RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : An L TANGGAL : 18 Oktober 2019

DX. MEDIS : Skizofrenia (F20) RUANG : Poli Jiwa RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ansietas dan Risiko Perilaku Kekerasan
S O A P I E
Pasien mengatakan : Pasien compos Ansietas dan SP 1 Ansietas SP 1 Ansietas S : Pasien mengatakan :
mentis Risiko  “Selamat Pagi juga mas.”
“waktu SD saya pernah Perilaku 1. Bantu pasien mengenal ansietas 1. Membantu pasien  “iya mas Sony”
dibully sama teman Kontak mata Kekerasan (tanda,gejala,penyebab dan mengenal ansietas  “Nama saya Lutfi”
saya, itu yang membuat kadang-kadang  “perasaan saya hari ini cukup
akibat) (tanda,gejala,penyebab
saya malu.” lebih banyak baik.”
menunduk dan akibat)
2. Ajarkan teknik pengalihan  “iya mas.”
“seminggu ini saya sulit  “saya cemas seminggu terakhir
tidur karena memikirkan Kelihatan situasi/ distraksi 2. Mengajarkan teknik
karena takut teman saya
teman-teman saya, saya cemas dan pengalihan situasi/
3. Latih melakukan teknik menjauhi saya.”
cemas kalau teman saya gelisah
distraksi  “saya kesini dengan bapak, ini
menjauhi saya.” pengalihan situasi/distraksi
di poli jiwa pada pagi hari.”
Arus pikir, 3. Latihan melakukan teknik  “ya biasanya saya main sepak
“saya kadang keluar pada saat SP 1 RPK
pengalihan bola atau bantengan mas.”
rumah untuk bertemu wawancara An
1. Identifikasi penyebab, tanda  “oalah, jadi harus dialihkan ya
teman-teman saya” L tidak situasi/distraksi
mas, iya akan saya coba.”
berbelit-belit dan gejala, PK yang dilakukan,
SP 1 RPK  “saya alihkan dengan
“saya punya hobi sepak dan kalimat
akibat PK. mengobrol sama mas saja.”
bola dan bela diri” yang
diucapkan 1. Mengidentifikasi  “ya, saya sering marah-marah
2. Jelaskan cara mengontrol PK: mas. Kadang HP saja saya
Ayah pasien mengatakansaling penyebab, PK yang
: berhubungan fisik, obat, verbal, spiritual. banting mas.”
dilakukan.  “ya karena keinginan saya
walaupun
“anak saya sudah 1 Cuma singkat 3. Latih cara mengontrol PK fisik tidak dituruti sama orang tua
2. Menjelaskan cara
minggu gelisah tidak
bisa tidur.” Isi pikir, dalam
batas normal
“sebelumnya saya bawa 4. Masukkan pada jadual kegiatan
ke Kiai buat di ruqyah.” Bentuk pikir,
cara berfikir
“anak saya terlalu nurut sesuai realita
sama teman-temannya ........................
dan kadang sering ...............
dimanfaatkan.” ........................
...............
“pernah marah-marah ........................
dan membanting benda- ...............
benda bila tidak ........................
dituruti.” ...............
........................
...............
........................
...............
........................
...............
........................
...............
........................
...............
........................
...............
........................
...............
1 (tarik nafas dalam) dan 2
(pukul kasur atau bantal).
3. Melatih cara mengontrol
untuk latihan fisik.
4. Memasukkan pada jadual
mengontrol PK: fisik. mas.”
 “oalah iya mas, saya paham
teknik mengontrol emosi, tarik
PK fisik 1 (tarik nafas nafas dan pukul bantal.”
 “tarik nafas dan pukul bantal
dalam) dan 2 (pukul kasur
dilatih setelah dan sebelum
atau bantal). tidur aja mas.”
 “iya mas, saya akan coba rutin
lakukan.”
kegiatan untuk latihan O
 Keadaan umum : baik
fisik.
 Klien nampak sedikit gelisah
 Klien nampak lelah karena
kesulitan tidur
 Klien berespon mengangguk
ketika dijelaskan
 Klien mempraktekan tarik
nafas dalam dengan benar
 Kontak verbal : klien
menjawab pertenyaan dengan
pelan
 Kontak nonverbal : klien
nampak capek tetapi tetap
memperhatikan
 Afek emosi : terlihat tenang
dan tidak gelisah
 TTV : RR 20x/menit, Nadi
82x/menit
........................ A:
............... Kognitif
........................  Pasien dapat mengulangi isi
............... diskusi yang telah dilakukan
........................ Afektif
...............  Pasien cenderung tenang
........................ Psikomotor :
...............  Pasien mampu berjabat tangan
........................ dengan terapis
............... P:
........................ Pasien
...............  Menjalankan kegiatan yang
........................ telah disepakati yaitu tarik
............... nafas dalam dan pukul bantal
........................ setelah dan sebelum tidur
...............  Mengontrol cemas dengan
........................ mengalihkan fokus tidak pada
............... cemasnya
........................ Keluarga :
.........  Membantu mengontrol jadwal
latihan anaknya
Perawat
 Terminasi pasien
 Kolaborasi