Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMALELA
NIK : 1108124308030002
Tempat/ Tgl. Lahir : Blang Bidok, 29 Juni 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat
Dusun : Tgk Syiah
Gampong : Blang Bidok
Kecamatan : Tanah Luas
Kabupaten : Aceh Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data diri saya diatas sesuai
dengan Ijazah, tetapi berbeda dengan Kartu Keluarga (KK).

Didalam KK tertulis:
Nama : DARMA LAILA

Sedangkan data yang benar adalah sesuai dengan Ijazah yaitu :


Nama : DARMALELA

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Perbuat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun, apabila dikemudian hari Pernyataan yang saya buat ini tidak
benar/salah, maka saya siap bertanggung jawab sesuai dengan Undang-Undang yang
berlaku.

Gampong Alue Buket, 16 Juli 2022


Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

DARMALELA

Mengetahui :
Geuchik Gampong Blang Bidok
CAMAT TANAH LUAS
Kecamatan Tanah Luas

USMAN. K, S. Sos ……………………..


Pembina TK. I/ Nip. 196601151988031003

Anda mungkin juga menyukai