Form MNA

No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tanggal masuk RS :

SKRINING GIZI

SKRINING SKOR
A. apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan
dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan menelan ?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan > 3 kg (6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
1 = hanya diatas kasur atau kursi roda
2 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktifitas normal
3 = mampu beraktifitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tingkat berat dan depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Bodi mass index (BMI)
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - < 21
2 = BMI 21 - < 23
3 = BMI > 23
TOTAL

SKOR SKRINING (subtotal maksimal 14 poin)

1. 12 – 14 poin = status gizi normal

2. 8 – 11 poin = beresiko malnutrisi
3. 0 – 7 poin = malnutrisi
 Analysis of the food record
==================================================================
===
Food Amount Energi Karbohidrat
___________________________________________________________________________
___

MAKAN PAGI
beras putih giling 70 g 252.6 kcal 55.7 g
telur ayam 55 g 85.3 kcal 0.6 g
sawi hijau 40 g 6.0 kcal 0.8 g
sayur bayam wortel 15 g 2.8 kcal 0.6 g
buncis mentah 5g 1.7 kcal 0.4 g
daging ayam 5g 14.2 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 362.8 kcal (22 %), carbohydrate 58.1 g (21 %)

SELINGAN 1
kue lapis 30 g 120.9 kcal 13.3 g
teh manis 100 g 12.9 kcal 3.2 g

Meal analysis: energy 133.8 kcal (8 %), carbohydrate 16.5 g (6 %)

MAKAN SIANG
beras putih giling 90 g 324.8 kcal 71.6 g
daging sapi 5g 13.4 kcal 0.0 g
ubi jalar putih 20 g 22.4 kcal 5.3 g
kacang tanah tanpa kulit 10 g 56.7 kcal 1.6 g
kacang merah 0,5 g 1.7 kcal 0.3 g
sayur bayam wortel 35 g 6.6 kcal 1.4 g
kentang 35 g 32.5 kcal 7.6 g
semangka 70 g 22.4 kcal 5.0 g

Meal analysis: energy 480.6 kcal (30 %), carbohydrate 92.8 g (33 %)

SELINGAN 2
kue bolu kukus 30 g 62.1 kcal 12.9 g
teh manis 100 g 12.9 kcal 3.2 g

Meal analysis: energy 75.0 kcal (5 %), carbohydrate 16.1 g (6 %)

MAKAN MALAM
beras putih giling 90 g 324.8 kcal 71.6 g
telur ayam 55 g 85.3 kcal 0.6 g
tomat masak 10 g 2.1 kcal 0.5 g
minyak kelapa sawit 2g 17.2 kcal 0.0 g
tempe kedele murni 20 g 39.8 kcal 3.4 g
kangkung 50 g 7.5 kcal 1.0 g
kol merah / putih mentah 10 g 2.2 kcal 0.4 g
kacang panjang mentah 10 g 3.5 kcal 0.8 g
kelapa parutan 10 g 17.7 kcal 0.8 g
pisang mas 70 g 64.4 kcal 16.4 g

Meal analysis: energy 564.6 kcal (35 %), carbohydrate 95.4 g (34 %)

==================================================================
===
Result
==================================================================
===
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
___________________________________________________________________________
___
Energi 1616.8 kcal 550.0 kcal 294 %
Protein 48.2 g(12%) 12.0 g 402 %
Lemak 33.7 g(18%) 34.0 g 99 %
Karbohidrat 278.9 g(70%) 58.0 g 481 %
Air 0.0 g - -
Serat 10.3 g - -
Kolesterol 527.5 mg - -
Vit. A 1051.9 µg 375.0 µg 281 %
Vit. D 1.1 µg 5.0 µg 22 %
Vit. E (eq.) 7.6 mg 4.0 mg 189 %
Vit. K 0.0 µg 5.0 µg 0%
Vit. B1 0.5 mg 0.3 mg 180 %
Vit. B2 1.0 mg 0.3 mg 350 %
Vit. B3 7.7 mg 2.0 mg 384 %
Vit. B5 5.7 mg 1.7 mg 333 %
Vit. B6 1.5 mg 0.1 mg 1476 %
Vit. B12 1.5 µg 0.4 µg 386 %
Tot As. Folat 210.7 µg 65.0 µg 324 %
Vit. C 50.3 mg 40.0 mg 126 %
Natrium 207.4 mg 120.0 mg 173 %
Kalium 1511.8 mg 500.0 mg 302 %
Kalsium 226.5 mg 200.0 mg 113 %
Magnesium 217.5 mg 30.0 mg 725 %
Fosfor 695.4 mg 100.0 mg 695 %
Besi 6.8 mg - -
Seng 6.1 mg - -
Tembaga 0.9 mg 0.2 mg 470 %
Mangan 4.6 mg - -
Fluor 0.0 µg - -
Yodium 0.0 µg 90.0 µg 0 % ASUHAN GIZI PADA PENYAKIT
ABSES MESENTARIUM DIRUANG
RAWAT INAP LAIKA WARAKA Lt. 1 RSUD BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
 OLEH :

DEWI PRATIWI

NIM. P00313019006

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
PRODI D-IV GIZI
2022