Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : RX-0000COL No. NIK : 1107181504910001


Nama Lengkap : MUSTAQIM M. DIAH
Tanggal Lahir : 1991-04-15
No.HP : 085359834094
Alamat : DUSUN LHOK JUMPET
Lokasi Menerima : KLINIK HASNA MEDIKA INDRAMAYU - 0128S001

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi Vaksin

2021-02-06 CoronaVac 202009007 RSUD DR. ZAINOEL VAKSIN SINOVAC, PULANG DENGAN
11:55:00 ABIDIN - 0101R001 KONDISI SEHAT

2021-02-22 CoronaVac 202009007 RSUD DR. ZAINOEL VAKSIN SINOVAC DOSIS KE 2,


09:27:00 ABIDIN - 0101R001 PULANG DALAM KEADAAN SEHAT

2021-08-09 Moderna 012D21A RSUD DR. ZAINOEL VAKSIN DOSIS KE 3 MODERNA,


14:50:00 ABIDIN - 0101R001 PULANG DALAM KEADAAN SEHAT

2022-09-08 COVID-19 PT5335 KLINIK HASNA MEDIKA BOOSTER 2


11:56:00 Vaccine INDRAMAYU - 0128S001
Pfizer

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : IDA LULU
No Telp : 081262222126

Anda mungkin juga menyukai