Perbandingan Ketajaman Visual Pasca Operasi Katarak Bawaan antara

Anak ≤2 Tahun dan> 2- 17 Tahun

Adam Surya Romadhon1, Joni Susanto2, Rozalina Loebis3*

1
Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
2
Department of Anatomy and Histology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
3
Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga - Dr. Soetomo General
Hospital, Surabaya, Indonesia

ABSTRAK

Pendahuluan: Katarak kongenital adalah kekeruhan yang terjadi pada lensa mata yang muncul
saat lahir atau segera setelahnya. Kami bertujuan untuk mengetahui ketajaman visual setelah
operasi bawaan antara anak di bawah 2 tahun dan 2-17 tahun setelah tindak lanjut 3, 6, 12 bulan

Metode: Jenis penelitian cross-sectional. Data dikumpulkan dari rekam medis katarak kongenital
usia ≤2 tahun dan> 2-17 tahun yang meliputi usia operasi, frekuensi mata, jenis kelamin,
lateralitas, dan ketajaman visual pasien dengan koreksi ketajaman visual terbaik (BCVA). Semua
data dianalisis menggunakan uji Mann-Whitney.

Hasil: 41 anak (67 mata terkena) dimana 45 mata dioperasi pada umur ≤2 tahun dan 22 mata
dioperasi pada umur> 2-17 tahun. Ada perbedaan rata-rata ketajaman penglihatan antara
kelompok umur ≤2 tahun dan> 2-17 tahun saat follow up 3 bulan (1,60 ± 0,34 logMAR, 1,23 ±
0,67).

logMAR, p = 0,003). Sedangkan pada tindak lanjut 6 bulan (1,23 ± 0,47 logMAR, 1,15 ± 0,68
logMAR, p = 0,242) dan 12 bulan (0,94 ± 0,47 logMAR, 0,96 ± 0,44 logMAR, p = 0,840), tidak
terdapat perbedaan yang bermakna rata-rata ketajaman penglihatan.

Kesimpulan: Ketajaman visual setelah follow up 3 dan 6 bulan pada kelompok umur> 2-17
tahun lebih baik dari pada kelompok umur ≤2 tahun, sedangkan setelah follow up 12 bulan pada
kelompok umur ≤2 tahun didapatkan bahwa visual ketajaman lebih baik dibandingkan kelompok
umur> 2-17 tahun
PENDAHULUAN

Katarak kongenital adalah kekeruhan pada lensa mata yang timbul saat lahir atau
sesudahnya. Ini dapat terjadi secara sepihak atau bilateral. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
melalui program Vision 2020: Hak untuk melihat, di mana tidak ada orang yang mengalami
gangguan penglihatan dan bertujuan untuk menghilangkan angka kebutaan pada tahun 2020.
Penanganan kasus katarak kongenital cukup rumit. Namun, dengan skrining yang tepat, akurasi
diagnosis, dan manajemen serta tindak lanjut rutin mampu memberikan prospek dalam
mengembangkan visualitas yang lebih baik.

Ketajaman visual adalah pengukuran sudut yang berkaitan dengan jarak inspeksi untuk
melihat ukuran objek minimum pada jarak tertentu. Pengukuran ketajaman visual pada anak
dibagi menjadi 2 yaitu preverbal (<2,5tahun) dan verbal (> 2.5 tahun) .2 Usia anak yang akan
dioperasi juga mempengaruhi tingkat ketajaman penglihatan di kemudian hari. Anak yang
dioperasi pada usia ≤2 tahun memiliki risiko inflamasi yang cukup besar dan komplikasi yang
sering ditemukan adalah fibrinous uveitis berat yang terjadi 4-8 hari setelah dilakukan
pencabutan. Namun, dalam masa kritis sehingga ketajaman penglihatan masih bisa berkembang
lebih baik. Sedangkan anak-anak pada kelompok umur> 2 tahun tentunya telah melewati masa
kritis dan juga memiliki resiko ambliopia yang besar. Kekurangan visual yang besar juga
membuat ketajaman visual menjadi lebih buruk. Oleh karena itu, ekstraksi katarak kongenital
dianjurkan pada usia ≤2 tahun karena dalam masa kritis plastisitas saraf mata masih besar dan
risiko ambliopia deprivasional lebih kecil. Artinya tunanetra dapat tertangani dan kemajuan
perkembangan berjalan lebih baik, sehingga resiko kebutaan bisa diminimalisir.

Katarak kongenital memiliki prognosis visual yang lebih buruk daripada katarak pada
orang dewasa. Dimensi ketajaman visual bergantung pada faktor-faktor seperti onset katarak,
morfologi dan ketebalan, waktu operasi, pilihan rehabilitasi, dan pengobatan ambliopia. Terdapat
62,2% anak dengan katarak bilateral yang mencapai ketajaman penglihatan 0,3 logMAR,
sedangkan pada kasus katarak unilateral hanya 30,9% yang dapat mencapai ketajaman
penglihatan yang sama. Katarak kongenital unilateral harus segera dioperasi karena resiko
ambliopia lebih kecil. dibandingkan dengan katarak kongenital bilateral. Sampai saat ini data
visual post operatif anak katarak kongenital di Indonesia masih kurang. Oleh karena itu, kami
bertujuan untuk melakukan penelitian tentang ketajaman visual pasca operasi ≤2 tahun dan> 2-
17 tahun.

METODE

Sebelum melakukan penelitian telah dilakukan uji kelayakan etika oleh Komite Etik
RSUD Dr. Soetomo Surabaya (0102 / KEPK / III / 2018). Penelitian ini merupakan penelitian
cross sectional retrospektif yang dilakukan pada bulan Januari 2017 sampai dengan Agustus
2018. Prosedur penelitian dan pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan data sekunder
dari rekam medis pasien yang menjalani pencabutan katarak kongenital dan implantasi lensa
tanam pada umur ≤2 tahun dan > 2-17 tahun dalam periode Januari-Juli 2018 di Instalasi Rawat
Jalan Mata Bagian Pediatri- oftalmologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Kriteria inklusi adalah pasca operasi katarak kongenital dengan pemasangan lensa tanam
intraokular dengan penglihatan terukur setelah follow up dalam 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan
dengan koreksi ketajaman visual terbaik (BCVA). Kriteria eksklusi adalah pasien katarak
kongenital dengan hasil visus yang diperoleh dengan persepsi cahaya (+) atau sama dengan 1 / ~
dan pasien tidak kooperatif sehingga visus tidak diukur saat follow up dalam 3 bulan, 6 bulan
dan 12 bulan.

Data yang terkumpul kemudian dianalisis menggunakan SPSS for Windows versi 21
(IBM Corp., Armonk, NY) dan menggunakan uji normalitas, uji homogenitas, dan uji Mann-
Whitney. Data disajikan sebagai mean ± SD. p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
HASIL

Dari total 41 pasien yang menjalani operasi dengan 67 mata menderita katarak kongenital
(usia ≤2 tahun sebanyak 45 mata dan usia> 2-17 tahun sebanyak 22 mata). Pasien memenuhi
kriteria inklusi, terdiri dari 17 laki-laki (41,46%) dan 24 perempuan (58,54%), 15 anak (36,59%)
menderita nistagmus dan 7 anak (17,07%) menderita opasitas kapsul posterior (PCO). Variabel
tersebut ditunjukkan pada Tabel 1 dan 2. Rerata umur katarak kongenital 2,35 ± 2,34 tahun dan
umur termuda 3 bulan dan tertua 9,5 tahun. 26 anak (63,42%) menderita katarak kongenital
bilateral dan 15 anak (36,59%) menderita katarak kongenital unilateral (Tabel 4)
 Menggunakan Mann-Whitney Test, terdapat perbedaan rata-rata ketajaman penglihatan
antara kelompok umur ≤2 tahun dan> 2- 17 tahun saat follow up 3 bulan, P <0,05, menunjukkan
pengaruh signifikan dari faktor-faktor tersebut terhadap BCVA (logMAR)

Ketajaman visual dalam kelompok usia ≤2 tahun

Jumlah ketajaman penglihatan terbesar adalah 1,92 logMAR dengan 17 anak (37,78%) dan
ketajaman penglihatan terbaik 0,78 logMAR ditemukan pada 3 anak (6,67%) setelah ditindak
lanjuti dalam 3 bulan (Gambar 1a). Ketajaman visual 0,30 logMAR ditemukan pada 4 anak
(6,67%) yang dioperasi pada usia ≤2 tahun setelah ditindaklanjuti dalam 6 bulan (Gambar 1b).
Ketajaman visual terbaik sebesar 0,30 logMAR dari 7 anak (15,56%) setelah ditindaklanjuti
dalam 12 bulan (Gambar 1c)

Ketajaman visual pada kelompok usia> 2-17 tahun

Jumlah ketajaman penglihatan terbesar adalah 1,18 logMAR setelah ditindaklanjuti dalam 3
bulan dan ketajaman penglihatan terbaik adalah 0,30 logMAR ditemukan pada 2 anak (9,09%)
(Gambar 2a). Ketajaman visual terbaik adalah 0,30 logMAR ditemukan pada 2 anak (9,09%)
dari 22 subjek yang dioperasi pada usia> 2-17 tahun (Gambar. 2b) dan setelah ditindaklanjuti
dalam 12 bulan diperoleh ketajaman visual terbaik. adalah 0,30 logMAR ditemukan pada 2 anak
(9,09%) (Gambar. 2c)

Perbandingan Ketajaman Visual Kelompok Umur ≤2 tahun dan> 2-17 tahun Pasca
Operasi Katarak Bawaan di RSUD Dr. Soetomo Periode Juli 2017 s / d Juli 2018
 Berdasarkan Tabel 5 ketajaman penglihatan pasca operasi usia ≤ 2 tahun setelah follow up
dalam 3, 6, dan 12 bulan didapatkan rata-rata 1,60 ± 0,34 logMAR, 1,23 ± 0,47 logMAR, dan
0,94 ± 0,47 logMAR. Nilai ketajaman visual terbanyak saat follow up dalam 3 bulan adalah 1,92
logMAR. Tindak lanjut setelah 6 bulan adalah 1,18 logMAR dan 1,48 logMAR dan tindak lanjut
setelah 12 bulan adalah 0,78 logMAR (Gambar 1 dan 3).

Setelah dilakukan follow up didapatkan 51 mata memiliki BCVA 20/40 (0,3 logMAR),
38 mata mencapai BCVA 20/100 (0,7 logMAR), 26 mata memiliki BCVA lebih buruk dari
20/200. Pada kasus katarak unilateral dengan IOL hanya terdapat 2 mata yang mencapai BCVA
20/40 dan 6 mata yang lebih buruk dari 20/200 setelah dilakukan follow up terakhir. Ketajaman
visual pasca operasi> 2-17 tahun setelah tindak lanjut 3 bulan memiliki rata-rata 1,23 ± 0,67
logMAR, setelah tindak lanjut 6 bulan rata-rata adalah 1,15 ± 0,68 logMAR, dan setelah 12
bulan tindak lanjut rata-rata adalah 0,96 ± 0,44 logMAR. Skor tertinggi ketajaman visual pada
follow up 3 bulan sebesar 1,18 logMAR dan 1,48 logMAR, pada follow up 6 bulan sebesar 1,18
logMAR, serta pada follow up setelah 12 bulan sebesar 0,78 logMAR (Gambar 2 dan 3).

Berdasarkan analisis statistik perbandingan kelompok umur ≤2 tahun dan follow up> 2-
17 tahun dalam 3 bulan pasca operasi terdapat perbedaan yang bermakna (p = 0,003). Hal
tersebut menunjukkan bahwa ketajaman penglihatan> 2-17 tahun memiliki ketajaman
penglihatan yang lebih baik dibandingkan dengan umur operasi ≤2 tahun. Setelah dilakukan
follow up selama 6 bulan (p = 0,242) dan 12 bulan (p = 0,840) pada dua kelompok umur operasi
yang berarti tidak ada perbedaan yang bermakna rata-rata ketajaman penglihatan (Tabel 5).
Gambar 1. Ketajaman visual pada kelompok usia ≤2 tahun setelah follow up dalam 3, 6, dan 12
bulan

Gambar 2. Ketajaman visual pada kelompok usia> 2-17 tahun setelah follow up dalam 3, 6, dan
12 bulan

Gambar 3. Perbandingan ketajaman visual pada kelompok usia ≤2 tahun dan> 2-17 tahun pasca
operasi katarak kongenital di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dari Juli 2017 hingga Juli 2018

DISKUSI

Berdasarkan jumlah subyek penelitian tentang penderita katarak kongenital sebanyak 41

subyek yang terdiri dari 17 laki-laki (41,46%) 24 perempuan (58,54%). Penelitian sebelumnya
mengungkapkan bahwa kasus katarak kongenital terbanyak ditemukan pada laki-laki.5 Penderita
katarak kongenital didominasi oleh laki-laki sebanyak 65 penderita dan perempuan sebanyak 45
penderita baik bilateral maupun unilateral, namun korelasi jenis kelamin terhadap katarak
kongenital masih belum diketahui.6
 Masa kritis adalah masa perkembangan ketajaman penglihatan sejak lahir sampai
berumur 3-5 tahun. Umur untuk pembedahan disarankan tidak melebihi masa kritis karena bila
ada gangguan penglihatan seperti katarak pada masa kritis dan mendapat penanganan yang tepat
maka perkembangan penglihatan akan lebih baik menurut umur7, karena plastisitas saraf mata
masih besar untuk berkembang dan beresiko. ambliopia deprivasional kecil. Boleh berbeda bila
telah melewati masa kritis dimana resiko ambliopia dan deprivasi penglihatan menjadi lebih
besar dan ketajaman penglihatan menjadi lebih buruk.8 Berdasarkan studi kohort, anak yang
dioperasi pada usia <1 tahun memiliki resiko tinggi untuk mengalami lebih buruk. visus dari usia
untuk operasi 1 tahun. Pasalnya, bayi sudah mengalami katarak di dalam kandungan dan
berkembang setelah lahir. Anak yang dioperasi dalam <1 tahun hanya mencapai ketajaman
penglihatan terbaik 0,3 logMAR, sedangkan anak yang dioperasi dalam> 1 tahun mencapai
ketajaman penglihatan 0,1 logMAR.4

Ditemukan 15 (36,59%) anak menderita katarak kongenital dengan nistagmus.

Nystagmus pada dasarnya mempengaruhi periode kritis perkembangan visual. Hal tersebut
menyebabkan kondisi penglihatan yang lebih buruk dibandingkan anak non-nistagmus.4
Kelainan lain dari kelainan mata yang juga berpengaruh signifikan terhadap prognosis antara
lain: strabismus, Persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV), persistent pupillary membrane
(PPM), small eyeball, dan gangguan kornea kecil.9 81 pasien pra operasi yang memiliki
nistagmus menunjukkan bahwa pemulihan fungsi visual akan menjadi lebih buruk jika ada
penundaan operasi.7

Anak mengalami PCO setelah ekstraksi katarak.10 Hal ini menyebabkan ketajaman
penglihatan yang lebih buruk pada penderita katarak kongenital. PCO berkembang pada anak
kecil dengan tingkat perkembangan 100% pada anak yang dioperasi pada usia ≤4 tahun ketika
kapsul posterior masih utuh.3 Insiden PCO untuk sumbu aksial lebih tinggi pada usia 3 bulan
operasi dibandingkan 6 bulan. , sebagian besar komplikasi nata timbul selama periode jangka
menengah dari 6 bulan hingga 2 tahun setelah pembedahan. Adanya PCO dan kelainan TIO yang
tinggi sering ditemukan pada periode pasca operasi.

Anak-anak yang mengalami katarak pada matanya hanya dapat membedakan gelap atau
terang terang dengan cara membelah dan menutup mata jika ada cahaya sampai berumur 4
minggu. Anak dapat melakukan fiksasi dan menggerakkan mata bila ada sumber cahaya yang
dibawa mendekati usia 4-6 bulan. Adanya katarak kongenital yang membuat lensa mata bayi
agak keruh membuat ketajaman penglihatan menjadi lebih buruk.2,12 Anak yang menjalani
operasi katarak pada usia ≤2 tahun memiliki resiko radang yang cukup parah dan komplikasi
yang sering ditemukan adalah Fibrinous uveitis yaquite terjadi 4-8 hari setelah ekstraksi katarak. 2
Anak yang dioperasi umur ≤2 tahun dengan follow up 3 bulan, dari 49 mata ada 10 yang
dioperasi untuk mencapai ketajaman visual terbaik 6 / 18. Kebanyakan dari mereka memiliki
nilai ketajaman penglihatan <6 / 18-6 / 60, tetapi 5 mata memiliki ketajaman penglihatan yang
buruk <3/60. Pasien dengan ketajaman visual ini mengalami komplikasi pada mata mereka,
seperti glaukoma, ambliopia, edema kornea, dan ruang anterior dangkal. Anak dengan katarak
kongenital usia ≤2 tahun masih memiliki pertumbuhan panjang aksial (AXL) terbesar, plastisitas
saraf masih fleksibel, dan berbagai struktur anatomi mata terutama fovea masih belum sempurna.
Resiko terjadinya komplikasi juga cukup besar yaitu adanya proses inflamasi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok umur operasi> 2-17 tahun.13

Ketajaman visual yang tepat juga dipengaruhi oleh intervensi operasi katarak untuk
menghindari deprivasi ambliopia yang lebih besar, koreksi hasil visual setelah operasi,
pencegahan komplikasi intraoperatif dan pasca operasi yang berhasil. Ekstraksi katarak dan
koreksi afakia harus segera dilakukan selama bulan pertama kehidupan, pada kasus intervensi
katarak kongenital unilateral sebelum usia 6 minggu dapat memberikan efektifitas untuk
perkembangan penglihatan terutama ketajaman penglihatan. Penglihatan tidak dipengaruhi oleh
perbedaan jenis kelamin, buruknya hasil ketajaman penglihatan dapat disebabkan oleh adanya
ambliopia yang telah melebihi masa kritis ditambah dengan adanya Nystagmus.14

Rata-rata jumlah anak yang dioperasi di India adalah 9 tahun dengan tindak lanjut 3
sampai 8 tahun, 149 anak memiliki BCVA> 6/18. Banyak faktor yang mempengaruhi antara
lain: jenis katarak, jenis pembedahan, jenis lensa intraokular, umur pembedahan, ada tidaknya
uveitis pascabedah, dan ketajaman penglihatan prabedah. Implantasi IOL selama pembedahan
katarak kongenital sangat wajib dilakukan karena metode lain untuk rehabilitasi visual seperti
kacamata dan lensa kontak kurang sesuai untuk digunakan. Adanya gangguan penglihatan
menyebabkan angka penglihatan pada anak menjadi lebih buruk, kejadian PCO merupakan
komplikasi terakhir yang menyebabkan penglihatan menjadi lebih buruk.16
 Banyak faktor yang mempengaruhi ketajaman penglihatan pada follow up 3 bulan 6
bulan pada operasi> 2-17 tahun lebih baik dibandingkan operasi pada umur ≤2 tahun. Sebuah
studi sebelumnya menjelaskan bahwa ketajaman visual rata-rata yang diekstraksi pada usia
operasi 6 bulan lebih kecil dari pada usia operasi 3 bulan. Ada sejumlah implikasi dari hasil ini.
Pertama, rata-rata waktu tidur bayi 15 jam sehari, hal ini menunjukkan bahwa gangguan ringan
dan ambliopia bukan merupakan faktor kunci yang mempengaruhi perkembangan ketajaman
penglihatan pada bayi baru lahir dengan katarak kongenital. Kedua, bayi yang lebih muda
memiliki risiko lebih besar mengalami efek samping selama pemberian anestesi umum karena
tidak ada kerja maksimal yang cukup dari sistem kardiovaskular, paru, termoregulasi,
gastrointestinal, hati, dan ginjal. Dalam beberapa kasus, cukup sulit dan lebih berisiko untuk
merawat pasien ambliopia. Ketiga, sistem visual akan mempertahankan plastisitas dengan
perbedaan individu yang signifikan, bahkan ketika kebutaan dini lebih lama dari periode kritis.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, antara lain: (1) pada beberapa rekam
medis penderita katarak kongenital. Mereka melakukan pemeriksaan hanya sekitar 6 bulan pasca
operasi. Oleh karena itu data ujian selama 1 tahun tidak dapat diselesaikan, sehingga diambil dari
BCVA sebelumnya (2) Beberapa rekam medis tidak mencantumkan ketajaman penglihatan pra
operasi, sehingga sebagian data dianggap sebagai persepsi cahaya (+).
DAFTAR PUSTAKA

1. Zhang L, Wu X, Lin D, et al. Visual Outcome and Related Factors in Bilateral Total
Congenital Cataract Patients: A Prospective Cohort Study. Scientific Reports. 2016; 6: 31307.

2. Yorston D, Wood M and Foster A. Results of Cataract Surgery in Young Children in East
Africa. The British Journal of Ophthalmology. 2001; 85: 267-71.

3. Batur M, Gül A, Seven E, Can E and Yaşar T. Posterior Capsular Opacification in Preschool-
and School-Age Patients after Pediatric Cataract Surgery without Posterior Capsulotomy.
Turkish Journal of Ophthalmology. 2016; 46: 205-8.

4. Bonaparte LA, Trivedi RH, Ramakrishnan V and Wilson ME. Visual Acuity and Its Predictors
after Surgery for Bilateral Cataracts in Children. Eye (London, England). 2016; 30: 1229- 33.

5. Lundvall A and Kugelberg U. Outcome after Treatment of Congenital Unilateral

Cataract. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 2002; 80: 588-92.

6. Rong X, Ji Y, Fang Y, Jiang Y and Lu Y. Long-Term Visual Outcomes of Secondary

Intraocular Lens Implantation in Children with Congenital Cataracts. PloS one. 2015; 10:
e0134864.

7. Shenoy BH, Mittal V, Gupta A, Sachdeva V and Kekunnaya R. Complications and Visual
Outcomes after Secondary Intraocular Lens Implantation in Children. American Journal of
Ophthalmology. 2015; 159: 720-6.

8. Nishina S, Noda E and Azuma N. Outcome of Early Surgery for Bilateral Congenital
Cataracts in Eyes with Microcornea. American Journal of Ophthalmology. 2007; 144: 276-80.e1.

9. Davidorf JM. Pediatric Refractive Surgery. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2000;
26: 1567-8.
10. Lin H, Yang Y, Chen J, et al. Congenital Cataract: Prevalence and Surgery Age at
Zhongshan Ophthalmic Center (ZOC). PloS one. 2014; 9: e101781.

11. Lesueur LC, Arné JL, Chapotot EC, Thouvenin D and Malecaze F. Visual Outcome after
Paediatric Cataract Surgery: Is Age a Major Factor? The British Journal of Ophthalmology.
1998; 82: 1022-5.

12. Gogate PM, Sahasrabudhe M, Shah M, et al. Long Term Outcomes of Bilateral Congenital
and Developmental Cataracts Operated in Maharashtra, India. Miraj Pediatric Cataract Study III.
Indian Journal of Ophthalmology. 2014; 62: 186-95.

13. Nash DL, Diehl NN and Mohney BG. Incidence and Types of Pediatric Nystagmus.
American Journal of Ophthalmology. 2017; 182: 31-4.

14. Duke RE, Adio A, Oparah SK, Odey F and Eyo OA. Evaluation of a Public Child Eye
Health Tertiary Facility for Pediatric Cataract in Southern Nigeria I: Visual Acuity Outcome.
The Open Ophthalmology Journal. 2016; 10: 119-25.

15. Kishiki E, Shirima S, Lewallen S and Courtright P. Improving Postoperative Follow-Up of

Children Receiving Surgery for Congenital or Developmental Cataracts in Africa. Journal of
AAPOS : The Official Publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and
Strabismus. 2009; 13: 280-2.

16. Giles K, Christelle D, Yannick B, Fricke OH and Wiedemann P. Cataract Surgery with
Intraocular Lens Implantation in Children Aged 5-15 In Local Anaesthesia: Visual Outcomes
and Complications. The Pan African Medical Journal. 2016; 24: 200.

17. Anstice NS and Thompson B. The Measurement of Visual Acuity in Children: An Evidence-
Based Update. Clinical & Experimental Optometry. 2014; 97: 3-11.