FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU PRENATAL

STIKES SERULINGMAS CILACAP

Nama Mahasiswa : Rahajeng Sugih Utamy

NIM : 20.03.0048
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2022

I. Pengkajian
A. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 30 th
Alamat : jl.dahlia dukuhsawah
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : ……………………………………
No. CM : ……………………………………
Dx. medis : ……………………………………

b. Penanggung jawab
Nama : Tn.u
Umur : 35 th
Agama : islam
Alamat : jl.dahlia dukuhsawah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Hubungan dengan klien : suami

B. Status Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien merasa tidak nyaman dengan kehamilan yang semakin bertambah
usianya .
b. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan terkadang merasa nyeri perut serta mual
: kunjungan awal
: kunjungan ulang (keberapa, hamil keberapa, UK dalam bulan)

1
 : ada keluhan
Keluhan /masalah ibu saat ini:
(Muntah berlebihan, pusing, sakit kepala, perdarahan, sakit perut hebat,
demam, batuk lama, berdebar-debar, cepat lelah, sesak nafas atau sukar
bernafas, keputihan yang berbau, gerakan janin, perubahan perilaku selama
hamil, riwayat kekerasan terhadap perempuan)

c. Riwayat obsterik lalu

Bayi Umur
N Hamil Umur Jenis Peno Komplik
Kon Nifas anak
O ke keham pers long asi BB JK
disi sekarang
3 5 Normal Bida - 3.6 L Nor 12 tahun
minggu n kg mal

d. Riwayat KB

Mulai pakai Berhenti / ganti segera

N Alat/
Alasan
o cara T Bl T Bl
Th Oleh Di Th Oleh Di
gl n gl n
Ingin
201 Bida Puskesm 201 Bida Puskesm memili
Pil 2 8
1 n as 7 n as ki anak
lagi

e. Riwayat perkawinan
- Status perkawinan :menikah
- Berapa kali menikah :1 kali
- Umur pertama kali menikah : 25 tahun
- Lama pernikahan :10 tahun

f. Riwayat menstruasi
Menarche : 11 tahun
Siklus : 28 hari Teratur/tidak : Teratur
Lamanya : 7 hari
Sifat darah : beku/encer Bau :
Disminore : ya/tidak Ya

Fluor albus : Ya/tdk, waktu…, kuantitas….bau…warna…rasa gatal ya/tdk

g. Riwayat kehamilan saat ini

- Paritas : G3 P 1 A1
- HPHT : 9 February 2022
- HPL :25 okt 2020
- ANC :

2
 Trimester Frekuensi Tempat periksa Keluhan Penanganan
Trimester I 5 kali Mual Diberi obat
Trimester II 1 kali Puskes Diberi obat
Trimester III mas

- Obat yang diminum : TTD sudah berapa banyak (bungkus keberapa)

Antihipertensi, diuretika, anti vomitus, antipiretika, antibiotika, obat TB
dsb
- Resiko IMS, malaria dll
- Jamu/ramuan yang dikonsumsi:
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan : 3 bulan
- Imunisasi TT : Dari awal termasuk capeng sampai terakhir dan
tanggalnya
h. Riwayat penyakit dahulu
Tidak memiliki riwayat penyakit
- Penyakit yang menurun/menular : -
- Apakah pernah di operasi (daerah mana, indikasi, kapan) :-
- Apakah pernah sakit sampai di opname (sebab, kapan, berapa lama) : -
i. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
- Penyakit yang menurun/menular : -
- Keturunan kembar/cacat :-
- Apakah pernah di operasi (daerah mana, indikasi, kapan) :-
- Apakah pernah sakit sampai di opname (sebab, kapan, berapa lama) :-
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
……………………………………………………………………………..
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum Hamil Selama Hamil
Porsi makan 1 piring 1 piring
Frekuensi 3 kali 2 kali
Jenis makanan yang Sayuran dan lauk Sayuran dan lauk
dikonsumsi
Makanan pantangan Pedes , asam Pedes, asam .
Merokok / minuman Tidak Tidak
keras
3. Pola eliminasi
BAK
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi 6 kali 8 kali
Konsistensi Normal Normal
Warna Kuning Kuning
Kelainan/ Masalah Tidak ada Tidak ada

3
 BAB
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi 1 kali 1 kali
Konsistensi Normal Normal
Warna Coklat Coklat kehitaman
Kelainan/ Masalah Tidak ada Tidak ada
4. Pola latihan dan aktivitas
Sebelum Hamil Selama Hamil
Dirumah Nyapu , ngepel , masak Beres beres rumah
, nyuci
Diluar rumah Tidak ada -

5. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum Hamil Selama Hamil
Tidur siang 2 jam 2 jam
Tidur malam 7 jam 6 jam

6. Pola kognitif dan persepsi

………………………………………………………………………………
7. Pola mekanisme koping dan stress
………………………………………………………………………………
8. Pola peran dan konsep diri
………………………………………………………………………………
9. Pola hubungan peran
………………………………………………………………………………
10. Pola reproduksi dan sex
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi 2 kali Tidak pernah
Keinginan

11. Pola keyakinan dan nilai

………………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran :kcomposmetis
- TTV : TD : 120 / 80 mm Hg Suhu :36oC
: Nadi :30 x/mnt RR :22 x/mnt
- LILA :
Pemeriksaan Head To Toe
- Kepala : simetris
- Rambut : warna, bersih/tdk, berketombe/tidak, mudah rontok bila
dicabut/tidak

4
- Muka : oedema + simetris/-, cloasma gravidarum + pucat/tidak
- Mata : konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, sekret ada/tidak
- Hidung : polip +/-, sekret +/- , pernafasan cuping hidung +/-
- Mulut gigi dan gusi: karies +/-, stomatitis +/-, bibir pecah +/-, lidah
kotor/tidak, epulis +/-, gusi berdarah +/-
- Telinga : simetris + , pendengaran +
- Leher : pembesaran kelenjar tiroid-, pembesaran vena jugularis -,
pembesaran kelenjar limfe -
- Dada : pernafasan dada /-, ronchi -, wheezing -, stridor -
- Payudara : pembesaran + hiperpigmentasi areola -, puting susu
menonjol/tidak, benjolan -, pengeluaran - rasa nyeri -lain-lain -
- Punggung dan Tulang Belakang : normal
- Abdomen :
Bekas luka operasi : tidak ada
Striae gravidarum :ada
Linea nigra :ada
Pembesaran uterus :ada
Palpasi Leopold
Leopold I :
TFU (dalam cm) : 24 cm TBJ :
Leopold II : presentasi kepala
Leopold III : konvergen
Leopold IV :
Auskultasi Djj
DJJ : ada
Frekuensi : 125 X/mnt,teratur/tidak kekuatan :
- Genetalia : bersih
Vulva : varises /-, oedema /-
Pengeluaran per vaginam : keputihan
Kondiloma :-
VT ( tahanan, massa)
- Ekstremitas :
Oedema :
Kekakuan sendi :
Kemerahan :
Varises :
Reflek patela :
Pucat pada tangan dan kaki :

5
 E. Data Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : ………………………
Hasil : ………………………
b. Therapi
Tanggal : ………………………
Macam : ………………………
c. Laporan Operasi (jika ada)
d. Radiologi
Hasil : ………………………
e. Diit
……………………………………………………………….
f. Pemeriksaan lain
……………………………………………………………….

ANALISA DATA

NO TANGGAL/JAM DATA PENYEBAB MASALAH

24 Mei 2022 Gangguan adaptasi Gangguan rasa
DS :klien kehamilan nyaman
15.00 wib mengatakan merasa
tidak nyaman
bertambah usia
kehamilan
- Klien
mengeluh
mual

DO : - klien tampak
gelisah
- Klien hanya
tiduran

II. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan prioritas :
1.gangguan rasa nyaman b.d gangguan adaptasi kehamilan
2.
6
 3.
dst.

III. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Planning
Tgl/ Implementasi Evaluasi
Keperawat Tujuan Kriteria Rencana
Jam
an Hasil Keperawatan
Gangguan Setelah 1. Kes Terapi relaksasi - Menanyakan Pukul ….
rasa dilakuk eja kepada S :klien
nyaman an hter klien mengataka
tindaka aan teknik n napas
n fisi relaksasi dalam
kepera k yang untuk
watan me sebelum relaksasi
1 x 24 nin nya O :klien
jam gka menjawab
diharap t dengan
kan 2. Rel lemas
status aks A :masala
kenya asi h belum
manan me teratasi
klien nin P :monitor
mening gka ttv dan
katk t teknik
3. Kel relaksasi
uha
n
tida
k
nya
ma
n
me
nur
un
CATATAN PERKEMBANGAN

7
 Tgl/Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
24 Mei Gangguan rasa nyaman Melatih klien Pukul 20.00
2022 teknik S :klien mengatakan
relaksasi badannya sudah
napas dalam nyaman
O :klien tampak
rileks
A :masalah
gangguan rasa
nyaman teratasi
P :Hentikan
intervensi