Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Bronkhitis

A. Konsep dasar teori

1. Pengertian Bronkitis
Bronkitis adalah suatu infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan inflamasi yang
mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai batuk, dan
biasanya akan membaik tanpa terapi dalam 2 minggu. Bronkitis umumnya disebabkan oleh
virus seperti Rhinovirus, RSV,virus influenza, virus para influenza, adenovirus, virus
rubeola, dan Paramyxo virus dan bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan
Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis, atau Corynebacterium diphtheriae.Bronkitis
dibagi menjadi dua yaitu :
a.Bronkitis akut
Merupakan infeksi saluran pernapasan akut bawah. Ditandai dengan awitan gejala yang
mendadak dan berlangsung lebih singkat. Pada bronkitis jenis ini, inflamasi (peradangan
bronkus biasanya disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri, dan kondisinya diperparah oleh
pemaparan terhadap iritan, seperti asap rokok, udara kotor, debu, asap kimiawi, dll)
b. Bronkitis kronis
Ditandai dengn gejala yang berlangsung lama (3 bulan dalam setahun selama 2 tahun
berturut-turut). Pada bronkitis kronik peradangan bronkus tetap berlanjut selama beberapa
waktu dan terjadi obstuksi/hambatan pada aliran udara yang normal di dalam bronkus
(NANDA, 2015). Bronkitis kronik merupakan suatu gangguan klinis yang ditandai oleh
pembentukan mukus yang berlebihan di dalam bronkus dan bermanifestasi sebagai batuk
kronik dan pembentukan sputum selama sedikitnya 3 bulan dalam setahun, sekurang-
kurangnya dalam dua tahun berturut-turut. Definisi ini tidak menyangkut penyakit-penyakit
seperti bronkiektasis dan tuberkulosis yang juga menyebabkan batuk kronik dan
pembentukan sputum. Sputum yang terbentuk pada bronkitis kronik dapat mukoid atau
mukopurulen (Price, Sylvia A., 2005).
2. Etiologi
Merokok atau pemajanan terhadap polusi adalah penyebab utama bronchitis
kronik. Pasien dengan bronchitis kronik lebih rentan terhadap kekambuhan infeksi
saluran pernapasan bawah. Kisaran infeksi virus, bakteri, dan mikroplasma yang luas
 dapat menyebabkan episode bronchitis akut. Eksaserbasi bronchitis kronik hampir pasti
terjadi selama musim dingin. Menghirup udara yang dingin dapat menyebabkan
bronkospasme bagi yang rentan.
Terdapat beberapa faktor yang merupakan etiologi bronkitis kronis, yaitu:
a. Rokok
Terdapat hubungan yang erat antara merokok dengan penurunan VEP (Volume
Ekspirasi Paksa) dalam satu detik. Secara patologis rokok berhubungan dengan hiperplasia
kelenjar mukus bronkus dan metaplasia inhibisi aktivitas sel rambut getar, makrofag
alveolar dan surfaktan.
b. Infeksi
Infeksi saluran pernafasan bagian atas pada seseorang penderita bronkhitis kronis
hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta menyebabkan kerusakan paru
bertambah. Eksaserbasi bronkhitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus,
yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder oleh bakteri. Bakteri yang paling sering
adalah Haemophilus influenzae dan Streptococus Pneumonia.

c. Polusi
Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab penyakit bronkhitis,
tetapi bila ditambah merokok, faktor akan lebih tinggi.

d. Keturunan
Belum diketahui jelas apakah faktor keturunan berperan atau tidak, kecuali dengan
penderita dengan defisiensi alpha-1 anti tripsin yang merupakan suatu protein. Kerja
protein ini adalah menetralkan enzim proteolitik yang merusak jaringan, sehingga
defisiensi alpha-1 anti tripsin menyebabkan kerusakan jaringan.

e. Faktor Sosial Ekonomi

 Kematian pada penderita bronkhitis kronik ternyata labih banyak pada golongan
sosial  ekonomi rendah, mungkin disebabkan oleh faktor lingkungan dan ekonomi yang
lebih jelek.

f. Usia Tua
Dengan bertambahnya usia, daya tahan tubuh akan menurun, sehingga pria yang sejak
awal merokok tentu akan lebih rentan terhadap penyakit ini.

3. Patofisiologi
Gambaran khas pada bronkitis kronis adalah hipersekresi mukus, yang dimulai di saluran
nafas besar. Meskipun faktor penyebab terpenting adalah merokok, polutan udara lain, seperti
sulfur dioksida dan nitrogen dioksida, juga berperan. Berbagai iritan ini memicu hipersekresi
kelenjar mukosa bronkus, menyebabkan hipertrofi kelenjar mukosa, dan menyebabkan
pembentukan metaplastik sel goblet penghasil musin di epitel permukaan bronkus. Selain itu,
zat tersebut juga menyebabkan peradangan dengan infiltrasi sel T CD8+, makrofag, dan
neutrofil. Berbeda dengan asma, pada bronkitis kronis eosinofil jarang ditemukan, kecuali jika
pasien mengidap bronkitis asmatik. Dipostulasikan bahwa banyak efek iritan lingkungan pada
epitel pernafasan diperantarai melalui reseptor faktor pertumbuhan epidermis. Sebagai contoh,
transkripsi gen musin MUC5AC, yang meningkat sebagai akibat terpajan asap tembakau, baik
in vitro maupun in vivo pada model eksperimental, sebagian diperantarai oleh jalur reseptor
faktor pertumbuhan epidermis. Infeksi mikroba sering terjadi, tetapi hanya berperan sekunder,
terutama dengan mempertahankan peradangan dan memperparah gejala (Robin, 2007).
Temuan patologis utama pada bronkitis kronik adalah hipertrofi kelenjar mukosa bronkus
dan peningkatan jumlah dan ukuran sel-sel goblet, dengan infiltraasi sel-sel radang dan edema
mukosa bronkus. Pembentukan mukus yang meningkat mengakibatkan gejala khas yaitu
batuk kronis. Batuk kronik yang disertai peningkatan sekresi bronkus tampaknya
mempengaruhi bronkiolus kecil sehingga bronkiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar.
Faktor etiologi utama adalah merokok dan polusi udara yang lazim di daerah industri. Polusi
udara yan terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren karena polusi
memperlambat aktivitas silia dan fagositsis, sehingga timbunan mukus menigkat sedangkan
mekanisme pertahanannya sendiri melemah. Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran
kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan
serta distorsi akibat fibrosis.
Berbagai faktor risiko untuk terjadinya bronkitis kronis (merokok, polusi udara, infeksi
berulang, dll) menimbulkan kondisi inflamasi pada bronkus. Perubahan patologi yang terjadi
pada trakea, bronki dan bronkiolus terus sampai ke saluran napas kecil (diameter 2-4 mm)
berupa infiltrasi permukaan epitel jalan napas, kelenjar duktus, kelenjar-kelenjar dengan
eksudat inflamasi (sel dan cairan) yang didominasi oleh sel T limfosit (CD8+), makrofag dan
neutrofil. Proses inflamasi kronik itu berhubungan dengan metaplasia sel goblet dan sel
squamosa dari epitelium, peningkatan ukuran epitelepitel kelenjar, peningkatan banyak otot
polos dan jaringan penunjang pada dinding jalan napas, serta degenerasi tulang rawan jalan
napas. Semua perubahan patologi itu bertanggung jawab terhadap gejala pada bronkitis kronis
yaitu batuk kronik dan produksi sputum berlebihan seperti yang dijelaskan sebagai definisi
bronkitis kronis dengan kemungkinan berkombinasi dengan masalah jalan napas perifer dan
emfisema.
4. Tanda dan gejala
Biasanya penyakit dimulai dengan tanda – tanda infeksi saluran pernapasan
akut (ISPA) atas yang disebabkan oleh virus. Batuk mula – mula kering, setelah 2
atau 3 hari batuk mulai berdahak dan menimbulkan suara lendir. Pada anak dahak
yang mukoid (kental) susah ditemukan karena sering ditelan. Mungkin dahak
berwarna kuning dan kental tetapi tidak selalu berarti telah terjadi infeksi bakteri sekunder.
Anak besar sering mengelauh rasa sakit retrosternal dan pada anak kecil
dapat terjadi sesak napas.
Pada beberapa hari pertama tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan dada
tetapi kemudian dapat timbul ronki basah kasar dan suara napas kasar. Batuk
biasanya akan menghilang setelah 2 – 3 minggu. Bila setelah 2 minggu batuk
masih tetap ada,mungkin telah terjadi kolaps paru segmental atau terjadi infeksi
paru sekunder. Mengi (Wheezing) mungkin saja terdapat pada pasien bronkitis.
Mengi dapat murni merupakan tanda bronkitis akut, tetapi juga kemungkinan
merupakan manifestasi asma pada anak tersebut, lebih – lebih bila keadaan ini
sudah terjadi berulang kali (Ngastiyah, 2005).
Adapun tanda dan gejala umum bronkitis , adalah sebagai berikut :
1. Batuk berdahak (dahaknya bisa berwarna kemerahan)
2. Sesak napas ketika melakukan olahraga atau aktivitas ringan.
3. Sering menderita infeksi pernapasan (misalnya, flu)
4. Napas berat
5. Mudah lelah
6. Pembengkakan pergelangan kaki dan tungkai kiri dan kanan.
7. Wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan
8. Pipi tampak kemerahan
9. Sakit kapala dan
10. Gangguan penglihatan.

5. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain :
a. Bronchitis kronik
b. Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami infeksi
berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas bagian atas. Hal ini
sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang baik.
c. Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia.
Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.
d. Efusi pleura atau empisema
e. Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi supuratif pada
bronkus. Sering menjadi penyebab kematian
f. Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena ( arteri
pulmonalis ) , cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh darah.
Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan tindakan beah gawat
darurat.
g. Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas
h. Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang arteri dan
vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-venous shunt, terjadi
gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia.
 Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor pulmoner kronik,.
Selanjutnya akan terjadi gagal jantung kanan.
i. Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis yang berat da
luas
j. Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai komplikasi klasik
dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami komplikasi ini dapat ditemukan
pembesaran hati dan limpa serta proteinurea.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar X dada

Dengan melakukan pemeriksaan sinar X dada dapat dinyatakan hiperinflasi

paru-paru, mendatarnya diafragma, peningkatan area udara retrosternal, penurunan
tanda vaskularisasi/buta (emfisema), peningkatan tanda bronkovaskuler
(bronkitis), hasil normal selama periode remisi (asma).

b. Tes fungsi paru

Tes ini dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea, untuk menentukan

apakah fungsi abnormal adalah obtruksi atau restriksi, untuk memperkirakan
derajat disfungsi dan untuk mengevalusi efek terapi, misalnya bronkodilator.

c. TLC

Tes ini dilakukan untuk melihat peningkatan pada luasnya bronkitis dan
kadang-kadang pada asma, penurunan emfisema.

 Kapasitas inspirasi : Menurun pada emifisema

 Volume residu : Meningkat pada emfisema, bronkitis kronis dan asma

d. FEV/FVC

Rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas vital kuat menurun pada
bronkitis dan asma.
 e. GDA

Memperkirakan progresi proses penyakit kronis, PaCO2 normal menurun dan

PaCO2 normal atau meningkat (bronkitis kronis dan emfisema) tetapi sering
menurun pada asma.

f. Bronkogram

Dapat menunjukkan dilatasi silindris bronkus pada inspirasi, kolaps bronkial

pada ekspirasi kuat (emfisema), pembesaran duktus mukosa yang terlihat pada
bronkitis.

g. EKG latihan, tes stress

Membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru, mengevalusi keefektifan terapi

brokodilator, perencanaa/ evaluasi program latihan.

7. Penatalaksanaan
a. Batuk Efektif dan Napas Dalam
Batuk efektif adalah tindakan yang diperlukan untuk membersihkan sekret.
Tujuan napas dalam dan batuk adalah untuk meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi
sekresi, dan mencegah efek samping dari retensi sekresi. Pasien diberi posisi duduk
tegak pada tepi tempat tidur atau kursi dengan kaki disokong. Pasien dianjurkan
untuk mengambil napas dalam dan perlahan. Bila sekret terauskultasi, kemudian
batuk dimulai pada inspirasi maksimum.
b. Bronkodilator
Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan
disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat
diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka
panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow
release) atau obat berefek panjang (long acting). Macam - macam bronkodilator:
 -
Golongan antikolinergik: digunakan pada derajat ringan sampai berat,
disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal
4 kali perhari)
-
Golongan agonis beta – 2: bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak,
peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya
eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet
yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi
eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk
injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.
-
Kombinasi antikolinergik dan agonis beta – 2: kombinasi kedua golongan
obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai
tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih
sederhana dan mempermudah penderita.
-
Golongan xantin: dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan
pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat.
Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak (pelega napas), bentuk
suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan
jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.
c. Antiinflamasi
Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi
intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan
metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang
diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1
pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg.
d. Antibiotika
Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan:
-
Lini I : amoksisilin, makrolid
-
Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid
baru
e. Antioksidan
 Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N -
asetilsistein.
f. Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat
perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang
viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak
dianjurkan sebagai pemberian rutin.

B. Konsep dasar asuhan keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Anamnesa

1) Biodata
Kaji biodata mulai dari nama, alamat, usia, pendidikan, agama.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan pada klien. Apakah klien pernah atau sedang menderita suatu penyakit
lainnya dan pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Dan tanyakan juga
tindakan apa saja yang telah dilakukan serta obat apa saja yang telah dikonsumsi
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien pada umumnya mengeluh sering batuk, demam,  suara serak dan kadang nyeri
dada.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji adakah keluarga klien yang sedang atau pernah mengalami penyakit yang sama
dengan penyakit klien. Dan tanyakan apakah ada anggota keluarga klien yang
mempunyai penyakit berat lainnya.
5) Aktivitas sehari-hari di rumah
Kaji pola makan, minum, eliminasi BAB, eiminasi BAK, istirahat tidur dan kebiasaan
klien.
6) Riwayat Psikososial-Spiritual
  Psikologis      : apakah klien menerima penyakit yang dideritanya atau menarik
diri ?
 Sosial            : bagaimana interaksi klien terhadap lingkungan sekitar sebelum dan
selama sakit dan apakah klien dapat beradaptasi dengan lingkungan baru (rumah
sakit) ?
 Spiritual         : apakah dan bagaimana klien mengerjakan ibadahnya saat sakit ?
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
 Tingkat keamanan
 GCS

a. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah        :
 Suhu                       :
 Nadi                       :
 Repsirasi rate          :
Pengkajian per sistem
(a) Kepala dan leher
Kepala          : Kaji bentuk danada tidaknya benjolan.
Mata             : Kaji warna sklera dan konjungtiva.
Hidung          : Kaji ada tidaknya pernafasan cuping hidung.
Telinga          : Kaji
Mulut            : Kaji mukosa dan kebersihannya.
Leher            : Ada tidaknya pembesaran vena jugularis.
(b) Sistem Integumen
a. Rambut         : Kaji warna dan kebersihannya.
b. Kulit              : Kaji warna dan ada tidaknya lesi.
c. Kuku             : Kaji bentuk dan kebersihannya.
d. Sistem Pernafasan
e. Inspeksi         : biasanya pada klien bronkhitis terjadi sesak, bentuk
dada barrel chest, kifosis.
 f. Palpasi          : Iga lebih horizontal.
g. Auskultasi      : Adakah kemungkinan terdapat bunyi napas
tembahan, biasanya terdengar ronchi.
(c) Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi         : Kaji apakah ada pembesaran vena ingularis.
b. Palpasi          : Kaji apakah nadi teraba jelas dan frekwensi nadi.
c. Auskultasi      : Kaji suara s1, s2 apakah ada suara tambahan.
(d) Sistem Pencernaan
a. Inspeksi         : Kaji bentuk abdomen, ada tidaknya lesi.
b. Palpasi          : Kaji apakah ada nyeri tekan
c. Perkusi          : Kaji apakah terdengar bunyi thympani
d. Auskultasi      : Kaji bunyi peristaltik usus.
(e) Sistem Reproduksi
 Kaji apa jenis kelamin klien dan apakah klien sudah menikah.
(f) Sistem Pergerakan Tubuh
 Kaji kekuatan otot klien.
(g) Sistem Persyaratan
 Kaji tingkat kesadaran klien dan GCS.
(h) Sistem Perkemihan
Kaji apakah ada gangguan eliminasi urin.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
-
Darah rutin : Hb, Ht dan leukosit boleh didapatkan meningkat3
-
Analisa gas darah : hipoksia dan hiperkapnia
2. Pemeriksaan faal paru
-
Spirometri : Ditemukan adanya penurunan kapasitas vital (VC) dan volume
ekspirasi kuat (FEV) serta peningkatan volume residual (RV) dengan kapasitas
paru total (TC) normal atau meningkat.
3. Radiologi
Rontgen thorax (PA/Lateral)
-
Corakan bronkovaskuler meningkat
 -
Tram-track appearance : penebalan dinding bronkial3
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme
bronchus.
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.
e. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
 3. Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan dan KH (SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif 1. PPastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. AAuskultasi suara nafas sebelum dan
membersihkan sekresi atau obstruksi selama 3x 24 jam diharapkan kondisi klien
sesudah suctioning.
dari saluran pernafasan untuk memenuhi kriteria hasil :
mempertahankan kebersihan jalan 1. MMendemonstrasikan batuk efektif dan 3.  Informasikan pada klien dan keluarga
nafas. suara nafas yang bersih, tidak ada tentang suctioning
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas 4. MMinta klien nafas dalam sebelum
Batasan Karakteristik :
dengan mudah, tidak ada pursed lips) suction dilakukan.
1. Dispneu, Penurunan suara nafas
2.  Orthopneu 2. MMenunjukkan jalan nafas yang paten 5. BBerikan O2 dengan menggunakan
3. Cyanosis (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, nasal untuk memfasilitasi suksion
4. Kelainan suara nafas (rales, frekuensi pernafasan dalam rentang nasotrakeal
wheezing) normal, tidak ada suara nafas abnormal)
6. GGunakan alat yang steril sitiap
5. Kesulitan berbicara
melakukan tindakan
6. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 3. MMampu mengidentifikasikan dan
7. Mata melebar mencegah factor yang dapat menghambat 7. AAnjurkan pasien untuk istirahat dan
8. Produksi sputum jalan nafas napas dalam setelah kateter
9. Gelisah dikeluarkan dari nasotrakeal
10. Perubahan frekuensi dan irama
8. MMonitor status oksigen pasien
nafas
9. AAjarkan keluarga bagaimana cara
Faktor-faktor yang berhubungan: melakukan suksion
1. Lingkungan : merokok, menghirup
 asap rokok, perokok pasif-POK, 10.  Hentikan suksion dan berikan oksigen
infeksi apabila pasien menunjukkan
2. Fisiologis : disfungsi bradikardi, peningkatan saturasi O2,
neuromuskular, hiperplasia dll.
dinding bronkus, alergi jalan
11.  Buka jalan nafas, guanakan teknik
nafas, asma.
chin lift atau jaw thrust bila perlu
3. Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan, 12. oPosisikan pasien untuk
banyaknya mukus, adanya jalan memaksimalkan ventilasi
nafas buatan, sekresi bronkus,
13. IIdentifikasi pasien perlunya
adanya eksudat di alveolus,
pemasangan alat jalan nafas buatan
adanya benda asing di jalan nafas.
1. Pasang mayo bila perlu
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3.  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
5.  Lakukan suction pada mayo
6.  Berikan bronkodilator bila perlu
7.  Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
8. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
2 Gangguan Pertukaran gas 1. BMembuka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
Definisi : Kelebihan atau kekurangan perlu
dalam oksigenasi dan atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. PPosisikan pasien untuk
pengeluaran karbondioksida di dalam selama 3x 24 jam diharapkan kondisi klien
memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli memenuhi kriteria hasil :
1. MMendemonstrasikan peningkatan 3. IIdentifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan
2. MMemelihara kebersihan paru paru
1. Gangguan penglihatan dan bebas dari tanda tanda distress 4. PPasang mayo bila perlu
2. Penurunan CO2 pernafasan 5. LLakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Takikardi 3.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. KKeluarkan sekret dengan batuk atau
suara nafas yang bersih, tidak ada suction
4. Hiperkapnia
sianosis dan dyspneu (mampu
5. Keletihan mengeluarkan sputum, mampu 7. AAuskultasi suara nafas, catat adanya
bernafas dengan mudah, tidak ada suara tambahan
6. somnolen
pursed lips) 8. LLakukan suction pada mayo
7. Iritabilitas
4. TMengukur tanda-tanda vital dalam 9. BBerikan bronkodilator bial perlu
8. Hypoxia rentang normal 10. BBerikan pelembab udara
9. kebingungan
11. AAtur intake untuk cairan
10. Dyspnoe mengoptimalkan keseimbangan.
11. nasal faring 12. MMonitor respirasi dan status O2
12. AGD Normal 13. oMonitor rata – rata, kedalaman, irama
dan usaha respirasi
13. sianosis
14. aCatat pergerakan dada,amati
14. warna kulit abnormal (pucat,
 kehitaman) kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
15. Hipoksemia
dan intercostal
16. hiperkarbia
15. oMonitor suara nafas, seperti dengkur
17. sakit kepala ketika bangun
16. oMonitor pola nafas : bradipena,
18. frekuensi dan kedalaman nafas takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
abnormal cheyne stokes, biot
17. CCatat lokasi trakea
Faktor faktor yang berhubungan : 18. oMonitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
1. ketidakseimbangan perfusi
ventilasi 19. uAuskultasi suara nafas, catat area
2. perubahan membran kapiler- penurunan / tidak adanya ventilasi dan
alveolar suara tambahan
20. eTentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
21. AAuskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
selama 3x 24 jam diharapkan kondisi klien lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara inspirasi memenuhi kriteria hasil :
2. Posisikan pasien untuk
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
memaksimalkan ventilasi
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Batasan karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
2.  Penurunan pertukaran udara per
menit
3. Menggunakan otot pernafasan 2.
tambahan
4. Nasal flaring
5. Dyspnea
6. Orthopnea
7. Perubahan penyimpangan dada 3.
8. Nafas pendek
9. Assumption of 3-point position
10. Pernafasan pursed-lip
11. Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
12.  Peningkatan diameter anterior-
posterior
13. Pernafasan rata-rata/minimal
a. Bayi : < 25 atau > 60
b. Usia 1-4 : < 20 atau > 30
c. Usia 5-14 : < 14 atau > 25
d. Usia > 14 : < 11 atau > 24
14. Kedalaman pernafasan
15. Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
16.  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
17. Timing rasio
18. Penurunan kapasitas vital
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan) 8. Lakukan suction pada mayo
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7.  Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
Faktor yang berhubungan :
1. Hiperventilasi
2. Deformitas tulang
3. Kelainan bentuk dinding dada
4. Penurunan energi/kelelahan
5.  Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
6. Obesitas
7.  Posisi tubuh
8. Kelelahan otot pernafasan
9. Hipoventilasi sindrom
10. Nyeri
11. Kecemasan
12. Disfungsi Neuromuskuler
13.  Kerusakan persepsi/kognitif
14. Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
15.  Imaturitas Neurologis
6. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
8. Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
9. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
10. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
11. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
12. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
13. Monitor kualitas dari nadi
14. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
15. Monitor suara paru
16. Monitor pola pernapasan abnormal
17. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
18. Monitor sianosis perifer
19. Monitor adanya cushing triad (tekanan

4 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko memenuhi kriteria hasil :
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
1.  Prosedur Infasif
2. Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan patogen
3. Trauma
4. Kerusakan jaringan
peningkatan paparan lingkungan
5. Ruptur membran amnion
6. Agen farmasi (imunosupresan)
7. Malnutrisi
8. Peningkatan paparan lingkungan
patogen
9. Imonusupresi
10. Ketidakadekuatan imum buatan
11. Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
20. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
selama 3x 24 jam diharapkan kondisi klien pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3.  Batasi pengunjung bila perlu
2. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
penularan serta penatalaksanaannya, mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
3. Menunjukkan kemampuan untuk pasien
mencegah timbulnya infeksi
dan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
4. Jumlah leukosit dalam batas normal cuci tangan
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat 6.  Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Hb, 9. Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
12. Tidak adekuat pertahanan tubuh umum
primer (kulit tidak utuh, trauma
10. Gunakan kateter intermiten untuk
jaringan, penurunan kerja silia, cairan
menurunkan infeksi kandung kencing
tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) 11. Tingktkan intake nutrisi
13. Penyakit kronik
12.  Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap

infeksi)

1.  Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
9.  Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
16.  Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi adanya pembatasan klien
yang rendah, ketidakmampuan selama 3x 24 jam diharapkan kondisi klien dalam melakukan aktivitas
memenuhi metabolisme otot rangka, memenuhi kriteria hasil :
2. Dorong anal untuk mengungkapkan
kongesti pulmonal yang 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
perasaan terhadap keterbatasan
menimbulkan hipoksinia, dyspneu disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan status nutrisi yang buruk selama dan RR 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
sakit 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari kelelahan
(ADLs) secara mandiri
4. Monitor nutrisi  dan sumber energi
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
tangadekuat
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan
untuk meneruskan atau fisik dan emosi secara berlebihan
menyelesaikan aktifitas yang diminta 6. Monitor respon kardivaskuler 
atau aktifitas sehari hari. terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
Batasan karakteristik :
tidur/istirahat pasien
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan
Activity Therapy
darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
menunjukkan aritmia atau iskemia Rehabilitasi Medik
d. Adanya dyspneu atau dalammerencanakan progran terapi
ketidaknyamanan saat beraktivitas. yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
Faktor factor yang berhubungan : aktivitas yang mampu dilakukan

1. Tirah Baring atau imobilisasi 3. Bantu untuk memilih aktivitas

2. Kelemahan menyeluruh
3. Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
4.  Gaya hidup yang dipertahankan.
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
4.  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual

7 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :

kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau 1. Anxiety control 1. Anxiety Reduction (penurunan
ketidakmampuan yang permanen. 2. Coping kecemasan)
2. Gunakan pendekatan yang
3. Impulse control
Definisi : menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :
3. Nyatakan dengan jelas harapan
ketidaknyamanan atau ketakutan
terhadap pelaku pasien
yang disertai respon autonom 1. Klien mampu mengidentifikasi dan
(sumner tidak spesifik atau tidak mengungkapkan gejala cemas 4.  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
diketahui oleh individu); perasaan 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan dirasakan selama prosedur
keprihatinan disebabkan dari menunjukkan tehnik untuk mengontol 5. Pahami prespektif pasien terhdap
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini cemas situasi stres
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan 3. Vital sign dalam batas normal 6. Temani pasien untuk memberikan
memungkinkan individu untuk 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa keamanan dan mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
 terhadap tindakan berkurangnya kecemasan 7. Berikan informasi faktual mengenai
Ditandai dengan diagnosis, tindakan prognosis
1. Gelisah
8. Dorong keluarga untuk menemani
2. Insomnia
anak
3. Resah
4. Ketakutan 9. Lakukan back / neck rub
5. Sedih
10. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Fokus pada diri
7. Kekhawatiran 11. Identifikasi tingkat kecemasan
8. Cemas
12. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
13. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
14. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
15. Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

4. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan.
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
 Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi
5. Evaluasi
a. Pasien tidak mengalami nyeri
b. Gangguan mobilitas fisik teratasi
c. Pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit
d. Klien kecemasan teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick, 2006. At a Glance Medicine, Jakarta: Penerbit Erlangga. Hal; 89

Ganong, William F. 2003. A Lange Medical Book: Review of Medical Physiology -

21st Edition, USA: McGraw-Hill Companies, Inc.

Guyton, Arthur C., and John E. Hall. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi ke-
9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Harrison, T.R. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition, USA: The

Mac Graw-Hill Companies. Mansjoer, Arif, dkk., ed. 2005. Kapita Selekta
Kedokteran jilid 1 edisi ke-3 . Jakarta: Media Aesculapius.

NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA NIC-NOC: Jilid 2. Jogjakarta: Mediaction.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)., 2003. Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK): Pedoman diagnostic dan Penatalaksanaan di Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Definisi
dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI

West, John B., 2003. Pulmonary Pathophysiology, The Essential Sixth Edition. USA:

Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwers Company.