ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN

NUTRISI PADA Tn. B DI RUANG JAMRUD RSUD DR. H. MOCH. ANSARI

SALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh:

NAMA : Nahdhea khairunisa

NIM : 1140970120064

KELAS : 1B Merpati

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2021
I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama : Tn. B
2. Umur/tanggal lahir : 38thn/ 16 maret 1983
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Alamat : Teluk tiram
5. Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
6. Agama/Keyakinan : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Diagnosa Medis : Meningoensepalitis, sups TB,dan B20
9. No. RM : 459xxx
10. Tanggal Masuk :18 -06-2021
11. Tanggal Pengkajian :21-06-2021

B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. N
2. Usia : 43thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Teluk tiram Banjarmasin barat
5. Hubungan dengan Klien : kakak

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan mual mual, pusing , tubuh lemas, dan tidak napsu
makan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami keluhan penurunan napsu makan, disamping itu
mengalami kesusahan berdiri.Pasien tampak kurus dengan BB : 30 ,dan TB
: 159 Pasien juga mengatakan bahwa keadaannya sangat menggangu
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
sebeleumnya,tidak pernah kecelakaan,tidak pernah mengalami prosedur
 operasi, perawatan rumah sakit,dan tidak ada alergi terhadapt obat-obatan
dan makanan.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada kluarga yang mengalami gangguan yang
berhubungan dengan nutrisi.

Genogram

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= Perkawinan

= Klien

= Serumah
IV. KEADAAN UMUM KLIEN
A. Penampilan Umum
Pasien tampak terlihat kurus dan lemah kesadaran normal penampilan
pasien tampak sedikit kotor tinggi badan 159 cm berat badan 30 kg tidak ada alat
bantu pernapasan.
tanda-tanda vital
Suhu : 36,1°𝐶
Nadi : 104 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah :96/84 MmHg
B.Mata : konjungtiva tidak anemis (normal)
C.mulut: mukosa mulut dalam keadaan pucat tidak terjadi sianosis lidah tidak sulit
untuk digerakkan dan dalam kemampuan menelan tidak ada gangguan
D. Telinga: tidak ada nyeri tekan tidak ada massa dan pasien tidak perlu disentuh
ketika dipanggil
E.leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
F.Dada
Infeksi : perkembangan dada kanan dan kiri simetris tidak ada reaksi intercosta
Palpasi: fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi: terdengar bunyi sonor
Auskultasi: terdengar bunyi tambahan wheezing
G. Abdomen
Infeksi: dinding perut cekung dari dada
Auskultasi: terdengar bunyi usus dan peristaltik usus 15x/ menit
Perkusi: terdengar suara pekak
Palpasi :tidak ada nyeri tekan

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR GANGGUAN NUTRISI

A. Pengkajian
Pengukuran Antrophometri
 -BB : 30 kg
-TB : 159 cm
-LILA :22,5 cm
-IMT : 18,8
Tanda klinis status nutrisi
-Penampilan umum : sedikit kotor
-Tonus otot : Menurun
-Fungsi gastrointestinal : kurang baik
-Nafsu makan : Menurun
-Eliminasi : kehitam hitaman
Fungsi Kardiovaskuler
-Denyut jantung :80x/mnt
-TD : 96/84
- Mur-mur : Tidak ada
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Kepala dan rambut
Bentuk : Bulat dan simetris.
Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
Kulit Kepala : Kurang bersih
keadaan rambut : Rambut kurang rapih

Wajah
- Warna Kulit : Sawo matang.
- Struktur wajah : Oval dan simetri

Data Dietary History

-Makanan yang tidak boleh dimakan : tidak ada
 B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Test Type conc unit flags Ref. ranges
ALT-GPT SER 16 U/L 12-40
AST-GOT SER 84 U/L H 10-37
SER 2.0 Mg/dL H 0.6-1.2
SER 104.0 Mg/dL H 10.0-50.0

C. Pemberian obat-obatan
No Nama obat Rute
1 Inj. Dexamethasone 2amp IV
2 Inj. Ranitidine 2x1amp IV
3 Hepa Q 3x1 Oral
4 Inj. Levofloxacin 1x750 mg IV
5 Aminefrosi 3x 1 Oral
6 IVFD. Nacl 0,99 500ml 20tpm IV

ANALISA DATA

No DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

1 DS : Faktor Defisit nutrisi
-Pasien psikologis
mngatakan napsu
makan menurun
dan trasa tidak
nenak dimulut

DO:
-Berat badan
menurun minimal
dibawah rentang
ideal
 BB :30kg
TB : 159 cm

-TTV :
TD : 96/84 mm/Hg
N : 104x/mnt
S : 36,1 °
P : 20x/mnt
Spo2 : 99%

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1.kaji adanya 1.mengetahui

b.d factor keperawtan alergi makanan kekurangan
psikologis selama 1x7 jam 2. kaji nutrisi klien
pola nafas penurunan 2.agar dapat
kembali efektif napsu makan dilakukan
dengan kriteria klien intervensi dalam
hasil : 3.jelaskan pem,berian
1. Adanya pentingnya makanan
peningkatan makan bagi 3. dengan
berat badan proses pengetahuan
sesuai dengan penyembuhan yang baik akan
tujuan 4.pemberian memotivasi
2. peningkatan obat oral untuk
napsu makan maupun meningkatkan
intravena. pemenuhan
nutrisi
 3.mampu 4. membantu
mengidentifikasi dalam
kebutuhan nutrisi identifikasi
menutrisi
protein calon
khususnya bila
berat badan
kurang dari
normal
5.membantu
meningkatkan
nafsu makan.

IMPELENTASI
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Defisit nutrisi b.d 11.00 1.Mengkaji adanya S:
faktor psikologis Wita alergi maknan -Pasien mengatakan
tidak napsu makan
2.mengkaji dan rasa tidak
penurunan nyaman dimulut.
makanan -pasien mengatakan
mual,pusing dan
3.menjelaskan batuk berdahak.
pentingnya makan O:
bagi proses -pasien hanya dapat
penyembuhan Menghabiskan porsi
makan ¼ porsi
4. memberikan
 Obat oral maupun ,pasien tampak
intravena lemas dan pucat
BB :30 Kg
TB :159 cm
-TTV :
TD : 96/84 mm/Hg
N : 104x/mnt
P : 20x/mnt
S : 36,1
SPO2 : 99%

A : Masalah belum
teratasi.
P :l anjutkan
intervensi
(1,2,3,dan 4).

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi
1. 22 juni 2021 Defisit nutrisi b.d S:
faktor psikologis -pasien mengatakan tidak napsu
makan dan rasa tidak nyaman
dimulut
-pasien mengatakan mual dan
muntah
-pasien mengatakn pusing

O:
-pasien tampak lemas dan pucat
 - pasien hanya dapat
Menghabiskan porsi makan ¼
porsi

TTV :
TD : 94/80 mm/Hg
N : 96x/mnt
P :21x/mnt
S :36,6
Spo2 : 100%

A : masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi
(1,2,3,dan 4)
2. 23 juni 2021 Defisit nutrisi b.d S:
faktor psikologis -pasien mengatakan sudah
mulai nafsu makan
-pasien mengatakan masih
pusing dan mual

O:
-pasien tampak mulai bertenaga
tapi masih pucat
- pasien dapat menghabiskan
porsi makan ½ porsi

TTV :
TD :97/65 mm/Hg
N : 73x/mnt
P :20x/mnt
S :35,7
SPO2 : 88%
 A : Sebagian masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. 24 juni 2021 Defisit nutrisi b.d S:

faktor psikologis -pasien mengatakan sudah tidak
pusing
-pasien mengatakan tidak mual
dan muntah
-pasien mengatakan napsu
makannnya meningkat

O:
-Pasien tampak lebih bertenaga
-pasien tidak lemas

TTV:
TD : 92/61 mm/Hg
N : 88x/mnt
P : 20x/mnt
S :35,6
Spo 2:95%

A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan