A.

Assesment
1. Antropometri
Pasien = Efendi
Usia = 47 tahun
BB = 60 kg
TB = 175 cm
Pekerjaan = karyawan
BBI = TB – 100
= 175 – 100
= 75 kg
BB
IMT =
¿¿
60
=
¿¿
= 19,6 kg/m2 (Normal)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan SMRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) (16 Maret
2021)
Wakt Menu BM Bera E P L KH Sera Na K
u t t
Pagi Quaker Oat 17,5 70 2 1,5 12 1,5
Teh Manis Gula 26 100 24
Agar Kaca Gula 13 50 12
Siang Nasi 120 210 4,8 48 6,0 120,0
Sop Ayam Kentang 30 25 0,6 5,7 1,6 2,1 118,8
Wortel 20 5 0 1 0,6 14 49
Ayam 20 25 4 1 20,0 70,0
Sore Nasi 120 210 4,8 48 6,0 120,0
Sop Ayam Kentang 30 25 0,6 5,7 1,6 2,1 118,8
Wortel 20 5 0 1 0,6 14 49
Ayam 20 25 4 1 20,0 70,0
157,
Total
750 20,1 3,5 4 5,85 84,2 715,6
Kebutuhan 2251,7 48 62,5 377 36 1500 4700
% 33,3 42,0 5,6 41,8 16,3 5,6 15,2

b. Perhitungan kebutuhan Os SMRS

BMR = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 60) + (5 x 175) – (6,8 x 47)
 = 66 + 822 + 875 – 319,6
= 1443,4 kkal
Energi = BMR x Faktor Stress x Faktor Aktifitas
= 1443,4 x 1,2 x 1,3
= 2251,7 kkal
Protein = 0,8 x BB
= 0,8 x 60
= 48 gr (8%)
Lemak = 25% x 2251,7 / 9
= 62,5 gr
KH =67% x 2251,7 1 / 4
= 377 gr
Natrium = 1 sdt/hari
Serat = 36 g (Berdasarkan AKG 2019)
Na = 1500 mg (Berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (Berdasarkan AKG 2019)

B. Monitoring dan Evaluasi

No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
A FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Energi
Asupan Energi = 750 kkal recall 24 jam asupan energi diharapkan
(33,3%) Os SMRS yaitu sebesar 750 >80%
kkal (33,3%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.

B FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Protein

Asupan Protein = 20,1 gr (42%) recall 24 jam asupan protein diharapkan
Os SMRS yaitu sebesar 20,1 >80%
gr (42%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
C FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 3,5 gr (5,6%) recall 24 jam asupan lemak diharapkan
Os SMRS yaitu sebesar 3,5 mencapai >80%
gr (5,6%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
D FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 157,4 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(41,8%) karbohidrat Os SMRS yaitu diharapkan
sebesar 157,4 gr (41,8%) dan >80%
termasuk kedalam kategori
defisit berat
D FH.1.5.6 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
Asupan Serat = 5,9 gr (16,3%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
SMRS yaitu sebesar 5,9 gr mencapai >80%
(16,3%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
E FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan natrium
Asupan Natrium = 84,2 mg recall 24 jam asupan natrium diharapkan
(5,6%) Os SMRS yaitu sebesar 84,2 mencapai >80%
mg (5,6%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
F FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 715,6 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(15,2%) Os SMRS yaitu sebesar 715,6 mencapai >80%
mg (15,2%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
H FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan Os 100%
3. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 138/91 mmHg Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
Nadi = 70x/menit rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Pernafasan = 22x/menit tekanan darah, nadi, normal.
Suhu = 36°C pernafasan, dan suhu - TD : 120/80
menunjukkan keadaan mmHg
normal. - Nadi : 60-
100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Budhi Sarmada
Usia = 67 tahun
BB = 63 kg
TB = 162 cm
Pekerjaan = pensiunan
BBI = TB – 100
= 162 – 100
= 62 kg
BB
IMT =
¿¿
63
=
¿¿
= 24 kg/m2 (Normal)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan MRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) (15/03/21)
Wakt Menu BM Bera E P L KH Serat Na K
u t
Pagi Nasi Nasi 200 350 8 80 10,0 200,0
Sayur
75 19 1 4 5,0 6 188
Buncis Buncis
Ikan Bb
40 50,0 7,0 2,0 40,0 120,0
Kuning Ikan
Minyak 2,5 25 2,5
Snack Agar Gula
1 1
DM DM
Siang Nasi Nasi 200 350 8 80 10,0 200,0
Ayam
Bb 40 50,0 7,0 2,0 40,0 140,0
Putih Ayam
Minyak 2,5 25 2,5
Sayur
90 23 1 5 2,7 63 220,5
Wortel Wortel
Tahu
Bb 75 51,1 3,4 2,0 4,8 0,378409 455,3 502,5
Kuning Tahu
Minyak 2,5 25 2,5
Melon Melon 125 32,9 7,9 2,5 33,8 208,8
Malam Nasi Nasi 200 350 8 80 10,0 200,0
Daging Daging 35 75,0 7,0 5,0 32,6 171,2
Sap
Cincang Sapi
Minyak 2,5 25 2,5
Terik
50 75 5 3,0 7,0 1,75 4,5 117,0
Tempe Tempe
Minyak 2,5 25 2,5
Sayur
100 25 1 5 3 70 245
Wortel Wortel
273,
Total 1575,3 56,1 26,5 15,3 775,1 2512,4
9
309,
Kebutuhan 1848,24 63 41 25 1100 4700
6
% 85,2 89,0 64,7 88,5 61,3 70,5 53,5

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 63) + (5 x 162) – (6,8 x 67)
= 66 + 863,1 + 810 – 455,6
= 1283,5 kkal
Energi = BMR x Faktor Stress x Faktor Aktifitas
= 1283,5 x 1,2 x 1,2
= 1848,24 kkal
Protein = 1 x BB
= 1 x 63
= 63 gr (13%)
Lemak = 20% x 1848,24 / 9
= 41 gr
KH = 67% x 1848,24 / 4
= 309,6 gr
Natrium = ½ sdt/hari
Serar = 25 g (Berdasarkan AKG 2019)
Na = 1100 mg (Berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (Berdasarkan AKG 2019)
B. Monitoring dan Evaluasi
No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Energi = 1575,3 kkal recall 24 jam asupan energi asupan Energi 80
(85,2%) Os MRS yaitu sebesar 1575,3 - 120%
kkal (85,2%) dan termasuk
kedalam kategori baik.

b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan

Asupan Protein = 56,1 gr (89%) recall 24 jam asupan protein asupan protein
Os MRS yaitu sebesar 56,1 gr 80 - 120%
(89%) dan termasuk kedalam
kategori baik
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 26,5gr (64,7%) recall 24 jam asupan lemak diharapkan
Os MRS yaitu sebesar 26,5gr mencapai >80%
(64,7%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
d FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Karbohidrat = 273,9 gr recall 24 jam asupan asupan
(88,5%) karbohidrat Os MRS yaitu karbohidrat 80 -
sebesar 273,9 gr (88,5%) dan 120%
termasuk kedalam kategori
baik
e FH.1.5.6 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
Asupan Serat = 15,3 gr (61,3%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
SMRS yaitu sebesar 15,3 gr mencapai >80%
(61,3%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan natrium
 Asupan Natrium = 775,1 mg recall 24 jam asupan natrium diharapkan
(70,5%) Os MRS yaitu sebesar 775,1 mencapai >80%
mg (70,5%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
ringan
g FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 2512,4 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(53,5%) Os MRS yaitu sebesar 2512,4 mencapai >80%
mg (53,5%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
h FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan Os 100%
3. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 166/104 Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
mmHg rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Nadi = 122x/menit bahwa tekanan darahcukup normal.
Pernafasan = 20x/menit tinggi. Selain itu untuk nadi, - TD : 120/80
Suhu = 36,7°C pernafasan, dan suhu mmHg
menunjukkan keadaan - Nadi : 60-
normal. 100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Ani Setianingsih
Usia = 19 tahun
BB = 74 kg
TB = 160 cm
Pekerjaan = IRT
BBI = (TB – 100) – 10%(TB – 100)
= (160 – 100) – 10%(160 – 100)
= 54 kg
BB
IMT =
¿¿
74
=
¿¿
= 28,9 kg/m2 (Obesitas)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan MRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) 14/03/2021
Wakt Menu BM Bera E P L KH Sera Na K
u t t
Pagi Nasi Nasi 200 350 8 80 10 200
Ayam
Bb
Ayam 40 50 7 2 40 140
Kunin
g
Minyak 2,5 25 2,5
Tempe
Bb
Tempe 50 75 5 3 7 1,8 4,5 117
Kunin
g
Minyak 2,5 25 2,5
Siang Nasi 200 350 8 80 10 200
Oseng
Tahu 75 51,1 3,4 2 4,8 0,4 455,3 502,5
Tahu
Minyak 2,5 25 2,5
Dagin
Daging
g 40 85,7 8,0 5,7 37,2 195,6
Sapi
Kecap
Minyak 2,5 25 2,5
Mala
Nasi Nasi 200 350 8 80 10 200
m
Ayam Ayam 40 50 7 2 40 140
 Bb
Putih
Minyak 2,5 25 2,5
Tahu
Tahu 75 51,1 3,4 2 4,8 0,4 455,3 502,5
Bacem
Minyak 2,5 25 2,5
1563, 57, 31, 256, 1062, 2197,
Total 2,5
0 8 8 5 2 6
Kebutuha 1640, 36, 225,
81 32 1500 4700
n 4 5 5
71, 87, 113,
% 95,3 7,8 70,8 46,8
4 1 8

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 54) + (1,8 x 160) – (4,7 x 19)
= 655 + 518,4 + 288 – 89,3
= 1372,1 kkal
Energi = BMR x Faktor Stress x Faktor Aktifitas
= 1372,1 x 1,2 x 1,2
= 2140,4 – 500 kkal
= 1640,4 kkal (untuk penurunan 0,5 kg/minggu)
Protein = 1,5 x BBI
= 1,5 x 54
= 81 gr (20%)
Lemak = 20% x 1640,4 / 9
= 36,5 gr
KH = 55% x 1640,4 / 4
= 225,5gr
Serat = 32 g (berdasarkan AKG 2019)
Na = 1500 mg (berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (berdasarkan AKG 2019)
B. Monitoring dan Evaluasi
No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
 Asupan Energi = 1563 kkal recall 24 jam asupan energi Asupan Energi
(95,3%) Os MRS yaitu sebesar 1563 80 - 120%
kkal (95,3%) dan termasuk
kedalam kategori baik.
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Protein
Asupan Protein = 57,8 gr recall 24 jam asupan protein diharapkan
(71,4%) Os MRS yaitu sebesar57,8 gr >80%
(71,4%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
ringan.
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Lemak = 31,8 gr recall 24 jam asupan lemak asupan Lemak
(87,1%) Os MRS yaitu sebesar 31,8 gr 80 - 120%
(87,1%) dan termasuk
kedalam kategori baik.
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Karbohidrat = 256,5 gr recall 24 jam asupan asupan
(113,8%) karbohidrat Os MRS yaitu Karbohidrat 80 -
sebesar 256,5 gr (113,8%) 120%
dan termasuk kedalam
kategori baik.
d FH.1.5.6 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
Asupan Serat = 2,5 gr (7,8%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
MRS yaitu sebesar 2,5 gr mencapai >80%
(7,8%) dan termasuk kedalam
kategori defisit berat. Hal ini
dikarenakan Os tidak
menyukai sayur dan buah.
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan natrium
Asupan Natrium = 1062,2 mg recall 24 jam asupan natrium diharapkan
(70,8%) Os SMRS yaitu sebesar mencapai >80%
1062,2 mg (70,8%) dan
 termasuk kedalam kategori
defisit ringan.
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 2197,6 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(46,8%) Os SMRS yaitu sebesar mencapai >80%
2197,6 mg (46,8%) dan
termasuk kedalam kategori
defisit berat. Hal ini
dikarenakan Os tidak
menyukai sayur dan buah.
g FH.5.1.1 Selama di RS, Os tidak Kepatuhan diet
Kepatuhan diet mengikuti anjuran diet yang Os 100%
diberikan dikarenakan Os
tidak menyukai sayur dan
buah.
2. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 114/77 mmHg Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
Nadi = 78x/menit rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Pernafasan = 20x/menit tekanan darah, nadi, normal.
Suhu = 36°C pernafasan, dan suhu - TD : 120/80
menunjukkan keadaan mmHg
normal. - Nadi : 60-
100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Tn.M
Usia = 62 tahun
BB = 57,1 kg
TB = 165 cm
Pekerjaan = buruh
BBI = TB – 100
= 165 – 100
= 65 kg
BB
IMT =
¿¿
57,1
=
¿¿
= 20,9 kg/m2 (Normal)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan SMRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif)
Wakt Menu Bera E P L KH
u t Serat Na K
Pagi Bubur 75 32,8 0,8 7,5 0,8 15,0
Telur
ayam 55 75,0 7,0 5,0 86,9 96,8
Siang Bubur 75 32,8 0,8 7,5 0,8 15,0
Telur
ayam 55 75,0 7,0 5,0 86,9 96,8
Total 215, 10, 175,
6 15,5 0 15,0 0,0 3 223,6
Kebutuhan 69,
1900 57,1 261,3 30 1300 4700
6
% 14,
11,3 27,1 4 5,7 0,0 13,5 4,8

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR = 30 x BB
= 30 x 57,1 kkal
= 1713 kkal
Energi = BMR – Faktor Usia + Faktor Stress + Faktor Stress
 = 1713 – (10% x BMR) + (10% x BMR) + (10% x BMR)
= 1713 – (10% x 1713) + (10% x 1713) + (10% x 1713)
= 1713 – 171,3 + 171,3 + 171,3
= 1884 kkal  1900 kkal
Protein = 1 x BB
= 1 x 57,1
= 57,1 gr (12%)
Lemak = 33% x 1900 / 9
= 69,6 gr
KH = 55% x 1900 / 4
= 261,3 gr
Natrium = ½ sdt/hari
Serat = 30 g (Berdasarkan AKG 2019)
Na = 1300 mg (Berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (Berdasarkan AKG 2019)
B. Monitoring dan Evaluasi
No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Energi
Asupan Energi = 215,6 kkal recall 24 jam asupan energi diharapkan
(11,3%) Os MRS yaitu sebesar 215,6 mencapai >80%
kkal (11,3%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Protein
Asupan Protein = 15,5 gr recall 24 jam asupan protein diharapkan
(45,2%) Os MRS yaitu 15,5 gr >80%
(45,2%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 10 gr (23,7%) recall 24 jam asupan lemak diharapkan
 Os MRS yaitu sebesar 10 gr mencapai >80%
(23,7%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 15 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(4,3%) karbohidrat Os MRS yaitu diharapkan
sebesar 15 gr (4,3%) dan mencapai >80%
termasuk kedalam kategori
baik.
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan natrium
Asupan Natrium = 175,3 mg recall 24 jam asupan natrium diharapkan
(13,5%) Os SMRS yaitu sebesar 175,3 mencapai >80%
mg (13,5%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 223,6 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(4,8%) Os SMRS yaitu sebesar 223,6 mencapai >80%
mg (4,8%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
g FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan Os 100%
2. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 160/70 mmHg Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
Nadi = 110x/menit rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Pernafasan = 22x/menit tekanan darah, nadi, normal.
Suhu = 37°C pernafasan, dan suhu - TD : 120/80
menunjukkan keadaan mmHg
normal. - Nadi : 60-
 100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
 A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Liliek
Usia = 58 tahun
BBA = 50
BBK = BBA - 20%BB (perut bengkak+kaki sedikit odem)
= 50 – 10 = 40 kg
TB = 142 cm
Pekerjaan = IRT
BBI = TB – 100
= 142 – 100
= 42 kg

IMT = BB
¿¿
40
=
¿¿
= 19,8 kg/m2 (Normal)

2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan MRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) 17/03/2021
Wakt Bera Fosfo
Menu BM E P L KH Serat Na K
u t r
Pagi Nasi Tim Beras 200 175 4 40 3,8 75,0 193,5
Tempe Bb
Tempe 50 75 5 3 7
Kuning 1,75 4,5 117,0 163
Minya
2,5 25 2,5
k
Sup
Wortel 100 25 1 5
Wortel 3 70 245 74
Ayam Bb
Ayam 40 50 7 2
Kuning 40,0 140,0 80,0
Minya
2,5 25 2,5
k
Siang Nasi Tim 200 175 4 40 3,8 75,0 193,5
Daging Dagin
35 75 7 5
Cincang g 32,6 171,2 52,5
Minya
2,5 25 2,5
k
Semur Tahu 75 51,1 3,4 2 4,8 0,37840 455,3 502,5 137,3
 Tahu 9
Minya
2,5 25 2,5
k
Sayur
Wortel 100 25 1 5
Wortel 3 70 245 74
Melon Melon 125 32,9 7,9 2,5 33,8 208,8 17,5
Mala Tahu 0,37840
Tahu 75 51,1 3,4 2 4,8
m Tumis 9 455,3 502,5 137,3
Minya
2,5 25 2,5
k
Ayam Bb
Ayam 40 50 7 2
Kuning 40,0 140,0 80,0
Minya
2,5 25 2,5
k
Total 935, 42, 1208, 2421, 1202,
31,1 114,4
2 8 11,0 8 9 5
Kebutuha 1100 48 24,4 173,2
25 1400 4700 700
n 5
% 89, 127,
85 66 44,0 86,3 51,5 171,8
2 5

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR (PERKENI) = 25 x BB
= 25 x 40
= 1000 kkal
Energi = BMR – Faktor Usia + Faktor Stress + Faktor
Aktifitas
= 1000 – (5% x BMR) + (10% x BMR) +
(10% x BMR)
= 1000 – (5% x 1000) + (10% x 1000) + (10%
x 1000)
= 1000 – 50 + 100 + 100
= 1150 kkal  1200 kkal
Protein = 1,2 x BB
= 1,2 x 40
= 48 gr (17%)
Lemak = 20% x 1200 / 9
= 26,6 gr
KH = 63% x 1200 / 4
 = 189 gr
Na = 1 sdt/hr
Serat = 25 g (Berdasarkan AKG 2019)
Na = 1400 mg (Berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (Berdasarkan AKG 2019)
Fosfor = 700 mg (Berdasarkan AKG 2019)

B. Monitoring dan Evaluasi

No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Energi = 935,2 kkal recall 24 jam asupan energi asupan Energi 80
(85%) Os MRS yaitu sebesar 935,2 - 120%
kkal (85%) dan termasuk
kedalam kategori baik.
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Protein = 42,8 gr recall 24 jam asupan protein asupan Protein
(89,2%) Os MRS yaitu 42,8 gr 80 - 120%
(89,2%) dan termasuk
kedalam kategori baik.
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 31,1 gr recall 24 jam asupan lemak diharapkan
(127,4%) Os MRS yaitu sebesar 31,1 gr mencapai >80%
(127,4%) dan termasuk
kedalam kategori lebih.
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 114,4 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(66,1%) karbohidrat Os MRS yaitu diharapkan
sebesar 114,4 gr (66,1%) dan mencapai >80%
termasuk kedalam kategori
baik.
d FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
 Asupan Serat = 11 mg (44%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
MRS yaitu sebesar 11 mg mencapai >80%
(44%) dan termasuk kedalam
kategori defisit berat
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Natrium = 1208,8 mg recall 24 jam asupan natrium asupan natrium
(86,3%) Os MRS yaitu sebesar 1208,8 80 - 120%
mg (86,3%) dan termasuk
kedalam kategori berat
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 2421,9 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(51,1%) Os MRS yaitu sebesar 2421,9 mencapai >80%
mg (51,1%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
g FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan fosfor
Asupan Fosfor = 1202,5 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(171,8%) Os MRS yaitu 1202,5 mg mencapai >80%
(171,8%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
h FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan Os 100%
2. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 153/62 mmHg Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
Nadi = 92x/menit rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Pernafasan = 20x/menit tekanan darah, nadi, normal.
Suhu = 36,7°C pernafasan, dan suhu - TD : 120/80
menunjukkan keadaan mmHg
normal. - Nadi : 60-
100x/menit
- Pernapasan :
 20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
 A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Misrawati
Usia = 47 tahun
LiLA = 31
31
Status Gizi = x 100
28,5
= 108% (Gizi Baik)
Ulna = 26
Estimasi TB (oxford) = 95,6 + (2,77 x ulna)
= 95,6 + (2,77 x 26) = 168 cm
BBK = BB - 20%BB
= 74 – 14,8 = 59 kg
Pekerjaan = Buruh
BBI = TB – 100
= 168 – 100
= 68 kg
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan MRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) 21/03/2021
Wakt Menu BM Bera E P L KH Sera Na K Fosfo
u t t r
Pagi 39,37
45 0,9 9 0,9 17,3 44,6
Nasi Tim 5
Ayam Bb
40 50 7 2 40,0 140,0 80,0
Kuning Ayam
Minya
2,5 25 2,5
k
Sayur
100 25 1 5 3 70 245 74
Wortel
Siang 39,37
45 0,9 9 0,9 17,3 44,6
Nasi Tim 5
Ayam Bb
40 50 7 2 40,0 140,0 80,0
Kuning Ayam
Minya
2,5 25 2,5
k
Sayur
100 25 1 5 0,7 16 456,4 76
Bayam
Semangka 190 50 12 1,9 13,3 178,2 22,8
Mala Nasi Tim 45 39,37 0,9 9 0,9 17,3 44,6
m 5
Ikan Bb
40 50 7 2 40,0 120,0 76,8
Kuning Ikan
Minya
2,5 25 2,5
k
Sayur
100 25 1 5 3 70 245 74
Wortel
Total 26, 13, 291, 1576,
468,1 54 8,6 617,5
7 5 9 5
Kebutuha 31, 37,
1700 306 30 1500 4700 700
n 3 7
% 85, 35, 17,
27,5 28,7 19,5 33,5 88,2
3 8 6

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR (PERKENI) = 25 x BB
= 25 x 59
= 1475 kkal
Energi = BMR – Faktor Usia + Faktor Stress + Faktor
Aktifitas
= 1475 – (5% x BMR) + (10% x BMR) +
(10% x BMR)
= 1475– (5% x 1475) + (10% x 1475) + (10%
x 1475)
= 1475 – 73,7 + 147,5 + 147,5
= 1696,3 kkal  1700 kkal
Protein = 0,6 x BB
= 0,6 x 52,2
= 31,3 gr (8%)
Lemak = 20% x 1700 / 9
= 37,7 gr
KH = 72% x 1700 / 4
= 306 gr
Serat = 30 gr (berdasarkan AKG 2019)
Na = 1500 mg (berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (berdasarkan AKG 2019)
Fosfor = 700 mg (berdasarkan AKG 2019)
B. Monitoring dan Evaluasi
No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan energi
Asupan Energi = 468,1 kkal recall 24 jam asupan energi diharapkan
(27,5%) Os MRS yaitu sebesar 468,1 mencapai >80%
kkal (27,5%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Protein = 26,7 gr recall 24 jam asupan protein asupan Protein
(85,3%) Os MRS yaitu 26,7 gr 80 - 120%
(85,3%) dan termasuk
kedalam kategori baik.
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 13,5 gr recall 24 jam asupan lemak diharapkan
(35,8%) Os MRS yaitu sebesar 13,5 gr mencapai >80%
(35,8%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 54 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(17,6%) karbohidrat Os MRS yaitu diharapkan
sebesar 54 gr (17,6%) dan mencapai >80%
termasuk kedalam kategori
defisit berat
d FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
Asupan Serat = 8,3 mg (28,7%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
MRS yaitu sebesar 8,3 mg mencapai >80%
(28,7%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan natrium
Asupan Natrium = 291,9 mg recall 24 jam asupan natrium diharapkan
(19,5%) Os MRS yaitu sebesar 291,9 mencapai >80%
 mg (19,5%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 1576,5 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(33,5%) Os MRS yaitu sebesar 1576,5 mencapai >80%
mg (33,5%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
g FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Fosfor = 700 mg recall 24 jam asupan kalium Asupan fosfor
(88,2%) Os MRS yaitu 700 mg >80%
(88,2%) dan termasuk
kedalam kategori baik.
h FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan Os 100%
2. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 252/115 Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
mmHg rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Nadi = 80x/menit tekanan darah cenderung normal.
Pernafasan = 20x/menit tinggi, namun untuk nadi, - TD : 120/80
Suhu = 36,5°C pernafasan, dan suhu mmHg
menunjukkan keadaan - Nadi : 60-
normal. 100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Samiyono
Usia = 65 tahun
BB = 84 kg
BBK = BB – 10%BB = 84 – 8,4 = 75,6 kg
TB = 168 cm
Pekerjaan = pensiunan
BBI = BB – 100
= 168 – 100
= 68 kg
BB
IMT =
¿¿
84
=
¿¿
= 29,7 kg/m2 (Obesitas)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan MRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) (15/03/21)
Wakt Menu BM Bera E P L KH Serat Na K
u t
Pagi Nasi
200 175 4 40 3,8 75,0
Tim
Sayur
100 25 1 5 1,9 8 250
Buncis Buncis
Ayam
Bb 40 50 7 2 40,0 140,0
Kuning Ayam
Minyak 2,5 25 2,5
Snack Agar Gula
1,3 5,2 1,3
DM Dm
Siang Nasi
200 175 4 40 3,8 75,0
Tim
Ayam
Bb 40 50 7 2 40,0 140,0
Putih Ayam
Minyak 2,5 25 2,5
Sayur
100 25 1 5 3 70 245
Wortel Wortel
Tahu Tahu 75 51,1 3,4 2,0 4,8 0,4 455, 502,5
Bb 3
 Kuning
Minyak 2,5 25 2,5
Melon 125 32,9 7,9 2,5 33,8 208,8
Malam Nasi
200 175 4 40 3,8 75,0
Tim
Daging
Sap 35 75,0 7,0 5,0 32,6 171,2
Cincang Daging
Minyak 2,5 25 2,5
Terik
50 75 5 3,0 7,0 1,75 4,5 117,0
Tempe Tempe
Minyak 2,5 25 2,5
Sayur
100 25 1 5 3 70 245
Wortel Wortel
44, 155, 765,
Total 1059,0 26,5 12,5 2244,4
4 7 3
233,
Kebutuhan 1509 68 33,5 25 1100 4700
9
65,
% 70,2 79,2 66,6 50,1 69,6 47,8
3

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 68) + (5 x 168) – (6,8 x 65)
= 66 + 931,6 + 840 – 442
= 1395,6 kkal
Energi = BMR x Faktor Stress x Faktor Aktifitas
= 1395,6 x 1,2 x 1,2
= 2009 – 500 kkal = 1509 kkal
Protein = 1 x BB
= 1 x 68
= 68 gr (18%)
Lemak = 20% x 1509 / 9
= 33,5 gr
KH = 62% x 1509 / 4
= 233,9 gr
Natrium = 1 sdt/hari
Serat = 25 g (Berdasarkan AKG 2019)
Na = 1100 mg (Berdasarkan AKG 2019)
 K = 4700 mg (Berdasarkan AKG 2019)

B. Monitoring dan Evaluasi

No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Energi = 1059 kkal recall 24 jam asupan energi asupan Energi 80
(70,2%) Os MRS yaitu sebesar 1059 - 120%
kkal (70,2%) dan termasuk
kedalam kategori jastip
ringan
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Protein = 44,4gr recall 24 jam asupan protein asupan Protein
(65,3%) Os MRS yaitu 44,4gr 80 - 120%
(65,3%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 26,5gr (79,2%) recall 24 jam asupan lemak diharapkan
Os MRS yaitu sebesar 26,5gr mencapai >80%
(79,2%) dan termasuk
kedalam kategori lebih.
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 155,7 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(66,6%) karbohidrat Os MRS yaitu diharapkan
sebesar 155,7 gr (66,6%) dan mencapai >80%
termasuk kedalam kategori
baik.
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Natrium = 765,3 mg recall 24 jam asupan natrium asupan natrium
(69,6%) Os MRS yaitu sebesar 765,3 80 - 120%
mg (69,6%) dan termasuk
kedalam kategori berat
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 2244,4 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(47,8%) Os MRS yaitu sebesar 2244,4 mencapai >80%
mg (47,8%)mg (51,1%) dan
termasuk kedalam kategori
defisit berat.
g FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan. Os 100%
2. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 133/97 mmHg Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
Nadi = 140x/menit rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Pernafasan = 28x/menit tekanan darah cenderung normal.
Suhu = 36°C meningkat selain itu untuk - TD : 120/80
nadi, pernafasan, dan suhu mmHg
menunjukkan keadaan - Nadi : 60-
normal. 100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
 A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Demas
Usia = 63 tahun
BB = 75 kg
TB = 172 cm
Pekerjaan = buruh
BBI = TB – 100
= 172 – 100
= 72 kg
BB
IMT =
¿¿
75
=
¿¿
= 25,4 kg/m2 (Overweight)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan SMRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif)
Waktu Menu BM Bera E P L KH Serat Na K
t
Siang Nasi 100 175 4 40 5,0 100,0
15/03/202 Telur
55 75,0 7,0 5,0 86,9 96,8
1 Balado Telur
Minyak 5 50 5
Kacang
Panjang,
90 23 1 5 3,366 191,7 27
Sayur Nangka,
Asem Melinjo
Malam Nasi Uduk Nasi 150 262,5 6 60 7,5 150,0
15/03/202
5 6,25 0,625 0,2 16,2
1 Santan
Bihun Bihun 20 70 1,6 16 2,6 39,0
Minyak 2,5 25 2,5
Tempe
45 67,5 4,5 2,7 6,3 1,575 4,1 105,3
Orek Tempe
Minyak 2,5 25 2,5
Pagi Nasi 200 350 8 80 10,0 200,0
16/03/202 Sayuran
100 25 1 5 3 70 245
1 Wortel
Tempe Bb
50 75 5 3,0 7,0 1,75 4,5 117,0
Kuning Tempe
Minyak 2,5 25 2,5
 Teh Manis Gula 26 100 24
242,
Total 1353,75 38 23,825 9,691 382,45 1096,3
8
57, 282,
Kebutuhan 1637 36,4 30 1300 4700
6 4
66,
% 32,3 29,4 23,3
82,7 0 65,5 86,0

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 72) + (5 x 172) – (6,8 x 63)
= 66 + 986,4 + 860 – 428,4
= 1484 kkal
Energi = BMR x Faktor Stress x Faktor Aktifitas
= 1484 x 1,2 x 1,2
= 2136,9 – 500 kkal
= 1637 kkal
Protein = 0,8 x BB
= 0,8 x 72
= 57,6 gr (11%)
Lemak = 20% x 1637 / 9
= 36,4 gr
KH = 69% x 1637 / 4
= 282,4 gr
Na = 1 sdt/hari
Serat = 30 g (Berdasarkan AKG 2019)
Na = 1300 mg (Berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (Berdasarkan AKG 2019)
B. Monitoring dan Evaluasi
No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Energi
Asupan Energi = 1353,75 kkal recall 24 jam asupan energi diharapkan
(63,4%) Os SMRS yaitu sebesar >80%
 1353,75 kkal (63,4%) dan
termasuk kedalam kategori
defisit berat.

b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Protein

Asupan Protein = 38 gr (66%) recall 24 jam asupan protein diharapkan
Os SMRS yaitu sebesar 38 gr >80%
(66%) dan termasuk kedalam
kategori defisit berat
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 23,8 gr recall 24 jam asupan lemak diharapkan
(50,2%) Os SMRS yaitu sebesar 23,8 mencapai >80%
gr (50,2%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 242,8 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(65,9%) karbohidrat Os SMRS yaitu diharapkan
sebesar 242,8 gr (65,9%) dan >80%
termasuk kedalam kategori
defisit berat
d FH.1.5.6 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
Asupan Serat = 9,6 gr (32,3%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
SMRS yaitu sebesar 9,6 gr mencapai >80%
(32,3%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan natrium
Asupan Natrium = 382,4 mg recall 24 jam asupan natrium diharapkan
(29,4%) Os SMRS yaitu sebesar 382,4 mencapai >80%
mg (29,4%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
 Asupan Kalium = 1096,3 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(23,3%) Os SMRS yaitu sebesar mencapai >80%
1096,3 mg (23,3%) dan
termasuk kedalam kategori
defisit berat.
g FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan. Os 100%
3. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 203/110 Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
mmHg rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Nadi = 65x/menit tekanan darah meningkat normal.
Pernafasan = 20x/menit dibandingkan normal, nadi, - TD : 120/80
Suhu = 36,8°C pernafasan, dan suhu mmHg
menunjukkan keadaan - Nadi : 60-
normal. 100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Mufaroah
Usia = 31 tahun
BB = 57 kg
TB = 155 cm
Pekerjaan = karyawan catering
BBI = (TB – 100) – 10%(TB – 100)
= (155– 100) – 10%(155 – 100)
= 49,5 kg
BB
IMT =
¿¿
57
=
¿¿
= 23,7 kg/m2 (Normal)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan MRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) 17/03/2021
Wakt Menu BM Bera E P L KH Sera Na K
u t t
Pagi Nasi Nasi 200 350 8 80 10,0 200,0
Tempe
Bb 50 75 5 3,0 7,0
Kuning Tempe 1,75 4,5 117,0
Minyak 2,5 25 2,5
Sup
100 25 1 5
Wortel Wortel 3 70 245
Ayam
Bb 40 50,0 7,0 2,0
Kuning Ayam 40,0 140,0
Minyak 2,5 25 2,5
Siang Nasi Nasi 200 350 8 80 10,0 200,0
Daging
Cincan 35 75,0 7,0 5,0
g Daging 32,6 171,2
Minyak 2,5 25 2,5
Semur
75 51,1 3,4 2,0 4,8
Tahu Tahu 0,4 455,3 502,5
Minyak 2,5 25 2,5
Sayur
100 25 1 5
Wortel Wortel 3 70 245
Melon Melon 125 32,9 7,9 2,5 33,8 208,8
Malam Nasi Nasi 200 350 8 80 10,0 200,0
Tahu
75 51,1 3,4 2,0 4,8
Tumis Tahu 0,4 455,3 502,5
Minyak 2,5 25 2,5
Ayam
Bb 40 50,0 7,0 2,0
Kuning Ayam 40,0 140,0
Minyak 2,5 25 2,5
Sayur
Wortel 100 25 1 5
Wortel 3 70 245
59,
Total 1660,2 31,1 279,4
8 14,0 1301,3 3116,9
65,
Kebutuhan 1759,6 48,8 263,9 30 1500 4700
9
90,
%
94,3 8 63,7 105,9 46,7 86,8 66,3

b. Perhitungan kebutuhan Os MRS

BMR = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 57) + (1,8 x 155) – (4,7 x 31)
= 655 + 547,2 + 279 – 145,7
= 1335,5 kkal
Energi = BMR x Faktor Stress x Faktor Aktifitas
= 1335,5 x 1,1 x 1,2
= 1759,6 kkal
Protein = 15% x 1759,6 / 4
= 65,9 gr
Lemak = 25% x 1759,6 / 9
= 48,8 gr
KH = 60% x 1759,6 / 4
= 263,9 gr
Serat = 30 g (Berdasarkan AKG 2019)
Na = 1500 mg (Berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (Berdasarkan AKG 2019)
B. Monitoring dan Evaluasi
No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Energi = 1660,2 kkal recall 24 jam asupan energi asupan Energi 80
(94,3%) Os MRS yaitu sebesar 1660,2 - 120%
kkal (94,3%) dan termasuk
kedalam kategori baik
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Protein = 59,8 gr recall 24 jam asupan protein asupan Protein
(90,8%) Os MRS yaitu 59,8 gr 80 - 120%
(90,8%) dan termasuk
kedalam kategori baik
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 31,1 gr recall 24 jam asupan lemak diharapkan
(63,7%) Os MRS yaitu sebesar 31,1 gr mencapai >80%
(63,7%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
ringan
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Karbohidrat = 279,4 gr recall 24 jam asupan asupan
(105,9%) karbohidrat Os MRS yaitu Karbohidrat 80 -
sebesar 279,4 gr (105,9%) 120%
dan termasuk kedalam
kategori baik.
d FH.1.5.6 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
Asupan Serat = 14 gr (46,7%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
MRS yaitu sebesar 14 gr mencapai >80%
(46,7%) dan termasuk
 kedalam kategori defisit
berat.
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Mempertahankan
Asupan Natrium = 1301,3 mg recall 24 jam asupan natrium asupan natrium
(86,8%) Os MRS yaitu sebesar 1301,3 80 - 120%
mg (86,8%) dan termasuk
kedalam kategori baik
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 3116,9 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(66,3%) Os MRS yaitu sebesar 3116,9 mencapai >80%
mg (66,3%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
ringan.
g FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan. Os 100%
2. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 141/74 mmHg Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
Nadi = 92x/menit rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Pernafasan = 20x/menit tekanan darah, nadi, normal.
Suhu = 36°C pernafasan, dan suhu - TD : 120/80
menunjukkan keadaan mmHg
normal. - Nadi : 60-
100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Iis
Usia = 55 tahun
LiLA = 29,5
29,5
Estimasi BB = x (150−100) = 1,03 x 50 = 73,9  51 kg
28,5
Pekerjaan = IRT
BBI = TB – 100
= 150 – 100
= 50 kg

IMT = BB
¿¿
51
=
¿¿
= 22,6 kg/m2 (Normal)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan MRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif) 16/03/2021
Wakt Bera Sera
Menu BM E P L KH Na K
u t t
Pagi Roti Lauw 25 97,5 1,5 2,5 17
Teh Manis Gula 26 100 24
Lontong Isi
Sayur Nasi 50 87,5 2 20 1,3 25,0
Kentan
g 5 4,2 0,1 1,0 0,3 0,4 19,8
12,2
Wortel 5 1 0 0 0,15 3,5 5
Sore Bubur 150 65,6 1,5 15 1,5 30,0
267,
Kecap 24 4,3 0,3 0,3 0,54 4
Mala
m Roti Lauw 25 97,5 1,5 2,5 17
Total 457, 274,
8 7,0 5,3 94,7 0,4 0 87,1
Kebutuha 1500 40,8 33,3 262,
25 1400 4700
n 5
% 17, 16,
30,5 1 0 36,1 1,7 19,6 1,9
 b. Perhitungan kebutuhan Os SMRS
BMR (PERKENI) = 25 x BB
= 25 x 51
= 1275 kkal
Energi = BMR – Faktor Usia + Faktor Stress + Faktor
Aktifitas
= 1275 – (5% x BMR) + (10% x BMR) +
(10% x BMR)
= 1275– (5% x 1275) + (10% x 1275) + (10%
x 1275)
= 1275 – 63,7 + 127,5 + 127,5
= 1466 kkal  1500 kkal
Protein = 0,8 x BB
= 0,8 x 51
= 40,8 gr (10%)
Lemak = 20% x 1500 / 9
= 33,3 gr
KH = 70% x 1500 / 4
= 262,5 gr
Serat = 25 gr (berdasarkan AKG 2019)
Na = 1400 mg (berdasarkan AKG 2019)
K = 4700 mg (berdasarkan AKG 2019)
B. Monitoring dan Evaluasi
No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Energi
Asupan Energi = 457,8 kkal recall 24 jam asupan energi diharapkan
(30,5%) Os SMRS yaitu sebesar 457,8 >80%
kkal (30,5%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Protein
Asupan Protein = 7 gr (17,1%) recall 24 jam asupan protein diharapkan
Os SMRS yaitu sebesar = 7 >80%
gr (17,1%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 5,3 gr (16%) recall 24 jam asupan lemak diharapkan
Os SMRS yaitu sebesar 5,3 mencapai >80%
gr (16%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
c FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 94,7 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(36,1%) karbohidrat Os SMRS yaitu diharapkan
sebesar 94,7 gr (36,1%) dan >80%
termasuk kedalam kategori
defisit berat
d FH.1.5.6 Berdasarkan hasil wawancara Asupan serat
Asupan Serat = 0,4 gr (1,7%) recall 24 jam asupan serat Os diharapkan
SMRS yaitu sebesar 0,4 gr mencapai >80%
(1,7%) dan termasuk kedalam
kategori defisit berat
e FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan natrium
Asupan Natrium = 274 mg recall 24 jam asupan natrium diharapkan
(19,6%) Os SMRS yaitu sebesar 274 mencapai >80%
mg (19,6%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
berat.
f FH.1.6.2 Berdasarkan hasil wawancara Asupan kalium
Asupan Kalium = 87,1 mg recall 24 jam asupan kalium diharapkan
(1,9%) Os SMRS yaitu sebesar 87,1 mencapai >80%
mg (1,9%) dan termasuk
kedalam kategori defisit
 berat.
g FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan. Os 100%
3. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 207/105 Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
mmHg rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Nadi = 85x/menit tekanan darah berada diatas normal.
Pernafasan = 20x/menit normal, sedangkan untuk - TD : 120/80
Suhu = 36°C nadi, pernafasan, dan suhu mmHg
menunjukkan keadaan - Nadi : 60-
normal. 100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C
A. Assesment
1. Antropometri
Pasien = Tuti Herawati
Usia = 50 tahun
BB = 42 kg
TB = 157,9 cm  158 cm
BBI = TB – 100
= 158 – 100
= 58 kg

IMT = BB
¿¿
42
=
¿¿
= 17 kg/m2 (Kurus)
2. Dietary History
a. Riwayat Pola Makan SMRS atau Recall 24 jam (Kuantitatif)
Bahan E P L KH
Waktu Menu P Berat
Makanan (kkal) (gr) (gr) (gr)
Lontong Nasi 25 43,8 1,0 - 10,0
Pagi
Isi Kentang ½p 2,5 2,1 0,05 - 0,5
(22/03/21)
Sayur Wortel 2,5 0,6 0,03 - 0,1
Snack Teh - -
1
Siang Krisan Madu 5 16,7 4,0
gelas
(22/03/21) Madu
Bubur 1/3 p 83 36,3 0,8 - 8,3
Ikan bb -
Ikan ½p 20 25 3,5 1
kuning
Pagi
Minyak ½p 2,5 25 - 2,5 -
(23/03/21)
Tahu Tahu ½p 55 37,5 2,5 1,5 3,5
Minyak ½p 2,5 25 - 2,5 -
Sayur Sayur ½p 50 12,5 0,5 - 2,5
Tepung -
7,8 27,3 0,6 6,2
Snack Terigu
Siang Bolu Gula Pasir ½ ptg 7,8 30,0 - - 7,2
(23/03/21) Telur 0,4 0,5 0,1 0,0 -
Margarin 7,8 78,0 - 7,8 -
Total 360,3 9,1 15,3 42,3
1816,
Kebutuhan 90,8 50,4 249,7
1
% 19,8 10,0 30,4 17,0
b. Perhitungan kebutuhan Os SMRS
BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 58) + (1,8 x 158) – (4,7 x 50)
= 655 + 556,8 + 284,4 – 235
= 1261,2 kkal
Energi = BMR x Faktor Stress x Faktor Stress
= 1261,2 x 1,2 x 1,2
= 1816,1 kkal
Protein = 20% x 1816,1 / 4
= 90,8 gr
Lemak = 25% x 1816,1 / 9
= 50,4 gr
KH = 55% x 1816,1 / 4
= 249,7 gr
Serat = 30 mg (berdasarkan AKG 2019)
Natrium = ½ sdt/hari
c. Perencanaan Diet
Bahan Energi Protein Lemak KH
Penukar
Makanan (kkal) (gr) (gr) (gr)
Bubur 2 350 8 - 80
Hewani 3 150 21 6 -
Nabati 3 225 15 9 21
Sayur 3 75 3 - 15
Buah 4 200 - - 48
Minyak 3 150 - 15 -
Bubur
1 175 4 - 40
Sumsum
Gula
1 50 - - 12
Merah
MCT 3 150 - 15 -
Total 1525 51 45 216
Kebutuhan 1816,1 90,8 50,4 249,7
% 84,0 56,2 89,3 86,5

d. Pembagian Pola Makan

Bahan Makanan Pagi Snack Siang Siang Snack Sore Malam
Bubur ½p 1p ½p
Hewani 1p 1p 1p
 Nabati 1p 1p 1p
Sayur 1p 1p 1p
Buah 1p 1p 1p 1p
Minyak 1p 1p 1p
Bubur Sumsum 1p
Gula Merah 1p
MCT 1p 1p 1p

B. Monitoring dan Evaluasi

No Indikator Monitoring Evaluasi
1 Food/Nutrition Related History
a FH.1.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Energi
Asupan Energi = 360,3 kkal recall 24 jam asupan energi diharapkan
(19,8%) Os MRS yaitu sebesar 360,3 mencapai >80%
kkal (19,8%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
b FH 1.5.3 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Protein
Asupan Protein = 9,1 gr (10%) recall 24 jam asupan protein diharapkan
Os MRS yaitu 9,1 gr (10%) mencapai >80%
dan termasuk kedalam
kategori defisit berat
c FH.1.5.1.1 Berdasarkan hasil wawancara Asupan Lemak
Asupan Lemak = 15,3 gr recall 24 jam asupan lemak diharapkan
(30,4%) Os MRS yaitu sebesar 15,3 gr mencapai >80%
(30,4%) dan termasuk
kedalam kategori defisit berat
d FH.1.5.5 Berdasarkan hasil wawancara Asupan
Asupan Karbohidrat = 42,3 gr recall 24 jam asupan Karbohidrat
(17%) karbohidrat Os MRS yaitu diharapkan
sebesar 42,3 gr (17%) dan mencapai >80%
termasuk kedalam kategori
defisit berat
e FH.5.1.1 Selama di RS, Os mengikuti Kepatuhan diet
Kepatuhan diet anjuran diet yang diberikan Os 100%
2. Nutrition Focus Physical Findings (PD)
a PD.1.1 Tanda-tanda vital Berdasarkan hasil tanda vital Mempertahankan
Tekanan Darah = 168/102 Os yang didapat melalui Tanda Klinis Os
mmHg rekam medik menunjukkan tetap keadaan
Nadi = 129x/menit tekanan darah dan nadi normal.
Pernafasan = 28x/menit cenderung meningkat selain - TD : 120/80
Suhu = 36,8°C itu untuk pernafasan, dan mmHg
suhu menunjukkan keadaan - Nadi : 60-
normal. 100x/menit
- Pernapasan :
20-30x/menit
- Suhu : 36-
37°C