PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA

PASIEN TiIRAH Jln Tentara pelajar No. 22 Telp. ( 0281 ) 891016 Fax. 893279
BARING TOTAL Email : rsudpurbalingga@ yahoo.com Web : rsud.purbalinggakab.go.id
Purbalingga

Data Survailance Dicubitus

Form Di Isi Oleh PJ Pasien Setiap Shifft
Ruang :
Periode :
TANGGAL
ITEM PENCEGAHAN DICUBITUS 2 3 4 6 7 8 10 11 12 14 15 16 18 19
1 5 9 13 17

Hand hygiene setiap melakukan tindakan keperawatan

Ganti Posisi pasien tiap 2 jam sekali
Pemberian lotion pada kulit
Berikan posisi yang nyaman dan sesuai
Minimalkan kelembaban dengan sering mengganti sprei
GEJALA DICUBITUS
Kemerahan
Melepuh, kulit rusak
Kerusakan kulit mencapai jaringan subkutan
Kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

Isi kolom dengan tanda √ tanda bila ditemukan gejala dan tanda O bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pnemonia akibat tirah baring lama tiap pasien
Bila ditemukan kriteria HAP (minimal salah satu gejala di item a dan b saat tirah baring, hubungi IPCN di ext 111
sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari tirah baring diisi/dilengkapi. Total hari tirah baring menjadi denominator penghitung akhir
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting Dibuat Oleh
Formula penghitungan angka kejadian HAP PERAWAT
Jumlah pasien Dicubitus X 1000
Jumlah hari tirah baring
Ref : PMK 27 Tahun 2017
PATEN PURBALINGGA
Nomor R M :
G TAROENADIBRATA Nama Pasien :
p. ( 0281 ) 891016 Fax. 893279
om Web : rsud.purbalinggakab.go.id Alamat :
lingga

ance Dicubitus
J Pasien Setiap Shifft

TANGGAL TOTAL
KETERANGAN
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ( HARI )

Dibuat Oleh Mengetahui Ka Ruang

PERAWAT