Deteksi Dini, Tata Laksana, dan Stabilisasi Rujukan

Pneumonia dan Tuberkulosis

UKK Respirologi

Pelatihan Peningkatan Kapasitas Bagi Dokter dalam Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi
di 80 Kab/Kota Lokus Percepatan Penurunan AKI & AKB
Melalui Metode Blended Learning
Ditkesga Kemenkes RI - Februari 2022
PNEUMONIA
 Kematian pada Anak Balita di Dunia
Pneumonia: “The Forgotten Killer”
5.9 juta
kematian balita di 2015

Pneumonia Pembunuh Utama Anak Balita

Pneumonia Pneumonia
(post-neonatal), (neonatal), 3%
13%

Laporan Subdit ISPA tahun 2017:

insiden pneumonia di Indonesia sebesar
20.54/1000 balita

The United Nations Children's Fund (UNICEF). Comitting to Child Survival: A Progress Renewed. Progress Report 2015. UNICEF. September 2015. http://www.unicef.org/publications/index_83078.html.
 Faktor risiko
Bayi
Penyakit paru/bawaan
Prematuritas/BBLR

Tidak diimunisasi F. Risiko Tidak mendapat

ASI

Malnutrisi Polusi udara

Kerapatan penduduk

Gereige RS, Laufer PM. Pneumonia. Pediatric in review 2013;34(10):438-456

 Diagnosis-Anamnesis

Pneumonia = Infeksi Saluran Pernapasan Akut Bawah

• Respiratorik
Batuk, napas cepat, sesak napas, merintih, dan biru
• Non-respiratorik
Panas badan, lesu, gangguan kesadaran, dapat disertai
gejala gastrointestinal: muntah, mencret.

Kelly MS, Sandora TJ. Community-acquired pneumonia. Community-aquired pneumonia. Nelson textbook of Pediatcs. 2019.
 Diagnosis- Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
▪ Keadaan umum dan tanda vital (laju napas dihitung
dalam 1 menit, suhu, nadi)
▪ Lakukan pemeriksaan saturasi oksigen
▪ Pemeriksaan Kepala: hidung, rongga mulut, tonsil,
faring, telinga
Nafas cepat/tachypnea berdasarkan
usia (kali/menit):

< 2 bulan ≥ 60
2 - <12 bulan ≥ 50
12 - 59 bulan ≥ 40

Mulholland K. Pneumonia in children 2016; WHO 2013; tatalaksana pneumonia di fasyankes 2018
 Diagnosis-Pemeriksaan Fisik
▪ Desaturasi: saturasi oksigen ≤92% dengan pulse oximetry
▪ Pemeriksaan dada: Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
▪ Tarikan dinding dada ke dalam (TDDK)
▪ Suara napas tambahan seperti crackles
▪ Adakah suara napas tambahan lain? Adakah tanda bahaya?
▪ Pemeriksaan lain sesuai kondisi pasien (kelainan yang menyertai)

Tarikan Dinding Dada Kedalam/retraksi

Mulholland K. Pneumonia in children 2016; WHO 2013; tatalaksana pneumonia di fasyankes 2018
 Tarikan dinding dada
bagian bawah ke dalam
 PENDEKATAN DIAGNOSIS PNEUMONIA BALITA 2018
Tanyakan keluhan utama:
Apakah anak menderita BATUK dan/atau kesukaran bernapas ?

JIKA YA LIHAT DAN DENGAR:

TANYAKAN: • Hitung napas dalam 1 menit
Berapa lama? • Perhatikan adakah tarikan dinding Anak
dada bagian bawah ke dalam harus
tenang
(TDDK)?
• Dengar adanya stridor/wheezing?

Klasifikasikan BATUK dan/atau KESUKARAN BERNAPAS

Kementerian Kesehatan RI. Tatalaksana Pneumonia Balita di FKTP 2018.
 PENDEKATAN DIAGNOSIS PNEUMONIA
BALITA 2018
Klasifikasi BATUK dan/atau KESUKARAN BERNAPAS
Anak Usia 2-59 Bulan
Gejala Klasifikasi Tatalaksana
• Ada tanda bahaya * Pneumonia berat dosis pertama Ab (iv/im/po)
• TDDK atau atau O2/nasal 2-3 L/mt
Saturasi O2 <90% Penyakit sangat berat * Obati stridor/wheezing
Beri Ab dosis 1, Rujuk segera
Rawat jalan
Napas cepat Pneumonia Amoxicillin po 80 mg/kgBB/
hari dibagi 2 dosis
Tidak ada tarikan dinding
dada ke dalam Batuk bukan Obat simtomatis
Tidak ada napas cepat pneumonia Sesuai penyebab batuk

Kementerian Kesehatan RI. Tatalaksana Pneumonia Balita di FKTP 2018

 Tanda bahaya
❖ Tidak bisa minum/menyusu
❖ Memuntahkan semua makanan
&/minuman
❖ Kejang
❖ Kesadaran menurun/Kesukaran
dibangunkan
❖ Stridor pada waktu anak tenang
❖ Tampak biru pada lidah (sianosis sentral)
❖ Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
❖ Head Nodding
❖ Grunting
❖ Gizi buruk

Kementerian Kesehatan RI. Tatalaksana Pneumonia Balita di FKTP 2018, MTBS 2019
Klasifikasi dan tindakan bayi <2 bulan batuk dan/atau kesukaran
bernapas

Ada salah satu tanda

bahaya:
Napas cepat ≥ 60x/mnt
Napas lambat ≤ Pra rujukan:
30x/mnt Merah muda: • Berikan Oksigen (0,5 l/menit
TDDK PENYAKIT SANGAT pd usia <2 bln)
Tidak mau minum BERAT • Berikan cairan intravena
Demam • Berikan 1 dosis antibiotik
Kejang • Berikan penurun panas
Kesadaran menurun • Cegah gula darah tdk turun
Stridor • Jaga anak tetap hangat
Wheezing • RUJUK SEGERA
Tangan dan kaki dingin
Tanda gizi buruk

Kementerian Kesehatan RI. Tatalaksana Pneumonia Balita di FKTP 2018

Kriteria Rawat Inap

- Pneumonia berat
→takipne + TDDK
- Penyakit sangat berat
→ terdapat tanda bahaya

Kementerian Kesehatan RI. Tatalaksana Pneumonia Balita di FKTP 2018

 Pemeriksaan Laboratorium
 Lekosit, CRP, dan prokalsitonin meningkat pada bakterial
pneumonia
 Pemeriksaan sputum sulit dikerjakan pada anak dan tidak
menggambarkan bakteri penyebab pneumonia
 Kultur darah dilakukan pada pasien yang dirawat, adanya
komplikasi, atau tidak berespon terhadap terapi
 Jika ada efusi pleura, dilakukan pungsi cairan pleura dan
dilakukan analisis cairan pleura
 AGD dilakukan bila ada ancaman gagal napas

Kelly MS, Sandora TJ. Community-aquired pneumonia. Nelson textbook of Pediatcs. 2019.
Gereige RS, Laufer PM. Pneumonia. Pediatric in review 2013;34(10):438-456
 Pemeriksaan Radiologi
• Pemeriksaan foto dada dilakukan
pada pneumonia berat yang dirawat
• Pemeriksaan foto dada follow up
hanya dilakukan bila ada kecurigaan
terjadinya komplikasi, gejala yang
menetap atau memburuk, atau tidak
respons terhadap antibiotik
• Pemeriksaan foto dada tidak dapat
mengidentifikasi agen penyebab

Gereige RS, Laufer PM. Pneumonia. Pediatric in review 2013;34(10):438-456

 Tata laksana umum
▪ Beri Oksigen bila saturasi oksigen <92% (udara kamar), O2: 0,5-4
L/min nasal prong/kanul; 5-6 L/m sungkup
▪ Monitor saturasi oksigen dengan pulse oksimetri tiap 4 jam
▪ Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan
diet melaui OGT/NGT
Bila kontra indikasi pemberian diet secara enteral → parenteral
▪ Fisioterapi dada tidak direkomendasikan untuk anak pneumonia
▪ Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga
kenyamanan pasien (paracetamol 10-15 mg/kgbb/dosis tiap 6
jam bila perlu)
▪ Nebulisasi β2 agonis pada anak dengan komorbid asma

Kementerian Kesehatan RI. Tatalaksana Pneumonia Balita di FKTP 2018

 Pemberian Antibiotik
▪ Amoksisilin dosis 80 mg/kgBB/hari : 2 dosis pada pasien rawat jalan (3-5 hr)
▪ Penyebab M. pneumoniae beri makrolid
▪ Antibiotik IV pada pasien rawat inap atau pneumonia berat
❑ Ampisilin: 50 mg/kgBB/dosis tiap 6 jam dan
❑ Gentamisin: 7.5 mg/kg IM/IV tiap 24 jam
▪ Evaluasi antibiotik dilakukan 48-72 jam
▪ Bila tidak berespon, atau pasien imunocompromais/kondisi yang sangat berat:
❑ Ceftriaxon dosis 80 mg/kgBB/hari tiap 24 jam IV
❑ Cefotaksim 150 mg/kgBB/hari tiap 8 jam IV
▪ Kecurigaan S. aureus: Cloxacillin/Oxacillin dosis 200 mg/kgBB/hari tiap 6 jam IV
▪ Antibiotik dapat diberikan 7-10 hari
▪ Antibiotik oral diberikan bila perbaikan setelah mendapat antibiotik intravena

Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities 2014
 Kriteria pulang

• Gejala dan tanda pneumonia menghilang

• Asupan per oral adekuat
• Pemberian antibiotik dapat diteruskan di
rumah (per oral)
• Keluarga mengerti pemberian terapi di rumah
dan rencana kontrol

Kementerian Kesehatan RI. Tatalaksana Pneumonia Balita di FKTP 2018

 Pendekatan untuk
Mengontrol Pneumonia

WHO GAPPD 2013

TUBERKULOSIS

20
 Diagnosis - Anamnesis
Gejala umum TBC
• Berat badan sulit naik, menetap, atau malah turun dalam 2 bulan terakhir
• Demam ≥2 minggu (etiologi demam kronik yang lain perlu disingkirkan
dahulu)
• Batuk ≥2 minggu tidak membaik dengan pengobatan
• Pembesaran kelenjar getah bening superfisial terutama di daerah leher
Keluhan spesifik tergantung organ yang terkena

Juknis managemen TB Anak 2016

 Diagnosis-Pemeriksaan Fisik
• Umumnya TBC paru: pemeriksaan fisik normal
• Status gizi: gizi kurang/gizi buruk, lihat grafik
antropometri
Kelainan TBC ekstra paru:
• TBC vertebra: gibbus, kifosis, paraparesis/paraplegia
• TBC sendi: jalan pincang, nyeri pada pangkal paha
atau lutut.
• Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) multipel,
diameter >1 cm, tidak nyeri tekan, dan konfluens
• Meningitis TBC: gangguan kesadaran, kaku kuduk dan
tanda rangsang meningeal lain
• Skrofuloderma: Ulkus kulit dengan skin bridge
biasanya terjadi di daerah leher, aksila, atau inguinal.

Juknis managemen TB Anak 2016

 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TBC:
• Batuk ≥ 2 minggu
• Demam ≥ 2 minggu
ALUR DIAGNOSIS TBC
• BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
ANAK 2016 (1) • Malaise ≥ 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi
yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TBC

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto

TBC anak toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi tuberkulin*) tuberkulin
bakteriologis

Terapi OAT

Juknis managemen TB Anak 2016

ALUR DIAGNOSIS TBC Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
ANAK 2016 (2) toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TBC paru
kontak TBC paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TBC anak klinis

Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TBC
Juknis managemen TB Anak 2016
ALUR DIAGNOSIS TBC Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
ANAK 2016 (3) toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin*) tuberkulin

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak jelas

pasien TBC paru berkontak dengan
dewasa pasien TBC paru
dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TBC anak klinis

Bukan TBC
Terapi OAT
Juknis managemen TB Anak 2016
 Skoring TBC Anak
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < -
60%
Demam - > 2 minggu - -
Batuk - >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
KGB
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -

Total score: ≥ 6
 Diagnosis – Pemeriksaan Radiologi
• Foto toraks antero-posterior (AP), dapat
dilakukan lateral kanan bila dibutuhkan.
Gambaran radiologis yang sugestif TBC
di antaranya:
• Pembesaran kelenjar hilus,
• Konsolidasi,
• Milier,
• Kavitas,
• Efusi pleura,
• Atelektasis,
• Kalsifikasi

Juknis managemen TB Anak 2016

 Diagnosis – Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin
– Penyuntikan 0,1 ml larutan
tuberkulin/PPD secara intra
kutan di volar lengan bawah
2.5 inci dari lipat siku.
Pembacaan 48-72 jam setelah
penyuntikan dengan mengukur
diameter transfersal indurasi
dalam mm
– Positif: Indurasi ≥10 mm,
(imunokompeten)
Positif: indurasi ≥5 mm
(imunokompromais)
– Uji tuberkulin positif
menunjukkan adanya infeksi
TBC dan kemungkinan sakit
TBC pada anak.

WHO Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children 2014, CDC tuberculin skin test 2011
 Cara mendapatkan spesimen TBC

TBC PARU
• Berdahak langsung
• Bilas lambung
• Induksi sputum
→ aman untuk anak semua umur

TBC EKSTRA PARU

• Cairan tubuh
• Biopsi jaringan

Juknis managemen TB Anak 2016

 Diagnosis - Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mikrobiologik:
• Basil tahan asam/BTA dengan pewarnaan ZN
• Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM): yang
dapat mengonfirmasi kuman M. tuberculosis +
sensitifitas terhadap Rifampisin
• Biakan Mycobacterium tuberculosis + DST
• Hasil BTA atau biakan negatif tidak
menyingkirkan diagnosis TBC
Pemeriksaan patologi dari biopsi kelenjar, kulit, atau
jaringan lain yang dicurigai TBC
→ Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah,
serologis, tidak direkomendasikan dalam
diagnostik TBC
Juknis managemen TB Anak 2016
 Konsep sakit dan infeksi pada TBC

Terpapar Infeksi (LTBI) Sakit TBC

•Gejala (-) •Gejala (-) •Gejala (+)

•PPD (-) •PPD (+) •PPD (+/-)
•Rontgen (-) •Rontgen (-) •Rontgen (+/-)
•BTA /kultur (-) •BTA /kultur (-) •BTA /kultur (+/-)

Juknis managemen TB Anak 2016

Rekomendasi OAT pada Anak
Rejimen OAT
Diagnosis TB
Fase intensif Fase lanjutan
BTA (-)
2 RHZ 4 RH
TBC kelenjar
Penyakit paru yang luas
BTA (+)
HIV (+) 2 RHZE 4 RH
Bentuk berat TBC ekstra paru
(selain meningitis TBC dan
osteoartikular TBC)
Menigitis TBC, osteoartrikular
2HRZE 10 RH
TBC, TBC milier
MDR TBC Individual rejimen
 Dosis OAT Rekomendasi
WHO dan ESO
Obat anti TB Dosis dosis Efek samping obat
(mg/kgBB) maks (mg)
Isoniazid 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer
(INH)
Rifampisin 15 (10-20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit,
hepatitis, trombositopenia, cairan
tubuh berwarna oranye kemerahan

Pirazinamid 35 (30-40) - hepatitis, artralgia, gastrointestinal

etambutol 20 (15-25) - Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah hijau
 Pemantauan pengobatan TBC Anak
• Pasien TBC anak sebaiknya dipantau setiap 2 minggu selama fase
intensif, dan sekali sebulan pada fase lanjutan
• Pada setiap kunjungan dievaluasi respon pengobatan (gejala dan
BB), kepatuhan, toleransi, dan kemungkinan adanya efek samping
obat
• Pada pasien TBC anak BTA positif: pemantauan sputum harus
dilakukan pada akhir bulan ke-2
• Foto rontgen tidak rutin dilakukan dan PPD ulang tidak dilakukan

• Pada pasien TBC anak yang tidak berespon terhadap OAT,

evaluasi apakah anak manderita TBC atau TBC
resisten obat

Juknis managemen TBC Anak 2016

 Tatalaksana efek samping obat
• Efek samping obat TBC lebih jarang terjadi pada anak
• Pemberian etambutol jarang menimbulkan efek samping bila
diberikan dengan rentang dosis yang direkomendasi.
• Efek samping utama adalah hepatotoksisitas (isoniazid, rifampisin
atau pirazinamid) → namun tidak memerlukan pemeriksaan kadar
enzim hati secara rutin, kecuali bila ada gejala gangguan hati
• OAT Stop bila:
– SGPT ≥3x normal dengan gejala, atau
– SGPT ≥5x normal tanpa gejala, atau
– bilirubin total >1.5 mg/dL
–SGPT ↑ dengan nilai berapapun di atas normal sebelum terapi
disertai ikterus, anoreksia, nausea, muntah
• OAT diberikan kembali bertahap bila SGPT ≤2x normal dan gejala (-)

Juknis managemen TBC Anak 2016

 Kecurigaan TBC RO
• Riwayat pengobatan TBC 6–12 bulan sebelumnya
• Kontak erat dengan pasien TBC-RO (bisa kontak
serumah, di sekolah, di tempat penitipan anak, dsb.)
• Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TBC,
gagal pengobatan TBC, atau tidak patuh dalam
pengobatan TBC
• Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan
dahak dan atau kultur yang masih positif, gejala tidak
membaik atau tidak ada penambahan berat badan)
setelah pengabatan dengan OAT lini pertama selama
2–3 bulan

Juknis managemen TB Anak 2016

 Investigasi Kontak (IK)

Pasien TBC
dewasa • Apakah ada anak kontak kontak erat?
• Berapa usia anak yang kontak dengan pasien
Cari kasus TBC BTA (+)
TBC baru • Apakah anak yang kontak dengan pasien BTA
(+) bergejala atau tidak?
Cari sumber • Pekerjaan kasus indeks yang berhubungan
penularan dengan anak-anak, misalnya guru (guru
sekolah, guru mengaji, maupun guru les di
rumah), pengasuh di penitipan anak, atau
Pasien TBC perawat di bangsal anak
anak

Jika ada anak dengan kecurigaan tuberkulosis atau kontak dengan pasien TBC BTA (+),
orangtua diminta untuk membawa anak tersebut ke fasyankes.
WHO conslidated guidelines on tuberculosis. Module 1: Prevention. 2020 , Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis penanganan infeksi laten
tuberkulosis. 2020. Petunjuk teknis manajemen dan tatalaksana TB anak. Kemenkes RI. 2016
 Algoritma Pemeriksaan ILTB dan
Pemberian TPT

WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: Prevention. 2020 , Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk teknis penanganan infeksi laten tuberkulosis. 2020
 Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
• Rekomendari TPT
– 6 (9) bulan INH setiap hari [6(9)H]
– 3 bulan Rifapentin + INH seminggu sekali (3HP 12 dosis)
– 3 bulan INH + Rifampisin setiap hari (3HR)
– 1 bulan Rifapentin + INH setiap hari (1HP)
– 4 bulan Rifampisin setiap hari (4R)
• Dosis berdasarkan berat badan
– INH: 10 mg/kgBB/hari
– Rifampisin: 15 mg/kgBB/hari
– Saat ini Rifapentin belum tersedia di Indonesia
• Bila selama TPT timbul gejala TBC, evaluasi adanya sakit TBC, dan
bila terbukti sakit TBC maka TPT distop dan mulai pengobatan TBC

WHO 2020
 Kasus
B, anak laki-laki 10 bulan, BB: 7.5 kg dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas 1 hari,
didahului demam dan batuk sejak 3 hari sebelum ke RS. Wheezing (-), stridor (-),
kebiruan pada bibir dan ujung jari (-), kejang maupun penurunan kesadaran (-). Anak
mulai sulit makan dan menyusu.
Ayah pasien menderita TBC paru BTA (+) dan sedang mendapat pengobatan TBC 2
minggu. Sudah diimunisasi BCG. BB tetap sejak 2 bulan lalu, yaitu 7,5 kg. Pasien tinggal
bersama ibu, ayah, 2 kakak (3 dan 6 tahun). Kakak sehat tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik:
• Anak tampak sakit berat, sadar, RR= 68 x/m; S: 38,9oC; Saturasi O2 udara
ruangan:89%, Terdapat tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
• Tidak ada sianosis, grunting, maupun head noodling
• Status gizi malnutrisi sedang

Pertanyaan:
• Apa diagnosis anak berdasarkan MTBS dan informasi di atas?
• Apa tindakan saudara untuk pasien ini?
• Apa tatalaksana pada keluarga tersebut?
 KASUS
B, anak laki-laki 10 bulan dibawa ke IGD dengan
keluhan sesak napas 1 hari, didahului demam
dan batuk sejak 3 hari sebelum ke RS
Pemeriksaan fisik didapatkan febris, takipnea,
desaturasi, dan tarikan dinding dada ke bawah

Pneumonia berat +
malnutrisi sedang
+ suspek TB paru
+ suspek COVID-19 (dalam
masa pandemi)
 KASUS BB TABLET
500 mg
PARASETAMOL
TABLET
100 mg
SIRUP
120 mg/5 ml

7-< 14 kg 1/4 1 5 ml (1 sd takar)

• Pasien diperiksakan ke arah TBC (PPD, BTA, TCM)

• Jika ada anak dengan kecurigaan tuberkulosis atau kontak dengan pasien TBC BTA (+),
orangtua diminta untuk membawa anak tersebut ke fasyankes.
 CHECK LIST
Pneumonia Tuberkulosis

Skor Akhir: Jumlah nilai/46 x 100%; Hasil: Baik bila nilai ≥70