ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY.S DENGAN KETOASIDOSIS

DIABETIKUM

Kelompok 2
1. Wd. Putri Nurul Istiqomah (4201017008)
2. Sisi Sudarwanty (4201017009)
3. La Midi (4201017015)
4. Findrayani (4201017010)
5. Musdalifah Angraini P. (4201017025)
6. Risman (4201017026)
7. Sasmita (4201017027)
8. Nuru Isra Elfaraq (4201017029)
9. Sri Ida Sukmanigsih (4201017051)
TanggalMRS : 02 februari 2020 JamMasuk :17.30 WITA
TanggalPengkajian : 06 februari 2020 No.RM :08 88 18
JamPengkajian : 15.00 WITA Diagnosa Masuk :KAD
Harirawatke : 5
 
PENGKAJIAN
Identitas Klien
NamaPasien :Ny.S
Umur :61 tahun
Suku/Bangsa :Buton
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat :Jln.Budiutomo,Wangkanopi
Sumber Biaya :Tn.H (anak kandung klien)
Identitas penanggung jawab
Nama Pasien :Tn.H
Umur :35 tahun
Suku/Bangsa :Buton
Agama :Islam
Pendidikan :S-1
Pekerjaan :Guru
Keluhan utama :Sesak
Riwayat penyakit sekarang
Anak Ny.S mengatakan bahwa sebelum dibawah kerumah sakit Ny.S mengeluh sakit kepala dan sesak napas, kemudian
Ny.S dibawah ke RS dan di periksa di UGD. Setelah diperiksa Ny.S langsung dipindahkan keruang rawat interna karena GDS
Ny.S tinggi. Selama dirawat di interna kesadaran Ny.s menurun dan GDS-nya naik turun. Ny.S langsung dipindahkan
keruang ICU. Di ruang ICU Ny.S mendapatkan pearawatan dan terpasang alat EKG untuk memantau tanda-tanda vital dan
juga terpasang alat bantu napas nasal kanul. GCS : E2, M3, V2. terpasang kateter urine. TD:101/59mmHg, N:87x/mnt,
S:38,6oC.
Secret ; tidak ada
Warna ;tidak ada
Bau : tidak ada
Penggunaanotot bantu napas : ya, dengan retraksi dada
Irama napas : tidak teratur

Pola napas : kusmual

 Alat bantu napas :ada, jenis nasal kanul, 4 lpm, SPO2:99%

Penggunaan WSD ; tidak ada
Trakeastomi : tidak ada

C. System kardiovaskuler (B2)

TD : 101/59mmHg
N :87 x/mnt
Irama jantung :regular
Suara jantung :normal (S1/S2 tunggal
Ictus cordis :tidak ada kelainan
CRT : < 2 detik
Akral :hangat
Sirkulasi perifer :normal
JVP :normal, nilai 2 cm
ECG dan interprestasinya :tampat sinus aritmia dengan irama jantung regular dan HR:87 x/mnt
 
 D. System persarafan (B3) menengok
 GCS ; E2 M3 V2 dan kesadaran sopor Ket ; tidak dilakukan
 Reflex fisiologis : bisep dan trisep  N 7 ( fasialis)
 Reflex patologis :babinsky Kaji sensasi rasa anterior lidah terhadap asa, amnis, asin ,dan
 pahit
Keluhan pusing :tidak
 Ket ; tidak dilakukan
Pemeriksaan saraf kranial
 N 8 (vestibulokoklearis)
 N 1 (olfakktorius)
Tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di telinga lain
Minta klien mencium benda yangberbau : tidak dilakukan
Ket ; tidak mdilakukan
Ket : klien dalamkeadaan tidak sadar
 N 9 (glossofarigus)
 N 2 (optikus)
Mempersarafi pergerakan pada 1/3 posterior lidah
menutup satu mata klien dan suruh mambaca dua barisdi
Ket ; idak dilkakukan
ket ; tidak dilakukan
 N 10 (vagus)
 N 3 (okulomotorikus) : Respon terhdap cahaya
Resppon menelan: menekan dinding posterior pharing
Ket ; normal (upil mata klien mengecil saat terkena
dengtgan touge spatel, akan terlihat seperti menelan
cahaya.ukuran pupil 2/2mm)

Ket ; tidak dilakukan
N4 (troklear)
 N 11 ( aksesorius)
Letakan objek ± 60 cm sejajar midline mata, tahan dan
gerakan kearah kanan Minta klien untuk mengangkat bahu dan pemeriksa
berusaha menahan
Ket ; tidak dilakukan

Ket ; tidak di lakukan
N 5 (trigeminus)
 N 12 ( hipoglosus)
Mengusap plinan kapas pada kelopak mataatas dan bawah
Minta klien untuk mengelurkan lidah danmemasukanya lagi
Ket ; normal (mata klie reflex mengedip’)

Ket ; tidak dilakukan
N 6 (abdusen)
Minta klien untuk melihat kearah kiri dan aknan tanap
 E. Sistem perkemihan (B4)  IWL 187,5
Kebersihan genetalia :bersih  BC = 875 – (600 +187,5) = 87,5
Secret :tdak F. System pemcernaan (B5)
Ulkus :tidak TB :160 cm
Kebersihan meatus utetra ;bersih BB :50 kg
Keluhan :tidak IMT :19,5 (normal)
Kemampuan berkemih : pakai alat bantu Mulut :bersih
(menggunakan kateter tetap dengan ukuran Membrane mukosa :kering
16) Tenggorokan : kesulitan menelan
Produksi urine : :100 cc/jam (urine berwarna 
Abdomen :teang
kuning dan berbau khas) Nyeri tekan :tidak
Nyeri tekan :tidak
Luka operasi ;tidak ada
Intake cairan : oral :4x150cc/hari,
Peristaltic :12x/mnt
parenteral:725cc/hari
BAB ;1x/hari
Balance cairan : hari ke-1
terakhirBAB tanggal 02 februari 2020
 IWL 218,75
Diet :cair
 BC=725 – (700+218,75) = -182,25
Diet khusus :susu (diet ditunda, ada residu
 Hari ke-2
kuning kehijauan sebanyak 4x150cc)
 IWL 187,5
Nafsu makan :menurun
 BC=725- (600 +187,5) = -61,5
Posi makan ;tidak habis
 Hari ke-3
 
 Warna kulit ; kuning langsat
 Pitting edema : +/-
 Pruritus ;tidak
 Urtikaria ;tidak
 K. System endokrin 9. Pengkajian psikosial
Pembesaran tiroid ;tidak
Pembesaran kelenjar getah bening :tidak
Hipoglikemia ;tidak
Hiperglikemia :ya Persepsi klien terhadap penyakitnya Klian
Kondisi luka DM : tidak dapat menggungkapkan pendapatnya
- Luka gangrene terhadap penyakitnya, karena kesadaran klien
-Lama luka ±2 bulan menurun.klien hanya terlihat gelisa dan
- Warna hitam mengereng ditempat tidur.
Ekspresi klien terhadap penyakitnya ; gelisa
- Luas luka± 1 cm
- Kedalaman ± 1cm Reaksi saat interaksi ;tidak kooperatif

- kulit kaki kering, Gangguan konsep diri : Kesadaran klien

-Kuku kaki kasar menurun, klien hanya bergerak gelisah dan
-Terdapat luka pada telapak kaki sebelah kiri mengereng
10. Personal hygine dan kebiasaan
 Sebelum sakit
 ;sebelum sakit klien selalu merawat dirinya,
mandi 2x sehari, dan klien selalu memasak 12. Pemeriksaan penunjang
dan membersikan rumahnya  GDS :207 mg/dl
 Saat sakit  AST (SGOT) ;5 UL
 :karena kesadaran klien menurun, semua  ALT (SGPT) :21 UL
aktivitas klien menjadi terbatas, klien selalu  Kreatinin :2,7 mg/dl
dibersihkan dengan cara dilap menggunakan  Urea :200 mg/dl
tisu basah atau kain basah yang dilakukan
oleh keluarga klien. Klien dibersihkan dan 13. Terapi
menganti bajunya 1x sehari.  Terapi cairan
   Obat Jumlah Dosis
11. Pengkajian spiritual  NaCl :500 ml :30 tpm
 Kebiasaan beribada  D 5% ;20 tpm
 Sebelum sakit  Insulin :1,5 cc
 ; anak klien mengatakan sebelum sakit klien   
selalu menjalankan salat 5 waktu  Terapi injeksi IV
 Saat sakit  Obat Dosis
 ; klien tidak pernah menjalankan solat karena  Cefotriaxone ;1 gr/24 jam
kesadaran menurun.  Ranitidine : 1 ampl/12 jam
    Paracitamol :500 mg/1 jam
 Ondonsetron : 1 ampl/8 jam
 Nevorapid