ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN.

UD

DENGAN DIAGNOSA MEDISSTROKE NON HEMORAGIK

DI DESA BUHU KECAMATAN TELAGA JAYA

Disusun Oleh :

Nama : Miftahul Jannah Dai

NIM : 751440118051

Kelas : III B Keperawatan

Dosen Pengampuh : Paulus Pangalo, S.ST, M.Kes

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

TA 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN
1
 2

A. Konsep Keperawatan

Pengkajian Data Demografi Dan Kesehatan

1. Identitas
a. Pasien
Nama :    Tidak Terkaji
Jenis Kelamin               :    Laki-Laki            
Umur                            :    73 tahun
Agama                          :  Tidak Terkaji
Suku/bangsa                 :    Tidak Terkaji
Pendidikan                   :    Tidak Terkaji
Pekerjaan                       :    Tidak Terkaji
Alamat                         :    Tidak Terkaji
b. Penanggung Jawab
Nama                            :    Tidak Terkaji   
Umur                            :    Tidak Terkaji
Jenis Kelamin               :    Tidak Terkaji
Agama                          :    Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji
Tanggal masuk : Tidak Terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak Terkaji
1. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : BAB dan BAK tanpa disadari
2) Keluhan menyertai : Kemampuan toileting bergantung pada
orang lain, kurang minat melakukan perawatan diri, keluarga
mengatakan klien tidak bisa makan sendiri, makanan sering
tertinggal di mulut dan sering tersedak, klien nampak pasif dan
kurang berekspresi.
 3

b. Riwayat kesehatan dahulu : Tidak Terkaji

2. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak Terkaji
3. Riwayat Pekerjaan : Tidak Terkaji
4. Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan: Tidak Terkaji
5. Obat-Obatan : Tidak Terkaji
6. Riwayat Alergi : Tidak Terkaji
7. Lingkungan tempat tinggal : Tidak Terkaji
8. Aktivitas rekreasi dan pengisian waktu luang
a. Hobby/Interest : Tidak Terkaji

b. Bepergian/Wisata : Tidak Terkaji

c. Kunjungan Keluarga : Tidak Terkaji

d. Keanggotaan organisasi : Tidak Terkaji

9. Uraian dari kegiatan khusus sehari-hari: Tidak Terkaji

Tabel 5.

Uraian kegiatan sehari-hari klien

Tipe/Jenis Kegiatan Waktu Yang Digunakan Untuk Setiap Kegiatan

1. Kegiatan kesenian : -
2. Kegiatan keagamaan : -
3. Kegiatan sosial : - -
4. Kegiatan keterampilan : -
5. Kegiatan olahraga : -

1. Status Fisiologis

a. Bagaimana postur tulang belakang: Tidak Terkaji

b. Tanda-tanda vital dan Keadaan umum

1) Keadaan umum : Baik

 4

2) Tingkat kesadaran : Pasif dan kurang berekpresi

3) Suhu : 36,5oC

4) Tekanan Darah : 120/90 mmHg

5) Nadi : 84x /menit

6) Respirasi : 22x /menit

7) Tinggi badan :-

8) Berat badan :-

2. Pengkajian Head To Toe

a. Kepala : Tidak Terkaji

b. Mata : Tidak Terkaji
c. Hidung : Tidak Terkaji
d. Mulut dan tenggorokan : Tidak Terkaji
e. Telinga : Tidak Terkaji
f. Leher : Tidak Terkaji

g. Dada : Tidak Terkaji

h. Abdomen : Tidak Terkaji

i. Ekstremitas:

Kekuatan otot

Kanan kiri

- -

- -

j. Genetalia : Tidak Terkaji

k. Integument : Tidak Terkaji

 5

l. Hasil pemeriksaan penunjang: Tidak Terkaji

3. Pengkajian Keseimbangan dan Kemandirian Untuk Lansia

a. Pengkajian posisi dan posisi keseimbangan (Sullivan)

Tabel 7. Hasil Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sulivan Indeks Katz) Klien

No. Tes Kordinasi Keterangan Nilai

Mampu melakukan aktifitas

1. Berdiri dengan postur normal -
dengan bantuan

Berdiri dengan postur normal, Mampu melakukan aktifitas

2. -
menutup mata dengan bantuan maksimal

Mampu melakukan aktifitas

3. Berdiri dengan kaki rapat -
dengan bantuan

Mampu melakukan aktifitas

4. Berdiri dengan satu kaki -
dengan bantuan maksimal

Berdiri, fleksi trunk dan Mampu melakukan aktifitas

5. -
Berdiri ke posisi netral dengan bantuan maksimal

Berdiri, lateral dan fleksi Mampu melakukan aktifitas

6. -
trunk dengan bantuan maksimal

Berjalan, tempatkan tumit

Mampu melakukan aktifitas
7. salah satu kaki di depan jari -
dengan bantuan maksimal
kaki yang lain

Berjalan sepanjang kgaris Mampu melakukan aktifitas

8. -
lurus dengan bantuan

Berjalan mengikuti tanda Mampu melakukan aktifitas

9. -
gambar pada lantai dengan bantuan

Mampu melakukan aktifitas

10. Berjalan menyamping -
dengan bantuan

11. Berjalan mundur Mampu melakukan aktifitas -

 6

dengan bantuan

Mampu melakukan aktifitas

12. Berjalan mengikuti lingkaran -
dengan bantuan

Mampu melakukan aktifitas

13. Berjalan pada tumit -
dengan bantuan

Mampu melakukan aktifitas

14. Berjalan dengan ujung kaki -
dengan bantuan maksimal

Jumlah -

Keterangan

4 : Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

2 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai

42-54 : Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

28-41 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

14-27 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

14 : tidak mampu melakukan aktifitas

Kesimpulan :

Setelah dilakukan tes kordinasi didapatkan nilai 36: Mampu

melakukan aktifitas dengan bantuan

b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Barthel).

Tabel 8. Hasil Pengkajian Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari

(indeks Barthel) Klien

 7

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 (√) 10 Frekuensi : -
Jumlah : -
Jenis : -
2. Minum 5 (√) 10 Frekuensi : -

Jumlah minum : -
Jenis : -
3. Berpindah dari kursi 5-10 (√) 15 Klien berpindah tempat dibantu oleh keluarga
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toileting (cuci 0 (√) 5 Frekuensi : -
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 (√) 10
(mencuci pakaian,
Klien dibantu oleh keluarga
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 (√) 15 Frekuensi : -
7. Jalan dipermukaan 0 5 Klien dibantu oleh keluarga
datar
8. Naik turun tangga 5 10 Klien dibantu oleh keluarga
luarga
Klien dibantu oleh
9. Mengenakan pakaian 5 10 keluarga
10. Kontrol bowel (BAB) 5 (√) 10 Frekuensi : -
Konsistensi : -
11. Kontrol bladder (BAK) 5 (√) 10 Frekuensi : -
Warna : -
12. Olah raga/latihan 5 10 -

13. Rekreasi/ pemanfaatan 5 10 (√)

waktu luang Jenis ; menonton TV
Frekuensi : setiap hari

Skor : 35
Kesimpulan :
Ketergantungan sebagian

Keterangan :
 8

130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

c. Penilaian Mini Mental State Examination (MMSE) (Pre Test)

Nilai Skor
Pertanyaan

Maksimum Responden

Orientasi

5 - “Tahun berapa sekarang? Musim apa? Tanggal

berapa? Hari apa? Bulan apa?

5 - “Sedang ada di manakah kita sekarang? Negara? Kota?

Nama tempat? Ruang apa? Lantai berapa?

Registrasi

3 - Peneliti menyebutkan tiga benda yang tidak

berhubungan, tiap satu benda disebutkan dalam waktu
satu detik. Kemudian peneliti meminta responden
menyebutkan ketiga benda tersebut kembali. Tiap
benda yang dapat disebutkan dengan benar oleh
responden diberikan nilai satu poin. Apabila responden
tidak dapat menyebutkan dengan benar ketiga benda
tersebut, hal ini dapat diulangi sebanyak enam kali.
Bila responden sudah melewati tahap ini, minta
 9

responden untuk mengingat ketiga kata tersebut karena

akan ditanyakan kembali.

Perhatian dan kalkulasi

5 - “Saya ingin Anda menghitung mundur mulai dari

angka 100. Namun tiap angka yang Anda sebutkan
tersebut harus sudah dikurangi 7.” Alternatif lain
“Mengeja kata DUNIA dari belakang.” (A-I-N-U-D)

Meminta

3 - “Sekarang coba sebutkan tiga benda yang tadi sudah

saya sebutkan pada Anda.”

Bahasa

2 - Tunjukan kepada responden dua buah benda seperti

jam tangan dan pensil, lalu minta responden untuk
menyebutkan nama benda tersebut

1 - “Coba ulangi frase ini : tidak jika, dan, akan tetapi.”

3 - Berikan responden selembar kertas, kemudian katakan

“Ambil kertas yang ada di depan Anda dengan tangan
kanan Anda, lipat menjadi dua, dan letakkan di lantai.”

1 - “Coba baca kalimat ini sambil melakukan apa yang

tertulis.” (Instruksi yang tertulis “Pejamkan mata
Anda”)

1 - “Tolong tuliskan sebuah kalimat tentang sesuatu

(Kalimat ini harus mengandung subjek dan kata kerja
yang masuk akal)

1 1 “Tolong gambarkan kembali gambar ini.” (Peneliti

memberikan selembar kertas kosong dan meminta
 10

responden menggambarkan gambar yang dimaksud.

Kesepuluh sisi gambar harus tergambar dan keduanya
saling memotong)

∑=-
Keterangan : Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
d. Penilaian Inventaris Depresi Beck
SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak menyukai cara yang saya gunakan

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
 11

2 Merasa sangat bersalah

1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
 12

3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapa bekerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Skor : kesimpulan : depresi tidak ada / minimal

Keterangan :
0 – 4 : Depresi Tidak Ada / Minimal
5 – 7 : Depresi Ringan
8 – 15 : Depresi Sedang
>16 : Depresi Berat
e. Penilaian Apgar Keluarga dengan Lansia

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada -

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu ADAPTATION
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) -

saya membicarakan sesuatu dengan saya & PARTNERSHIP
mengungkap- kan masalah dengan saya
 13

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) -

saya menerima & mendukung keinginan saya GROWTH
untuk melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) -

saya mengekspresikan afek & berespons terhadap AFFECTION
emosi-emosi saya seperti marah, sedih /
mencintai.

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya -

menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE

Penilaian : -
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : TOTAL
a. Selalu :
b. Kadang-kadang :
c. Hampir Tidak Pernah :

Kesimpulan : terjadi disfungsi sosial menengah

Keterangan :
Skor >6 : Tidak terjadi disfungsi sosial
Skor 4 – 6 : Tejadi disfungsi sosial menengah
Skor ≤3 : Tejadi disfungsi sosial tinggi
f. Penilaian Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

No Pengkajian Skala Penilaian

1 Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 -

dalam 3 bulan terakhir?

Ya 25
 14

2 Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0 -

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3 Alat bantu jalan: 0 -

 Bed rest/ dibantu perawat

 Kruk/tongkat walker 15

 Berpegangan pada benda – benda 30

disekitar

4 Terapi intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0 -

terpasang infus? Ya 20

5 Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 --

 Normal/ bed rest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)

 Lemah (tidak bertenaga) 10

 Gangguan/ tidak normal 20

(pincang/diseret)

6 Status mental 0 -
 Pasien menyadari kondisi dirinya

 Pasien mengalami keterbatasan daya 15

ingat

Total Nilai -

Skor: ; kesimpulan :
Keterangan:
Nilai Total 0-24 : Tidak Resiko Jatuh
Nilai Total 25-50 : Tingkat Resiko jatuh rendah
Nilai Total >51 : Tingkat Resiko jatuh tinggi
 15

g. Pengkajian Psikososial

a. Hubungan dengan orang lain : Tidak Terkaji

b. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan tetangga : Tidak Terkaji

c. Stabilitas emosi :

1) Aktivitas kehidupan sehari-hari

Katz indeks aktivitas sehari-hari (ADL)

a) Klien dibantu dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi.

Kesimpulan:

Klien tidak dapat melakukan kegaiatan secara mandiri dan semua

dibantu oleh keluarga.

2) Masalah emosional

a) Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah Klien mengalami susah tidur : Tidak Terkaji

(2) Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak Terkaji

(3) Apakah klien murung-murung atau menangis sendiri : Klien tidak

berekspresi

(4) Apakah klien sering was-was atau khawatir : Tidak Terkaji

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika jawaban Ya 1 atau lebih

b) Pertanyaan Tahap 2

(1) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam 1 bulan: -

 16

(2) Ada masalah atau banyak pikiran: -

(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain: -

(4) Menggunakan obat tidur/penenang sesuai anjuran dokter: -

(5) Cenderung mengurung diri: -

>1 atau =1 jawaban Ya,maka ada masalah gangguan emosional

Kesimpulan: -

1. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

a. Kebiasaan Merokok : Tidak Terkaji

b. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
1) Pemenuhan kebutuhan nutrisi : Klien tidak bisa makan sendiri,
makanan sering tertinggal di mulut dan klien sering tersedak
2) Pola pemenuhan cairan : -

3) Pola kebiasaan tidur : -

4) Pola eliminasi BAB : BAB tanpa disadari

5) Pola BAK : BAK tanpa disadari

6) Pola aktivitas : Aktivitas dibantu oleh keluarga dan makan dibantu oleh

keluarga.

B. Klasifikasi Data
Data Subjektif
 Klien mengeluh BAB dan BAK
tanpa disadari
 Klien kurang minat melakukan
perawatan diri karena malu
dengan keadaannya yang selalu
dibantu oleh keluarga
 Keluarga mengatakan klien
tidak bisa makan sendiri
17
Data Objektif
 Kemampuan toileting
bergantung pada keluarga
 Makanan sering tertinggal
dimulut
 Mengatakan sering tersedak
 Klien tampak pasif
 Klien kurang berekspresi
 TTV =
TD : 120/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
SB : 36,5oC
 Skor Barthel Index : 35
 18

C. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif: Inkontinensia

Fekal
1. Klien sering BAB tanpa disadari
Data Objektif:
-

2. Data Subjektif: Inkontinensia

Urine Berlanjut
1. Klien sering BAK tanpa disadari
Data Objektif:
-

3. Data Subjektif: Ketidakberdayaan

1. Klien kurang minat melakukan
perawatan diri karena malu dengan
keadaannya yang selalu dibantu
oleh keluarga
Data Objektif:
1. Kemampuan toileting
bergangantung pada orang lain

4. Data Subjektif: Gangguan

Menelan
1. Keluarga mengatakan klien tidak
bisa makan sendiri
Data Objektif:
1. Makanan sering tertinggal dimulut
2. Mengatakan sering tersedak
 19

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Inkontinensia fekal berhubungan dengan kehilangan fungsi pengendalian

sprinter rectum ditandai dengan :

Data Subjektif :

 Klien sering BAB tanpa disadari

Data Objektif :
-
2) Inkontinensia urine berlanjut berhubungan dengan kerusakan reflek kontraksi

detrusor ditandai dengan :

Data Subjektif :

 Klien sering BAK tanpa disadari

Data Objektif :
3) Ketidakberdayaan berhubungan dengan interaksi interpersonal tidak

memuaskan ditandai dengan :

Data Subjektif :

 Klien kurang minat melakukan perawatan diri karena malu dengan

keadaannya yang selalu dibantu oleh keluarga

Data Objektif :

 Kemampuan toileting bergangantung pada orang lain

4) Gangguan menelan berhubungan dengan

Data Subjektif :

 Keluarga mengatakan klien tidak bisa makan sendiri

Data Objektif :
 20

 Makanan sering tertinggal dimulut

 Mengatakan sering tersedak
 21

E. RENCANA KEPERAWATAN

Luaran Keperawatan dan Kriteria

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Hasil

1. Inkontinensia Fekal (D.0041) Kontinensia Fekal (L.04035) Latihan Eliminasi Fekal (I.04150)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Eliminasi Definisi : Kemampuan untuk mengontrol Definisi : Mengajarkan suatu
Definisi : Perubahan kebiasaan buang air besar buang air besar kemampuan melatih usus untuk
dari pola normal yang ditandai dengan dievakuasi pada interval tertentu
Kriteria hasil :
pengeluaran feses secara involunter (tidak Observasi
disadari) Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Penyebab : selama 3 x 24 jam maka Kontinensia Fekal 1. Monitor peristaltik usus secara
1. Kerusakan susunan saraf motorik bawah Membaik, dengan kriteria hasil: teratur
2. Penurunan tonus otot Terapeutik
3. Gangguan kognitif 1. Pengontrolan pengeluaran feses
4. Penyalahgunaan laksatif meningkat 1. Anjurkan waktu yang konsisten
5. Kehilangan fungsi pengendalian sfingter 2. Defekasi membaik untuk BAB
rectum 2. Berikan privasi, kenyamanan dan
6. Pasca operasu pullthrough dan penutupan posisi yang meningkatkan posisi
kolostomi defekasi
7. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
3. Gunakan enema rendah, jika
8. Diare kronis
9. Stress berlebihan perlu
4. Ubah program latihan eliminasi
 22

fekal jika perlu.

Edukasi

1. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tertentu sesuai program
atau hasil konsultasi
2. Anjurkan asupan cairan yang
adekuat sesuai kebutuhan
3. Anjurkan olahraga sesuai
toleransi

Kolaborasi

1. Kolaborasi penggunaan
supositoria, jika perlu

Perawatan Inkontinensia Fekal

(I.04162)

Definisi : Mengidentifikasi dan

merawat pasien yang mengalami
peneluaran feses secara involunter
 23

(tidak disadari)

Observasi

1. Identifikasi penyebab
inkontinensia fekal baik fisik
maupun psikologis (mis.
gangguan saraf motorik bawah,
penurunan tonus otot, gangguan
sfingter rectum, diare kronis,
gangguan kognitif, stress
berlebihan)
2. Identifikasi perubahan frekuensi
defekasi dan konsistensi feses
3. Monitor keadekuatan evakuasi
feses

Terapeutik

1. Bersihkan daerah perianal

dengan sabun dan air
2. Jaga kebersihan tempat tidur dan
pakaian
3. Laksanakan program latihan
usus, (bowel training), jika perlu
 24

4. Jadwalkan BAB di tempat tidur,

jika perlu
5. Berikan celana
pelindung/pembalut/popok,
sesuai kebutuhan
6. Hindari makanan yang
menyebabkan diare

Edukasi

1. Jelaskan definisi, jenis

inkontinensia, penyebeb
inkontinensia fekal
2. Anjurkan mencatat karakteristik
feses
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat diare

(mis. loperamide, atropine)

2. Inkontinensia Urine Berlanjut (0042) Kontinensia Urine (l.04036) Kateterisasi Urine (I.04148)

Kategori : Fisiologis Definisi : Kemampuan untuk mengontrol Definisi : Memasukkan selang kateter
buang air kecil urine kedalam kandung kemih
Subkategori : Eliminasi

Definisi : pengeluaran urine tidak terkendali dan


terus menerus tanpa disetensi atau perasaan penuh Kriteria Hasil :
pada kandung kemih
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Periksa kondisi pasien (tingkat
Penyebab : selama 3 x 24 jam maka Kontinensia Urine
Membaik, dengan kriteria hasil:
1. Neuropati arkus reflex
2. Disfungsi neurologis 1. Kemampuan berkemih meningkat
3. Kerusakan refleks kontraksi detrusor 2. Nokturia menurun
4. Trauma 3. Residu urine setelah berkemih 1. Siapkan peralatan, bahan dan
5. Kerusakan medulla spinalis menurun
6. Kelainan anatomi (mis. fistula) 4. Distensi kandung kemih menurun
5. Dribbling(Urine menetes) menurun
6. Enuresis menurun
7. Frekuensi berkemih membaik
8. Sensasi berkemih membaik
25
Observasi
kesadaran, TTV, distensi
kandung kemih, inkontinensia
urine, reflex berkemih)
Terapeutik
ruang tindakan
2. Siapkan pasien (posisikan dorsal
recumbent untuk wanita, dan
supine untuk laki-laki
3. Pasang sarung tangan
4. Bersihkan daerah perineal atau
preposium dengan NaCl atau
aquadaest
5. Lakukan inserasi kateter urine
dengan prinsip aseptic
6. Sambungkan kateter urine
dengan urine bag
7. Isi balon dengan NaCl ),9 %
8. Fiksasi selang kateter diatas
simpisis atau paha
9. Pastikan kantung urine
 26

ditempatkan lebih rendah

darikandung kemih
10. Beri label waktu pemasangan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemasangan kateter urine
2. Anjurkan mendarik napas saat
inserasi selang kateter

Kolaborasi

Perawatan Inkontinensia Urine

(I.04163)

Definisi : Mengidentifikasi
danmerawat pasien yang mengalami
pengeluaran urine secara involunter
(tidak sadar)
 27

Observasi

1. Identifikasi penyebab
inkontinensia urine (mis.
disfungsi neurologis, gangguan
medula spinalis, gangguan reflex
destrusor, obat-obatan, usia,
riwayat operasi, gangguan fungsi
kognitif)
2. Identifikasi perasaan dan
persepsi pasien terhadap
inkontinensia urine yang
dialaminya
3. Monitor keefektifan obat,
pembedahan dan terapi modalitas
berkemih
4. Monitor kebiasaan BAK

Terapeutik

1. Bersihkan genital dan kulit

secara rutin
2. Berikan pujian atas keberhasilan
mencegah inkontinensia
3. Buat jadwal konsumsi obat-obat
 28

diuretic
4. Ambil sampel urine untuk
pemeriksaan urine lengkap atau
kultur

Edukasi

1. Jelaskan definisi, jenis

inkontinensia, penyebeb
inkontinensia urine
2. Jelaskan program penanganan
inkontinensia urine
3. Jelaskan jenis pakaian dan
lingkungan yang mendukung
proses berkemih
4. Anjurkan membatasi konsumsi
cairan 2 – 3 jam menjelang tidur
5. Ajarkan memantau cairan keluar
dan masuk serta pola eliminasi
urine
6. Anjurkan minum minimal 1500
cc/hari, jika tidak kontraindikasi
7. Anjurkan menghindari kopi,
 29

minum bersoda, teh dan coklat

8. Anjurkan konsumsi buah dan
sayur untuk menghindari
konstipasi

Kolaborasi

1. Rujuk ke ahli inkontinensia, jika

perlu

3. Ketidakberdayaan (0092) Keberdayaan (L.09071) Promosi Harapan (I.09307)

Kategori : Psikologis Definisi : Presepsi bahwa tindakan Definisi : Meningkatkan kepercayaan

seseorang mampu mempengaruhi hasil pada kemampuan untuk memulai dan
Subkategori : Integritas Ego secara signifikan mempertahankan tindakan
Definisi : Presepsi bahwa tindakan seseorang Kriteria Hasil : Observasi
tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan ;
presepsi kurang control pada situasi saat ini atau Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Identifikasi harapan pasien dan
yang akan dating selama 3 X 24 jam maka Keberdayaan keluarga dalam pencapaian hidup
Meningkat, dengan kriteria hasil:
Penyebab : Terapeutik
1. Pernyataan mampu melaksanakan
1. Program perawatan/pengobatan yang aktivitas meningkat 1. Sadarkan bahwa kondisi yg
kompleks atau jangka panjang 2. Pernyataan keyakinan tentang kinerja dialami memiliki nilai penting
2. Lingkungan tidak mendukung perawatan/ peran meningkat 2. Pandu mengingat kembali

pengobatan
3. Interaksi interpersonal tidak memuaskan
3. Berpartisipasi dalam perawatan
meningkat
4. Ketergantungan pada orang lain
menurun
5. Perasaan rasa malu menurun
30
kenangan yang menyenangkan
3. Kembangkan rencana perawatan
yg melibatkan tingkat pencapaian
tujuan sederhana sampai dengan
kompleks
4. Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga terlibat
dengan dukungan kelompok
5. Ciptakan lingkungan yg
memudahkan mempraktikkan
kebutuhan spiritual
Edukasi
1. Anjurkan mengungkapkan
perasaan terhadap kondisi dengan
realistis
2. Anjurkan mempertahankan
hubungan (mis. Menyebutkan
nama org yg dicintai)
3. Latih menyusun tujuan yang
sesuai dengan harapan.
4. Latih cara mengembangkan
spritiual diri.
5. Latih cara mengenang dan
menikmati masa lalu (mis.
 31

prestasi, pengalaman).
Kolaborasi : -

4. Gangguan Menelan (0063) Status Menelan (L.06052) Dukungan Perawatan Diri :

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neurosensori
Definisi : Fungsi menelan abnormal akibat deficit
struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus
Penyebab :
1. Gangguan serebrovaskular
2. Gangguan saraf kranialis
3. Paralisis serebral
4. Akalasia
5. Abnormalitas laring
6. Abnormalitas orofaring
7. Anomaly jalan napas atas
8. Defek anatomic congenital
9. Defek laring
10. Defek nasal
11. Defek rongga nasofharing
12. Defek trakea
13. Refluk gastroesofagus
Makan/Minum (I.11351)
Definisi : Jalan makan dari mulut sampai
abdomen adekuat Definisi : Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan makan/minum
Kriteria Hasil :
Observasi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam maka Status Menelan 1. Monitor kemampuan menelan
Membaik, dengan kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi pasien, jika
perlu
1. Mempertahankan makanan dimulut
meningkat Terapeutik
2. Reflek menelan meningkat
3. Kemampuan mengosongkan mulut 1. Ciptakan lingkungan yang
meningkat menyenangkan selama makan
4. Usaha menelan meningkat 2. Atur posisi yang nyaman untuk
5. Pembentukan bolus meningkat makan/minum
6. Frekuensi tersedak menurun 3. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
4. Letakkan makanan disisi mata yang
sehat
5. Sediakan sedotan untuk minum,
sesuai kebutuhan
 32

14. Obstruksi mekanis 6. Siapkan makanan dengan suhu

15. Prematuritas yang meningkatkan nafsu makan
7. Sediakan makanan dan minuman
yang disukai
8. Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
9. Motivasi untuk makan di ruang
makan, jika tersedia

Edukasi

1. Jelaskan posisi makanan pada

pasien yang mengalami gangguan
penglihatan dengan menggunakan
arah jarum jam

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat (mis.

Analgesic, antiemetic), sesuai
indikasi
33
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan tindakan keperawatan (Implementasi Keperawatan) adalah
pelaksanaan tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan
pasien terpenuhi secara optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah
implementasi keperawatan terhadap pasien secara urut sesuai prioritas
masalah yang sudah dibuat dalam rencana asuhan keperawatan termasuk di
dalamnya nomor urut dan waktu ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan
keperawatan (Basri, Utami & Mulyadi, 2020).

E. EVALUASI
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang
rencana keperawatan. Evaluasi menilai respon pasien yang meliputi subjek,
objek, pengkajian kembali (assessment), rencana tindakan (planning) (Basri,
Utami & Mulyadi, 2020).