Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: .............................................

Alamat

: ....................................................................

............
Kamar/ Kelas

: ...........................

Ruang

: ..........................................................

No tempat tidur

: ..........................................................

No Reg Medik

: ..........................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi klien pada saat


ronde keperawatan, yang dilaksanakan, pada :
Hari/tanggal : .................................
Jam

:..................................

Tempat

: .................................
Banjarmasin, ............Juni 2012

Perawat Primer

( .........................................)
( ............................................)

Yang Menyatakan

Anda mungkin juga menyukai