ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. T.Y.

A
DENGAN GANGGUANSISTEM PENCERNAAN (DISPEPSIA )
DI RUANG YOHANES RUMAH SAKIT ST. GABRIEL KEWAPANTE

OLEH :

HUBERTUS HEDERSON RANGGA S.Kep, Ns

RS ST. GABRIEL KEWAPANTE

MAUMERE

2021

i
 LEMBARAN PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

ASKEP:

Asuhan KeperawatanPada Ny. T.Y.A.

Dengan Gangguan Sistem Pencernaan (Dispepsia)
Di Ruang Yohanes Rumah SakitSt. Gabriel Kewapante

Disusun oleh :

Hubertus Hederson Rangga, S.Kep,Ns

Bertujuan untuk memenuhi sebagian persyaratan sebagai pegawai di

RS St. Gabriel Kewapante.

Disahkan Oleh:
Pembimbing

Sr. Maria K. Nasri, SSpS, S.Kep.Ns

Telah diujikan di depan penguji pada

Hari / Tanggal : 12 APRIL 2021
Penguji

No PENGUJI NAMA PARAF

1. Penguji 1 Sr. Maria D. Gosta, SSpS S.Kep.Ns

2. Penguji 2 Sr. Veridiana M., SSpS, S.Tr. Kes

3. Penguji 3 Sr. Maria K. Nasri, SSpS, S.Kep.Ns

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan anugerah yang

dilimpahkan-Nya, penulis dapat menyusun dan menyelesaikan Asuhan Keperawatan yang berkaitan dengan

Penyakit DISPEPSIA dengan lancar.

Penulisan Asuhan Keperawatan mengenai Penyakit DISPEPSIA ini bertujuan untuk memenuhi syarat

atau tugas yang diberikan sekaligus menambah pengetahuan tentang Penyakit DISPEPSIA dalam bidang

kesehatan guna mendukung suatu kinerja dalam instansi rumah sakit.

Penulis juga mengucapkan limpah terima kasih kepada semua teman yang telah membantu penulis

dengan memberikan sumbangan baik pikiran maupun waktu demi penyelesaian Asuhan Keperawatan

mengenai Penyakit DISPEPSIA ini. Penulis menyadari bahwa Asuhan Keperawatan mengenai Penyakit

DISPEPSIA ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para

pembaca sangat diharapkan demi perbaikan dan penyempurnaan tulisan ini. Penulis juga mengharapkan

agar Asuhan Keperawatan mengenai Penyakit DISPEPSIA ini dapat membantu dalam menambah

pengetahuan dan pengalaman bagi teman-teman serta dapat diterapkan dalam kehidupan sehari-hari

khususnya dalam memberikan pelayanan di lembaga atau instansi rumah sakit.

Maumere, 12 Maret 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN .....................................................................................ii

KATA PENGANTAR .............................................................................................iii

DAFTAR ISI.............................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1

A. Latar Belakang Penulisan .............................................................................1

B. Rumusan maslah ...........................................................................................2

C. Tujuan Penulisan...........................................................................................2

D. Manfaat penulisan ................................................................................ .........3

BAB II TINJAUAN TEORI....................................................................................4

I. Konsep Dasar Dispesia..................................................................................4

1. Pengertian..............................................................................................4

2. Anat0mi dan fisiologi ………………………………………………….4

3. Etiologi Dispepsia..................................................................................5

4. Manifestasi Klinis Dispepsia.................................................................5

5. Patofisiologi...........................................................................................6

6. Pemeriksaan Penunjang.........................................................................7

7. Penatalaksanaan Dispepsia....................................................................7

II. Konsep Dasar Askep ………………………………………………………9

A. Pengkajian.............................................................................................9

B. Riwayat Penyakit ..................................................................................10

C. Pemeriksaan Fisik..................................................................................11

D. Diagnosa Keperawatan..........................................................................12

E. Intervensi Keperawatan.........................................................................13

F. Implementasi Keperawatan....................................................................17

iv
 G. Evaluasi.................................................................................................17

BAB III TINJAUAN KASUS NYATA ..................................................................18

I. Pengkajian........................................................................................................18

A. Biodata .......................................................................................................18

1. Keluhan Utama......................................................................................18

2. Riwayat Penyakit Sekarang...................................................................18

3. Riwayat Penyakit Keluarga....................................................................18

4. Riwayat Penyakit Dahulu.......................................................................18

B. Pengkajian Data Fokus ...............................................................................19

1. Keadaan Umum Klien:........................................................................18

2. Tanda-tanda Vital: ..............................................................................18

3. Pengkajian Persistem...........................................................................20

4. Pola Kegiatan Sehari-hari....................................................................22

5. Psikososial...........................................................................................22

6. Hasil Pemeriksaan Labor ....................................................................22

7. Therapy...............................................................................................24

C. Klasifikasi Data...........................................................................................25

II. Diagnosa Keperawatan.................................................................................27

III. Intervensi Keperawatan.................................................................................28

IV. Implementasi ……………………………………………………………. 30

V. Catatan Perkembangan.................................................................................37

BAB IV PENUTUP .................................................................................................44

A. Kesimpulan .....................................................................................................44

B. Saran................................................................................................................44

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………….. 45

v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Menurut profil data kesehatan Indonesia tahun 2011 yang diterbitkan DepKes RI pada tahun

2012, dispepsia termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap di Rumah Sakit tahun 2010. Pada

urutan ke-5 dengan angka kejadian kasus sebesar 9594 kasus pada pria dan 15122 kasus pada

wanita. Sedangkan untuk 10 besar penyakit rawat jalan di Rumah Sakit tahun 2010, dispepsia

berada pada urutan ke-6 dengan angka kejadian kasus sebesar 34981 kasus pada pria dan 53618

kasus pada wanita. Jumlah kasus baru sebesar 88599 kasus. (DepKes RI, 2012) Dispepsia

merupakan salah satu gangguan yang diderita oleh hampir seperempat populasi umum dinegara

industri dan merupakan salah satu alasan orang melakukan konsultasi ke dokter .

Dispepsia berasal dari bahasa yunani yaitu duis bad (buruk) dan peptin (pencernaan). Dispepsia

merupakan istilah yang digunkan untu8 k suatu sindrom atau kumpulan gejala / keluhan yang terdiri

dari rasa nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat

kenyang, perut terasa cepat penuh / begah. Secara garis besar, penyebab sindrom dispepsia ini

dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok penyakit organik seperti (tukak peptik, gastritis, batu

kandung empedu dan lain-lain ) dan kelompok dimana sarana penunjang diagnostik yang

konvensional atau baku (radiologi, endoskopi, laboratorium) tidak dapat memperlihatkan adanya

gannguan patologis struktural atau biokimiawi, disebut gangguan fungsional. Dispepsia fungsional

dibagi menjadi 2 kelompok, yakni postprandial distress syndrome dan epigastric pain syndrome.

Pasien yang mengalami penyakit dispepsia sering disertai dengan rasa nyeri atau rasa tidak

nyaman dibagian perut. Nyeri merupakan bentuk ketidaknyamanan yang dapat dialami oleh setiap

orang. Rasa nyeri dapat menjadi peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual maupun

potensian. Namun, nyeri bersifat subjektif dan sangat idividual. Respons seseorang terhadap nyeri

dipengaruhi oleh faktor jenis

kelamin, usia, budaya, dan lain sebagainya. Berbagai faktor tersebut harus menjadi bahan

pertimbangan bagi perawat dalam melakukan penatalaksaaan terhadap perawatan nyeri.

1
 Dilihat dari tingginya angka kejadian Dispepsia maka dari itu penulis tertarik untuk

mengambil kasus ini untuk membantu dan memberikan asuhan keperawatan pada Nn. T.Y.Adengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia Di Rs St. Gabriel Kewapante.

B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis menyusun rumusan masalah berkaitan dengan
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan masalah Dispepsia, sebagai berikut:
1. Bagaimana cara melakukan pengkajian pada pasien dengan Dyspepsia?

2. Bagaimana menentukan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Dyspepsia?

3. Bagaimana menentukan perencanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan Dispepsia?

4. Bagaimana melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan?

5. Bagaimana melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan yang ditetapkan pada asuhan

keperawatan pada pasien dengan Dyspepsia?

C. TUJUAN PENULISAN

a. Tujuan Umum

Memperoleh pengalaman langsung dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Dispesia di

ruang Yohanes Rumah Sakit St. Gabriel Kewapante

b. Tujuan Khusus

1. Mengetahui cara melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Dispepsia

2. Mengetahui cara menentukan diagnosa keperawatan pada pasien Dispepsia

3. Menyusun rencana keperawatan pada pasien Dispepsia

4. Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien Dispepsia

5. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Dispepsia

2
D. MANFAAT PENULISAN

1. Bagi Penulis

Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pemberian asuhan keperawatan pada pasien

Dispepsia

2. Bagi Pembaca

Dapat digunakan sebagai tambahan informasi pada pembaca dalam perawatan pasien dengan

Dispepsia

3. Bagi Instansi Rumah Sakit

Dengan penulisan asuhan keperawatan maka instansi rumah sakit dapat memberikan pelayanan

yang baik terhadap setiap masalah kesehatan pasien khususnya pada pasien Dispepsia

3
 BAB II

LANDASAN TEORITIS

I. KONSEP DASAR DISPEPSIA

1. Pengertian

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit

di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus

klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi

termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).

Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:

b. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya

c. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak

jelas penyebabnya.

2. Anatomi system pencernaan

a. Anatomi

4
3. Etiologi

a. Perubahan pola makan

b. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yang lama

c. Alkohol dan nikotin rokok

d. Stres

e. Tumor atau kanker saluran pencernaan

4. Manifestasi klinis

Tanda dan Gejala dispepsia :

 Nyeri perut (abdominal discomfort)

 Rasa perih di ulu hati

 Mual, kadang-kadang sampai muntah

 Nafsu makan berkurang

 Rasa lekas kenyang

 Perut kembung

 Rasa panas di dada dan perut

 Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

5. Patofisiologi

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti nikotin

dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga

lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat

gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan

produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga

rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik

makanan maupun cairan.

5
 Patway

6
6. Penatalaksanaan Medik

1. Penatalaksanaan non farmakologis

a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

b. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-obatan yang

berlebihan, nikotin rokok, dan stres

c. Atur pola makan.

2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:

Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan terutama dalam

mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena pross patofisiologinya pun

masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap placebo.

Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung) golongan

antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik (mencegah

terjadinya muntah).

7. Test Diagnostik

Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya pada

sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan penyakit

disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya, maka

perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa :

laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.

8. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan

penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada

dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.

7
9. Radiologis

 Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)

Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran makan.Setidak-

tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan

sebaiknya menggunakan kontras ganda.

Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya normal atau

sangat tidak spesifik.

 USG (ultrasonografi)

Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin faatkan untuk membantu

menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping,

dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan

8
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

a. Biodata

Biodata terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, suku atau bangsa, status perkawinan,

agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, No. RM, dan penanggung jawab.

b. Riwayat sakit dan kesehatan

 Keluhan utama

Mengatakan keluhan atau gejala utama yang menyebabkan klien datang berobat.

 Riwayat penyakit sekarang

Diambil untuk mendapatkan informasi tentang adanya keluhan lain dalam menentukan

diagnose medis.

 Riwayat penyakit dahulu

Mengkaji informasi tambahan berkaitan dengan penyakit sekarang, penyakit dahulu

yang dapat mencetuskan diagonasa

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tanyakan pada klien apa mungkin ada anggota keluarganya yang menderita penyakit

genetika ataupun penyakit yang seperti klien alami sekarang.

 Riwayat Psikososial

Mengkaji hubungan klien dengan masyarakat sekitarnya.

9
2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

b. Tanda vital :

Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien.

c. Kepala

Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau

lesi pada kepala.

d. Wajah

Apakah ada lesi atau pun kelaian pada bentuk wajah.

e. Mata

Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan

pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan.

f. Hidung

Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar,

ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman.

g. Mulut

Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada

kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan

dalam berbicara.

h. Leher

Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis.

i. Thoraks

Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah

ada gangguan dalam pernafasan.

10
 Pemeriksaan fisik difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan:

a. Inspeksi

1) Membran mukosa- faring tampak kemerahan

2) Tonsil tampak kemerahan dan edema

3) Tampak batuk tidak produktif

4) Tidak ada jaringan parut di leher

5) Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping

hidung

b. Palpasi

1) Adanya demam

2) Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada

nodus limfe servikalis

3) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

c. Perkusi

Suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi

Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

j. Abdomen

Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada

abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi

peningkatan bising usus/tidak.

11
 k. Genitalia

Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin, warna rambut kelamin.Pada

laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak.Pada wanita lihat keadaan labia

minora, dan labia mayora.

l. Integumen

Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri

tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

m. Ekstremitas atas

Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan semua data pengkajian,diagnosa keperawatan utama mencakup yang berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,

anoreksia.

3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya

5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit

12
C. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan dibuat berdasarkan pengkajian, diagnosis keperawatan,

pernyataan keluarga, dan perencanaan, dengan merumuskan tujuan, mengidentifikasi

strategi intervensi alternatif dan sumber, serta menentukan prioritas, intervensi tidak

bersifat rutin, acak, atau standar, tetapi dirancang bagi klien tertentu dengan berdasarkan

keluhan dan diagnosa keperawatan yang terjadi.

NO DIAGNOSE NOC NIC

1 Nyeri akut Noc : 1. Lakukan penentuhan

 Pain level intervensi nyeri secara

 Pain control komprehensif termasuk

 Comfort level lokasi , karakterristik, durasi

Kriteria hasil: dan frekuensi, kualiatas dan

1. Mampu mengontrol nyeri factor presipitasi

2. Melaporkan bahwa nyeri 2. Observasi reaksi non verbal

berkurang deng mengunakan dari ketidaknyamanan

manajemen nyeri 3. Observasi pengalaman nyeri

3. Mampu mengenali nyeri rasa lampau

4. Menyatakan rasa nyaman 4. Control lingkungan yg dapat

setelah nyeri berkurang mempengaruhi nyri

5. Kolaborasi dal pemberian

analgetik untuk mengurangi

nyeri

13
2 Ketidakseimbangan Noc : 1) Nutritional management

nutrisi kurang dari 1. Nutritional status 2) Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh 2. Nutritional status: food and floid 3) Monitoring turgor kulit,

intake kekeringan, rambut kusam dan

3. Nutritional status: nutrient intake mudah patah

4. Weight control 4) Monitoring mual dan muntah

5) Anjurkan pasien untuk

Kriteria hasil:
meningkatkan protein dan
 Adanya peningkatan berat badan
vitamin C
sesuai dengan tujuan
6) Anjurkan pasien untuk makan
 Tidak ada tanda tanda mal nutrisi
dengan porsi sedikit tapi
 Meningkatkan fungsi pengecapan
sering
dan menelan
7) Kolaborasi dengan ahli gizi
 Tidak terjadi penurunan berat
untuk menentukan jumlah
badan yang berarti
kalori dan nutrisi yang

diperluhkan

8) Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

3 Kekurangan Noc : 1. Pertahankan catatan intake

volume cairan 1) Fluid balance dan out put yang akurat

2) Hidration 2. Monitor status hidrasi

3) Nutritional status: food and fluid 3. Monitor vital sigh

intake 4. Monitor masukan makanan

14
 Kriteria hasil: dan cairan

 Mempertahankan urine 5. Hitung intake kalori cairan

 Out put sesuai usia dan berat 6. Kolaborasi pemberian cairan

badan IV

 TTV dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda dehidrasi

4 Ansietas Noc : 1) Temani pasien untuk

1. Anxiety control meberikan keamanan dan

2. Anxiety level mengurangi takut

3. Coping 2) Identifikasi tingkat kecemasan

3) Bantu pasien untuk mengenali

Kriteria hasil:
situasi yang mengurangi
 Klien mampu mengidentifikasi
kecemasan
dan mengungkapkan gejala
4) Dorong pasien untuk
cemas
mengungkapkan perasaan,
 Vital sigh dalam batas normal
ketakutan, persepsi
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
5) Anjurkan pasien untuk
bahasa tubuh dan tingkat aktifitas
menggunakan teknik relaksasi
menunjukan berkurangx tingkat
6) Berikan obat yang mengurangi
kecemasan
kecemasan

15
5 Kurang Nic : 1. Teaching : disease prosess

pengetahuan  Knowledge: disease prosess 2. Berikan penilaian tentang

 Knowledge: health behavior tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang

Kriteria hasil :
spesifik
1. Klien dan keluarga mengatakan
3. Jelaskan patofisiologi dan
tentang pemahaman tentang
penyakitdan bagaimana hal ini
penyakit, kondisi, prognosis, dan
berhubungan dengan anatomi
program pengobatan
dan fisiologi dengan cara yang
2. Pasien dan keluarga mampu
tepat
menjalankan prosedur yang
4. Sediakan informasi pada
dijelaskan dengan benar
pasien tentang kondisi dengan

cara yang tepat

5. Intruksikan pada pasien

mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada

pembri perawatan kesehatan

dengan cara yang tepat.

16
D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah suatu proses pelaksanaan terapi keperawatan yang berbentuk intervensi

mandiri atau kolaborasi melalui pemanfaatan sumber-sumber yang dimiliki klien. Implementasi di

prioritaskan sesuai dengan kemampuan klien dan sumber yang dimiliki klien.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Evaluasi merupakan sekumpulan

metode dan keterampilan untuk menentukan apakah program sudah sesuai dengan rencana dan

tuntutan keluarga. Penyusunan evaluasi dengan menggunakan SOAP yang operasional, dengan

pengertian S adalah ungkapan perasaan dan keluhan yang dirasakan saat implemantasi. O adaah

objektif dengan pengamatan objektif perawat setelah implementasi. A merupakan analisa perawat

setelah mengetahui respon subjektif dan objektif keluarga yang dibandingkan dengan kriteria dan

standar mengacu pada intervensi keperawatan pada Nn. T.y.A adalah perencanaan selanjutnya

setelah perawat meakukan analisa. (Kucoro Fadli,2013).

17
 BAB III

TINJAUAN KASUS NYATA

I. Pengkajian

Pengkajian diambil pada : 17 – 02 - 2021

Tanggal masuk : 16-02-2021

Ruang : Yohanes

Nomor RM : 31.644

Dx medic : Dispepsia

A. Identitas pasien

1. Biodata

Nama : Nn.T .Y.A

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/ Bangsa : Indonesia

Agama : Katolik

Pekerjaaan : Pelajar

Pendidikan : Sekolah Menengah atas (SLTA)

Alamat : Napungseda

2. Penanggungjawab

Nama : Ny. M. D

Umur : 52 Tahun

Alamat : Napung seda

 3. Keluhan Utama :

Klien mengatakan nyeri uluh hati dan nyeri kepala

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri pada uluh hati ± 1hari. Nyeri yang dirasakan diluluh hati

tembus kebelakang dan hilang timbul, mual, muntah ±3kali,tidak ada nafsu makan dan

sakit kepala, nyeri dirasakan ketika makan makanan yang asam dan pedas,karena rasa

nyeri yang hebat akhirnya klien dan orang tua klien memutuskan untuk membawa klien

berobat ke Rs St. Gabriel Kewapante.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidakada anggota keluarga yang menderita penyakit menular

seperti TBC, Hepatitis atau penyakit menular lainnya. Keluarga klien hanya menderita

batuk pilek biasa.

6. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa selama ini dirinya hanya mengalami sakit yang biasa seperti

batuk dan pilek biasa.

B. Pengkajian Data Fokus

1. Keadaan Umum Klien:

Klien tampak lemah

2. Tanda-tanda Vital:

 TD : 90/60 mmHg

 N : 68 x/ Menit

 RR : 20 x/ Menit

 S : 36,7 ºC

 Kesadaran : composmentis
3. Pengkajian Persistem

a. Sistem Pernapasan

 Hidung

Inspeksi : - Bentuk hidung simetris kiri dan kanan

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

-Tidak ada benjolan

 Leher

Inspeksi : - Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

- Tidak ada jaringan parut dan masa

Palpasi : - Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (Gondok)

 Dada

Inspeksi : - Bentuk dada simetris

- Kulit dada tidak ada lesi dan jaringan parut

- Frekuensi pernapasan 20 x/ menit

Palpasi : - tidak ada nyeri tekan pada dinding dada

Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan

b. Sistem Cardiovaskuler

Palpasi : - tidak ada nyeri tekan pada dada kiri

- N : 68 x/ menit

- Pengisian kapiler ≤ 3detik

Auskultasi : - TD : 90/60 mmHg

20
c. Sistem Persarafan

 Tingkat kesadaran “Composmentis”

 GCS :

E:4

V:5

M:6

15

 Refleks tendom normal, koordonasi gerak baik dan tidak ada kejang.

d. Sistem Pencernaan

 Mulut

Inspeksi : Bibir kering, mual dan nafsu makan berkurang

Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah epigastrium

Auskultasi: bising usus ± 15x/m

 Tenggorokan

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

e. Sistem Perkemihan

 Frekuensi urine : 3-4 x/ hari

 Warna kuning

 Tidak ada gangguan saat berkemih

 Tidak terpasang kateter.

21
 4. Pola Kegiatan Sehari-hari

NO ADL Sebelum Sakit Saat Sakit

- Frekuensi makan 3x/hari - Frekuensi makan 1/hari

- Menu: nasi, sayur, ikan - Menu: makanan lunak (bubur)

1. Nutrisi - Makanan yang disukai: - Jenis Diit:

semua jenis makanan pedes  Makanan lunak

dan asam.  Tidak berbumbu banyak dan

berminyak

.menghabiskan 2 senduk makan dari

porsi yang disediakan di rumah sakit

- Teh manis atau susu - Teh manis ½ gelas/hari

2. Cairan 2x/hari

- Air putih 8 gelas/hari - Air putih 2-3 gelas/hari

- BAK : - BAK :

 Frekuensi 3-4x/hari  Frekuensi 3-4x/hari

3. Eliminasi  Warna kuning  Warna kuning

 Tidak ada kesulitan  Tidak ada kesulitan

- BAB : - BAB :

 Frekuensi 2x/hari  Frekuensi 2x/hari

22
  Konsistensi lembek  Konsistensi lembek

- Siang : Pkl. 14.00 – 15.00 - Siang : Pkl. 13.00 – 15.00

4. Istrihat dan
- Malam : Pkl. 21.00 – 05.00 - Malam : Pkl. 21.00 – 04.00;
Tidur
Klien mengeluh sering terjaga karena

nyeri di uluh hati dan nyeri kepala.

-Klien dapat beraktivitas - Klien mengatakan selama sakit dapat

5. Aktivitas dengan baik (sendiri) beraktivitas seperti biasanya.

-Mandi 2x/hari -Mandi 2x/hari

6. Personal -Keramas 3x/minggu -Keramas 3x/minggu

Hygiene -Gosok gigi 2x/hari -Gosok gigi 2x/hari

5. Psikososial

 Sosial interaksi

Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik-baik saja.

 Spiritual

Klien mengatakan ia selalu mengikuti kegiatan rohani di lingkungan dan selalu pergi

ke gereja.

6. HasilPemeriksaan Labor

 Hb : 10,9 gr/dl

 Leucosit : 10.300 /cmm

23
  Eritrosit : 4.070.000 /cmm

 Trombosit : 291.000 /cmm

 HCT/PCV : 30,7%

7. Therapy

 Infus RL 1000 cc/24 jam

 Injeksi Ranitidin 2x50 mg/IV

 Injeksi metocloperamid 3x1 gr/IV

 Na.diclofenat 2x 50mg

 Sucrafat syrup : 3 x 1 cth (1 senduk makan)

24
C. Klasifikasi Data

 DS :

 Klien mengatakan nyeri uluh hati ±1 hari, dan tembus sampai kebelakang dan hilang

timbul.

 Klien mengatakan mual dan muntah

 Klien mengatakan badan lemah.

 Klien mengatakan nafsu makan berkurang.

 DO :

 Klien tampak lemah

 Wajah klien tampak meringis kesakitan

 Bibir tampakkering.

 Skala nyeri sedang (6)

 Klien tampak mual dan muntah ±2kali

 Nampak klien hanya mengahabiskan 2 senduk makanan dari porsi yang disediakan

oleh rumah sakit

 Adanya nyeri tekan pada bagian epigastrium

 BB : 39kg

 TTV :

 TD : 90/60 mmHg

 Nd : 63 x/menit

25
  Rr : 20 x/menit

 Sh : 36,7 ºC

D. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Iritasi mukosa lambung Gangguan

 Klien mengatakan nyeri uluh hati ±1 hari, Rasa

dan tembus sampai kebelakang dan hilang Nyaman

timbul Nyeri

DO :

 Wajah klien tampak meringis kesakitan

 Skala nyeri sedang (6)

 Adanya nyeri tekan pada bagian

epigastrium

2 DS : Peningkatan asam Resti nutrisi kurang

 Klien mengatakan mual dan muntah lambung dari kebutuhan tubuh

 Klien mengatakan badan lemah.

 Klien mengatakan nafsu makan berkurang

DO :

 Klien tampak lemah

 Bibir tampakkering.

26
  Klien tampak mual dan muntah ±2kali

 Nampak klien hanya mengahabiskan 2

senduk makanan dari porsi yang

disediakan oleh rumah sakit

 BB: 39kg

II. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung yang ditandai

dengan :Klien mengatakan nyeri uluh hati ±1 hari, dan tembus sampai kebelakang dan

hilang timbul,Wajah klien tampak meringis kesakitan.

Skala nyeri sedang (6),Adanya nyeri tekan pada bagian epigastrium.

2. Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

asam lambung yang ditandai dengan: Klien mengatakan mual dan muntah,Klien

mengatakan badan lemah. Klien mengatakan nafsu makan berkurang,Klien tampak

lemah,Bibir tampak kering.Klien tampak mual dan muntah ±2kali,Nampak klien hanya

mengahabiskan 2 senduk makanan dari porsi yang disediakan oleh rumah sakit,BB: 39kg.

27
28
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari nyeri rasa tidak

nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau cepat kenyang dan sering

bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola makan yang tidak teratur, makan makanan

yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan tertentu, ataupun kondisi emosional

tertentu misalnya stress.

Dengan pola makan yang teratur dan memilih makanan yang seimbang dengan

kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan yang

berkadar tinggi, cabai, alkohol dan pantang merokok. Bila harus makan obat karna sesuatu

penyakit, misalnya sakit kepala maka minum obat secara wajar dan tidak menggangu fungsi

lambung.

B. Saran

Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan, maka saran yang dapat

disampaikan adalah sebagai berikut:

1. Bagi keluarga klien diharapkan dapat menjaga pola makan

2. Bagi perawat rumah sakit diharapkan dapat memberikan motivasi dan bimbingan kepada

keluarga klien agar dapat memberikan asuhan keperawatan secara optimal kepada keluarga,

meningkatkan mutu pelayanan di komunitas atau di lapangan.

3. Bagi penulis lain semoga karya tulis ini dapat dijadikan acuan untuk meningkatkan kualitas

dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengangangguan system pencernaan

(Dispepsia).

44
 DAFTAR PUSTAKA

Muti Adriana.2019.Asuhan keperawatan pada ny. P.A.I dengan dyspepsia diruang cempaka RS.

POLRI Titus Ully kupang.Diploma tesis,Poltekes kemenkes Kupang

Devita Renda Dewa.2010.Asuhan Keperawatan Pada Ny.W Dengan Diagnosa Medis Dispepsia

Diruang Yuhda Rs Tingkat Iii Ciremai CIREBON

45