Nama : DARMALELA
NIK : 1108124308030002
Tempat/ Tgl. Lahir : Blang Bidok, 29 Juni 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat
Dusun : Tgk Syiah
Gampong : Blang Bidok
Kecamatan : Tanah Luas
Kabupaten : Aceh Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data diri saya diatas sesuai
dengan Ijazah, tetapi berbeda dengan Kartu Keluarga (KK).
Didalam KK tertulis:
Nama : DARMA LAILA
Demikian Surat Pernyataan ini Saya Perbuat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun, apabila dikemudian hari Pernyataan yang saya buat ini tidak
benar/salah, maka saya siap bertanggung jawab sesuai dengan Undang-Undang yang
berlaku.
Materai 10000
DARMALELA
Mengetahui :
Geuchik Gampong Blang Bidok
CAMAT TANAH LUAS
Kecamatan Tanah Luas