Data Penunjang

Lumbal pungsi

Lumbal pungsi adalah prosedur sering dilakukan di departemen gawat darurat untuk
mendapatkan informasi tentang cairan cerebrospinal (CSF). Meskipun biasanya
digunakan untuk tujuan diagnostik untuk menyingkirkan potensi kondisi yang
mengancam jiwa seperti meningitis bakteri atau perdarahan subarachnoid, pungsi
lumbal juga kadang-kadang dilakukan untuk alasan terapeutik, seperti pengobatan
pseudotumor cerebri. Analisis cairan CSF juga dapat membantu dalam diagnosis
berbagai kondisi lain, seperti penyakit demielinasi dan meningitis carcinomatous.
Pungsi lumbal harus dilakukan hanya setelah pemeriksaan neurologis namun tidak
pernah menunda intervensi berpotensi menyelamatkan nyawa seperti antibiotik dan
steroid untuk pasien dengan dicurigai meningitis bakteri.

Indikasi untuk pungsi lumbal

Pungsi lumbal harus dilakukan untuk indikasi berikut:

 Kecurigaan diduga meningitis
 kecurigaan subarachnoid hemorrhage
 penyakit sistem saraf pusat seperti sindrom Guillain-Barré dan terapi
carcinomatous meningitis
 pseudotumor cerebri

Kontraindikasi untuk pungsi lumbal

Kontraindikasi mutlak untuk pungsi lumbal adalah adanya kulit yang terinfeksi atas
situs entri jarum dan adanya tekanan yang tidak sama antara kompartemen
supratentorial dan infratentorial. Yang terakhir ini biasanya diringkas oleh temuan
karakteristik berikut pada otak tomografi (CT):
 Kehilangan pergeseran garis tengah posterior
 hilangnya suprakiasmatik dan basilar
 massa fossa posterior
 kehilangan superior cerebellar cistern
 kehilangan quadrigeminal plate cistern
Kontraindikasi relatif terhadap pungsi lumbal meliputi:
  peningkatan tekanan intrakranial ICP
 Koagulopati
 Abses otak

Pemeriksaan rutin dari CSF mencakup pengamatan visual warna dan kejelasan dan tes
untuk glukosa, protein, laktat, laktat dehidrogenase, jumlah sel darah merah, jumlah sel
darah putih dengan diferensial, serologi sifilis (tes antibodi menunjukkan sifilis), Gram
stain dan bakteri budaya. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan tergantung pada
hasil tes awal dan diagnosis dicurigai.

Nilai normal:

 Tekanan: 70 - 180 mm H20

 Tampilan: Jernih, tidak berwarna
 CSF total protein: 15 - 60 mg/100 mL
 Gamma globulin: 3 - 12% of the total protein
 CSF glucose: 50 - 80 mg/100 mL (atau lebih besar dari 2/3 kadar gula dalam
darah)
 CSF cell count: 0 - 5 sel darah putih (semua mononuclear), dan tiada sel darah
merah
 Chloride: 110 - 125 mEq/L

LCS pada Berbagai Infeksi:

Penyakit Tekanan LCS Protein Hitung sel Glukosa

Meningitis   sedang- > 50 PMN Rendah

bakteri tinggi

Meningitis virus N sedikit sd limfosit Normal

normal

Meningitis N  sedang Pleositosis atau Rendah

tuberkulosis limfositosis
Glukosa: CSF glukosa biasanya sekitar dua-pertiga dari glukosa plasma puasa. Sebuah
tingkat glukosa di bawah 40 mg / dL adalah signifikan dan terjadi pada meningitis
bakteri dan jamur dan keganasan.

Protein: Tingkat total protein dalam CSF biasanya sangat rendah, dan albumin
membuat sampai sekitar twothirds dari total. Tinggi tingkat yang terlihat dalam
berbagai kondisi termasuk meningitis bakteri dan jamur, multiple sclerosis, tumor,
perdarahan subarachnoid, dan tap traumatis.

Laktat: CSF laktat digunakan terutama untuk membantu membedakan meningitis

bakteri dan jamur, yang menyebabkan laktat yang lebih besar, meningitis virus, tidak
ada.

Laktat dehidrogenase: Enzim ini meningkat pada meningitis bakteri dan jamur,
keganasan, dan perdarahan subarachnoid.

Sel darah putih (WBC count): Jumlah sel darah putih dalam CSF sangat rendah,
biasanya memerlukan jumlah pengguna WBC. Peningkatan leukosit dapat terjadi
dalam berbagai kondisi termasuk infeksi (virus, bakteri, jamur, dan parasit), alergi,
leukemia, multiple sclerosis, perdarahan, tekan traumatis, ensefalitis, dan sindrom
Guillain-Barré. Perbedaan WBC membantu untuk membedakan banyak penyebab.
Misalnya, infeksi virus biasanya berhubungan dengan limfosit meningkat, sementara
infeksi bakteri dan jamur terkait dengan peningkatan leukosit polimorfonuklear
(neutrofil). Diferensial juga dapat mengungkapkan eosinofil berhubungan dengan
alergi dan shunt ventrikel; makrofag dengan bakteri yang tertelan (menunjukkan
meningitis), sel darah merah (menunjukkan perdarahan), atau lipid (menandakan infark
serebral mungkin); blasts (sel belum matang) yang mengindikasikan leukemia, dan
karakteristik sel-sel ganas dari jaringan asal. Sekitar 50% kanker metastatik yang
menyusup sistem saraf pusat dan sekitar 10% dari tumor sistem saraf pusat akan
menumpahkan sel ke dalam CSF.

Sel darah merah (RBC count): Meskipun tidak biasanya ditemukan dalam CSF, sel
darah merah akan muncul setiap kali perdarahan telah terjadi. Merah sel dalam
subarachnoid hemorrhage sinyal CSF, stroke, atau tekan traumatis. Karena sel darah
putih dapat masuk CSF dalam menanggapi infeksi lokal, peradangan, atau perdarahan,
jumlah RBC digunakan untuk memperbaiki jumlah WBC sehingga mencerminkan
kondisi selain perdarahan atau tekan traumatis. Hal ini dilakukan dengan sel darah
merah dan jumlah leukosit dalam darah dan CSF. Rasio sel darah merah dalam CSF ke
darah dikalikan dengan jumlah darah WBC. Nilai ini dikurangi dari CSF WBC count
untuk menghilangkan leukosit berasal dari perdarahan atau tap traumatis.

Gram stain: Pewarnaan Gram dilakukan pada sedimen dari CSF dan positif sekitar
setidaknya 60% dari kasus meningitis bakteri. Budaya dilakukan untuk bakteri aerobik
dan anaerobik. Selain itu, noda lainnya (Pewarnaan kultur misalnya untuk
Mycobacterium tuberculosis, kultur jamur dan tes identifikasi cepat [tes untuk antigen
bakteri dan jamur]) dapat dilakukan secara sistematis.

Serologi sifilis: Hal ini melibatkan pengujian untuk antibodi yang menunjukkan
neurosifilis. Antibodi fluorescent treponemal penyerapan (FTA-ABS) tes sering
digunakan dan positif pada orang dengan sifilis aktif dan diobati. Tes ini digunakan
bersama dengan tes VDRL untuk antibodi nontreponema, positif pada paling dengan
sifilis aktif, tetapi negatif dalam kasus dirawat.

Pengukuran kadar klorida dapat membantu dalam mendeteksi adanya meningitis

tuberkulosis.

Table-2. Chemical Examination of CSF.

Test Nonne

Percobaan ini juga dikenal dengan nama test Nonne-Apelt atau test Ross- Jones,
menggunakan larutan jenuh amoniumsulfat sebagai reagens (ammonium sulfat 80 gr :
aquadest 100 ml : saring sebelum memakainya). Test seperti dilakukan di bawah ini
terutama menguji kadar globulin dalam cairan otak.

Catatan :
Seperti juga test Pandy, test Nonne ini sering dilakukan sebagai bedside test pada waktu
mengambil cairan otak dengan lumbal pungsi. Dalam keadaan normal hasil test ini
negative, artinya : tidak terjadi kekeruhan pada perbatasan. Semakin tinggi kadar
globulin semakin tebal cincin keruh yang terjadi. Laporan hasil test ini sebagai negative
atau positif saja. Test Nonne memakai lebih banyak bahan dari test Pandy, tetapi lebih
bermakna dari test Pandy karena dalam keadaan normal test ini berhasil negative : sama
sekali tidak ada kekeruhan pada batas cairan.

Test Pandy

Reagen Pandy, yaitu larutan jenuh fenol dalam air (phenolum liquefactum 10 ml :
aquadest 90 ml : simpan beberapa hari dalam lemari pengeram 37 oC dengan sering
dikocok-kocok) bereaksi dengan globulin dan dengan albumin.

Catatan :
 Test Pandy ini mudah dapat dilakukan pada waktu melaukan punksi dan memang
sering dijalankam demikian sebagai bedside test. Dalam keadaan normal tidak akan
terjadi kekeruhan atau kekeruhan yang sangat ringan berupa kabut halus.
Sedemikian tinggi kadar protein, semakin keruh hasil reaksi ini yang selalu harus
segera dinilai setelah pencampuran LCS dengan reagen ini. Tidak ada kekeruhan
atau kekeruhan yang sangat halus berupa kabut menandakan hasil reaksi yang
negatif.

Elektroensefalografi

Prosedur pemeriksaan ini merupakan suatu cara untuk mengukur aktivitas gelombang
listrik dari otak. Pemeriksaan ini biasanya digunakan untuk mendiagnosa adanya
gangguan kejang. Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktivitas
lambat bilateral). Bila terdapat tanda klinis fokal yang ditunjang dengan gambaran EEG
atau CT scan, dapat dilakukan biopsi otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada
tanda klinis fokal, biopsi dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya
menjadi predileksi virus Herpes simplex.

Pemeriksaan imaging otak.

Diantaranya CT Scan dan MRI yang dapat mendeteksi adanya pembengkakan otak.
Jika pemeriksaan imaging memiliki tanda-tanda dan gejala yang menjurus ke
ensefalitis maka lumbal fungsi harus dilakukan untuk melihat apakah terdapat
peningkatan tekanan intrakranial.

Biopsi otak

Biopsi otak jarang dilakukan, kecuali untuk mendiagnosa adanya herpes simpleks
ensefalitis yang jika tidak mungkin dilakukan metode DNA atau CT Scan dan MRI

Pemeriksaan darah

Polymerase Chain Reaction (PCR): pemeriksaan ini merupakan metode yang

digunakan untuk mendeteksi adanya infeksi HSV 1, enterovirus 2, pada susunan saraf
pusat.
F. PENATALAKSANAAN
Dengan pengecualian dari ensefalitis herpes simplex dan varicella-zoster, bentuk
ensefalitis virus tidak dapat diobati. Tujuan utama adalah untuk mendiagnosa pasien
secepat mungkin sehingga mereka menerima obat yang tepat untuk mengobati gejala.
Hal ini sangat penting untuk menurunkan demam dan meringankan tekanan yang
disebabkan oleh pembengkakan otak.
Pasien dengan ensefalitis yang sangat parah beresiko bagi komplikasi sistemik
termasuk shock, oksigen rendah, tekanan darah rendah, dan kadar natrium rendah.
Setiap komplikasi yang mengancam nyawa harus diatasi segera dengan perawatan yang
tepat.
Penderita dengan kemungkinan ensefalitis harus dirawat inap sampai
menghilangnya gejala-gejala neurologik. Tujuan penatalaksanaan adalah
mempertahankan fungsi organ dengan mengusahakan jalan nafas tetap terbuka,
pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan
elektrolit dan koreksi gangguan asam basa darah. Tata laksana yang dikerjakan sebagai
berikut :
I. Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis biasanya
berat. Pemberian Fenobarbital 5-8 mg/kgBB/24 jam. Jika kejang sering terjadi,
perlu diberikan Diazepam (0,1-0,2 mg/kgBB) IV, dalam bentuk infus selama 3
menit.
II. Memperbaiki homeostatis, dengan infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 - 1/4 S
(tergantung umur) dan pemberian oksigen.
III. Mengurangi edema serebri serta mengurangi akibat yang ditimbulkan oleh
anoksia serebri dengan Deksametason 0,15-1,0 mg/kgBB/hari i.v dibagi dalam
3 dosis.
IV. Menurunkan tekanan intrakranial yang meninggi dengan Manitol diberikan
intravena dengan dosis 1,5-2,0 g/kgBB selama 30-60 menit. Pemberian dapat
diulang setiap 8-12 jam
V. Pengobatan kausatif.
Sebelum berhasil menyingkirkan etilogi bakteri, terutama abses otak (ensefalitis
bakterial), maka harus diberikan pengobatan antibiotik parenteral. Pengobatan
untuk ensefalitis karena infeksi virus herpes simplek diberikan Acyclovir
intravena, 10 mg/kgbb sampai 30 mg/kgbb per hari selama 10 hari. Jika terjadi
toleransi maka diberikan Adenine arabinosa (vidarabin). Begitu juga ketika
 terjadi kekambuhan setelah pengobatan dengan Acyclovir. Dengan
pengecualian penggunaan Adenin arabinosid kepada penderita ensefalitis oleh
herpes simpleks, maka pengobatan yang dilakukan bersifat non spesifik dan
empiris yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan serta menopang
setiap sistem organ yang terserang. Efektivitas berbagai cara pengobatan yang
dianjurkan belum pernah dinilai secara objektif
VI. Fisioterapi dan upaya rehabilitatif setelah penderita sembuh.
VII. Makanan tinggi kalori protein sebagai terapi diet.

G. GEJALA SISA DAN KOMPLIKASI

Gejala sisa maupun komplikasi karena ensefalitis dapat melibatkan susunan saraf pusat
dapat mengenai kecerdasan, motoris, psikiatris, epileptik, penglihatan dan
pendengaran, sistem kardiovaskuler, intraokuler, paru, hati dan sistem lain dapat
terlibat secara menetap.
Gejala sisa berupa defisit neurologik (paresis/paralisis, pergerakan koreoatetoid),
hidrosefalus maupun gangguan mental sering terjadi.

H. PROGNOSIS
Prognosis bergantung pada kecepatan dan ketepatan pertolongan. Disamping itu perlu
dipertimbangkan pula mengenai kemungkinan penyulit yang dapat muncul selama
perawatan. Prognosis jangka pendek dan panjang sedikit banyak bergantung pada
etiologi penyakit dan usia penderita. Bayi biasanya mengalami penyulit dan gejala sisa
yang berat. Ensefalitis yang disebabkan oleh VHS memberi prognosis yang lebih buruk
daripada prognosis virus entero.
Kematian karena ensefalitis masih tinggi berkisar antara 35-50 %. Dari penderita yang
hidup 20-40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa. Penderita yang sembuh tanpa
kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya masih menderita
retardasi mental, epilepsi dan masalah tingkah laku.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lazoff M. Encephalitis. [ Online ] February 26, 2010 [ Cited April 5, 2010 ].

Available from : URL ;
www.emedicine.medscape.com/article/791896/overview/htm
2. Anonymous. Encephalitis. [ Online ] May 5, 2009 [ Cited April 13, 2010 ].
Available from : URL ; www.mayoclinic.com/health/encephalitis/DS00226
3. Anonymous. Definition of encephalitis. [ Online ] 26 March, 1998 [ Cited April
13, 2010]. Available from : URL ;
www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=3231

4. Behrman RE, Vaughan, V.C, Ensefalitis Viral dalam Nelson Ilmu Kesehatan
Anak, edisi 12, Bag 2, EGC, Jakarta: 42-48.
5. Encephalitis. Pediatrics in review. Available at:
http://pedsinreview.aappublications.org/content/26/10/353.full.pdf+html

6. James D.C., Shields W.D., Encephalitis and meningoencephalitis in Text Book

of Pediatric Infectious Disease, Vol. 1 by Saunders. United States of America.
2004: 505- 509, 512- 514.
7. Soedarmo,Poerwo S. Sumarno. Buku ajar Ilmu kesehatan anak infeksi dan
penyakit tropis edisi pertama .Ikatan Dokter Anak Indonesia .Jakarta. 2000.
8. James D. C., Recognition and Management of Encephalitis in Children in Hot
Topics in Infections and Immunity in Children V, Vol. 634 by Springer. United
States of America, 2009 : 53-60.
9. Information on Arboviral Encephalitides. Available at:
http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/arbor/arbdet.htm
10. Cerebrospinal fluid (CSF) analysis. Available at:
http://www.surgeryencyclopedia.com/Ce-Fi/Cerebrospinal-Fluid-CSF-
Analysis.html
11. Lumbal Puncture. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/80773-overview#aw2aab6b5
12. Diagnostic Importance of Cerebrospinal Fluid in Pathognomic Condition. Available
at:
http://www.veterinaryworld.org/Vol.2%20No.11%20Full%20Text/Diagnostic
%20Importance%20of%20Cerebrospinal%20Fluid%20in%20Pathognomic%2
0.pdf
13. Encephalitis. Available at:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encephalitis.html