LAPORAN INDIVIDU PEMICU 4

“Ternyata gula darahku berhubungan dengan darahku”

BLOK 12 MUKOSA DAN PERIODONTAL

DISUSUN OLEH
NURUL AMIRAH
210600078

FASILITATOR:
drg. Aini Hariyani Nasution.,Sp.Perio (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2023
 BAB I
PENDAHULUAN
I.I Latar belakang
Periodontitis merupakan salah satu dari enam komplikasi DM. Pada sejumlah
penelitian menunjukkan bahwa keparahan penyakit periodontal meningkat pada penderita
diabetes dibandingkan pada individu yang sehat. Beberapa peneliti menyatakan bahwa
keparahan penyakit periodontal pada penderita DM dipengaruhi oleh penurunan respon
imun. Kondisi tersebut ditandai terjadinya sejumlah perubahan jaringan yang menyebabkan
kerentanan terhadap penyakit. Perubahan vaskuler yang terjadi menunjukkan adanya
peningkatan aktivitas kolagen serta perubahan respon dan kemotaksis dari PMN terhadap
antigen plak, sehingga menyebabkan fagositosis terhambat.
Penyakit DM dapat menimbulkan beberapa manifestasi didalam rongga mulut
diantaranya adalah terjadinya gingivitis dan periodontitis, kehilangan perlekatan gingiva,
peningkatan derajat kegoyangan gigi, xerostomia, burning tongue, sakit saat perkusi, resorpsi
tulang alveolar dan tanggalnya gigi

I.II Deskripsi Topik

Nama Pemicu : Ternyata Gula darahku berhubungan dengan gigiku….

Penyusun : Nina Aini, drg., Sp.Perio(K); Aida Darwis, drg., M.DSc; Cek Dara
Manja, drg.,Sp.RKG

Hari/Tanggal : Kamis, 23 Februari 2023

Pukul : 07.30-09.30 WIB

Skenario:

Seorang perempuan berusia 50 tahun datang ke RSGM USU dengan keluhan gigi terasa goyang
dan terlihat memanjang. Pasien juga mengeluhkan adanya bau mulut seperti bau apel busuk
dan mulut yang kering. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan nilai HbA1C terakhir
10,3% dan gula darah sewaktu 249 mg/dl. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat DM
secara rutin. Pemeriksaan intra oral terlihat gingiva berwarna merah, konsistensi oedematous,
disertai pembesaran gingiva terutama pada regio anterior rahang atas dan bawah. Dijumpai
mobiliti derajat 2 dan 3 pada hampir seluruh gigi, kedalaman poket antara 6-12 mm.
Pemeriksaan extra oral tidak dijumpai adanya kelainan. Saliva terlihat kental dan berbuih.
Dokter merujuk untuk dilakukan pengambilan radiografi panoramik (radiograf terlampir).
 BAB II
PEMBAHASAN
Pertanyaan:

1. Apakah diagnosis penyakit periodontal (berdasarkan Klasifikasi Penyakit Periodontal

2017) dan keluhan bau mulut serta mulut kering pada kasus tersebut?

Jawab: Berdasarkan Klasifikasi Penyakit Periodontal 2017 pasien mengalami periodontitis

Stage IV Grade C. Dikatakan Stage IV karena berdasarkan AAP 2017;1

- Interdental CAL ( at site of greatest loss) >5 mm sedangkan pada kasus kedalaman poket
mencapai 6-12 mm.

- Radiographic bone loss ( RBL) sudah meluas ke sepertiga setengah akar dan seterusnya jika
dilihat dari kasus dengan kedalaman poket yang dalam mencapai 12 mm tentu saja sudah
meluas ke sepertiga akar.

- Tooth Loss >5 gigi, sedangkan pada kasus dilihat dari hasil panaromik yang tertera pasien
telah kehilangan banyak gigi hampir 5 gigi atau lebih.

Kompleksitas tahap III namun ada tambahan dimana disfungsi pengunyahan karena mulut
kerin, trauma oklusal sekunder karena dilihat banyaknya gigi yang hilang, tooth mobility
degree >2 dilihat dari kasus mobility derajat 2 atau 3, kemudian bite runtuh, melayang dan
melebar yang mana pada kasus gigi yang tersisa < 20 (10 pasangan lawan).

Kemudian dikatakan grade C karena berdasarkan AAP 2017;

- Bone loss/ age > 1.0%, dilihat dari kasus dengan kedalaman poket yang dalam bone loss nya
kira” sudah mencapai 1.0% atau lebih.

- Case phenotype nya dilihat dari kasus pola klinis spesifik yang menunjukkan periode
perkembangan cepat.

- HbA1c > 7.0% pada penderita dengan diabetes,yang mana hal ini sesuai kasus dimana pasien
memiliki penyakit sistemik yaitu diabetes.

Kemudian bau mulut pada pasien adalah halitosis biasanya pada penderita diabetes, kadar gula
darah yang tinggi mampu meningkatkan kadar glukosa dalam air liur. Keadaan ini membuat
bakteri di mulut mendapatkan asupan sehingga mampu menyebabkan penumpukan plak gigi.
Jika plak tersebut tidak dihilangkan, kerusakan gigi dan penyakit periodontal sangat mungkin
terjadi. Sebagai akibatnya, bau mulut atau halitosis tidak bisa dihindari lagi. Kemudian mulut
kering yang dikeluhkan pasien adalah Xerostomia dimana kelainan ini akibat penyakit sistemik
yang diderita pasien yaitu diabetes melitus yang tidak dikontrol, Hipertiroid, pneumonia, tifoid
fever dan Demam yang menyebabkan dehidrasi

2. Apakah etiologi penyakit periodontal dan bau mulut kasus tersebut?

• Etiologi penyakit periodontal

Adapun kondisi yang dapat berperan terhadap prevalensi dan keparahan periodontitis
selain peranan bakteri adalah adanya penyakit sistemik seperti diabetes melitus (DM).
Beberapa peneliti menyatakan bahwa terdapat hubungan yang saling berkaitan antara
penyakit sistemik dan periodontitis walaupun terkadang tidak dapat dijelaskan secara
nyata. DM adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya gangguan metabolik
berupa hiperglikemia akibat defisiensi dan kegagalan pankreas dalam memproduksi
insulin didalam tubuh. Hiperglikemi mengakibatkan terjadinya kerusakan
mikrovaskular seperti retinophaty, nephrophaty serta neurophaty jaringan.
Kecenderungan peningkatan kadar glukosa darah pada penderita DM juga berpengaruh
terhadap kaparahan penyakit periodontal. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa DM
meningkatkan faktor resiko dan keparahan penyakit periodontal.
• Etiologi Bau Mulut (Halitosis)
Bau mulut dapat bersumber dari intraoral, dan bau mulut juga dapat berasal dari faktor
ekstraoral termasuk faktor sistemik. . Faktor lokal bau mulut dapat berasal dari lidah
dan sulkus gingiva, termasuk retensi makanan yang dapat menghasilkan bau pada
permukaan gigi atau di antara gigi, tongue coating, Necrotizing Ulcerative Gingivitis
(NUG), keadaan dehidrasi, karies, gigi tiruan, merokok, dan penyembuhan luka bedah
atau ekstraksi. Sumber ekstraoral yang dapat menimbulkan bau mulut antara lain
berasal dari berbagai infeksi atau lesi traktus respiratorius seperti bronkhitis,
pneumonia, bronkhiektasis, dan lain-lain serta bau yang diekskresikan melalui paru-
paru dari substansi aromatik dalam aliran darah, seperti metabolit dari makanan dan
produk metabolisme sel. Napas dari peminum alkohol, bau aseton dari penderita
diabetes, dan napas uremik yang menyertai disfungsi ginjal merupakan contoh dari bau
mulut yang terjadi karena faktor ekstraoral. Berdasarkan kasus bau mulut tersebut
paling utama disebabkan bau keton Diabetes Melitus karena tingginya kadar glukosa
dapat membuat air liur banyak mengandung glukosa sehingga asupan nutrisi bakteri
yang ada di mulut terrcukupi sehingga bakteri dapat berkembang dan bertambah banyak
 dan menyebabkan penyakit periodontal pada pasien yang mana penyakit periodontal
ini juga merupakan faktor pendukungnya yang sudah mencapai Stage IV Grade C.

3. Jelaskan pathogenesis penyakit periodontal dan bau mulut kasus tersebut!

Patogenesis penyakit periodontal

Peridontitis ialah salah satu dari enam komplikasi DM. Pada sejumlah penelitian bahwa pasien
DM beresiko 3 kali lebih tinggi mengalami periodontitis dibandingkan penderita non-DM.
Keparahan penyakit periodontal dipengaruhi oleh penurunan respon ilmun. Kondisi
tersebutditandai terjadinya sejumlah perubahan jaringan yang menyebabkan keretanan
terhadap penyakit. Perubahan vaskuler yang terjadi menunjukkan adanya peningkatan aktivitas
kolagen serta perubahan respon dan kemotaksis dari PMN terhadap antigen plak, sehingga
menyebabkan fagositosis terhambat. Peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) pada
penderita DM menyebabkan komplikasi berupa mikrovaskuler yang ditandai dengan
peningkatan AGE pada plasma dan jaringan. Sekresi dan sintesis sitokin yang diperantarai
oleh adanya infeksi periodontal, memperkuat besarnya respon sitokin yang dimediasi
AGEs atau sebaliknya.

Advanced glycation end-product yang terbentuk dapat terjadi pada protein, lipid dan
asam nukleat. Pembentukan AGE pada protein, menyebabkan rantai silang antara polipeptida
kolagen dan menangkap plasma non glikosilasi atau protein interstitial. Pengendapan low
density lipoprotein (LDL) terjadi pada pembuluh darah besar dan deposit kolesterol di
intima. Advanced glycation end-product menyebabkan terbentuknya rantai silang kolagen tipe
IV membran basalis, berakibat melemahnya interaksi kolagen dan komponen matriks lain
(laminin, proteoglikan), menghasilkan jejas struktur dan fungsi membran basalis.

Keadaan hiperglikemia akan menimbulkan AGEs, yang kemudian berinteraksi dengan

RAGE pada endotel sehingga menimbulkan stres oksidatif, sebagai akibatnya akan terjadi
gangguan pembuluh darah pada jaringan periodontal. Gangguan pembuluh darah akan
menyebabkan gangguan distribusi nutrisi dan oksigen pada jaringan periodontal, sehingga
bakteri gram negatif anaerob yang merupakan bakteri komensal pada poket periodontal akan
menjadi lebih patogen. Gangguan pembuluh darah juga akan mempengaruhi pembuangan
sisa metabolisme dalam jaringan periodontal, sehingga akan terjadi toksikasi jaringan
periodontal dan gingiva.
 Advanced glycation end-product juga mengadakan ikatan dengan reseptor bermacam sel
seperti endotelium, monosit, makrofag, limfosit dan mesenkim. Ikatan menyebabkan
aktivitas biologik seperti emigrasi monosit, pembebasan sitokin dan faktor pertumbuhan
oleh makrofag, peningkatan permeabilitas endotelial, peningkatan aktivitas prokoagulan sel
endotel dan makrofag, peningkatan proliferasi dan sintesis matriks ekstraseluler oleh fibroblast
dan sel otot halus, efek ini menyebabkan peningkatan komplikasi DM.

Patogenesis Bau mulut

- Keton yang dihasilkan

Bau mulut pengidap diabetes melitus juga bisa terjadi karena gangguan insulin. Orang
yang mengidap penyakit ini memang tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan insulin.
Tubuh manusia membutuhkan banyak insulin sebagai bahan bakar untuk menghasilkan energi.
Pada pengidap diabetes, tubuh kemudian beralih membakar lemak. Tingginya kadar keton
dalam darah karena tubuh tidak mampu menghasilkan insulin dalam jumlah cukup atau tidak
bisa menggunakan insulin untuk mengubah gula darah menjadi energi.

- Adanya penyakit periodontal

Halitosis terbentuk dari gas Volatile sulfur compunds (VSC) yang mudah menguap,
merupakan by product dari bakteri. Adanya inflamasi dalam rongga mulut, poket yang dalam,
pendarahan, apalagi dengan pendarahan spontan dapat meningkatkan konsentrasi VSC
sehingga menimbulkan halitosis. Poket da pendarahan pada gingiva akan meningkatkan
konsetrasi VSC karena protein yang berasal dari sisa makanan dan sel darah yang mati pada
poket, oleh aktivitas bakteri dalam mulut membentuk gas VSC dengan bau yang tidak sedap
dan menimbulkan halitosis. Poket dan akumulasi plak akan menimbulkan bau mulut yang
sangat mengganggu karena adanya pembusukan sisa makanan dan pembusukan jaringan pada
poket.

4. Jelaskan beberapa cara pemeriksaan bau mulut!

• Pemeriksaan sederhana (Self Examination)

Pemeriksaan dilakukan sendiri oleh pasien dengan mencium :

1. Sendok yang sudah digosokkan ke lidah

2. Tusuk gigi/dental floss yang sudah dikenakan pada interdental gigi

 3. Saliva yang diludahkan dalam cup

4. Pergelangan tangan yang sudah dijilat sebelumnya

• Pemeriksaan menggunakan alat

1) Organoleptik

- Bersifat subjektif berdasarkan persepsi penguji yang berpengalaman terhadap

aroma nafas subjek

- Baik dokter maupun pasien tidak diperkenankan memakai wewangian dalam

bentuk apapun

2) Halimeter

- Portable volatile sulfide monitor

- Modifikasi gas kromatografi untuk mendeteksi VSC (Volitile Sulfur

Compounds)

- Konsentrasi VSC dalam rongga mulut diukur dalam satuan part per billion
(ppb), dengan nilai normal dibawah 100 ppb

3) Gas Chromatography

- Oral Chroma atau Refres-101 untuk mengenali tiga jenis gas VSC yaitu
hidrogen sulfida, metil mercaptan, dan dimetil sulfida

- Hasil pemeriksaan ditampilkan dalam bentuk grafik dengan bantuan komputer

4) Tes BANA

- Metode ini dilakukan di Laboratorium dengan mengidentifikasi bakteri yang

berperan menghasilkan VSC yaitu pengujian enzim

- Dapat mendeteksi bakteri penyebab penyakit periodontal yang dapat

menyebabkan bau mulut yang menghasilkan enzim yg mendegradasi benzoyl-D, L-
argininenaphtylamide (BANA)

5) Kemiluminesens

- Pada pemeriksaan ini sampel yang mengandung sulfur dicampur dengan

senyawa merkuri yang akan menghasilkan fluoressens
5. Jelaskan alasan pasien dirujuk untuk dilakukan radiografi panoramik!

Gambar radiografi panoramik secara klinis digunakan untuk pasien yang membutuhkan
gambaran yang luas dari rahang, seperti evaluasi terhadap trauma, penyakit gigi atau tulang
yang parah, didiagnosa atau diperkirakan menderita lesi yang besar, menentukan lokasi molar
tiga, evaluasi gigi yang hilang, melihat perkembangan dan status erupsi dari gigi, melihat
retained tooth dan ujung akar pada pasien edentulous, memeriksa keadaan sinus maksilaris dan
gangguan pada sendi temporomandibular serta melihat perkembangan anomali seperti
prognathism dan retrognathism. Gambar panoramik sering digunakan sebagai evaluasi gambar
awal yang dapat memberikan tampilan yang diperlukan dan membantu dalam menentukan
kebutuhan proyeksi lainnya. Salah satu kelebihan dari gambar panoramik adalah tampilan dari
gigi yang lengkap dan memungkinkan untuk mendiagnosis jumlah, posisi dan anatomi gigi
yang mengalami gross abnormalities.

Radiografi panoramik dapat memperlihatkan jarak dari gigi yang mengalami impaksi
dengan struktur vital seperti inferior alveolar canal, dasar dan dinding posterior sinus
maksilaris, maxillary tuberosity dan gigi sebelahnya. Disamping itu semua pasien dapat dengan
mudah memahami gambar yang dihasilkan dari radiografi panoramik dan dapat berguna sebagi
media pembelajaran visual bagi pasien. Namun yang menjadi alasan utama pasien dirujuk
untuk dilakukan radiografi panoramik adalah sebagai pemeriksaan penunjang agar diagnosis
dapat ditentukan serta untuk melihat kondisi tulang alveolar secara keseluruhan diantaranya
memudahkan untuk melihat radiolusen atau radiopak nya puncak tulang alveolar, kemudian
untuk melihat penurunan tulang alveolar secara vertikal atau horizontal.

6. Berikan argumen anda mengenai hasil interpretasi radiograf panoramik dan

simpulkan radiodiagnosisnya!

Zona 1. Gigi geligi

Missing teeth Gigi 35, 36, 46,47
Persistensi -
Impaksi -
Kondisi mahkota DBN
Kondisi akar Sisa akar pada gigi 16,17,26,27
 Kondisi crest alveolar Resorbsi tulang alveolar secara
horizontal sebanyak 2/3 di
semua regio gigi.
Kondisi periapical Terdapat gambaran radiopak
berbatas tegas dan jelas pada
periapical gigi 26 dan 27
dengan diameter kurang lebih
3 cm
Zona 2 (Maksila-Sinus- DBN
Nasal)
Zona 3 (Mandibula) DBN
Zona 4 (TMJ) -
Zona 5 (Ramaus Os -
Veterbrae)
Zona 6 (Os Hyoid) -
Kesan Terjadi kelainan pada zona
gigi geligi
Suspek radidiagnosis Periodontis Kronis

7. Jelaskan rencana perawatan kasus tersebut!

Pada kunjungan pertama, pasien tidak bisa dilakukan perawatan dental karena kadar
gula darah yang tinggi sehingga beresiko untuk dilakukannya tindakan dental. Pasien diedukasi
untuk memperbaiki oral hygiene dengan menggosok gigi 2x sehari. Diinstruksikan untuk
istirahat yang cukup, diet makanan dan konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam
untuk mengontrol kondisi pasien.

Perawatan periodontitis dilakukan dengan mengikuti bagan tahapan perawatan

periodontal yang terdiri dari empat fase, yaitu fase inisial bedah, restoratif serta pemeliharaan.
Fase pertama merupakan fase inisial yang bertujuan untuk mengeliminası faktor etiologi dan
predisposisi periodontitis. Pada fase inisial, dilakukan scaling dan root planing untuk
membersihkan plak dan kalkulus baik supra maupun subgingiva, eliminasi faktor lokal yang
mempengaruhi keadaan jaringan periodontal, manajemen penyakit sistemik, serta pemberian
edukasi. Fase inisial merupakan aspek penting dalam menunjang kesuksesan perawatan pada
fase bedah. Perawatan bedah periodontal dapat dilakukan setelah evaluasi menyeluruh respon
jaringan terhadap terapi fase inisial. Evaluasi tersebut umumnya dilakukan satu hingga tiga
bulan paska terapi fase inisial berupa probing pada gigi geligi serta mengevaluasi keberadaan
kalkulus, karies akar, restorasi yang buruk, serta inflamasi pada gingiva.11

Perawatan yang dapat dilakukan terhadap pasien tersebut terdiri dari terapi inisial berupa
edukasi mengenai teknik, frekuensi, dan durasi menyikat gigi yang tepat. Pada tahap awal
dilakukan scaling and root planing untuk menghilangkan fokus infeksi berupa plak dan
kalkulus kemudian pasien dievaluasi dan dikontrol skor OHI-S pasien. Rencana perawatan
selanjutnya, ekstraksi seluruh sisa akar gigi rahang atas dan bawah yang memiliki prognosis
hopeless dengan kegoyangan gigi derajat 3 dilanjutkan pembuatan gigi tiruan penuh. 2 hari
sebelum tindakan pencabutan, pasien akan diresepkan obat antibiotik per oral untuk mencegah
komplikasi saat tindakan pencabutan berlangsungdan dilakukan pengecekkan gula darah
sewaktu kembali sesaat sebelum tindakan untuk memantau angka gula darah dalam tubuh.
Setelah dilakukan pencabutan semua sisa akar gigi, pasien dievaluasi Kembali. Kemudian
dilakukan Prosedur kuretase dengan bagian kuret yang tajam menghadap ke gingiva/lateral
poket 45 dengan tekanan lateral dan digerakkan secara apikooklusal.12 Kuret dilakukan untuk
membuang jaringan granulasi sampai keluar darah segar. Irigasi dilakukan dengan povidone
iodine 1% dan salin. Permukaan gingiva diadaptasikan kembali ke gigi dengan sedikit dipijat.
Pasien diinstruksikan untuk tetap menjaga oral hygiene dan diinstruksikan untuk kontrol.

8. Jelaskan prognosis kasus tersebut!

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiografi, diagnosis

klinis pasien tersebut adalah periodontis stage IV grade C atau periodontitis kronik diperberat
dengan penyakit sistematik. Prognosis secara umum pada pasien ini adalah buruk karena pasien
tidak kooperatif dan terdapat penyakit sistematik. Pasien mengaku tidak mengonsumsi obat
DM secara rutin. Terdapat kerusakan tulang severe dan terdapat mobilitas maksimal dengan
derajat 2 dan 3 pada hamper seluruh gigi. Selain itu, pada pasien diabetes,respons imun berlebih
akan lebih meningkatkan lagi produksi proinl ammatory cytokines. Hal ini menyebabkan
peningkatan resistensi terhadap insulin dan mempersulit kontrol glukosa darah. Pada penderita
diabetes, fungsi beberapa sel yang berperan dalam respons inl amasi seperti neutroi l, monosit,
dan makrofag mengalami perubahan. Terdapat defisiensi fungsi neutrofil yang menyebabkan
terhambatnya kemotaksis, fagositosis, serta perlekatan sel. Sel-sel tersebut merupakan lini awal
pertahanan tubuh sehingga inhibisi fungsinya akan menghambat destruksi bakteri pada poket
dan meningkatkan destruksi jaringan periodontal. Selain itu, makrofag dan monosit juga
meningkatkan produksi pro-inl ammatory cytokine serta mediatormediator lain seperti tumor
necrosis factor (TNF-α). Peningkatan produksi tersebut akan memperparah destruksi sel host.
Dapat terlihat pada pemeriksaan intra oral terlihat gingiva berwarna merah, konsistensi
oedematous, pembesaran gingiva terutama pada regio anterior rahang atas dan bawah disertai
kedalaman poket antara 6-12 mm
 BAB III
PENUTUP
Penyakit diabetes tidak boleh disepelekan. Manisfetasi yang timbul akan penyakit
sistemik ini salah satunya adalah penyakit periodontal. Adapun kondisi yang dapat berperan
terhadap prevalensi dan keparahan periodontitis selain peranan bakteri adalah adanya penyakit
sistemik seperti diabetes melitus (DM). DM adalah suatu penyakit yang ditandai dengan
adanya gangguan metabolik berupa hiperglikemia akibat defisiensi dan kegagalan pankreas
dalam memproduksi insulin didalam tubuh. Hiperglikemi mengakibatkan terjadinya kerusakan
mikrovaskular seperti retinophaty, nephrophaty serta neurophaty jaringan. Kecenderungan
peningkatan kadar glukosa darah pada penderita DM juga berpengaruh terhadap kaparahan
penyakit periodontal. Bau mulut dapat bersumber dari intraoral, dan bau mulut juga dapat
berasal dari faktor ekstraoral termasuk faktor sistemik. Halitosis berbentuk gas berasal dari
Volatile sulfur Sulphur Compounds atau VSC yang mudah menguap, merupakan produk
sampingan dari bakteri. Adanya inflamasi dalam rongga mulut, poket yang dalam, pendarahan,
apalagi dengan pendarahan spontan dapat meningkatkan konsentrasi VSC dalam mulut
sehingga dapat menimbulkan halitosis.

Rencana perawatan yang akan dilakukan pada penyakit periodontal dengan diabetes
melitus yaitu ekstraksi seluruh sisa akar gigi rahang atas dan bawah dilanjutkan pembuatan gigi
tiruan penuh. Pada kunjungan pertama pasien diberikan Dental Health Education (DHE)
diresepkan obat kumur povidone iodine 1% untuk membantu menjaga kebersihan rongga
mulut (kontrol plak) dan edukasi tahapan perawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Boedi S., Mengenal Kelainan Dalam Mulut yang Menyertai Diabetes Mellitus, Jurnal Ilmiah
dan Teknologi Kedokteran Gigi Universitas Prof. DR. Moestopo. 2013; 1(2): 1639-7039

2. Keeling, HM. Wright, TL. 2015. Periodontal Disease and Diabetes Mellitus: Case Report.
Clinical Case Report. 3(2): 61-68.

3. American Diabetes Association. 2014. Diabetes care. Journal and Applied Research an
Education. 42(1): 51-193.

4. Ermawati, T. (2015). PERIODONTITIS DAN DIABETES MELITUS. STOMATOGNATIC

- Jurnal Kedokteran Gigi, 9(3), 152-154.

5. Arifiana, V., & Prandita, N. (2019). Penatalaksanaan Periodontitis Kronik Pada Penderita
Diabetes Mellitus. STOMATOGNATIC - Jurnal Kedokteran Gigi, 16(2), 59-63.

6. Newman, M. G, Takei, H. H., Carranza, F. A. Carranza’s Clinical Periodontology. 9th ed.

Philadelphia: W.B. Saunders Co. 2002: 67-68.

7. Djaya A. Bau mulut Nafas Tak Sedap. P.T. Dental Lintas Mediatama. Jakarta, 2000:28- 33

8. Ariani D. Conditions of Halitosis in Patients with Tonsillitis. Formosa Journal of Sustainable

Research 2023; 2(1): 51-60.

9. Pasler FA. Color Atlas of Dental Medicine: Radiology. Rateitschak KH, Wolf HF, editors.
New York: Thieme; 1993. p. 13.

10. Celvin CM. The Relationship Between Diabetes and Periodontal Disease, J Can Dent
Assoc, 2015 68 (3): 161-4,