TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

11/1/2021 3529246704890000 Misrini

3529244101750000 Jaliya
11/2/2021 3529240107580610 Saimin
3529244107550290 Hairiya
11/3/2021 3529245106910000 Sumarni
3529240107861180 Sahrawi
11/4/2021 3529242006950000 Dahlani
11/5/2021 3529240107611180 Abd. Azis
3529244107610390 Nurhalima
11/6/2021 3529244107930570 Firayanti
3529241511640000 Dahri
11/8/2021 3529244107800920 Ummaton
3529247009780000 Sundiya
11/9/2021 3529244107430300 Maria
3529246704890000 Misrini
11/10/2021 3529241511640000 Dahri
11/11/2021 3529244107800920 Ummaton
3529244107430300 Maria
11/13/2021 3529244107920380 Dariam
3529244707800000 Askiya
11/15/2021 3529243012570000 Sadi
3529241407750000 Suhaman
11/16/2021 3529245708850000 Salima
3529244107690650 Riskiya
11/18/2021 3529242006950000 Dahlani
3529245611020000 Fiki susanti
11/22/2021 3529246103100000 Sasmita
3529245406550000 Halima
3529240204610000 Mukmin
3529242011800000 Munawi
3529244107850880 Halima
11/24/2021 3529240107530360 Samrawi
3529246704890000 Misrini
3529244101750000 Jaliya
3529240107580610 Saimin
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

4-Jul-1989 LAKI-LAKI Jawa_Timur

1-Jan-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
7-Jan-1958 LAKI-LAKI Jawa_Timur
7-Jan-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur
6-Jan-1996 PEREMPUAN Jawa_Timur
7-Jan-1986 LAKI LAKI Jawa_Timur
20-6-195 LAKI LAKI Jawa_Timur
7-Jan-1961 LAKI-LAKI Jawa_Timur
1/7/1961 PEREMPUAN Jawa_Timur
1/7/1993 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-11-1964 LAKI LAKI Jawa_Timur
1/7/1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
7/9/1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
4-1--1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
7/4/1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-11-1964 LAKI-LAKI Jawa_Timur
7-Apr-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-Apr-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-Apr-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur
7-Jul-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
30-12-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur
14-7-1975 LAKI-LAKI Jawa_Timur
7-May-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
7-Oct-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-06-1995 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-Jan-2000 LAKI-LAKI Jawa_Timur
24-06-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur
6-Apr-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur
4-Feb-1961 LAKI-LAKI Jawa_Timur
20-11-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
7-Jan-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur
7-Jan-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
4-Jul-1989 LAKI-LAKI Jawa_Timur
1-Jan-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
7-Jan-1958 LAKI-LAKI Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumenep ANGKATAN

Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH TIDAK BEKERJA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH SWASTA MENIKAH
SLTA SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH SWASTA MENIKAH
SLTA SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH TIDAK BEKERJA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH SWASTA MENIKAH
SLTA SWASTA MENIKAH
SLTP SWASTA/ IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA SWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH TIDAK BEKERJA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH SWASTA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
YA TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 167 65 82 TIDAK
60 153 49 79 TIDAK
70 148 45 80 TIDAK
50 146 52 81 TIDAK
60 158 56 89 TIDAK
70 147 53 87 TIDAK
60 145 48 82 TIDAK
60 160 64 89 TIDAK
70 152 56 86 TIDAK
70 145 47 82 TIDAK
50 142 45 84 TIDAK
50 149 43 81 TIDAK
60 162 62 90 TIDAK
40 165 67 94 TIDAK
50 158 54 95 TIDAK
60 155 55 89 TIDAK
90 145 48 84 TIDAK
90 148 52 85 TIDAK
50 152 49 88 TIDAK
60 153 55 90 TIDAK
50 152 58 85 TIDAK
100 150 56 78 TIDAK
50 148 46 87 TIDAK
50 158 54 95 TIDAK
60 155 55 89 TIDAK
90 145 48 84 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA