SLED PADA AKI

Oleh : dr. Nasir

 IDENTITAS PASIEN
Nama : TN. Y
Usia : 51 tahun
JK : Laki-laki
No RM : 442-67-85
Pekerjaan : Supir angkot
Pembiayaan : BPJS
 ANAMNESA
 Keluhan utama :
BAB disertai darah segar sejak 3 minggu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang :
2 tahun SMRS riwayat sering BAB darah berulang dan
diare berulang, mengalami nyeri perut dan sulit BAB,
perut sering begah.
1 bulan SMRS mulai jarang BAB, kadang sedikit hanya
ingus (lendir).
2 minggu SMRS nafsu makan turun, muntah hitam
disangkal, makan dan minum sedikit, BB menurun lebih
5 kg dalam 1 bulan
1 minggu SMRS di USG hasil nya hepatomegali dengan
multipel nodul curiga metastase.
 ANAMNESA
Pasien dirawat sejak tanggal 16 september 2019. Dalam
perawatan ini pasien menajalani kolonoskopi dan di dapatkan
adanya massa di rektum sampai sigmoid, curiga ganas. Hasil
konfirmasi Ct-Scan Abdomen kontras menyatakan hal yang sama
dan di nyatakan metastase ke hati.
Pada tanggal 29 september 2019 dilakukan kolostomi. Paska
kolostomi jumlah urin pasien semakin menurun hingga tidak ada.
Sebelumnya jumlah urin pasien 1 liter/24 jam. Pasien tidak ada
mual/muntah/demam/diare. Intake per NGT baik. tidak ada
perdarahan masif. Pasien di rawat di ruang ICU IGD Lt. 2.
Pada tanggal 3 september 2019 pasien dibawa ke HD IGD.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM, HT, TB, Ginjal, Sesak,
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : DM, HT, disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK (tgl 2/10/2019)
 KU : sedang Kesadaran : composmentis
 TD : 93/52 mmHg, HR : 84x/mnt, RR : 18x/mnt, suhu : 36,2ºC
 TB : 165 cm BB : 54 kg IMT 18,7 kg/m2 ( tgl 16/9/19)
 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
 Leher : CVP +8, KGB tidak teraba.
 Jantung : BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : BU (+), hepar teraba 5 jari bpx berbenjol, undulasi
(+), kolostomi perdarahan sekitar 200 ml
 Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai +/+
Taggal Urin Output BC/24 jam Input

29/09/19 0 +750 ml 2500 ml

30/09/19 0 +2353 ml 1653 ml
01/10/19 0 +3985 ml 2672 ml
02/10/19 0 +2100 ml 2600 ml
 Pemeriksaan Penunjang
TGL HB HT Leukosit Trombosit MCV MCH

16/9/19 9,8 28 12380 434000 83 28

22/9/19 9,3 27 11020 449000 84 28

27/9/19 10,3 29 12760 383000 82 28

29/9/19 9,1 25 13750 322000 82 29

02/10/19 8,2 23 19120 230000 82 29

Pemeriksaan Penunjang
TGL Ur Cr eGFR

16/9/19 24,5 0,7 109

22/9/19 34 0,8 103

27/9/19 56 0,9 109

29/9/19 47 0,7 109

02/10/19 107 2,4 30,1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TGL Na K Cl

16/9 130 3,9 94

22/9 127 3,9 9,3

27/9 120 4,2 87

29/9 120 4,5 87

01/10 127 4,4 97

Pemeriksaan Penunjang
TGL SGOT SGPT

16/9/19 224 45

29/9/19 260 83
Pemeriksaan Penunjang
TGL Albumin

16/9/19 3,3

22/9/19 3,0

27/9/19 2,9

29/9/19 2,9

3/10/19 2,4
 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal PT APTT

Pasien Kontrol Pasien Kontrol

01/10/19 12.7 11.4 49.8 34.6

02/10/19 12.6 detik 11.4 detik 53.8 detik 34.6 detik
Kolonoskopi
Kesimpulan :
Massa rektum suspek malignan
Msct scan abdomen

 Kesimpulan
 Massa kolon regio sigmoid
distal karekteristik
maligna dengan panjang
segmen 13 cm tidak
tampak infiltrasi lemak
perilesi.maupun obstruksi
usus akibat massa. multiple
lesi iso hipoden heterogen
yg memenuhi seluruh
segmen hepar sugestif
metastasis. Kista simplek
pole bawah ginjal kanan
sesuai dengan bosniak 1.
ascites dan hidrocele
Hasil PA
Kesimpulan
Histologik sesuai
dengan
adenokarsinoma
berdiferensiasi baik
 MASALAH PASIEN

 AKI susp AKI Pre Renal e.c Perdarahan kolostomi

 Syok Hipovolemik e.c Perdarahan kolostomi
 Adeno carcinoma colon sigmoid (metastase hepar)
 Anemia
 Hiponatremi (127)
 Hipoalbumin (2,4)
 TATALAKSANA
 Observasi BC/24 jam
 Kolaborasi dengan dietisien
 Ranitidin inj 2x1
 Paracetamol inj 3x 1gram
 Metoklopramid oral 3x1
 Amikasin inj 1x 1gram
 Metronidazol 3x 500 (IV)
 NE 0,15 mikro/KgBB/mnt
 Morfin 2 gram/12 jam
 Koreksi albumin
 ACC HD Suportif : HD SLED
 Tranfusi on HD : PRC 500 ml, FFP 300 ml
 Stop perdarahan : As. Tranexamat IV 3x1 gram, vit K 3x1 IV
 RESEP HEMODIALISIS
 Resep HD tgl 03/10/2019 :
 Lama HD : 6 jam
 UF Goal : 1000 ml
 Qb : 150 ml/menit
 Qd : 300 ml/menit
 Heparin : free
 PRC 500 ml on HD
 Akses vaskuler : CDL Vena jugularis sinistra
 BB pre HD : tidak timbang
 Pre HD Jam ke 1 Jam ke 2 Jam ke 3 Jam ke 4 Jam ke 5 Jam ke 6

Jam (WIB) 14.50 15.15 16.15 17.15 18.15 19.15 20.15

Keluhan tak tak tak tak tak tak tak

BB (kg) tidak
timbang
Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM
TD (mmHg) 110/81 115/82 92/56 104/68 104/61 99/64 105/65

Napas/Nadi 18/94 18/110 16/106 18/116 20/81 18/120 18/120

(x/mnt)
Suhu 36 36 36,5 36,4 36,5 36,5 36,5
Qb (ml/mnt) 150 150 150 150 150 150

Qd (ml/mnt) 300 300 300 300 300 300

Tekanan 33 39 30 30 36 36
vena (mmHg)

TMP (mmHg) -65 -60 2 2 12 12

Vol yg ditarik /1000 110/1000 380/1000 530/1000 750/1000 1000/1000

(ml)
Assesmen/in Identifika - Mulai -Obs ttv Obs ttv - Obs ttv - Obs ttv Terminasi
tervensi si pasien HD
PEMANTAUAN INTRA HD
Tinjauan Pustaka
SLED
Sustained Low Efficiency Dialysis adalah
dialisis yang efektif lambat dan
berkesinambungan
Merupakan gabungan ( HIBRID) teknik HD
konvensional dengan CRRT
INDIKASI
 pasien yang mengalami gangguan
hemodinamik yang ditandai dengan
tensi dibawa 100/70, dan pasien
yang mengalami kelainan jantung
sehingga HD konvensional akan
memperparah kondisi
hemodinamik pasien
Kontra indikasi
Tidak ada kontra indikasi absolut, pertimbangkan
SLED pada kondisi
Akses vaskuler yang sulit
Hemodinamik tak setabil tensi 80/- lapor dokter
Pasien dengan nafas agonal
Pasien dengan acral dingin
Pertimbangkan untuk didampingi dokter pada keadaan
kritis
 DIALISIS HIBRID
(HYBRID DIALYSIS)

1. SLED (Sustained Low - Efficiency).

- Upaya agar hemodinamik pasien menjadi stabil adalah dengan cara menurunkan
Qb dan Qd.
- Dengan mengurangi Qb dan Qd maka dengan sendirinya proses dialisis dan
ultrafiltrasi menjadi tidak efisien, tetapi hemodinamik pasien menjadi stabil.
- Untuk meningkatkan adekuasi dialisis maka td (time-dialysis) diperpanjang
- Dialisis dilakukan setiap hari atau tergantung kebutuhan.
- Biasanya dilakukan juga profiling dari natrium, suhu, dan kadar bikarbonat dari
cairan dialisat.
- Teknik ini mengutamakan filtrasi dibandingkan dengan dialisis. Efektifitas dan
stabilitasnya dapat disejajarkan dengan CVVH.
- Bila SLED dilakukan tiap hari maka disebut sebagai SLED-D ( Daily ).
2. EDD ( Extended - Daily Dialysis).
- Bila hemodinamik cukup stabil. Qd dan Qb normal atau
rendah, tetapi UF-rate diturunkan (ultrafiltrasi lambat).
- Untuk mencapai UF - goal maka Td diperpanjang sesuai
kebutuhan.
- Teknik ini dipakai jika lebih diperlukan proses dialisis
(ureum tinggi) di samping proses filtrasi.
- UF - rate diperkecil agar hemodinamik menjadi lebih
stabil.
- Dialisis dilakukan setiap hari atau setiap malam (nocturnal
dialysis).
 Teknik Terapi SLED (Hybrid Dialysis)
( Berbece dkk, 2006; Tolwani dkk, 2007)

a. Mesin dialisis
- Mesin yang digunakan untuk teknik SLED adalah mesin dialisis.
- Pada dasarnya semua mesin dialisis yang dapat memperlambat
aliran darah (Qb) dan aliran dialisis (Qd) dapat digunakan untuk
SLED.
- Lebih baik lagi kalau mesin tersebut dapat mengatur profil natrium
dan bikarbonat pada cairan dialisat (natrium and bicarbonat
profiling), serta dapat mengatur profil suhu cairan dialisis.
Pengaturan profil sangat berguna jika kondisi pasien tidak stabil
atau tekanan darah sistolik yang sangat rendah.
b. Lamanya dialisis
- Lamanya dialisis tergantung kebutuhan, berkisar antara 6
sampai 12 jam.
- Makin tidak stabil hemodinamik pasien akan makin kecil
ultrafiltrasi yang dapat dilakukan setiap jamnya (UF-rate).
Akibatnya akan makin panjang waktu dialisis yang
dibutuhkan.
- Pada penelitian yang dilakukan oleh Flieser dan Kielstein
(2004) dilaporkan bahwa SLED yang dilakukan selama 12
jam setiap hari sama efisiensinya dengan CVVH yang
dilakukan selama 24 jam.
 c. Aliran darah (Qb), aliran dialisat (Qd) dan ultrafiltration rate
(UF-rate)
- Aliran darah (Qb) dilakukan serendah mungkin agar kondisi
hemodinamik pasien tetap stabil tetapi dijaga agar tidak terjadi
pembekuan darah dalam saluran dialisis atau ginjal buatan.
- Biasanya aliran diatur sebesar 100-150 cc/menit. Aliran dialisis (Qd)
diusahakan di antara 100-300 cc/menit.
- Pada beberapa merek mesin, Qd tidak dapat diturunkan < 300
cc/menit. Pada keadaan ini waktu dialisis sekurangnya dibuat 8 jam.
- Ultrafiltration rate (UF-rate) tergantung pada kondisi hemodinamik
pasien
- Bila kondisi pasien sangat tidak stabil maka UF-rate dimulai sangat
rendah (0-100 cc/jam) baru dinaikkan setelah kondisi hemodinamik
lebih stabil sebaiknya dilakukan setiap hari (SLEDD atau EDD).
Komposisi cairan dialisat

Cairan dialisat yang digunakan adalah seperti yang

biasa digunakan untuk hemodialisis bikarbonat.

Biasanya mengandung 3.0-4.0 mEq/liter kalium,

1,5-2,5 mEq kalsium dan 24-35 mmol/liter
bikarbonat.
SODIUM atau Natrium PROFILLING

♦ Sodium profiling dengan dialisat sodium tinggi (≥144

mmol/L) efektif mengurangi intra dialitil hypotensi
 tidak dilakukan secara rutin karena dapat
meningkatkan risiko haus, hipertensi dan
meningkatkan penambahan BB inter-dialitik

♦ Dialisat sodium berperan dalam refill volume darah dari

ruang interstitial

♦ Refill volume darah dari interstitial ke intravaskuler akan

sedikit bila hidrasi interstitial rendah
♦ Dialisat dengan konsentrasi Na tinggi, cairan yang
berpindah dari intraseluler bertambah, dimana dengan
konsentrasi yang rendah terjadi disequilibrium antara
ruang intra dan ekstra seluler
♦ Dialisat dengan konsentrasi tinggi : cairan akan
berpindah dari intraseluler ke interstitial  menambah
refill volume darah dari intestitial ke ruang intravaskuler
♦ Dengan konsentrasi rendah : refill volume darah dari
interstitial tidak terjadi karena perpindahan cairan dari
interstitial ke intravaskuler
♦ Penelitian : insiden IDH berkurang atau penurunan TD
dengan terapi konvensional (138-140 mmol/l) dibanding
konsentrasi rendah (≤135 mmol/l)

♦ Dialisat dengan Na tinggi (≤144 mmol/l) dapat mencegah

IHD , beberapa penelitian terkait dengan kontrol TD yang
buruk terutama pada penderita hipertensi dan juga terdapat
peningkatan kenaikan BB inter-dialitik

♦ Sodium profiling : model dialisat sodium selama dialisis untuk

mengurangi penurunan volume darah selama UF

♦ Rata-rata konsentrasi dialisat sodium lebih tinggi (>142

mmol/l) daripada konsentrasi konvensional (138-140 mmol/l)

♦ Sodium profiling dapat linier atau stepwise increasing atau

decreasing profiles dan alternated high-low profiles
♦ Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidak
stabilan hemodinamik saat hd
♦ Kombinasi dengan UF profiling : lebih efikasi
♦ Sodium profiling + konsentrasi sodium tinggi + cool
dialysis  lebih toleransi terhadap hemodinamik
♦ Dapat mengubah plasma conductivity (pengganti dialisat
sodium)
 Pengaruh conductivity controlled feedback dapat
mencegah IDH
PROFILLING BIKARBONAT
Kadar bikarbonat dalam dialisat dinaikkan
Kadar bikarbonat dalam darah akan lebih cepat naik
sehingga asidosis terkoreksi lebih cepat
Hemodinamik lebih stabil
Dialisat buffer Bikarbonat
♦ Dialisis bikarbonat sebaiknya digunakan untuk mencegah
IDH
♦ Asetat : vasodilatasi dan kardiodepresan
♦ Bicarbonat : hemodinamik stabil karena alkalemia dapat
mengakibatkan penurunan kadar ion calsium
♦ Konsentrasi : 32 mmol/l
♦ Kadar biKarbonat rendah : koreksi asidosis tidak adekuat
dan berpengaruh terhadap metabolisme tulang dan status
nutrisi pasien
Catatan: bicarbonat yang terlalu tinggi menyebabkan alklosis
UF PROFILLING
Ultrafiltrasi : berpindahnya cairan melalui membran
semipermeabel karena perbedaan tekanan
Sangat berpengaruh pada tekanan darah
Ultrafiltrasi rendah lebih stabil untuk hemodinamik
UF profilling : ultrafiltrasi tidak sama untuk setiap jam
sesuai dengan kondisi pasien
UF profilling : disesuaikan dengan hemodinamik
pasien
Akses vaskuler
Semua tipe akses vaskuler dapat digunakan pada
SLED
denga syarat menjamin kelancaran dialisis
lebih disukai akses doble lument dan AV shunt
Anti koagulan
 Heparinisasai pasien SLED sama dengn HD konvensional
 Tetap mempertimbangkan resiko perdarahan dan aktual perdarahan
pada pasein..free heparin, minimal heparin , atau standar heparin
Antikoagulasi rutin
 Untuk pasien stabil tanpa resiko perdarahan , heparin dapat diberikan
secara kontinyu:
 Diberikan dosis awal secara bolus 2000 unit.
 Tunngu 3-5 menit untuk memberikan kesempatan heparin menyebar
merata, kemudian dialysis dimulai. Dilanjutkan dengan infuse heparin
dengan kecepatan 1000 U/jam secara kontinyu (dengan pompa).
 Dilakukan penilaian koagulasi.
 Heparin dapat diberikan secara bolus yang berulang –ulang
intermiten:Berikan dosis bolus awal : 3000-4000 unit ( 50-100 unit
/kgBB Kemudian setiap jam diberikan 1000-2000 unit tergantung masa
pembekuan.
 DIALYSISPRESCRIPTION

Time of dialysis = td
R/ td = 6 – 12 jam
Blood flow = Qb
Qb = 125 – 150 cc/mnt
Dialysate flow = Qd Qd = 300 cc/mnt
UFG = 1,5 liter
FILTRATION UFR jam ke 1 = 0
UF Goal = uf / seesion UFR jam ke 2 = 100-200 cc
UF rate = uf / hour UFR jam ke 3 = 300 – dst
Na jam ke 1 = 145 Meq
Conductivity = Natrium Na jam ke 2 = 143
Na jam ke 3 = 140
Base transport = Na Bicarbonat Na >jam ke 4 = 139
NaHCO3 = 3+ (35)
Stability – temperature Temp = 36’
TERIMA KASIH