NO Diagnosa
1 IKTERIK NEONATUS
Batasan karakteristik :
Profil darah abnormal
(hemolisis: bilirubin serum
total >2 mg/dl. Bilirubin
serum total pada rentang
resiko tinggi menurut usia
pada nomogram spesifik-
waktu)
Membran mukosa kuning
Memar kulit abnormal
Kulit kuning sampai orange
Scelara kuning
Faktor yang berhubungan :
Penuruanan Berat Badan
abnormal (>7-8% pada bayi
baru lahir yang menyusui
ASI; 15% pada bayi cukup
bulan)
Pola makan tidak tepat
Bayi mengalami kesulitan
transisi kehidupan ekstra-
uterin
Usia neonatus 1-7 hari
Mekonium terlambat keluar
NOC (Tujuan dan Kriteria Hasil) NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Fototerapi : Neonatus
diharapkan integritas jaringan/kulit klien membaik dengan Kaji ulang riwayat maternal dan bayi
kriteria hasil: mengenai adanya faktor resiko terjadinya
Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa hyperbilirubinemia (misalnya, Rh atau in-
Indikator Score kompatibility ABO, plositemia, sepsis,
1 2 3 4 5 prematur, malpresentasi)
Suhu kulit Observasi tanda-tanda (warna) kuning
Integritas kulit Periksa kadar serum biliribun, sesuai
Sensasi kebutuhan, sesuai protokol atau permintaan
Perfusi jaringan
dokter
Tekstur
Laporankan hasil laboratorium pada dokter
Pengerasan kulit
Keterangan : Isolasi bayi
1. Sangat terganggu Instruksi keluarga mengenai prosedur
2. Banyak terganggu fototerapi dan perawatan
3. Cukup terganggu Terapkan tambalan untuk menutup kedua
4. Sedikit terganggu mata, menghindari tekanan yang berlebihan
5. Tidak terganggu Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau ketika
Adaptasi Bayi Baru Lahir lampu mati untuk kontak orangtua dan makan
No INDIKATOR 1 2 3 4 5 Memantau mata untuk edema, drainase dan
1 Skor apgar warna
2 Denyut jantung Memonitor TTV sesuai kebutuhan
apikal (100-160) Reposisi bayi setiap 4 jam
3 Hr (30-60) Memantau tingkat bilirubin serum
4 O2 >90% Evaluasi status neurologis setiap 4 jam
5 Termoregulasi Amati tanda-tanda dehidrasi
Timbang setiap hari
6 Warna kulit
Mendorong pemberian makan 8 kali per hari
7 Mata bersih
Mendorong keluarga keluarga untuk
8 Kadar bilirubin
berpartisipasi dalam terapi sinar
9 Eleminasi urin
Keterangan : Edukasi keluarga mengenai fototerapi di
1. Sangat menyimpang dari rentang normal rumah sesuai kebutuhan
2. Banyak menyimpang dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari rentang normal
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Tidak menyimpang dari rentang normal
NO Diagnosa NOC (Tujuan dan Kriteria Hasil) NIC
2 Ketidak Stabilan Kadar Glukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Managemen Hiperglikemia :
Darah diharapkan Glukosa darah klien membaik dengan kriteria Memantau kadar gula darah, sesuai indikasi
Faktor resiko : hasil: Memantau tanda dan gejala hiperglikemia :
Asupan diet tidak cukup Glukosa darah dalam batasan Normal poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
Gangguan statatus kesehatan fisik No Indikator 1 2 3 4 5 latergi, latargi, malaise, pandangan kabur
Gangguan status mental 1 Glukosa darah atau sakit kepala
Kehamilan 2 Urin glukosa Monitor ketonurin, sesuai indikasi
Keterlambatan perkembangan 3 Urin keton Memantau AGD, elektrolit dan
Keterangan :
kognitif betahidroksibutirat, sesuai yang tersedia
Kurang patuh pada rencana 1. Deviasi berat dari kisaran normal Memonitor TTV
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
manajemen diabetes Memberikan insulin, sesuai resep
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
Tingkat perkembangan 4. Deviasi ringan dari kisaran normal Mendorong asupan cairan oral
Pemantauan glukosa darah tidak 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal Monitor status cairan (termasuk input dan
tepat output kebutuhan)
Stress berlebihan Monitor akses IV, sesuai kebutuhan
Penambahan Berat badan Berikan cairan IV, sesuai kebutuhan
berlebihan Mengelola kalium, sesuai resep
Penurunan berat badan berlebihan Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dl, khususnya jika
ketonurin terjadi
Intruksikan pasien dan keluarga mengenai
pencegahan, pengenal tanda-tanda
hiperglikemi dan menjemen hiperglikemia
Mendorong pemantauan sendiri kadar
glukosa darah
Tes glukosa darah anggota keluarga
 N Diagnosa NOC (Tujuan dan Kriteria Hasil) NIC
O
3 RESIKO CEDERA Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Manajemen Lingkungan :
Faktor resiko diharapkan klien membaik dengan kriteria hasil: Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal Kejadian jatuh : Pasien Bebas dari Cedera pasien
Biologis (misalnya tingkat imunisasi No Indikator 1 2 3 4 5 Identifikasi kebutuhan keamanan
komunitas, mikroorganisme) 1 Jatuh saat berdiri pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
Zat kimia (misalnya, racun, polutan, obat, 2 Jatuh saat berjala fungsi kognitif pasien dan riwayat
agennens farmasi, alkohol, nikotin, 3 Jatuh saat duduk penyakit terdahulu pasien
pengawet, kosmetik, peawrna) 4 Jatuh dari tempat Menghindarkan lingkungan yang
Manusia (misalnya, agens, nosokomial, tidur berbahaya (misalkan memindahkan
5 Jatuh saat
pola ketegangan, atau faktor kognitif, perabotan)
dipindahkan Memasang side rail tempat tidur
afektif dan psikomotor)
6 Jatuh saat naik
Cara pemindahan/transport Menyediakan tempat tidur yang
tangga
Hambatan sumber Nutri (misalnya, nyaman dan bersih
7 Terjun saat turun
desain, struktur dan pengaturan Menmpatkan saklar lampu ditempat
tangga
komunitas,bangunan dan peralatan, Keterangan : yang mudah dijangkau pasien
vitamin dan tipe makanan) Membatasi pengunjung
1. > 10
Habatan fisik (misalnya, desain, struktur, 2. 7-9 Menganjurkan keluarga untuk
pembangunan, komunitas dan peralatan) 3. 4-6 menemani pasien
Internal 4. 1-3 Mengontrol lingkungan dari
Profil darah yang abnormal (misalnya, 5. Tidak ada kebisingan
leukosit/leukopenia, gangguan Keparahan cedera fisik Memindahkan barang-barang yang
koagulasi, trombositenia, sel sabit, indikator 1 dapat membahayakan
talasemia, penurunan hemoglobin) No
Disfungsi biokimia 1 Lecet pada kulit
Usia perkembangan (fisiologis, 2 Memar
psikososial)
3 Luka gores
Disfungsi efektor
 Disfungsi imun-autoimun Keterangan :
Disfungsi integratif 1. Berat
Malnutrisi 2. Cukup berat
Fisik (misalnya, integritas kulit tidak 3. Sedang
4. Ringan
utuh, gangguan mobilitas)
5. tidak ada
Psikologis (orientasi efektif)
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan
NO Diagnosa NOC (Tujuan dan Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)
4 OBESITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Manajemen berat badan :
Batasan karakteristik : diharapkan klien membaik dengan kriteria hasil: mendiskusikan dengan pasien mengenai
anak 2-18 tahun : body mass asupan makanan, olahraga, dan penurunan
index (BMI) >30 kg/m2 atau Manajemen Berat badan : Berat badan pasien menurun berat badan
presentil >ke-95 untuk usia dan NO indikator 1 2 3 4 5 Mengkaji motivasi pasien untuk mengubah
jenis kelamin 1 Memantau faktor pola makannya
Dewasa : body mass index lingkungan yang Mendiskusikan dengan pasien untuk
(BMI) >30 kg/m2 mendorong mengonsumsi air yang cukup
makan berlebihan Membantu pasien membuat grafik mingguan
2 Memantau pola berat badan
makan keluarga Membantu pasien membuat perencanaan
3 Membatasi makan yang seimbang dan konsisten dengan
ketersediaan jumlah energi yang dibutuhkan setiap harinya
makanan
berkalori tinggi
4 Membatasi
ketersediaan
minuman
berkalori tinggi
5 Membatasi intake
lemak jenuh
6 Membatasi
konsumsi
minuman manis
Keterangan :
1. Tidak Pernah Menunjukkan
2. Jarang Menunjukkan
3. Kadang-Kadang Menunjukkan
4. Sering Menunjukkan
5. Secara Konsisten Menunjukkan