, mukosa bibir kering Menekan gaster Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d peradangan pada
A : BB = 45 kg TB = 155 cm IMT= 0,33
Peningkatan prod HCL apendik, peningkatan prod HCL
B : 13,3 g/dL
Mual dan muntah
C : lemas, mukosa bibir kering, mual (+) muntah (-)
Do : N.y D tampak lemas, bising usus 5x/menit, mual Perubahan pola eliminasi
Ds : N.y D mengatakan tidak tahu tentang penyakit Abses, perforasi, peritonitis Kurang pengetahuan
apendisitis hanya mengetahui perutnya karena
terbentur meja, tidak bisa merawat luka Appendiktomy
2. Selasa, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peradangan pada Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
apendik, peningkatan prod HCL, ditandai dengan nafsu makan menurun, mukosa
Jam 11:00
bibir kering, dan mual Dwi Aris.K
3. Selasa, Perubahan pola eliminasi (konstipasi) b.d distensi abdomen, ditandai dengan Ny Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
D tidak bisa BAB, bising usus 5x/menit, N.y D tampak lemas
Jam 11:00
Dwi Aris.K
4. Selasa, Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
kurang informasi ditandai dengan N.y D tidak mengetahui penyebab dan cara
Jam 11:00
mengatasinya Dwi Aris.K
5. Selasa, Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan) ditandai dengan Kamis,
02-11-2021 04-11-2021
adanya luka jahitan post pembedahan
Jam 11:00 Dwi Aris.K
6. INTERVENSI/ RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama
No dan
Hari/ Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx Paraf
Perawat
Selasa, 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1). Kaji skala nyeri lokasi, Berguna dalam pengawasan dan keefesien
02-11-2021 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang Karakteristik Dan laporkan obat, kemajuan penyembuhan , perubahan
dengan K.H : perubahan nyeri dengan tepat dan karakteristik nyeri
- Melaporkan nyeri berkurang skala 0
(0-10) 2).Monitor tanda-tanda vital Deteksi dini terhadap perkembangan
- N.y D tidak meringis kesakitan kesehatan N.y D
- N.y D rileks
Dwi
- Tanda-tanda vital dalam batas 3).Pertahankan istirahat dengan Menghilangkan tegangan abdomen yang
Aris.K
normal :TD (systole 110-130) posisi semi fowler bertambah dengan posisi terlentang
(Diastole 70-90) mmHg
RR : 16-24x/menit 4).Dorong ambulasi diri Meningkatkan kormolisasi fungsi organ
N : 60-100x/menit
T : 36,5 C
SPO2 : 95% 5).Berikan aktivitas hiburan Meningkatkan relaksasi
7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Nama
No
Tanggal dan Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses dan Paraf
Dx
Jam perawat
Selasa 1 Kaji Skala nyeri Ds :
02-11-2021 P Problem P N.y D mengatakan nyeri di daerah luka post op
Jam 11:00 Q Quality Q N.y D mengatakan Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R Range R N.y D mengatakan nyeri di area luka
S Skala/ score S N.y D mengatakan Skala nyeri 5 (0-10)
Dwi
T Time T N.y D mengatakan waktu timbul nyeri saat ketika dia bergerak
Aris.K
1 Mempertahankan N.y D istirahat di bet tempat Ds : N.y D mengatakan nyeri di bagian daerah luka
tidur pasien dengan posisi semi fowler Do : N.y D tampak beristirahat dengan posisi semi fowler
Dwi
Aris.K
1 Pemberian analgetik Ds : N.y D mengatakan nyeri di bagian daerah luka
Do : N.y D tampak meringis kesakitan
- Cepriaxone (dimasukan melalui IV perset)
Dwi
Aris.K
2 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan Ds : Pasien mengatakan masih merasa lemas, sudah makan bubur hanya
asupan habis 5 sendok makan, masih merasa mual
Do : N.y D makan dengan diet tinggi protein dan kalori dalam bentuk
bubur, mukosa bibir kering
Dwi
Aris.K
2 Anjurkan N.y D makan sedikit tapi sering Ds : N.y D mengatakan sudah bisa makan secara bertahap dengan porsi
kecil tapi sering, tetapi masih merasa mual
Do : N.y D terlihat mengerti dengan penjelasan yang diberikan, mukosa
bibir kering
Dwi
Aris.K
2 Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan Ds : N.y D mengatakan mau mendengarkan penjelasan
nutrisi dan bagaimana memenuhinya dan Do : N.y D tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan dan mampu
perintahkan untuk mengulang penjelasan mengulang kembali penjelasan yang di jelaskan perawat
Dwi
2 Anjurkan pasien melakukan oral hygine sebelum Ds : N.y D mengatakan sudah gosok gigi sebelum makan tetapi masih Aris.K
dan sesudah makan merasa mual
Do : N.y D terlihat bisa makan dengan baik, gigi bersih
Dwi
Aris.K
3 Auskultasi bising usus dan anjurkan N.y D banyak Ds : N.y D mengatakan tidak ingin BAB
minum Do : bising usus 5x/ menit dan N.y D tampak minum air putih
Dwi
Aris.K
3 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca operasi Ds : N.y D mengatakan bisa bergerak, berjalan ke toilet namun tetapi masih
terasa sakit
Do : N.y D terlihat bisa bergerak sedikit demi sedikit
Dwi
Aris.K
4 Diskusikan perawatan luka agar tidak terkena air Ds : N.y D mengatakan mau mendengarkan penjelasan perawat
Do : N.y D tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan
Dwi
5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan nyeri di daerah luka, seperti ditusuk-tusuk, skala Aris.k
nyeri 5 (0-10)
Do : Luka terlihat bersih, tanda-tanda infeksi :
- Dolor (+)
- Kalor (-)
- Rubor (-)
- Tumor (-)
- Fungsiolaesia (-)
Dwi
Aris.K
1 Delegatif pemberian analgetik Ds : N.y D mengatakan nyeri dan lemas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, sakala
nyeri 3 (0-10)
Do : N.y D tampak sedikit kesakitan
- Cepriaxone (masuk melalui IV perset)
Dwi
5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan nyeri didaerah luka Aris.K
Do : Luka terlihat bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
- Dolor (-)
- Kalor (-)
- Rubor (-)
- Tumor (-)
- Fungsiolesia (-)
1 Kaji skala nyeri Ds :
Dwi
P P N.y D mengatakan nyeri di daerah luka
Aris.K
Q Q N.y D mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R R N.y D mengatakan nyeri di sekitar Area luka
S S N.y D mengatakan skala nyeri 3 (0-10)
T T N.y D mengatakan waktu nyeri timbul saat bergerak
Dwi
Aris.K
1 Monitor tanda-tanda vital Ds : N.y D mengatakan lemas dan sakit
Do :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 20x/ menit
- N : 80x/ menit
- SPO2 : 97%
Dwi
Aris.K
Rabu, 2 Anjurkan N.y D makan sedikit tapi sering Ds : N.y D mengatakan sudah bisa makan secara bertahap dengan porsi
03-11-2021 kecil tapi sering, mual berkurang
Jam 08:00 Do : Mukosa bibir kering
2 Anjurkan N.y D melakukan oral hygine sebelum Ds : N.y D mengatakan sudah gosok gigi sebelum dan sesudah makan,
dan sesudah makan mual berkurang
Do : N.y D terlihat bisa makan dengan baik, bubur habis setengah porsi,
Dwi
gigi bersih
Aris,K
3 Auskultasi bising usus dan anjurkan banyak Ds : N.y D mengatakan sudah bisa BAB, pagi tadi jam 06:00
minum Do : N.y D merasa senang sudah bisa BAB, Bising usus 15x/ menit
Dwi
Aris.K
4 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca operasi Ds : N.y D mengatakan bisa bergerak, berjalan dan duduk
Do : N.y D terlihat bisa bergerak dengan baik
Dwi
Aris.K
4 Diskusikan perawatan luka agar tidak terkena air Ds : N.y D mengatakan mau berdiskudi dan mendengarkan penjelasan
Do : N.y D tampak mengerti dengan apa yang di jelaskan
Dwi
Aris.K
5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 3 (0-10)
Do : N.y D tampak sedikit kesakitan
Dwi
Aris.K
Kamis, 1 Kaji skala nyeri Ds :
04-11-2021 P P N.y D mengatakan nyeri di daerah luka post op
Jam 08:00 Q Q N.y D mengatakan Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R R N.y D mengatakan nyeri di area luka
Dwi
S S N.y D mengatakan Skala nyeri 3 (0-10)
Aris.K
T T N.y D mengatakan waktu timbul nyeri saat ketika dia bergerak
1 Monitor tanda-tanda vital Ds : N.y D mengatakan hanya merasakan sakit diluka post operasi
Do :
Dwi
- TD : 120/70 mmHg Aris.K
- RR : 20x/ menit
- N : 82x/ menit
- T : 36,0 C
- SPO2 : 98%
Dwi
Aris.K
2 Anjurkan N.y D makan sedikit tapi sering Ds : N.y D mengatakan sudah bisa makan dengan baik, bubur habis
setengah porsi
Do : N.y D terlihat menghabiskan buburnya setengah porsi, mukosa bibir
Kering
Dwi
Aris.K
2 Anjurkan N.y D melakukan oral hygine sebelum Ds : N.y D mengatakan sudah gosok gigi sebelum makan, mual berkurang
dan sesudah makan Do : N.y D terlihat bisa makan dengan baik, mual berkurang gigi bersih
Dwi
Aris.K
4 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca operasi Ds : N.y D mengatakan bisa beraktivitas dengan baik
Do : N.y D terlihat bisa beraktivitas dengan baik
Dwi
5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area insisi Ds : N.y D mengatakan sedikit nyeri di area luka, skala nyeri 3(0-10) dan Aris.K
luka sudah dibersihkan
Do : Luka terlihat bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
- Dolor (-)
- Kalor (-)
Dwi
- Rubor (-)
Aris.K
- Tumor (-)
- Fungsiolaesia (-)
Dwi
Aris.K
8. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
No Nama dan
tanggal dan Evaluasi
Dx Paraf perawat
jam
Kamis, 2 S : N.y D mengatakan nafsu makan meningkat, bubur habis setengah porsi, masih sedikit merasa mual
04-11-2021 O : Mukosa bibir kering N.y D terlihat mual
Jam 14:00 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan Dwi Aris.K
Kamis, 3 S : N.y D mengatakan sudah bisa BAB
04-11-2021 O : bising usus 15x/menit
Jam 14:00 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Dwi Aris.K
Dwi Aris.K
Kamis, 5 S : N.y D mengatakan lukanya tidak terkena air, luka sudah dibersihkan
04-11-2021 O : luka terlihat tidak ada tanda-tanda infeksi
Jam 14:00 - Dolor (-)
- Kalor (-)
- Rubor (-)
- Tumor (-)
- Fungsiolaesia (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Dischard Planning : Edukasi pasien (untuk pasien dirumah atau diluar rumah sakit) Dwi Aris.K
- Ajarkan lagi N.y D cara merawat supaya mandi tidak terkena air dan mengganti perban luka post operasinya
- Edukasikan Pemenuhan kebutuhan nutrisi untuk menunjang proses penyembuhan luka post operasinya seperti
memakan daging ikan gabus dan makanan sehat tinggi protein lainya
- Edukasi keluarga atau suami N.y D untuk berperan sebagai penyemangat proses penyembuhan N.y D