LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. C DENGANDIAGNOSA STROKE NON

HEMORAGIK + DM TIPE II DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 11 JANUARI S/D 13 JANUARI 2022

OLEH:

KELOMPOK 3

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2022
 LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. C DENGANDIAGNOSA STROKE NON

HEMORAGIK + DM TIPE II DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 11 JANUARI S/D 13 JANUARI 2022

OLEH:

1. Ni Made Sintya Indriantari 2114901101

2. Made Dwita Pertiwi 2114901105
3. Komang Ayu Trisna Oktaviani 2114901106
4. Ni Putu Satya sari 2114901108
5. Ni Made Dwi Yulianti 2114901109
6. Ni Kadek Devariyani Swantari 2114901113
7. Carmelita Gusmao Da Silva 2114901114
8. Luh Ade Alit Juwita Anjani 2114901118
9. I Made Wika Purnanda 2114901137

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Stroke masih menjadi salah satu masalah utama kesehatan, bukan hanya di
Indonesia namun di dunia. Penyakit stroke merupakan penyebab kematian kedua
dan penyebab disabilitas ketiga di dunia. Stroke menurut World Health
Organization adalah suatu keadaan dimana ditemukan tanda klinis yang
berkembang cepat berupa defisit neurologik fokal dan global, yang dapat
memberat dan berlangsung lama selama 24 jam atau lebih dan atau dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke terjadi apabila pembuluh darah otak mengalami penyumbatan atau pecah
yang mengakibatkan sebagian otak tidak mendapatkan pasokan darah yang
membawa oksigen yang diperlukan sehingga mengalami kematian sel/jaringan
(Kemenkes RI, 2019).
Stroke dapat dibedakan menjadi dua yaitu Stroke Hemoragik dan Stroke
Non Hemoragik. Stroke Non Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena
tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian
atau keseluruhan terhenti. Hampir 83% pasien mengalami stroke jenis ini. Stroke
Non Hemoragik dibedakan menjadi tiga yaitu Stroke Trombotik adalah proses
terbentuknya thrombus hingga menjadi gumpalan. Stroke Embolik adalah
pembuluh arteri yang tertutup oleh bekuan darah. Hipoperfusion Sistemik adalah
gangguan denyut jantung yang disebabkan oleh aliran darah ke seluruh bagian
tubuh berkurang (Pudiastuti, 2013 dalam Sunariati 2019).
Setiap tahunnya di dunia, terdapat sekitar 795.000 kasus stroke, baik itu
kasus baru maupun rekuren. 610.000 diantaranya adalah kasus yang baru dan
185.000 adalah kasus rekuren. Setiap 40 detik, seseorang di Amerika Serikat
terkena serangan stroke dan setiap 4 menit seseorang di Amerika meninggal
akibat stroke. Sebanyak 8,7% kasus stroke yang terjadi merupakan stroke iskemik
(Stroke Non Hemoragik) yang terjadi akibat tersumbatnya aliran darah menuju ke
otak. Pasien stroke iskemik memiliki risiko kematian 20%. Angka kelangsungan
hidup setelah stroke iskemik pertama sekitar 65% pada tahun pertama, sekitar
50% pada tahun kelima, 30% pada tahun ke delapan dan 25% pada tahun ke
sepuluh (Sunariati, 2019).
Kejadian kasus stroke 100 sampai 300 orang per 100.000 penduduk per
tahun. Stroke merupakan penyebab kematian nomor satu di Indonesia dan pada
tahun 2030 diperkirakan akan terus meningkat mencapai 23,3 juta kematian.
Stroke non hemoragik atau stroke iskemik adalah yang terbanyak (Triasti &
Pudjonarko, 2016). Berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan, prevalensi stroke
mengalami peningkatan dari 7‰ pada Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 menjadi
10,9 ‰ pada Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 (Riskesdas, 2018). Berdasarkan
Riskesdas (2013), prevalensi stroke di Bali yaitu sebesar 8,9 ‰ dan mengalami
peningkatan menjadi 10,9 ‰ pada Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 (Riskesdas,
2018).
Beberapa faktor risiko yang menyebabkan tingginya angka kejadian stroke
iskemik adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasii (non-modifiable risk factors)
seperti seperti umur, jenis kelamin, ras, genetik, dan riwayata TIA (Transient
Ischemic Attack), dan faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk factors)
seperti hipertensi, diabetes, kolesterol tinggi (hiperkolesterolemia), perilaku
merokok, obesitas, penyakit jantung, konsumsi alkohol berlebihan, aterosklerosis,
penyalahgunaan obat, dan gangguan penapasan saat tidur. (Saraswati, 2018).
Dampak dari stroke menyebabkan berbagai defifist neurologik, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Dampak
stroke yang paling umum terjadi yaitu antara lain kelumpuhan anggota gerak,
wajah perot atau face drooping, gangguan penglihatan, gangguan menelan,
gangguan sensasi raba, dan gangguan bicara, kerusakan fungsi kognitif, dan efek
psikologik (Putri, 2021)
 Selanjutnya peran perawat dalam mencegah serangan stroke berulang
sebagai Care Giver dan Edukator atau pendidik. Perawat sebagai Care Giver dapat
memberikan pelayanan keperawatan, yaitu melakukan pengkajian dan upaya
mengumpulkan data dan informasi yang benar, menegakan diagnose keperawatan,
merencenakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang ada, melakukan
evaluasi terhadap tindakan yang dilakukan. Perawat sebagai pendidik menjalakan
perannya dalam memberikan pengetahuan, informasi, dan pelatih keterampilan
kepada pasien, keluarga pasien mampun anggota masyarakat dalam upaya
pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan (Putri, 2021)
Berdasarkan uraian latar belakang di atas penulis tertarik untuk melakukan
Asuhan Keperawatan Pada Ny. C Dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang
Bakung Timur RSUP Sanglah.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mamberikan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny.C dengan Stroke Non
Hemoragik Di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah Denpasar
2. Tujuan Khusus
a. Mengkaji Pasien dengan stroke non hemoragik di RSUP Sanglah
Denpasar
b. Menegakkan diagnosa keperawatan Pasien dengan stroke non
hemoragik di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah Denpasar
c. Menyusun perencanaan keperawatan Pasien dengan stroke non
hemoragik di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah Denpasar
d. Melaksanakan tindakan keperawatan Pasien dengan stroke non
hemoragik di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah Denpasar
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan Pasien dengan stroke non hemoragik
Di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah Denpasar
C. MANFAAT
1. Penulis
Sebagai pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan asuhan keperawatan
khususnya pada pasien dengan Stroke Non Hemoragik
2. Pasien dan Keluarga
Sebagai pengetahuan keluarga tentang penyakit Stroke Non Hemoragik. Agar
dapat menjaga dan merawat anggota keluarga yang sakit terutama stroke non
hemoragik
3. Ruang Bakung Timur
Diharapkan dapat bermanfaat bagi Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah
Denpasar dan menjadi masukan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan yaitu program kesehatan yang ada khususnya tentang stroke non
hemoragik
4. Institusi Pendidikan
Sebagai bahan referensi dan bacaan sehingga dapat menambah wawasan ilmu
pengetahuan, khususnya tentang asuhan keperawatan dengan stroke non
hemoragik di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah Denpasar
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI

1. Pengertian

Stroke adalah gangguan fungsional yang terjadi secara mendadak

berupa tanda-tanda klinis baik lokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan
gangguan peredaran darah ke otak, antara lain peredaran darah sub
arakhnoid, peredaran intra serebral dan infark serebral. Penyakit stroke
biasanya disertai dengan adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK) yang ditandai dengan nyeri kepala dan mengalami penurunan
kesadaran (Nur’aeni Y R, 2017).
Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti
(Nurarif Huda, 2016). Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder (Wijaya & Putri 2013).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Muttaqin, 2010).
Stroke non haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan
obstruksi aliran darah otak yang terjadi akibat pembentukan trombus di
arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di
tubuh (Padila, 2012)
Dapat disimpulkan bahwa stroke non hemoragik merupakan cedera
otak akibat dari pembentukan emboli dan thrombosis serebral.
2. Etiologi

1) Trombosis

Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah,

menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh
pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini
terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi
pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda
dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
2) Embolisme cerebral

Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke

otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan
pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
3. Patofisiologi

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di

otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap
area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah
ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung).
Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad-a otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan
atau terjadi turbulensi (Muttaqin, 2010).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan
otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema
dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan
perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika
terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada
pembuluh darah yang tersumbat, menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika
aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2010).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan
penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih
berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum (Muttaqin, 2010).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons
(Muttaqin, 2010).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
 untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari
10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2010)
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan
penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak.
Elernenelemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2010).
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah
lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan
dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi
perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal (Muttaqin, 2010).
4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis stroke menurut Ayu S D, (2017) dapat dibagi atas:

1) Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak.

2) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

3) Perubahan status mental yang mendadak.

4) Afasia (bicara tidak lancar).

5) Ataksia anggota badan.

6) Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala

5. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Muttaqin, (2010), pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan ialah sebagai berikut:
a) Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab dari stroke
secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur
 dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskular.
b) Lumbal pungsi: Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah
pada carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada
subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah
protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan
likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c) CT scan.: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak.

d) MRI: MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan

gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e) USG Doppler: Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis).
f) EEG: Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak.
Pemeriksaan Laboratorium:

a) Pemeriksaan darah rutin.

b) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
c) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
6. Penatalaksanaan Medis

a) Pertahankan fungsi vital seperti: jalan nafas, pernafasan,

oksigenisasi dan sirkulasi.
b) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop

c) Pencegahan peningkatan TIK

d) Mengurangi edema cerebral dengan diuretic

e) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan

kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang.
f) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodic

g) Program fisiotherapi

h) Penanganan masalah psikososial

7. Komplikasi

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran

darah serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan
perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke
otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan
otak (Bararah, & Jauhar, 2013). Komplikasi Stroke Menurut
(Pudiastuti, 2011) pada pasien stroke yang berbaring lama dapat
terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:

1) Bekuan darah (Trombosis)

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan
penimbunan cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga
dapat menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang
terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan darah ke paru.
2) Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul,
pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak pengaruh
dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus dekubitus dan
infeksi.
3) Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna,
hal ini menyebabkan cairan terkumpul di paruparu dan
selanjutnya menimbulkan pneumoni.
4) Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)
Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi.
5) Depresi dan kecemasan
Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan
menyebabkan reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan
karena terjadi perubahan dan kehilangan fungsi tubuh.
B. TINJAUAN ASKEP

1. Pengkajian

a) Aktivitas dan istirahat.

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan

sensasiatau paralysis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran.

- Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic),

paraliysis(hemiplegia), kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan

b) Sirkulasi

Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,

disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi: kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta

abdominal.
c) Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria
 - Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak
adanyasuara usus (ileus paralitik)
d) Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makanberkurang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

- Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum

danfaring)
e) Sensori Neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA)

- Nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau

perdarahan subarachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat
sepertilumpuh/mati.
- Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitasdan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data obyektif:

- Status mental: koma biasanya menandai stadium

perdarahan,gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis,
menyerang) dangangguan fungsi kognitif.
- Ekstremitas: kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada
semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnyareflek tendon dalam (kontralateral).
 - Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

- Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa),

kemungkinanekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /
kesulitan berkata katakomprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
pendengaran,stimuli taktil.
- Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral.
f) Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Data

obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot /
fasial.

g) Respirasi

Data Subyektif: Perokok (factor resiko).

h) Keamanan

Data obyektif:

- Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan.

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk

melihatobjek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh
yang sakit.
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah
yang pernah dikenali.
- Gangguan berespon terhadap panas, dan
dingin/gangguanregulasi suhu tubuh.
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit
terhadapkeamanan, berkurang kesadaran diri.
 i) Interaksi sosial

Data obyektif: Problem berbicara

2. Perencanaan

a. Diagnosa Utama

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis

mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual
maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2017).
Diagnosa yang akan muncul pada kasus stroke non
hemoragik, yaitu:
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
tidak adekuatnya sirkulasi darah serebral
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
c. Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan
keterbatasan kognitif
d. Gangguan komunikasi verbal behubungan dengan
kerusakan neuromuskular
e. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma
neurologis
b. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Gangguan perfusi Setelah diberikan asuhan 1. Kaji keadaan umum 1. Untuk mengetahui keadaan
jaringan serebral keperawatan selama 3x24 jam 2. Pantau TTV umum klien dan gangguan
berhubungan dengan diharapkan perfusi jaringan 3. Bantu klien dalam letakan pada perfusi jaringan
tidak adekuatnya serebral kembali normal, kepala agak ditinggikan dan 2. Hipertensi dapat menjadi
sirkulasi darah dengan kriteria hasil : dalam posisi anatomis faktor pencetus
serebral 1. Tanda-tanda vital klien (netral) 3. Menurunkan tekanan arteri
normal 4. Anjurkan klien dengan meningkatkan
2. Kesadaran klien compos mempertahankan keadaan drainase dan meningkatkan
mentis tirah baring sirkulasi serebral
3. Sakit kepala klien 5. Kolaborasi dalam 4. Aktivitas yang kontinu dapat
berkurang bahkan hilang pemberian O2 sesuai menigkatkan TIK
4. Klien merasa nyaman indikasi 5. Menurunkan hipoksia yang
5. Ekstremitas klien dapat 6. Kolaborasi dalam dapat menyebabkan
kembali digerakkan pemberian obat sesuai vasodilatasi serebral
indikasi 6. Meningkatkan aliran darah
 serebral

2. Hambatan mobilitas Setelah diberikan asuhan 1. Kaji TTV klien 1. Untuk mengetahui keadaan
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, 2. Kaji tingkat aktivitas klien umum klien
dengan gangguan diharapkan kerusakan 3. Ajarkan untuk mengubah 2. Untuk mengetahui tingkat
neuromuskular mobilitas fisik teratasi dengan posisi minimal 2 jam sekali aktivitas klien
kriteria hasil : 4. Ajarkan klien tentang dan 3. Menurunkan resiko terjadinya
1. Klien meningkat dalam pantau penggunaan alat iskemia jaringan
aktivitas fisik 5. Ajarkan dan bantu klien 4. Mengajarkan klien tentang
2. Mengerti tujuan dari dalam proses perpindahan. dan pantau penggunaan alat
peningkatan mobilitas 6. Ajarkan teknik latihan bantu mobilitas klien lebih
3. Memverbalisasikan ROM mudah.
perasaan dalam 7. Berikan penguatan positif 5. Mempercepat klien dalam
meningkatkan kekuatan selama beraktivitas. mobilisasi dan kemampuan
dan kemampuan 8. Kolaborasi dengan tim klien dalam berpindah posisi
berpindah medis tentang mobilitas 6. Mengetahui perkembangan
4. Memperagakan klien mobilisasi klien sesudah
penggunaan alat bantu latihan ROM, meminimalkan
5. Bantu untuk mobilisasi atropi otot dan meningkatkan
(walker).
 sirkulasi
7. Pemberian penguatan positif
selama aktivitas akan
membantu klien semangat
dalam latihan.
8. Kolaborasi dengan tim medis
dapat membatu peningkatkan
mobilitas pasien seperti
kolaborasi dengan fisioterapis
3. Defisit pengetahuan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji pengetahuan keluarga 1. Menentukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Diskusikan dengan keluarga selanjutnya
keterbatasan kognitif diharapkan pengetahuan klien mengenai penyakit klien 2. Membantu dalam membangun
dan keluarga bertambah, dan kekuatan pada individu harapan dan meningkatkan
dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi faktor-faktor pemahaman
1. Pasien dan keluarga resiko secara individual 3. Memungkinkan menurunkan
menyatakan pemahaman 4. Berikan penjelasan kepada risiko kambuh
tentang penyakit, kondisi, keluarga mengenai penyakit 4. Menambah pengetahuan
prognosis, dan program klien (Penkes) keluarga dan klien
pengobatan 5. Motivasi klien dan keluarga 5. Meningkatkan kesehatan
 2. Pasien dan keluarga untuk memperbaiki pola
mampu melaksanakan hidup
prosedur prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa apa yang
dijelaskan perawat atau
tim Kesehatan lainnya.
4. Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan komunikasi 1. Mengecek komunikasi klien
komunikasi verbal keperawatan selama 3x24 jam dengan wajar, bahasa jelas, apakah benar-benar tidak
behubungan dengan diharapkan kerusakan sederhana dan bila perlu bisa melakukan komunikasi
kerusakan komunikasi verbal berkurang, diulang 2. Mengetahui bagaimana
neuromuskular dengan kriteria hasil : 2. Dengarkan dengan tekun kemampuan komunikasi
1. Mengindikasi jika pasien mulai berbicara klien tersebut
pemahaman klien 3. Berdiri di dalam lapang 3. Mengetahui derajat
tentang masalah pandang pasien pada saat /tingkatan kemampuan
komunikasi bicara berkomunikasi klien
2. Membuat metode 4. Latih otot bicara secara 4. Menurunkan terjadinya
 komunikasi dimana optimal komplikasi lanjutan
kebutuhan dapat 5. Libatkan keluarga dalam 5. Keluarga mengetahui &
diekspresikan oleh klien melatih komunikasi verbal mampu mendemonstrasikan
3. Klien dapat pada pasien cara melatih komunikasi
mengekspresikan 6. Kolaborasi dengan ahli verbal pd klien tanpa
perasaan terapi wicara bantuan perawat
4. Memahami maksud dan 6. Mengetahui perkembangan
pembicaraan orang lain komunikasi verbal klien
5. Pembicaraan pasien dapat
dipahami
5. Perubahan persepsi Setelah diberikan asuhan 1. Kaji kesadaran sensorik 1. Untuk mengetahui
sensori berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 2. Berikan stimulasi terhadap kesesuaian dari gerak
dengan trauma diharapkan perubahan persepsi rasa sentuhan 2. Membantu melatih kembali
neurologis sensori teratasi, dengan 3. Ciptakan lingkungan yang sensorik
kriteria hasil : sederhana dengan 3. Menurunkan resiko terjadi
1. Mempertahankan tingkat memindahkan perabot yang kecelakaan
kesadaran membahayakan 4. Menurunkan ansietas dan
2. Mengakui perubahan 4. Menghilangkan kebisingan respon emosi
dalam kemampuan eksternal yang berlebihan
sesuai indikasi
3. Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan suatu tindakan dari sebuah rencana yang

telah disusun secara matang dan terperinci. Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
diharapkan dapat mencapai tujuan dan kriteria hasil yang telah direncanakan
dalam tindakan keperawatan yang diprioritaskan.
4. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan

perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi terbagi atas
dua jenis, yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif berfokus
pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi
formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan rencana
keperawatan guna menilai ke efektifan tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang
dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan pasien),
objektif (data hasil pemeriksaan), analisi data dan perencanaan.

WEB OF CAUTION

STROKE NON HEMORAGIK

 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 11 Januari 2022 pukul 12.30 Wita di
Ruang Bakung Timur dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi.

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami)
Nama : Ny. C Tn. W
Umur : 52 tahun 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : WNI WNI
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Alamat : Jl. Setiabudi 40 A Jl. Setiabudi 40 A
Alamat Terdekat : Jl. Setiabudi 40 A Jl. Setiabudi 40 A
Nomor Telepon : 089xxxxxx 082xxxxx
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan sulit untuk menggerakan ekstremitas bagian kiri
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pengkajian dilakukan di ruang bakung timur pada tanggal 11 Januari
2022, pada pukul 12.30 Wita. Saat pengkajian pasien mengatakan sulit
untuk menggerakan ekstremitas bagian kiri, mengeluh lemah pada
 ekstremitas bagian kiri, pasien juga mengatakan ekstremitas kiri terasa
kaku.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan memiliki penyakit DM sejak 10 tahun dan hipertensi
sejak 2 tahun, rutin melakukan pemeriksaan ke dokter dan rutin minum
obat. Pada tanggal 07 Januari 2022, pada pukul 06.00 wita pada saat
bangun tidur, pasien mengatakan badannya lemas, pasien mengatakan
merasakan kesemutan pada bagian ekstremitas kiri tetapi pasien masih
bisa melakukan aktivitas rumah tangga seperti biasanya, sekitar pukul
17.00 wita saat pasien duduk, bagian ekstremitas kiri pasien mulai
memberat dan pasien juga sulit mengangkat tangan. Keluarga pasien
mengatakan pasien sempat mual muntah dan nyeri kepala. Keluarga
pasien juga mengatakan pasien sempat bicara pelo. Pada tanggal 08
Januari 2022 pukul 10.30 wita karena kondisi pasien semakit memberat,
mengalami kelemahan separuh tubuh bagian kiri dan ekstremitas bagian
kiri sulit untuk digerakkan, hanya bisa digeser saja sehingga saat itu,
keluarga langsung membawa pasien ke RSUP Sanglah untuk dilakukan
tindakan lebih lanjut terkait kondisinya. Setibanya di RS pasien langsung
di tangani oleh dokter di IGD dan melakukan observasi terkait kondisi
pasien dan pasien di diagnosa mengalami Stroke Non Hemoragik (SNH)
+ DM tipe II. Dokter menyarankan untuk dilakukan rawat inap dan
pasien dipindahkan di ruang Bakung Timur untuk dilakukan perawatan
lebih lanjut. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: TD:
150/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Pernafasan: 18x/menit, dan Suhu:
36,3oC dan Gula Darah pasien 226 mg/dL.
Pasien mendapatkan terapi pengobatan, yaitu:
1) NaCl 0,9 %
2) Asetosal 80 mg tiap 24 jam (PO)
3) Citicoline 500 mg tiap 12 jam (IV)
4) Ranitidin 150 mg tiap 12 jam (PO)
 5) Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam (PO)
6) Simvastatin 40 mg tiap 24 jam (PO)
7) Insulin Lantus 10 unit tiap 24 jam (subcutan)
8) Insulin Apridra 4 unit tiap 8 jam sebelum makan (subcutan)
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan pernah mengalami hal yang sama yaitu mengalami
kelemahan pada ekstremitas bagian kiri pada bulan April tahun 2021
yang lalu dan didiagnosa stroke, kondisi pasien membaik sehingga
mampu melakukan aktivitasnya sehari-hari. Pasien mengatakan memiliki
Riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu riwayat hipertensi sejak 2 tahun.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat stroke dan
hanya memiliki Riwayat DM dan hipertensi.
6) Genogram

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan

Garis perkawinan
 Garis Keturunan

Pasien

Laki-laki meninggal

Tinggal Serumah
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan tidak merasa sesak, pernafasan pasien normal
Saat Pengkajian:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan batuk dan sesak. Respirasi pasien
18x/menit
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
2) Makan dan minum
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan 1 porsi penuh dengan
menu daging ayam, tahu, tempe, dan sayur-sayuran yang biasanya
diganti-ganti. Pasien mengatakan minum ± 8 gelas sehari.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan pada saat makan dan minum pasien dibantu oleh
keluarga dengan frekuensi makan 3x sehari dengan menu daging ayam,
telur, dan sayur-sayuran, tidak ada alergi makanan, pantangan makanan
yang berkolestrol tinggi. Minuman yang biasa diminum yaitu air putih ±
8 gelas sehari.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari dan BAK 5x sehari.
Saat Pengkajian :
 Keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari teratur dengan kosistensi
padat dan berwarna cokelat, dan BAK 4x sehari dengan warna kuning
keruh dan berbau urine.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitasnya sehari-hari sebagai
ibu rumah tanga seperti menyapu dan memasak
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan susah untuk menggerakan ekstremitas bagian kiri dan
mengeluh lemah pada ekstremitas bagian kiri serta pasien juga
mengatakan ekstremitas kiri terasa kaku. Pasien mengatakan hanya bisa
berbaring di tempat tidur serta pasien mengatakan tidak bisa melakukan
gerak dan aktivitas sehingga ADL dibantu oleh keluarganya.
Masalah Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam sehari. Pasien biasa tidur pukul
21.00 wita dan bangun pukul 05.00 wita.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidur, pasien biasa tidur
7-8 jam sehari dan tidak terjaga pada malam hari, pasien tidak
mengalami sulit tidur, tidak mengonsumsi obat tidur, terkadang tidur
siang kurang lebih 1 jam.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun,
gosok gigi 2x sehari, mencuci rambut 3x seminggu.
Saat Pengkajian:
 Keluarga pasien mengatakan selama pasien di rumah sakit pasien mandi
dengan washlap basah 1x sehari secara teratur, memakai sabun, dan sikat
gigi 1x sehari, frekuensi ganti baju pasien 1x sehari, kebersihan kuku
pasien bersih dan kemampuan membersihkan diri pasien (ADL) dibantu
oleh keluarganya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan suhu tubuhnya.
Saat Pengkajian:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan suhu tubuhnya. Suhu tubuh
pasien 36,3° C
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien merasa nyaman karena bisa
berkumpul dengan keluarganya
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan merasa nyaman karena di dampingi oleh suami dan
anaknya selama di rumah sakit
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan selalu aman jika berkumpul dengan keluarganya.
Saat Pengkajian:
Pasien mengatakan tidak terlalu cemas, karena ada keluarga yang
mendampingi dalam melakukan aktivitasnya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
10) Data sosial
Sebelum Pengkajian:
 Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis, peran
pasien di dalam keluarga merupakan sebagai ibu dan nenek. Hubungan
pasien dengan tetangga harmonis dan lingkungan tempat tinggal pasien
bersih.
Saat Pengkajian:
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan pasien lainnya ataupun
tenaga kesehatan baik dan harmonis, pasien tampak mampu
berkomunikasi dengan baik.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga dan biasa

melakukan aktivitas sehari-hari di rumah

Saat Pengkajian:
pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari karena
sedang dirawat di RS.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan hanya jalan di lingkungan sekitar rumah saja dan
berbincang bincang dengan tetangga setempat.
Saat Pengkajian :
Pasien hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali merubah posisi
sekitar 2 jam sekali.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
13) Belajar
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan bahwa dirinya lulusan SMP
Saat Pengkajian:
 Pemahaman pasien tentang penyakitnya (pasien mengatakan sudah
mengetahui penyakitnya, pasien juga mengatakan sudah rajin kontrol ke
dokter dan minum obat tertaur) Hal-hal yang perlu dipelajari
berhubungan dengan penyakitnya (melakukan terapi fisik dengan ROM
aktif dan pasif untuk meningkatkan kekuatan otot pasien).
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan setiap hari sembahyang atau beribadah di tempat suci
(sanggah) di rumahnya.
Saat Pengkajian :
Agama atau kepercayaan yang dianut yaitu Hindu. Kebiasaan beribadah
hanya berdoa diatas tempat tidur. Pasien mengatakan saat ini hanya
berobat menggunakan obat medis karena diketahui penyakit pasien faktor
fisiologis.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis/sadar penuh.
b) Bangun Tubuh : Sedang
c) Postur Tubuh : Normal
d) Cara Berjalan : Terganggu, dikarenakan kaki bagian kiri tidak
bisa digerakan dan kaku.
e) Gerak Motorik : Terganggu karena pasien tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya
f) Keadaan Kulit
Warna : Normal
Turgor : Elastis
Kebersihan: Bersih
Luka : Tidak ada luka
 Gambar:
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :150/90 mmhg

N :80x/mnt
S : 36,3oC
RR : 18x/mnt
h) Ukuran lain : BB :60 kg
TB :160 cm

2) Kepala
a) Kulit kepala Bersih
b) Rambut: Hitam dan sedikit beruban
c) Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
d) Luka: Tidak ada luka
Gambar
3) Mata
a) Konjungtiva: Anemis/pucat
b) Sklera: Putih
c) Kelopak mata: Lingkar hitam
d) Pupil: Reflek pupil baik
4) Hidung
a) Keadaan: Bersih
b) Penciuman: Baik
c) Nyeri: Tidak ada nyeri
d) Luka: Tidak ada luka
5) Telinga
a) Keadaan: Bersih
b) Nyeri: Tidak ada nyeri
c) Pendengaran: Baik atau normal
6) Mulut
a) Mukosa bibir: Mukosa lembab
b) Gusi: Tidak berdarah
c) Gigi: Gigi bersih
d) Lidah: Bersih
e) Tonsil: Normal
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan: Baik/normal
b) Palpasi: Tidak ada masalah pada leher pasien
8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk: Simetris
  Gerakan dada: Bebas
 Payudara: Simetris
 Nyeri: Tidak ada nyeri
 Luka: Tidak ada luka
b) Palpasi
 Pengembangan dada: simetris
 Vibrasi tactile premitus: Simetris
 Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
 Suara paru: Sonor
d) Auskultasi
 Suara paru: Vesikuler/normal
 Suara jantung: Reguler
9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan: Tidak ada gangguan pada abdomen
 Luka: Tidak ada luka pada abdomen
b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 14x/mnt
c) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi: Tympani
10) Genetalia
a) Keadaan: Tidak terkaji
b) Letak Uretra: Tidak terkaji
c) Prosedur invasife: Tidak terkaji
11) Anus
Keadaan: Tidak terkaji
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas:
 Ekstremitas atas terganggu karena tangan bagian kiri pasien tidak
bisa digerakan dan kaku.
b) Ektremitas Bawah:
Ekstremitas bawah terganggu karena ujung kaki bagian kiri pasien
tidak bisa digerakan dan kaku.

c) Kekuatan Otot
555 333
555 222
Keterangan:
0 : Tidak ada kontraksi otot/lumpuh
1 : Kontaksi otot dapat dipalpasi tampa gerakan persendian
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi/ garakan pasif (mampu
menahan gaya gravitasi, tetapi dengan sentuhan akan jatuh).
3 : Mampu menahan gaya gravitasi, akan tetapi tidak mampu
melawan tekanan atau dorongan dari pemeriksa
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan tahanan
sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.
(Sumber: Muttaqin, Arif. S.Kep, Ns. 2010, Buku Ajaran
Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. 2010)
13) Persyarafan
a. Saraf Olfaktorius (N. I): mampu membedakan bau-bauan
b. Saraf Optikus (N.II): lapang pandang klien baik
c. Saraf Okulomotorius (N.III): pupil isokor
d. Saraf Troklearis (N.IV): reflek cahaya baik (+/+)
e. Saraf Trigeminus (N.V): pergerakan otot masseter saat mengunyah
baik dapat merasakan goresan vena
f. Saraf Abdusen (N.VI): gerakan bola mata ke segala arah
 g. Saraf Fasialis (N.VII): mampu tersenyum, mengangkat alis,
mengerutkan dahi dan mengembungkan pipi
h. Saraf Vestibulokoklear (N.VIII): fungsi pendengaran baik
i. Saraf Glassofaringeus (N. IX): fungsi pengecapan baik.
j. Saraf Vagus (N. X): reflek menelan baik.
k. Saraf Asesorius (N. XI): tidak dapat menahan tekanan saat menoleh
dan tidak dapat menahan bahu
l. Saraf Hipoglosus (N. XII): gerakan lidah baik

Pemeriksaan Penunjang Pada Pasien Ny. C

di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah

a. Pemeriksaan Glukosa Darah

Jenis
Hasil
No. Tanggal/Jam Pemeriksaan Nilai Normal
Pemeriksaan
Lab

1 10 Januari 2022, Gula darah 176 mg/dL 70 – 140 mg/dL

Pukul 15.12 wita Sewaktu

2 11 Januari 2021 Gula darah 178 mg/ dL 80-100 mg/dL

Pukul 11.00 Wita puasa

Gula darah
sewaktu
226 mg/dL 70-140 mg/dL

3 12 Januari 2021 Gula darah 192 mg/ dL 70-140 mg/dL

Pukul 16.00 Wita Sewaktu
b. Pemeriksaan Laboratorium
c. Hasil CT SCAN

Tanggal 8 Januari 2022

CT Scan kepala tanpa kontras

 - Chronic lacunar celebral infarction pada sentrum semiovale kanan dan
corona radiata kanan kiri
- Brain Atrophy

d. Terapi Farmakologi

Tanggal 11 Januari 2022

1) NaCl 0,9 %
2) Asetosal 80 mg tiap 24 jam (PO)
3) Citicoline 500 mg tiap 12 jam (IV)
4) Ranitidin 150 mg tiap 12 jam (PO)
5) Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam (PO)
6) Simvastatin 40 mg tiap 24 jam (PO)
7) Insulin Lantus 10 unit tiap 24 jam (subcutan)
8) Insulin Apridra 4 unit tiap 8 jam sebelum makan (subcutan)
2. Analisa Data

Analisa Data Pada Pasien NY. C

Di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah

Tanggal 11 Januari S/D 13 Januari 2021

Data Masalah Kesimpulan

DS : Ketidakefektifan Faktor pencetus

1. Pasien mengatakan Perfusi Jaringan
kepala terasa pusing Serebral Terganggunya kerja
2. Pasien mengatakan jantung
mengeluh tensinya
selalu tinggi Arteroklerosis
3. Pasien mengatakan
memiliki riwayat tensi Proses metabolisme
tinggi sejak 2 tahun dalam otak terganggu
yang lalu
4. Keluarga pasien Penurunan suplai darah
mengatakan pasien & O2 ke otak
sempat bicara pelo
pada saat masuk RS
Ketidakefektifan Perfusi
DO : Jaringan Serebral
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak pucat
3. TTV:
- TD: 150/90
mmHg
- N: 80x/menit
 - RR: 18x/menit
- Suhu: 36,3OC

DS : Hambatan Mobilitas Terjadi peningkatan TIK

1. Pasien mengatakan Fisik

susah untuk Arteri vertebra basilaris

menggerakan
Disfungsi N. XI
ekstremitas bagian
(Assesoris)
kiri
2. Pasien mengeluh
lemah pada Kelemahan anggota gerak
ekstremitas bagian
kiri
3. Pasien mengatakan Hambatan Mobilitas

ekstremitas kiri Fisik

terasa kaku
4. Pasien mengatakan
tidak bisa melakukan
gerak dan aktivitas
sehari-hari secara
normal.
DO :
1. Pasien tampak
kesulitan dalam
menggerakan tangan
dan kaki sebelah kiri
2. Pasien tampak
dibantu saat
melakukan aktivitas
oleh keluarganya
 (ADL dibantu
keluarga)
3. Fisik pasien tampak
lemah.
4. Kekuatan otot
555 333
5. 555 222
TTV:
- TD: 150/90
mmHg
- N: 80x/menit
- RR: 18x/menit
- Suhu: 36,3OC

DS: Resiko Ketidakstabilan DM tipe II sejak 10

kadar glukosa darah tahun yang lalu
1. Pasien mengatakan
badannya lemas dan
Asupan insulin tidak
pusing
cukup
2. Klien mengatakan
mual
Sel β pankreas terganggu/
3. Pasien mengatakan
rusak
mempunyai riwayat
DM tipe II sejak 10
Produksi insulin
tahun yang lalu

DO: Glukagon
 1. Pasien tampak lemas
2. Konjungtiva pucat Hiperglikemia
3. GDS : 226 mg/dl
Resiko Ketidakstabilan
kadar glukosa darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan menurunnya
suplai darah & O2 ke otak ditandai dengan Pasien mengatakan kepala terasa
pusing, pasien mengatakan mengeluh tensinya selalu tinggi, pasien mengatakan
memiliki Riwayat tensi tinggi, dan pasien mengatakan sempat bicara pelo pada
saat masuk RS, dan pasien tampak lemah dan pucat, dengan pemeriksaan
tanda-tanda vital, yaitu : tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80 x/menit,
respirasi 18x/menit, suhu 36,3ᵒC.
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular
ditandai dengan pasien mengatakan susah untuk menggerakan ekstremitas
bagian kiri, Pasien mengeluh lemah pada ekstremitas bagian kiri, pasien
mengatakan ekstremitas kiri terasa kaku, pasien mengatakan tidak bisa
melakukan gerak dan aktivitas sehari-hari secara normal.
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan faktor resiko
kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes ditandai dengan pasien
mengatakan badannya lemas dan pusing Klien mengatakan mual, Pasien
mengatakan mempunyai riwayat DM tipe II sejak 10 tahun yang lalu, pasien
tampak lemas, konjungtiva pucat, GDS: 226 mg/dL
C. PERENCANAAN
a. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawaran Pada Pasien Ny. C di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah

Tanggal 11 Januari S/D 13 Januari 2022

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji keadaan umum 1. Untuk mengetahui

perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 2. Pantau TTV keadaan umum klien
serebral jam, diharapkan mencapai 3.Bantu klien dalam dan gangguan pada
berhubungan dengan circulation status dengan memposisikan kepala perfusi jaringan
menurunnya suplai kriteria hasil : agak ditinggikan dan 2. Hipertensi dapat
darah & O2 ke otak 1. Tanda-tanda vital dalam posisi anatomis menjadi faktor
klien normal (netral) pencetus
2. Kesadaran klien 4. Anjurkan klien untuk 3. Menurunkan tekanan
compos mentis bedreast arteri dengan
3. Sakit kepala klien 5.Kolaborasi dalam meningkatkan
 berkurang bahkan pemberian O2 sesuai drainase dan
hilang indikasi (jika klien meningkatkan
4. Klien merasa nyaman merasa sesak) sirkulasi serebral
5. Ekstremitas klien 6. Kolaborasi dalam 4. Aktivitas yang
dapat kembali pemberian obat sesuai kontinu dapat
digerakkan indikasi menigkatkan TIK
5. Menurunkan hipoksia
yang dapat
menyebabkan
vasodilatasi serebral
6. Meningkatkan aliran
darah serebral
2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan
Fisik berhubungan keperawatan selama 3x 24 1. Untuk Mengetahui
1. Kaji TTV pasien
dengan kelemahan jam, diharapkan hambatan Kedaan umum
2. Kaji kemampuan
neuromuscular
mobilitas fisik pasien pasien
gerak pasien.
teratasi dengan kriteria 2. Untuk memantau
3. Ajarkan pasien
hasil: perkembangan
merubah posisi dan
1. Klien meningkat kemampuan gerak
berikan bantuan jika
 dalam aktivitas diperlukan. pasien.
fisik. 4. Latih pasien dalam 3. Untuk
2. Mengerti tujuan melakukan aktivitas meningkatkan
dari peningkatan secara mandiri. kemampuan pasien
mobilitas. 5. Latih pasien dalam dalam melakukan
3. Memverbalisasikan melakukan ambulasi mobilisasi.
perasaan dalam dan terapi fisik 4. Untuk membantu
meningkatkan (ROM). pasien dalam
kekuatan dan 6. Ajarkan keluarga melakukan aktivitas
kemampuan pasien dalam secara mandiri
beraktivitas tanpa melakukan latihan 5. Untuk
bantuan. ambulasi dan terapi meningkatkan
4. Bantu untuk fisik (ROM) untuk kemampuan
mobilisasi. pasien. mobilisasi pasien
7. Kolaborasikan dalam
dengan keluarga mempertahankan
pasien dalam atau mengembalikan
melakukan latihan fleksibilitas sendi.
terapi fisik (ROM). 6. Untuk
 meningkatkan
pengetahuan
keluarga dan
kemampuan pasien
dalam melatih diri
untuk melakukan
terapi fisik.
7. Untuk mendukung
pasien dalam
melakukan latihan
terapi fisik (ROM).

3. Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kadar 1. Mengantisipasi

kadar glukosa darah keperawatan selama 3 x 24 glukosa darah terjadinya
berhubungan dengan jam, risiko ketidakstabilan 2. Monitor tanda dan hiperglikemia atau
faktor resiko kurang kadar glukosa darah teratasi
gejala hiperglikemia hipoglikemia
kepatuhan pada dengan kriteria :
(mis. poliuria, 2. Menghindar
rencana manajemen
1. Pasien mengatakan polidipsia, iterjadinya
diabetes
bersedia patuh dalam polifagia,kelemahan, hiperglikemi
 pengobatan malaise, pandangan 3. Menambah intake
2. GDS > 200 kabur, sakit kepala) cairan dalam tubuh
3. Pasien dapat merubah 3. Berikan cairan oral 4. Membantu agar
pola hidup DM 4. Anjurkan pengelolaan pasien patuh pada
4. Pasien dan keluarga diabetes (mis. diet dan olahraga
dapat mengelola Penggunaan insulin, 5. Menginformasikan
terapi/ diet obat oral, monitor cara pengelolaan
manajemen DM asupan cairan, diabetes
selama dirumah penggantian 6. Mengatur kadar
karbohidrat) glukosa dalam
5. Edukasi kepada tubuh
pasien dan keluarga 7. Menambah intake
terkait pentingnya cairan dalam tubuh
diet Dm dan olahraga
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian insulin
sesuai indikasi
7. Kolaborasi pemberian
 cairan IV, jika perlu

D. PELAKSANAAN

Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. C di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah

Tanggal 11 Januari S/D 13 Januari 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Kep Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Selasa, 11 Dx 1 dan 2 - Mengkaji TTV pasien DS :
Januari 2022 DO :
Jam : 13.30
- pasien tampak lemas
- pasien tampak pucat

TD : 150/90 mmHg

S : 36,30 C

N : 80 x/ menit
RR : 18 x/menit

Jam : 13.40 - Membantu pasien dalam

memposisikan kepala agak DS :-
ditinggikan dan dalam posisi DO : Pasien mampu memposisikan
anatomis (netral) kepalanya agak tinggi
Jam : 14.10 DX 1

- Monitor kadar glukosa darah

DS : Pasien mengatakan merasa

DX 3 lemah dan lemas

DO :
Jam 14.30 - Pasien tampak lemas
- GDS: 226 mg/dL

DS : Pasien mengatakan aktivitasnya

- Mengkaji kemampuan gerak
di bantu
pasien.
DO : pasien tampak lemah, aktivitas
Jam 15.10
di bantu
DX 2

- Delegasi pemberian obat DS : Pasien mengatakan sudah

antiradang nonsteroid dan minum obat
kolesterol (asetosal 80 mg,
DO :
citicoline 500 mg melalui mg
Jam 15.30 DX 1
IV, clopidogrel 75 mg, - Pasien minum obat dibantu

simvastatin 40 mg) oleh keluarga

- Pasien diinjeksi melalui IV
triway oleh perawat
- Wajah pasien masih terlihat
 pucat

Jam 16.10
- Mengajarkan pasien merubah DS: pasien mengatakan sudah
posisi dan berikan bantuan merubah posisinya sesuai
jika diperlukan. kemampuannya

DO: pasien mampu merubah

DX 2
posisinya dibantu keluarga

- Monitor tanda dan gejala DS:

Jam 16.30
hiperglikemia (mis. poliuria, - Pasien mengatakan merasa
polidipsia, lemas
polifagia,kelemahan, malaise, - Pasien mengatakn merasa haus
pandangan kabur, sakit - Pasien mengatakan nyeri pada
kepala) kepala
DX 3 DO:
- Pasien tampak lemas
 - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak minum air

DS: pasien mengatakan tangannya

terasa kaku dan masih susah untuk
- Melatih pasien dalam
digerakkan
melakukan ambulasi dan
terapi fisik (ROM). DO: pasien kooperatif saat dilakukan
Tindakan

Dx 2

2. Rabu, 12 Dx 1 dan 2 - Mengkaji TTV pasien DS: -

Januari 2022 DO: pasien tampak kooperatif
Jam : 13.10
TD: 140/80 mmHg

S : 36,20 C
 N : 84 x/ menit
RR : 18 x/menit
- Melatih pasien dalam
Jam : 13.40
melakukan aktivitas secara DS : pasien mengatakan aktivitasnya
mandiri. dibantu oleh keluarga
Dx 2
DO : pasien tampak lemah, aktivitas
dibantu keluarga
Jam : 14.00
- Memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait
DS :
pentingnya diet Dm dan
Dx 3
olahraga - Pasien dan keluarga
mengatakan siap untuk
menerima informasi
- Pasien dan keluarga
mengatakan sudah memahami
penjelasan yang diberikan
- Pasien mengatakan akan
mengurangi makan daging
yang berlemak, mengandung
 banyak garam, dan gorengan
- Pasien mengatakan sudah
memahami tentang
penyakitnya

DO :

- Pasien dan keluarga tampak

memperhatikan penjelasan
Jam 14.30
yang diberikan
- Melatih pasien dalam
- Keluarga tampak memahami
melakukan ambulasi dan
penjelasan perawat
terapi fisik (ROM).
Jam 15. 15 DS : pasien mengatakan tangan yang
sebelah kiri masih terasa kaku dan
masih susah untuk digerakkan

Jam 16. 00 - Mengganti cairan infus DO : pasien kooperatif saat dilakukan

 Tindakan

Jam 17.15 - Monitor kadar glukosa darah

DS: -

Dx 2 DO: cairan infus sudah diganti

- Delegasi pemberian obat

antiradang nonsteroid dan
kolesterol (asetosal 80 mg, DS: Pasien mengatakan nyeri pada
citicoline 500 mg melalui kepala
Dx 3
IV, Clopidogrel 75 mg, DO: GDS : 192 mg/ dL
simvastatin 40 mg, insulin
aprida 4 unit (subkutan))

Dx 3

DS: Pasien mengatakan sudah minum

obat
 Dx 1 dan Dx 3 DO:

- Pasien minum obat dibantu

oleh keluarga
- Pasien diberikan injeksi obat
IV melalui triway

3 Kamis, 13 Dx 1 dan 2 - Mengkaji TTV pasien DS : Pasien mengatakan kepalanya

Januari 2022 masih terasa pusing

Jam 07.30 DO : pasien tampak kooperatif

TD : 130/70 Mmhg

S : 36,50 C

N : 80x/ menit
RR : 20x/menit
Jam 08.50 - Mengkaji kemampuan gerak
DS : Pasien mengatakan sudah bisa
pasien.
sedikit menggerakan tangan dan kaki
Dx 2 sebelah kiri walaupun masih terasa
berat, dengan bantuan minimal, dan
 belum bisa melakukan aktivitas secara
mandiri

DO : Pasien tampak terlihat sudah

Jam 09.30 bisa sedikit menggerakan tangan dan
kaki sebelah kiri dengan bantuan
minimal
- Melatih pasien dalam

Dx 2 melakukan aktivitas secara

mandiri.
Jam 10. 40

Dx 3 Riview Ulang DS : Keluarga mengatakan akan

merawat pasien saat di rumah dan
- Mengkaji kembali dan
akan mengingatkan pasien jika lupa
kemampuan dalam menerima
melakukan diet sesuai anjuran
informasi
perawat
- Memberikan edukasi terkait
DO :
penyakit hipertensi dan stroke
Jam 11. 00 non hemoragik dan DM - Pasien dan keluarga mampu
- Memberikan edukasi terkait mengulang kembali
diet sesuai penyakit pasien penjelasan perawat

Jam 09.00 - Memberikan edukasi pada

keluarga pentingnya ROM
DS: Keluarga mengatakan memahami
untuk latihan otot dan
informasi yang diberikan dan ikut
Jam 12.00 Melatih pasien dan keluarga melakukan latihan ROM agar mampu
Dx 2 dalam melakukan ROM melatih pasien

DO: Keluarga tampak mengerti

terkait informasi yang diberikan dan
- Mengganti cairan infus
ikut serta melalukan gerakan ROM

13.00 DS: -
Dx 3
- Delegasi pemberian obat DO: cairan infus sudah diganti
antiradang nonsteroid dan
kolesterol (asetosal 80 mg,
citicoline 500 mg melalui DS: Pasien mengatakan sudah minum
 IV, Clopidogrel 75 mg,
obat
Dx 1 dan Dx 3 simvastatin 40 mg, insulin
aprida 4 unit (subkutan)) DO:

- Pasien minum obat dibantu

oleh keluarga
- Monitor kadar glukosa darah - Pasien diberikan injeksi obat
IV melalui triway

DS:

Dx 3 - Pasien mengatakan lemasnya

sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah
melakukan diet yang
disarankan oleh perawat
(sudah mengurangi makan
yang banyak mengandung
karbohidrat, mengurangi
makan daging yang berlemak
 dan mengandung banyak
garam

DO:

- Klien tampak antusias

mengikuti arahan perawat
- Klien tampak sudah
melakukan diet yang
disarankan
- GDS : 176 mg/dL
E. EVALUASI
a. Evaluasi Formatif
(catatan perkembangan setiap hari)

Evaluasi Formatif Pada Pasien Ny. C di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah

Tanggal 11 Januari s/d 13 Januari 2022

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Selasa, 11 Januari Dx 1 S:
2022
- Pasien mengatakan sudah minum obat yang telah
Jam 17.00 wita diberikan
- Pasien mengatakan badannya masih terasa lemas
- Pasien mengatakan kepalanya masih terasa pusing
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien dan keluarga tampak memahami penjelasan
 yang diberikan

TD : 150/90 Mmhg

S : 36,30 C

N : 80 x/ menit
RR : 18 x/menit
A : Tujuan 1,2,3,4,5 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

S:
- Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu
- Pasien mengatakan sudah merubah posisinya sesuai
kemampuannya
- Pasien mengatakan tangannya terasa kaku dan masih
Dx 2
susah untuk digerakkan
 O:

- Pasien tampak aktivitasnya dibantu oleh keluarga

- Pasien tampak mampu merubah posisinya dengan
bantuan keluarga
A : Tujuan 1,2,3,4 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

S:
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan sering haus dan sering kencing
- Pasien mengatakan akan mengurangi makan daging
yang berlemak, mengandung banyak garam, dan
gorengan
O:
- Pasien tampak lemas
Dx 3
- Pasien tanpak minum air
 - GDS : 226 mg/dL
A : Tujuan 1,2,3,4 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7

2. Rabu 12 Januari Dx 1 S:
2022
- Pasien mengatakan sudah minum obat yang telah
Jam 17.00 wita diberikan
- Pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas,
hanya saja pada bagian ekstremitas kiri sulit untuk
digerakkan
O:
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien sudah tidak tampak pucat
- Pasien dan keluarga tampak memahami penjelasan
yang diberikan
- Hasil TTV:

TD: 140/80 mmHg

 S : 36,20 C

N : 84 x/ menit
RR : 18 x/menit
A : Tujuan 3,4,5 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

S:
- Pasien mengatakan sudah merubah posisinya sesuai
kemampuannya
- Pasien mengatakan tangannya terasa kaku dan masih
susah untuk digerakkan
- Pasien mengatakan sudah bisa sedikit menggerakan tangan
Dx 2 dan kaki sebelah kiri walaupun masih terasa berat, dengan
bantuan minimal, dan belum bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
O:
- Pasien tampak aktivitasnya dibantu oleh keluarga
- Pasien tampak mampu merubah posisinya dengan
 bantuan keluarga
- Pasien tampak terlihat sudah bisa sedikit menggerakan
tangan dan kaki sebelah kiri dengan bantuan minimal
A : Tujuan 1, 2,3,4 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

S:
- Pasien mengatakan merasa lemas
- Pasien mengatakan merasa haus
- Keluarga dan pasien mengatakan siap untuk menerima
informasi terkait diet DM
- Pasien dan keluarga mengatakan sudah memahami
penjelasan yang diberikan
- Pasien mengatakan akan mengurangi mengkonsumsi
garam berlebih dan gorengan serta makanan yang
mengandung banyak lemak
- Keluarga akan selalu mengingatkan pasien jika lupa
 Dx 3 O:
- Pasien tampak bingung
- Pasien hanya mengetahui mengurangi konsumsi
makanan yang mengandung garam berlebih sedangkan
yang lainnya tidak tahu
- Pasien dan keluarga tampak memperhatikan
penjelasan yang diberikan
- Keluarga tampak memahami penjelasan perawat
- Pasien tampak memahami namun beresiko lupa
sehingga akan dilakukan edukasi kembali
- Pasien dan keluarga memperhatikan dengan baik
- GDS : 201 mg/dL
A : Tujuan 1,2,3 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6

3. Kamis, 13 Januari Dx 1 S:
2022
- Pasien mengatakan sudah minum obat yang telah
Jam 13.00 wita
 diberikan
- Pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas,
hanya saja pada bagian ekstremitas kiri masih sulit
untuk digerakkan
O:
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien sudah tidak tampak pucat
- Pasien dan keluarga tampak memahami penjelasan
yang diberikan
TD : 130/80 mmHg
S : 36,20 C
N : 84 x/ menit
RR : 18 x/menit
A : Tujuan 3,4,5 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

S:
 - Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu
- Pasien mengatakan sudah merubah posisinya sesuai
kemampuannya
- Pasien mengatakan sudah bisa sedikit menggerakan
tangan dan kaki sebelah kiri walaupun masih terasa

Dx 2 berat, dengan bantuan minimal, dan belum bisa

melakukan aktivitas secara mandiri
- Keluarga mengatakan memahami informasi yang
diberikan dan ikut melakukan latihan ROM agar
mampu melatih pasien.
O:
- Pasien tampak aktivitasnya masih dibantu oleh
keluarga
- Pasien tampak mampu merubah posisinya dengan
bantuan keluarga
- Keluarga tampak memahami informasi yang diberikan
dan ikut melakukan latihan ROM agar mampu melatih
pasien.
 A : Tujuan 3 dan 4 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

S:
- Pasien mengatakan lemasnya sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah melakukan diet yang
disarankan oleh perawat (sudah mengurangi makan
yang banyak mengandung karbohidrat, mengurangi
makan daging yang berlemak dan mengandung banyak
garam serta sudah menghindari makan gorengan)
- Keluarga mengatakan akan merawat pasien saat di
rumah dan akan mengingatkan pasien jika lupa
melakukan diet sesuai anjuran perawat.

O:
- Klien tampak antusias mengikuti arahan perawat
Dx 3 - Klien tampak sudah melakukan diet yang disarankan
 - GDS: 176 mg/dL
A : Tujuan 1,2,3, dan 4 tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien dan mengingatkan keluarga
selalu mengawasi dan merawat pasien apabila pasien lupa
melakukan diet yang dianjurkan
b. Evaluasi Sumatif

Evaluasi Sumatif Pada Pasien Tn. C di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah

Tanggal 13 Januari 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Kamis, 13 Dx 1 S:
Januari 2022
- Pasien mengatakan sudah minum obat yang telah
Jam : 13.00
diberikan
- Pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas,
hanya saja pada bagian ekstremitas kiri sulit untuk
digerakkan
O:
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien sudah tidak tampak pucat
- Pasien dan keluarga tampak memahami penjelasan
yang diberikan
 TD : 130/70 mmHg
S : 36,20 C
N : 84 x/ menit
RR : 18 x/menit
A : Tujuan 3,4,5 belum tercapai
(masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6, dan 7

Dx 2 S:
- Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu
- Pasien mengatakan sudah merubah posisinya sesuai
kemampuannya
- Pasien mengatakan sudah bisa sedikit menggerakan
tangan dan kaki sebelah kiri walaupun masih terasa
berat, dengan bantuan minimal, dan belum bisa
melakukan aktivitas secara mandiri
- Keluarga mengatakan memahami informasi yang
diberikan dan ikut melakukan latihan ROM agar
 mampu melatih pasien.
O:
- Pasien tampak aktivitasnya dibantu oleh keluarga
- Pasien tampak mampu merubah posisinya dengan
bantuan keluarga
A : Tujuan 3 dan 4 belum tercapai
Dx 3 (masalah belum teratasi)
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

S:
- Pasien mengatakan lemasnya sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah melakukan diet yang
disarankan oleh perawat (sudah mengurangi makan
yang banyak mengandung karbohidrat, mengurangi
makan daging yang berlemak dan mengandung
banyak garam serta sudah menghindari makan
gorengan)
- Keluarga mengatakan akan merawat pasien saat di
rumah dan akan mengingatkan pasien jika lupa
 melakukan diet sesuai anjuran perawat.
O:
- Klien tampak antusias mengikuti arahan perawat
- Klien tampak sudah melakukan diet yang
disarankan
- GDS : 176 mg/dL
A : Tujuan 1,2,3, dan 4 tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien dan mengingatkan
keluarga selalu mengawasi dan merawat pasien apabila
pasien lupa melakukan diet yang dianjurkan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Stroke adalah gangguan fungsional yang terjadi secara mendadak berupa tanda-
tanda klinis baik lokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat
menimbulkan kematian yang disebabkan gangguan peredaran darah ke otak, antara
lain peredaran darah sub arakhnoid, peredaran intra serebral dan infark serebral.
Penyakit stroke biasanya disertai dengan adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK) yang ditandai dengan nyeri kepala dan mengalami penurunan kesadaran
(Nur’aeni Y R, 2017).
Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif Huda, 2016). Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder (Wijaya & Putri 2013). Adapun manifestasi klinis dari
individu yang mengalami stroke antara lain, kelumpuhan wajah dan anggota badan
yang timbul mendadak, gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan,
perubahan status mental yang mendadak, afasia (bicara tidak lancar), ataksia anggota
badan, vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
Berdasarkan pengkajian teoritis pada individu yang mengalami stroke non
hemoragik akan menunjukkan tanda peningkatan tekanan intra kranial dengan ciri-
ciri terjadi muntah proyektil, kejang dan nyeri kepala). Adapun manajemen untuk
mencegah terjadinya peningkatan intrakranial ialah dengan meninggikan kepala
tempat tidur hingga 30o dan pemberian terapi osmotik seperti mannitol dan cairan
saline hipertonik secara parenteral. Dua puluh persen mannitol diberikan dengan
dosis 1,0-1,5 g/kgBB.
Pada pasien kasus ini, terdapat ciri-ciri dari terjadinya peningkatan tekanan
intra kranial berdasarkan riwayat penyakit yang dikatakan yaitu pada tanggal 07
Januari 2022 pasien sempat merasa lemas, bagian ekstremitas kiri terasa berat, sulit
mengangkat tangan kiri, sempat mengalami mual muntah dan nyeri kepala, serta
sempat bicara pelo. Namun, saat pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Januari 2022,
tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial tidak ditemukan. Keluhan yang
ditemukan pada pasien saat dilakukan pengkajian adalah pasien mengatakan merasa
pusing, pasien tampak lemah, pasien tampak pucat, pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan hasil tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 18x/menit,
dan suhu 36,3oC.
Berdasarkan teoritis, diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien
dengan stroke non hemoragik antara lain, gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah serebral, hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular, defisit pengetahuan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif, gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, dan perubahan persepsi sensori
berhubungan dengan trauma neurologis. Namun pada pasien kasus ini hanya
ditemukan 3 diagnosa yaitu, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan menurunnya suplai darah & O2 ke otak ditandai dengan pasien mengatakan
kepala terasa pusing, pasien mengatakan mengeluh tensinya selalu tinggi, pasien
mengatakan memiliki riwayat tensi tinggi, pasien mengatakan sempat bicara pelo
pada saat datang ke rumah sakit, serta pasien tampak lemah dan pucat. Pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan hasil, yaitu : tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80
x/menit, respirasi 18 x/menit, suhu 36,3ᵒC. Diagnosa kedua yang didapatkan adalah
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular ditandai
dengan pasien mengatakan susah untuk menggerakan ekstremitas bagian kiri, pasien
mengeluh lemah pada ekstremitas bagian kiri, pasien mengatakan ekstremitas kiri
terasa kaku, pasien terlihat kesulitan unuk menggerakkan tangan dan kaki kiri, pasien
tampak dibantu untuk melakukan ADL oleh keluarga, fisik pasien tampak lemah.
Kekuatan otot didapatkan nilai 333 pada ekstremitas kiri atas dan 222 pada
ekstremitas kiri bawah. Diagnosa ketiga yang didapatkan adalah resiko
ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan faktor resiko kurang
kepatuhan pada rencana manajemen diabetes ditandai dengan pasien mengatakan
badannya lemas dan pusing, pasien mengatakan mual, pasien mengatakan
mempunyai riwayat DM tipe II sejak 10 tahun yang lalu, pasien tampak lemas,
konjungtiva pucat, GDS: 226 mg/dL.
Intervensi secara teoritis yang dapat diberikan pada pasien dengan stroke non
hemoragik diantaranya terdiri atas observasi, nursing treatment, edukasi, dan
kalaborasi. Intervensi pada segmen observasi yaitu pemantauan tanda vital (TTV)
seperti tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu. Selanjutnya yaitu memantau Tekanan
Intra Kranial (TIK) merupakan nilai tekanan di dalam otak yang mana menunjukan
gejala seperti sakit kepala, mual dan muntah, penglihatan ganda, tekanan darah
meningkat, merasa bingung, linglung, gelisah atau timbul perubahan perilaku
(Kemenkes, 2016). Tujuan dari pemeriksaan TIK yang mana mengetahui gejala
peningkatan TIK yang di alami pasien. Jika pasien mengalami peningkatan TIK maka
perlu dilakukan Tindakan nursing treatment dan kalaborasi. Intervensi yang diberikan
pada asuhan keperawatan ini hanya melakukan pemantuan TTV setiap harinya namun
pada asuhan keperawtan yang diberikan pada Ny. C dilakukan juga pemeriksaan
glukosa dikarenakan pasien juga mengidap Diabetes Militus (DM) tipe II yang mana
hasil TTV dan pemeriksaan glukosa pada hari terakhir asuhan keperawatan
menunjukan TD : 130/70 mmHg, S : 36,2 0 C, N : 84 x/ menit, RR : 18 x/menit,
GDS : 176 mg/dL yang mana hasil tersebut termasuk dalam batas normal atau
membaik.
Selanjutnya dalam segmen nursing treatment intervensi yang wajib diberikan
pada pasien SNH yaitu pemenuhan Adl dan melatih pasien untuk melakukan aktivitas
fisik secara pasif maupun aktif (Kemenkes, 2016). Dalam asuhan keperawatan yang
diberikan kepada Ny. C sudah sesuai dengan ketentuan nursing treatment yang
diberikan pada pasien SNH yang mana telah dilakukan tindakan seperti Membantu
klien dalam memposisikan kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
(netral), melatih pasien dalam melakukan ambulasi dan terapi fisik (ROM).
Membantu pasien dalam merubah posisi. Adapun hasil dari implementasi yang
diberikan selama 3x24 jam menunjukan hasil yang positif yang mana pasien dapat
melakukan intruksi yang diberikan oleh perawat dan dapat melakukan aktivitas
ringan.
Selanjutnya pada segmen edukasi intervensi yang dapat diberikan kepada
pasien dengan SNH terkait dengan pengetahuan tentang penyakit, pentingnya
aktivitas, dan support keluarga dalam menunjang aktifitas pasien (Kemenkes, 2016).
Adapun penerapan pada asuhan keperawatan selama 3x24 jam pada Ny. C sudah
sesuai dengan ketentuan yang harus dipenuhi dalam memberikan edukasi pada pasien
dengan SNH dan keluarga. Dikarenakan pasien juga mengidap DM tipe II maka
disini juga dilakukan edukasi mengenai diet pasa pasien dengan DM.
Terakhir intervensi dalam segmen kalaborasi dan delegatif dalam perawatan
pasien dengan SNH yang mana secara teori tindakan kalaborasi yang dapat dilakukan
yaitu Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi (jika klien merasa sesak) dan
kalaborasi pemberian obat sesuai kebutuhan. Adapun penerapanya di lapangan sudah
sesuai dengan teori dan dengan adanya tambahan pasien mengidap DM tipe II dalam
penerapan asuhan keperawatan dilakukan tindakan delegatif dalam pemberian insulin.
Berdasarkan pemaparan di atas dapat diketahui bahwa secara umum asuhan
keperawatan pada pasien Ny.C dengan SNH sudah sesuai dengan ketentuan teori
pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Non Heamoragic. Namun
pada pasien Ny. C dikarenakan pasien mengidap SNH dengan DM tipe II maka
diagnosa keperawatan yang muncul terdiri dari 3 diagnosa keperawatan yaitu
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, hambatan mobilitas fisik, resiko
ketidakstabilan kadar glukosa darah. Hal tersebut juga menyebabkan adanya
intervensi tambahan seperti memantau kadar glukosa dan pemberian edukasi diet DM
serta delegatif pemberian insulin. Sedangkan intervensi yang belum dilaksanakan
adalah pemantauan peningkatan TIK sesuai dengan ketentuan perawatan pada pasien
SNH. Namun evaluasi dari perawatan Ny. C selama 3x24jam menunjukan hasil yang
baik yang mana seluruh tujuan yang ingin di capai telah tercapai dan sesuai dengan
kriteria hasil ditentukan.
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. C dengan stroke

non hemorogik selama 3 hari dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi. Dapat disimpulkan bahwa kasus stroke non
hemoragic dalam memberikan asuhan keperawatan perlu adanya intervensi.

1. Pengkajian Keperawatan

Dalam pengkajian data yang di peroleh sesuai dengan teori.

2. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Saat Studi Kasus

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan menurunnya

suplai darah & O2 ke otak
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular
c. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan faktor resiko
kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes

3. Perencanaan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan teori

4. Pelaksanaan Keperawatan

a. Mengukur tanda-tanda vital

b. Melakukan edukasi tentang SNH dan DM Tipe II
c. Mengajarkan ROM
d. Pemeriksaan GDS
e. Mengelola obat terapi
 5. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dapat

disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang muncul dalam teori pada saat
tindakan keperawatan ada 2 dan 1 diagnosa keperawatan tambahan terkait
DM Tipe II. Diagnosa keperawatan yang tidak muncul ada defisit
pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, dan
perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis. Ketiga
diagnosa keperawatan tersebut tidak muncul karena pada saat pengkajian
pasien tidak menunjukkan tanda dan gejala yang mengarah kepada ketiga
diagnosa keperawatan tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian ada 2 yaitu

diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan menurunnya suplai darah & O2 ke otak dan hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, dan 1 diagnosa keperawatan
yang tercapai yaitu diagnosa keperawatan ketiga resiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah berhubungan dengan faktor resiko kurang kepatuhan pada
rencana manajemen diabetes.

B. SARAN
1. Bagi pasien

Penulis berharap agar masyarakat atau pasien dapat memahami penyakit dan
melakukan hidup sehat disekitar lingkungan.

2. Bagi intitusi keperawatan

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menambah keluarasan ilmu terapan
bidang keperawatan dalam memberi dan menjelaskan penyakit stroke non
hemoragik

3. Bagi penulis

Hasil studi ini diharapkan dapat memperoleh pengalaman dalam melakukan

asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non hemoragik

4. Bagi rumah sakit

Dalam memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien hendaknya tetap

meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan kesehatan yang baik

DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes RI. (2019). InfoDatin Stroke Dont Be The One (Pusat Data Dan Informasi
Kementrian Kesehatan RI) (pp. 1–6).
Putri, R. O. (2021). Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Stroke Non Hemoragik
Di Ruang Azalea Rumah Sakit Umum (Doctoral dissertation, Universitas'
Aisyiyah Bandung).
Riskesdas. (2018). Riset Kesehatan Dasar, (Penyakit Tidak Menular)
Sunariati, N. L. G. I. (2019). Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke
Non Hemoragik Dengan Gangguan Komunikasi Verbal Di Ruang Oleg Rsd
Mangusada Badung Tahun 2019 (Doctoral dissertation, Politeknik Kesehatan
Kemenkes Denpasar Jurusan Keperawatan).
Saraswati, Dewa Ayu Lilik (2018) Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Stroke Non Hemoagik Dengan Gangguan Menelan Di Ruang Sahadewa
Rsud Sanjiwani Gianyar Tahun 2018. Diploma thesis, Jurusan
Keperawatan 2018.

Ayu Septiandini Dyah, 2017, Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami
Stroke Non Hemoragik Dengan Hambatan Mobilitas Fisik Di Ruang ICU
RSUD Salatiga, Program Studi D3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Kusuma Husada Surakarta
Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustakaraya.
Dourman, Karel. 2013. Waspadai Stroke Usia Muda. Jakarta: Cerdas Sehat

Muttaqin, Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba
Medika.
Nur’aeni Yuliatun Rini. 2017. Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non
Hemoragik Dengan Masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Di Ruang Kenanga RSUD Dr. Soedirman Kebumen, Program Studi DIII
 Akademi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan
Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus (jilid 2.).
Jogjakarta: Mediaction Publishing.

Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keper awatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika

Kemenkes. (2016). Pedoman perawatan pada pasien dengan Stroke Non Heamoragik
(SNH). Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.