Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman RSUD A.W.

Sjahranie Samarinda

Referat

SIALOLITHIASIS

OLEH Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09

PEMBIMBING Drg. Anang Prasetiono, Sp.BM

Dipresentasikan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut 2011

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. 1 Daftar Isi........................................................................................................... 2 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 3 1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 3 1.2 Tujuan ........................................................................................................ 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 5 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Definisi ................................................................................................... 5 Epidemiologi........................................................................................... 5 Anatomi Kelenjar Saliva......................................................................... 6 Etiologi dan Patofisisologi ...................................................................... 8 Diagnosis Klinis ..................................................................................... 10 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 11 Penatalaksanaan ...................................................................................... 15 Komplikasi.............................................................................................. 21

BAB III PENUTUP ......................................................................................... 22 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 23

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Rongga mulut setiap harinya dibasahi oleh 1.000 hingga 1500 ml saliva. Kesehatan lapisan mukosa mulut dan faring serta fungsi pengunyahan dan pernapasan dalam tingkatan yang lebih rendah, bergantung puda cukupnya aliran saliva. Saliva berasal dari tiga pasang kelenjar saliva mayor, yaitu kelenjar parotidea, kelenjar sublingualis, dan mandibularis, dan sejumlah kelenjar minor pada mukosa dan submukosa bibir, palatum, dan lidah. Kelenjar saliva merupakan sasaran dari keadaan-keadaan yang ditimbulkan oleh penyumbatan. infeksi, trauma, dan neoplasia. Kebanyakan diagnosis awal kelainan kelenjar saliva dideteksi oleh dokter gigi umum dan perawatannya dilakukan oleh spesialis bedah. Salah satu kelainan yang bisa terjadi adalah obstruksi pada kelenjar saliva, misalnya sialolithiasis, sialolithiasis adalah pembentukan batu (calculi) diduga karena penumpukan bahan degeneratif yang diproduksi oleh kelenjar saliva dan mengalami proses kalsifikasi hingga terbentuk batu, sialolit ini umumnya berasat dari adanya deposit kalsium dan memberikan rasa tidak nyaman pada penderita. Sialolithiasis menyumbangkan 30% dari penyakit saliva, kurang lebih 80% sialolithiasis ini berasal dari ke1enjar submandibula, 6% pada kelenjar parotid dan 2% terjadi pada kelenjar sublingualis dan kelenjar minor. Sialolithiasis kebanyakan terjadi pada orang dewasa,

yaitu insidennya pada laki-laki lebih sering dari pada perempuan. Rasa sakit biasanya timbul ketika ada makanan yang sangat merangsang sekresi saliva.

1.2 TUJUAN Adapun tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, serta penatalaksanaan dari sialolithiasis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Sialolithiasis merupakan salah satu penyebab terjadinya pembengkakan pada kelenjar submandibula atau parotis, karena dapat menimbulkan obstruksi pada duktus kelenjar saliva. Pembentukan batu (calculi) pada sialolithiasis diduga karena penumpukan bahan degeneratif yang diproduksi oleh kelenjar saliva dan mengalami proses kalsifikasi hingga terbentuk batu.1 Sebagian besar (80% - 90%) sialolithiasis terjadi di duktus submandibula (warthons duct) karena struktur anatomi duktus dan karakteristik kimiawi dari sekresi kelenjar saliva. Kedua faktor ini mendukung terjadinya proses kalsifikasi pada duktus submandibula sehingga muncul sialolithiasis.

2.2 EPIDEMIOLOGI Sialolithiasis merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada kelenjar saliva, diperkirakan terdapat 1,2% dalam populasi. Perbandingan angka kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 1,04 banding 1, dan usia paling banyak terjadi antara 25 tahun sampai 50 tahun.3 80-90% sialolithiasis ditemukan pada kelenjar submandibula, 6% pada kelenjar parotis, 2% pada kelenjar sublingual, dan 2% ditemukan pada kelenjar liur minor. Terdapat dua faktor penting yang menjadi alasan tingginya kejadian sialolithiasis pada kelenjar submandibula. Pertama, sifat saliva 5

yang dihasilkan oleh kelenjar submandibula mengandung banyak mucin, bahan organik, enzim fosfatase, kalsium, fosfat, pH alkalin, karbon dioksida rendah. Kedua, faktor anatomi dimana warthons duct panjang dan berkelok, posisi orifisium lebih tinggi dari duktusnya dan ukuran duktus lebih kecil dari lumennya. 2,4,5

2.3 ANATOMI KELENJAR SALIVA Kelenjar saliva dapat dibedakan atas kelenjar parotidea, kelenjar

submandibularis, kelenjar lingualis, dan kelenjar assesorius.

Kelenjar parotidea terletak pada bagian samping, di atas m. masseter. Bagian inferior menempel pada m. sternocleidomastoideus, dan pada bagian posterior, kelenjar ini terletak di atas venter posterior m. digastricus. Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibularis oleh ligamentum stylomandibularis, sedangkan bagian dalam, yaitu perluasan retromandibular berhubungan dengan rongga parafaringeal . 6

Cabang dan terminal n. facialis berjalan di dalam substansi kelenjar tersebut. Ductus paroticus, misalnya ductus stensen, dengan panjang 5 sampai 6 cm, bermula dari aspek anterior kelenjar, melintasi m. masseter, menembus m. buccinator, dan memasuki rongga mulut pada regio molar pertama atau molar kedua rahang atas. Kelenjar submandibula terletak di segitiga submandibula yang dibatasi oleh muskulus digastrikus anterior posterior dan inferior dari os. mandibula. Posisi kelenjar submandibula terletak di medial dan inferior ramus mandibula. Bagian posterior kelenjar submandibula sebagian berada di atas dan sebagian di bawah dari mandibula posterior. Kelenjar ini berbentuk seperti huruf C mengelilingi batas anterior dari muskulus milohioid kemudian menjadi dua lobus, superfisial dan profunda. Lobus bagian profunda lebih besar dari lobus superfisialisnya.6 Kelenjar submandibula mendapatkan inervasi dari dua sumber, yaitu simpatis dan para simpatis. Inervasi saraf simpatis dari ganglion cervikalis superior melalui n. lingualis, dan inervasi saraf parasimpatis dari ganglion Submandibula yang diberi makan oleh arteri lingualis. Bagian dalam kelenjar submandibula mendapat vaskularisasi dari cabang submental arteri dan vena fasialis yang kemudian berjalan sampai bagian superfisial melalui tepi inferior mandibula. Lymph node pada kelenjar submandibula terdiri dari (A) superfisial, (B) anterior, (C) posterior, dan (D) submental. Duktus submandibula (whartons duct) berada di permukaan medial dari kelenjar dan berjalan di antara lateral muskulus Milohioid dan muskulus Hioglosus dan di atas muskulus Genioglosus, membentuk belokan tajam di lateral m. Milohioid 7

(sering menjadi tempat calculi). Duktus ini bermuara ke dalam rongga mulut, lateral dari frenulum lingualis yang terlihat di bagian depan dasar mulut. Panjangnya ratarata sekitar 5 cm. Duktus Submandibula mendapat inervasi dari n. Lingualis dan n. Hipoglosus yang berjalan di bawah dan mengikuti duktus.6,7 Kelenjar sublingual menempati rongga sublingual bagian anterior dan karena itu hampir memenuhi dasar mulut. Aliran dari sublingualis memasuki rongga mulut melalui sejumlah muara yang terdapat sepanjang plica sublingualis. yaitu suatu lingir mukosa anteroposterior di dasar mulut yang menunjukkan alur dan ductus submandibularis atau melalu ductus utama yaitu ductus bartholin) yang berhubungan dengan ductus mandibularis. Kelenjar saliva minor dalam jumlah besar terletak pada submukosa atau mukosa bibir, permukaan lidah bagian bawah, bagian posterior palatum durum dan mukosa bukal. Pengetahuan atau pengenalan lokasi kelenjar minor ini dibutuhkan karena banyak proses penyakit yang terdapat di kelenjar saliva mayor juga rnengenai kelenjar assesorius ini Kemungkinan terjadinya penyakit kelenjar saliva memberikan diagnosis altematif untuk patologis yang terbadap pada regio ini.

2.4 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Meskipun penyebab pasti sialolithiasis masih belum jelas, beberapa batu saliva mungkin berhubungan dengan infeksi kronis (Staphylococcus aureus , Streptococcus viridans) dari kelenjar, Sjgren's sindrom dan atau peningkatan

kalsium, dehidrasi, yang meningkatkan viskositas saliva; asupan makanan berkurang, 8

yang menurunkan permintaan untuk saliva, atau obat yang menurunkan produksi saliva, termasuk anti histamin tertentu, anti hipertensi (diuretic) dan anti psikotik, tetapi dalam banyak kasus dapat timbul secara idiopatik. Sialolithiasis mengandung bahan organik pada pusat batunya, dan anorganik di permukaannya. Bahan organik antara lain glikoprotein, mukopolisakarida, dan debris sel. Bahan anorganik yang utama adalah kalsium karbonat dan kalsium fosfat. Sedangkan ion kalsium, magnesium, dan fosfat sekitar 20-25%. Senyawa kimia yang menyusunnya antara lain mikrokristalin apetit [Ca5(PO4)OH] atau whitlokit [Ca3(PO4)].1,8 Pengamatan dengan menggunakan transmisi mikroskop elektron dan mikroanalisis X ray. Pada batu sialolithiasis, didapatkan gambaran menyerupai struktur

mitokondria, lisosom, dan jaringan fibrous. Substansi tersebut diduga sebagai salah satu penyebab proses kalsifikasi dalam sistem duktus submandibula.1 Etiologi sialolithiasis belum diketahui secara pasti, beberapa patogenesis dapat digunakan untuk menjelaskan terjadinya penyakit ini. Pertama, adanya ekresi dari intracellular microcalculi ke dalam saluran duktus dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua, dugaan adanya substansi dan bakteri dari rongga mulut yang migrasi ke dalam duktus salivary dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua hipotesis ini sebagai pemicu nidus organik yang kemudian berkembang menjadi penumpukan substansi organik dan inorganik. 1,8 Hipotesis lainnya mengatakan bahwa terdapat proses biologi terbentuknya batu, yang ditandai menurunnya sekresi kelenjar, perubahan elektrolit, dan 9

menurunnya sintesis glikoprotein. Hal ini terjadi karena terjadi pembusukan membran sel akibat proses penuaan.1

2.5 DIAGNOSIS KLINIS Pada obstruksi parsial kadang-kadang sialolithiasis tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatis). Nyeri dan pembengkakkan kelenjar yang bersifat intermitten merupakan keluhan paling sering dijumpai dimana gejala ini muncul berhubungan dengan selera makan (mealtime syndrome). Pada saat selera makan muncul sekresi saliva meningkat, sedangkan drainase melalui duktus mengalami obstruksi sehingga terjadilah stagnasi yang menimbulkan rasa nyeri dan pembengkakan kelejar.4,9,10 Stagnasi yang berlangsung lama menimbulkan infeksi, sehingga sering dijumpai sekret yang supuratif dari orifisium duktus di dasar mulut. Kadang-kadang juga timbul gejala infeksi sistemik. Pada fase lanjut stagnasi menyebabkan atropi pada kelenjar saliva yang menyebabkan hiposalivasi, dan akhirnya terjadi proses fibrosis.
4,9,10,11

Palpasi bimanual di dasar mulut arah posterior ke anterior sering mendapatkan

calculi pada duktus submandibula, juga dapat meraba pembesaran duktus dan kelenjar. Perabaan ini juga berguna untuk mengevaluasi fungsi kelenjar saliva (hypofunctional atau non-functional gland).4,9. Studi imaging sangat berguna untuk diagnosis sialolithiasis, radiografi radiopaque. oklusal berguna dalam menunjukkan batu

10

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Radiologis Imaging Teknik imaging yang ada untuk menilai kelenjar dan duktus kelenjar saliva antara lain Plain-film Radiography, Computed Tomography Scan (CTScan), Sialography, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Diagnostic Ultrasound, dan Nuclear Scintigraphy. Masing-masing memiliki kelebihan dan keterbatasan tertentu dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri, bengkak dan keluhan lainnya yang berkaitan dengan gangguan kelenjar saliva, seperti pada Sialolithiasis Submandibula.9 1. Plain - Film Radiography Sebelum teknologi imaging berkembang pesat seperti sekarang, plainfoto masih dapat digunakan untuk menentukan kelainan pada kelenjar saliva. Teknik ini banyak memberikan informasi selain data dari pemeriksaan klinis. Pada evaluasi sialolithiasis submandibula, masih efektif untuk melihat batu pada duktus, tapi sulit untuk mengevaluasi batu di glandula atau batu yang kecil. Hanya 20% sialolith yang radiotransparent sehingga metode ini hanya digunakan untuk skreening bila metode lainnya tidak tersedia.8,9 Untuk memaksimalkan hasil, dianjurkan pengambilan film dari berbagai sudut yang berbeda, termasuk dari sudut dasar mulut. Hal ini penting untuk mendapatkan gambaran yang jelas, dimana batu kadang-kadang tertutup oleh tulang mandibula. Sehingga perlu diambil gambaran dari rongga mulut dan regio submandibula, termasuk gambaran oklusi duktus dengan dental-film atau anteroposterior view tulang mandibula.

11

2. Computed Tomography Scan (CT-Scan) Kehadiran CT Scan merevolusi diagnostic imaging sejak ditemukannya pada tahun 1970-an, terutama untuk kasus head and neck imaging. Dia sering digunakan, karena cukup adekuat untuk mendiagnosis sialolithiasis dengan potongan tiap milimeter. Akan tetapi CT scan tidak bisa menentukan lokasi batu yang kecil secara tepat, kadang kala irisannya tidak mengenai duktus sehingga tidak terlihat gambaran hyperdense.8,9 3. Ultrasonography (USG) Ultrasonografi merupakan metode diagnostik noninvasif, tapi penggunaan dan hasil yang didapat sangat tergantung pada keahlian operator (operator dipendent) dan image yang dihasilkan tidak bisa diintepretasi langsung oleh ahli bedah, kecuali dia mengerjakan sendiri. USG memiliki keterbatasan untuk mendeteksi sialolithiasis.8 Untuk memperjelas hasil bisa menggunakan resolusi tinggi (7-12 MHz) dengan tranducer linier dan kontak permukaan yang kecil. Gambar diperoleh terutama menggunakan bidang aksial submandibula dengan setelan oblique untuk menentukan letak lesi dan menelusuri pembuluh darah. Penekanan seminimal mungkin untuk menghindari distorsi anatomis. 4. Sialography (Sebagai Gold Standar) Sialografi merupakan upaya untuk membuat gambaran radiopaque

(opacification) pada duktus kelenjar saliva dengan memasukkan bahan kontras berupa water soluble radiopaque dye secara retrograde intracanular. Cara ini dianggap sebagai gold standar karena dapat memberikan gambaran yang jelas tidak hanya batu, 12

tapi juga struktur morfologis duktus seperti lesi karena trauma, massa, proses inflamasi, dan penyakit obstruktif lainnya.2,8 Keuntungan sialografi bisa bersifat terapeutik, dimana cairan dye menyebabkan dilatasi pada duktus dan batu terdorong keluar melalui orifisium duktus (caruncula sublingualis). Kerugian metode ini antara lain, dapat menyebabkan nyeri, infeksi, anafilaktik shock, dan perforasi dinding duktus, kadang-kadang justru mendorong batu menjauhi caruncula. Oleh karena itu, sialografi tidak boleh dilakukan bila terjadi infeksi akut karena akan memicu meningkatnya proses inflamasi. Kelemahan ini diminimalisir dengan teknik pengembangan tanpa kontras, cukup dengan merangsang saliva sebagai pengganti fungsi kontras (yaitu Magnetic Resonance Sialography).8,9 5. Magnetic Resonance (MR) Sialography MR Sialografi merupakan prosedur diagnostik nonivasif yang relatif baru dengan akurasi tinggi untuk mendeteksi calculi, sensitifitas 91% spesifisitas 94% nilai pediksi positif 97% dan nilai prediksi negatif 93%. Hal ini lebih baik dari sialografi konvensional. Secara teknis fungsi bahan kontras digantikan oleh saliva (natural contras) yang dirangsang produksinya dengan orange juice, dan menggunakan imaging T2-Weighted turbo spin-echo slides bidang sagital dan axial..8,12,13 Keuntungannya adalah tidak invasif, tidak menggunakan bahan kontras, tidak ada radiasi, tidak menimbulkan rasa nyeri, bahkan juga bisa mengevaluasi kelainan fungsi kelenjar (Dynamic MR sialography). Kekurangan teknik ini membutuhkan waktu yang lebih lama pada proses merangsang saliva sebagai kontras alami, menimbulkan rasa tidak nyaman, dan biaya sangat mahal.8,12,14 13

b. Endoskopis Endoskopi yang dikenal dengan Sialendoskopi merupakan prosedur noninvasif yang dapat mengeksplorasi secara lengkap sistem duktus, termasuk cabang sekunder dan tersier duktus. Sialendoskopi dapat dilakukan di klinik rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal lidocain 2% dimana pasien duduk di kursi atau setengah berbaring. Fungsi utama Sialendoskopi untuk konfirmasi sekaligus diagnosis obstruksi dan striktur sistem duktus serta pengambilan sialolith. Pada prinsipnya Sialendoskopi dilakukan dengan memasukkan sistem semirigid ke intraluminar duktus melalui caruncula sublingualis. Diameter Sialendoskop yang sering digunakan antara 0.8 mm - 1,6 mm. Visualisasi intraluminar dan kondisi patologis dapat diamati secara langsung.8,15,16 Selain diagnostik, metode ini bisa melakukan prosedur intervensi seperti dilatasi progresif, pembersihan dan pembilasan, serta pengambilan batu dengan forcep maupun laser fragmentation. Indikasi penggunaannya pada semua pembengkakan dan nyeri intermitten pada kelenjar atau duktus saliva yang belum diketahui sebabnya. Tidak ada kontra indikasi mutlak termasuk pada anak maupun manula, karena selain minimal invasif Sialendoskopi hanya membutuhkan anestesi lokal dan cukup rawat jalan saja.8 Pada keadaan tertentu Sialendoskopi dapat menimbulkan komplikasi lesi pada saraf yang menimbulkan parastesi (0,4%), terjadi infeksi (1,6%), perdarahan (0,5%), dan kerusakan sistem duktus seperti striktur (2,5%).15,16

14

2.7 PENATALAKSANAAN 1. Tanpa pembedahan Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan. pengobatan yang diberikan adalah simptomatik, nyeri diobati dengan NSAID (e.g ibuprofen, 600 mg setiap 8 jam selama 7 hari) dan infeksi bacteria diobati dengan antibiotik golongan penicillin dan Cephalosporins, (875mg amoxicillin dan asam klavulanat 125 mg setiap 8 jam untuk jangka waktu satu minggu ) atau augmentin, cefzil, ceftin, nafcillin, diet kaya protein dan cairan asam termasuk makanan dan minuman juga dianjurkan untuk menghindari pembentukan batu lebih lanjut dalam kelenjar saliva, sialologues (lemon tetes yang merangsang Salivasi), batu dikeluarkan dengan pijat atau masase pada kelenjar. Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukan tindakan marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian posterior Wartons duct, sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan. 8 2. Pembedahan Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10 mm), atau lokasi yang sulit.17,18 Bila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa

15

dilakukan

tindakan

simple

sphincterotomy

dengan

anestesia

lokal

untuk

mengeluarkannya. Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri berat post operative. Harus dilakukan dengan anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang dari n. facialis.17 3. Minimal invasiv 3.1 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) ESWL merupakan terapi dengan pendekatan non invasive yang cukup efektif pada sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di saluran kencing dan pankreas, ESWL menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva, dimulai tahun 1990an. Tujuan ESWL untuk mengurangi ukuran calculi menjadi fragmen yang kecil sehingga tidak mengganggu aliran saliva dan mengurangi simptom. Diharapkan juga fragmen calculi bisa keluar spontan mengikuti aliran saliva.5 Indikasi ESWL bisa dilakukan pada semua sialolithiasis baik dalam glandula maupun dalam duktus, kecuali posisi batu yang dekat dengan struktur n. facialis. Inflamasi akut merupakan kontra indikasi lokal dan inflamasi kronis bukan merupakan kontra indikasi, sedangkan kelainan pembekuan darah (haemorrhagic diathesis), kelainan kardiologi, dan pasien dengan pacemaker merupakan

kontraindikasi umum ESWL.5,17 Metode ini tidak menimbulkan nyeri dan tidak membutuhkan anestesia, pasien duduk setengah berbaring (semi-reclining position). 16

Shockwave benar-benar fokus dengan lebar 2,5 mm dan kedalaman 20mm sehingga lesi jaringan sekitarnya sangat minimal. Energi yang digunakan disesuaikan dengan batu pada kelenjar saliva, yaitu antara 5 30 mPa. Tembakan dilakukan 120 impacts per menit, bisa dikurangi sampai 90 atau 60 impacts per menit. Setiap sesion sekitar 1500 + / - 500 impacts dan antar sesion terpisah minimal satu bulan.5 Keberhasilan ESWL tergantung pada dimensi, lokasi, dan jumlah calculi. Ketepatan posisi (pinpointing) calculi bisa dipandu dengan ultrasonography, echography probe 7,5 Mhz. Calculi dengan ukuran > 10 mm sulit dipecah menjadi fragmen.
5,17

Beberapa penelitian telah melakukan pengamatan dan follow up atas

keberhasilan penggunaan ESWL, antara lain Escidier et al mengamati 122 kasus dimana 68% pasien terbebas dari simptom setelah difollow up selama 3 tahun, Cappaccio et al dengan 322 kasus melaporkan 87,6% pasien terbebas dari simptom setelah diamati 5 tahun sejak pengobatan menggunakan ESWL.5,19 3.2 Sialendoskopi Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva. Teknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untuk diagnosis sekaligus manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi, striktur, dan sialolith. Prosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete exploration ductal system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier.8,15,20 Indikasi diagnostik dan intervensi dengan Sialendoskopi adalah semua pembengkakan intermitten pada kelenjar saliva yang tidak jelas asalnya. Koch et al lebih khusus menjelaskan indikasinya, antara lain untuk : 17

1) deteksi sialolith yang samar, 2) deteksi dini pemebentukan sialolith (mucous or fibrinous plugs) dan profilaksis pembentukan batu, 3) pengobatan stenosis post inflamasi dan obstruksi karena sebab lain, 4) deteksi dan terapi adanya variasi anatomi atau malformasi, 5) diagnosis dan pemahaman baru terhadap kelainan autoimun yang melibatkan kelenjar saliva, 6) sebagai alat follow up dan kontrol keberhasilan terapi. Tidak ada kontra indikasi khusus, karena merupakan teknik minimal invasive yang hanya membutuhkan enestesi lokal dan cukup rawat jalan saja, baik pada anakanak, dewasa maupun usia lanjut.8,20 Teknik Intervensi Sialendoskopi.20

Sialendoskopi dilakukan dengan anestesi lokal, papila untuk mencapai kelenjar diinjeksi dengan bahan anestesi (xylocaine 1% dengan epinephrine 1:200000). Papila dilebarkan bertahap dengan probe yang bertambah besar sampai sesuai dengan diameter sialendoskop. Kemudian sialendoskop dimasukkan ke dalam duktus kelenjar saliva diikuti pembilasan dengan cairan isotonik melalui probe. Pembilasan ini dimaksudkan untuk dilatasi duktus dan irigasi debris. Duktus kelenjar saliva ini diobservasi mulai dari duktus utama sampai cabang tersier hingga probe tidak bisa masuk lagi, dengan catatan menghindari trauma dan perforasi dinding duktus. Bila didapatkan obstruksi, kita bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengatasinya. Untuk pengambilan batu dengan diameter < 4 mm pada kelenjar submandibula atau < 3 mm pada kelenjar parotis, kita dekatkan sialendoskop ke sialolith kemudian kita 18

masukkan ke dalam working chanel sebuah forsep penghisap yang fleksibel dengan diameter 1 mm atau stone extractor (wire basket forcep). Berikutnya batu dihisap dan sialendoskop ditarik dengan forcep penghisapnya . Pada kasus dengan batu yang lebih besar, kita memasukkan probe laser helium ke dalam working chanel dan batu dipecah menjadi beberapa bagian kecilkecil. Kemudian bagian kecil tersebut ambil (removed) dengan teknik yang sama. Sedangkan pada kasus mucus plug, sekret yang lengket dimobilisasi dengan pembilasan dan penghisapan. Setelah intervensi Sialendoskopi, dilakukan stenting pada duktus

submandibula menggunakan stent plastik (sialostent) selama 2 sampai 4 minggu dengan tujuan 1) menghindari striktur, 2) mencegah obstruksi karena udema sekitar orifisium, dan 3) sebagai saluran irigasi partikel-partikel batu kecil oleh aliran saliva. Pemberian hydrocortisone 100 mg injeksi intraductal atau langsung pada daerah striktur juga dapat mempercepat proses penyembuhan pasca sialoendokopi.15,16,20 4. Decision Tree Pada tindakan minimally invasive terdapat beberapa pilihan diagnostik maupun terapi untuk managemen sebuah kasus dengan gejala klinis adanya obstruksi pada saluran kelenjar saliva. pada kasus dengan gejala pembengkakan berulang pada kelenjar saliva yang berhubungan dengan selera makan, dapat menggunakan sialendoskopi atau MR sialografi sebagai pilihan modalitas diagnostik. Sialendoskopi merupakan pilihan utama pada pembengkakan kelenjar unilateral, sedangkan pada

19

kasus kelenjar bilateral direkomendasikan untuk menggunakan MR silaografi untuk melihat tekstur kelenjar, jaringan sekitar, dan sistem duktus beberapa kelenjar.

Decision Tree untuk Evaluasi dan Managemen Sislolithiasis

Bila didapatkan batu ukuran kecil (< 4 mm submandibular atau < 3 mm parotis) maka dapat diintervensi dengan Wire Basket Extraxion. Pada batu dengan ukuran > 4 mm submandibula atau > 3 mm parotis, batu harus dipecah menjadi bagian yang lebih kecil menggunakan Laser Lithotripsy kemudian dikeluarkan dengan Wire Basket Extraxion. Sedangkan stenosis pada sistem duktus cukup dilakukan dilatasi menggunakan metalic dilator (main duct) atau dengan balloon catheter bila stenosis terjadi pada cabang duktus. Segala bentuk intervensi pada sialolithiasis, baik pembedahan terbuka maupun minimally invasive dapat menimbulkan komplikasi antara lain: 1) kerusakan saraf, terutama n. Lingualis dan n. Hipoglosus 2) perdarahan post operative, 20

3) striktur sistem duktal, 4) pembengkakan kelenjar yang menimbulkan nyeri, 5) cutaneus hematoma sering dijumpai pada pasien post extracorporeal therapy, dan 6) residual lithiasis terjadi pada sekitar 40%-50% pasien. Teknik minimal invasive yang benar dengan Sialendoskopi, lebih

memungkinkan untuk meminimalisir terjadinya komplikasi tersebut di atas.8,15,16,20

2.8 KOMPLIKASI Komplikasi meliputi obstruksi terus-menerus dari saluran, yang mengarah ke invasi bakteri, pertumbuhan berlebih dan infeksi yang menyebabkan sialoadenitis.

21

BAB III PENUTUP

3.1

KESIMPULAN 1. Sialolithiasis merupakan salah satu penyebab pembengkakan pada kelenjar submandibula dan parotis. Diperkirakan terdapat 1,2% dalam populasi dengan perbandingan laki - perempuan 1,04 : 1. 2. Sialolithiasis menyebabkan obstruksi mekanik duktus kelenjar saliva dimana pembentukan sialolithnya diduga karena penumpukan bahan degeneratif, migrasi substansi dan bakteri ke dalam duktus kelenjar saliva yang kemudian menjadi nidus kalsifikasi. 3. Gejala yang ditimbulkan sering asimptomatis, nyeri dan pembengkakan kelenjar yang intermitten berhubungan dengan selera makan (mealtime syndrome). Stagnasi yang lama akan menimbulkan infeksi dan atropi, hiposalivasi, fibrosis. 4. Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik sialolithiasis dengan teknik imaging, mulai dari Plain-film Radiography, CT-Scan,Ultrasonography, Sialography, dan MR Sialography, Sialoendoskopi. 5. Terapi untuk penanganan sialolithiasis, antara lain medikamentosa dengan antibiotik dan antiinflamasi, pembedahan, serta tindakan minimal invasif (lithotripsi dan sialoendoskopi)

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Mimura M, Tanaka N, Ichinose S, Kimijima Y, Amagasa T. Possible Etiology of Calculi Formation in Salivary Glands: Biophysical Analisys of Calculus. Med Mol Morphol 2005; 38: 189-95 2. Graney DO, Jacobs JR, Kern RC. Salivary Glands. In: Cumming CJ, editor. Otolangology Head and Neck Surgery. 3rd ed. Mosby; 1999. p.1220. 3. Escudier MP, McGurk M. Symptomatic Sialoadenitis and Sialolithiasis in the English Population, an Estimate of the Cost of Hospital Traetment. Br Dent J 1999 Mei; 186 (9): 463-6 4. Siddiqui SJ. Sialolithiasis : An Unusually Submandibular Salivary Stone. Br Dent J 2002 July; 193: 89-91 5. Andretta M, Tregnaghi A, Prosenikliev V, Staffieri A. Current Opinion in Sialolithiasis Diagnosis and Treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital2005; 25:145-9 6. Rosen FS, Byron BJ. Anatomy and Physiology of Salivary Glands Source. Otolaryngol 2001 Jan 24 7. Ching ASC, Ahuja AT. High-Resolution Sonography of the Submandibular Space: Anatomy and Abnormalities. AJR 2002;179:703-8 8. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis Management. Arch Otolaryngol-Head and Neck Surg 2003 Sep; 129: 951-6

23

9. Becker TS. Salivary Glands Imaging. In: Byron J, Bailey Md, editors. Head and Neck Surgery - Otolangology. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2001 10. Dalkiz M, Dogan N, Beydemir B. Sialolithiasis (Salivary Stone). Turk J Med Sci 2001;31: 177-9 11. Bar T, Zagury A, London D, Shacham R, Nahlieli O. Calcifications Simulating Sialolithiasis of Major Salivary Glands. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 59-62 12. Jager L, Menauer F, Holzknecht N, Scholz V, Grevers G, Reiser M. Sialolithiasis: MR Sialography of the Submandibular Duct An Alternative to Conventional Sialography and US. RSNA Radiology 2000;216: 665-71 13. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, Terrier F. Sialolithiasis and Salivary Ductal Stenosis: Diagnostic Acuracy of MR Sialography with a Three Dimensional Extended Phase Conjugate Symmetry Rapid Spin-Echo Sequence. RSNA Radiology 2000; 17: 347-58 14. Tanaka T, Ono K, Habu M, Inoue H, Tominaga K, Okabe S, Yokota M, Fukuda J, Inenaga K, Morimoto Y. Functional Evaluation of the Parotid and Submandibular Glands Using Dynamic Magnetic Resonance Sialography. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 218-23 15. Nahlieli O, Nakar LH, Nazarian Y, Turner MD. Sialendoskopi: A New Approach to Salivary Gland Obstructive Pathology. JADA 2006;137: 1394400

24

16. Chu DW, Chow TL, Lim BH, Kwok SPY. Endoscopic Management of Submandibular Sialolithiasis. Springer-Verlag New York Inc. Surg Endosc 2003; 17: 876-9 17. Katz D, Banville RT. Two Non Surgical Therapies of Salivary Lithiasis. IEFGS Paris-France 2004; 7: 5017 18. Batori M, Mariotta G, Chatelou H, Casella G, Casella MC. Diagnostic and Surgical Management of Submandibular Gland Sialolithiasis: Report of a Stone of Unusual Size.Euro Med and Phar Sci 2005; 9: 67-8 19. Pasquale C, Francesco O, Raffaele M, Antonio S, Bruno C. Extracorporeal Lithotripsy for Salivary Calculi: A Long Term Clinical Experience. Laryngoscope 2004 June; 114(6): 1069-73 20. Serbecti E, Sengor GA. Diagnostic and Interventional Siloendoscopy in Recurrent Salivary Gland Swelling. Turk Arch Otolaryngol. 45 (2): 84-90

25