LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY. M (68 TAHUN) DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

HAMBATAN PERTUKARAN GAS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
(ICU)

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Pembimbing Akademik: Ns. Dody Setyawan, S. Kep., M. Kep

Disusun oleh:
Karina Setiawan
22020119210050

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2020
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Masalah

Kegagalan fungsi pernafasan merupakan salah satu penyebab
kematian dan kecacatan terbesar dari tindakan bedah toraks. Kejadian
tersebut semakin besar tejadi pada rumah sakit yang memiliki kapasitas
lebih banyak yaitu sekitar 5-80%. Kegagalan fungsi pernafasan dapat terjadi
di recovery room (RR), ICU atau di ruang rawat inap. Ruang ICU
merupakan unit suatu tersendiri di dalam rumah sakit yang memiliki staf
khusus serta peralatan khusus yang ditujukan untuk menanggulangi pasien
gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi-komplikasi yang dapat
mempengaruhi organ lainnya sehingga dapat menyebabkan kematian.
Pasien-pasien yang dirawat di ICU mayoritas adalah pasien dengan kondisi
kritis, hilang kesadaran dan mengalami gagal nafas. Pasien dengan gagal
napas disebabkan karena berkurangnya kebutuhan oksigenasi dalam tubuh
(Sengupta, 2015).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan fisiologis dasar bagi
semua manusia untuk kelangsungan hidup sel dan jaringan serta
metabolisme tubuh. Pemenuhan kebutuhan oksigen ditunjukan untuk
menjaga kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan
kehidupannya dan melakukan aktivitas bagi berbagai organ sel. Pemenuhan
kebutuhan oksigen sangat ditentukan oleh keadekuatan sistem pernapasan
dan sistem kardiovaskuler. Gangguan pada kedua sistem tersebut dapat
menyebabkan gangguan dalam pemenuhan oksigenasi. (Heyland, 2002).
Gangguan dalam pemenuhan oksigenasi biasanya disebabkan oleh
bersihan jalan nafas tidak efektif, pola nafas tidak efektif, dan gangguan
pertukaran gas. Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolar-kapiler.
Gangguan pertukaran gas ditandai dengan adanya dispnea, PCO2
meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri meningkat/menurun,
bunyi napas tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis, diaforesis,
 gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal (cepat/lembat,
reguler/ireguler, dalam/dangkal), warna kulit abnormal (seperti pucat,
kebiruan) dan kesadaran menurun. Gangguan pertukaran gas disebabkan
karena adanya ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dan perubahan membran
alveolus-kapiler (PPNI, 2016).
Hambatan pertukaran gas merupakan kondisi dimana terjadinya
kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolar kapiler. Pasien dengan hambatan pertukaran gas
biasanya akan muncul tanda dan gejala yang meliputi gas darah arteri
abnormal, pH arteri abnormal, pola napas abnormal, penurunan
karbondioksia (CO2), dispnea, hiperkapnia, hipoksia, hipoksemia,
somnolen, takikardi, sakit kepala, warna kulit abnormal, gelisah, napas
cuping hidung dan gangguan penghlihatan (Herdman & Shigemi, 2018).
Hambatan pertukaran gas dapat disebabkan oleh adanya perubahan
membrane alveolar-kapiler dan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
Hambatan pertukaran gas sangat mengganggu keseimbangan antara
O2 dan CO2 dalam tubuh, sehingga dapat memunculkan dampak lain yang
diantaranya seperti gagal napas, serta memicu masalah-masalah baru yang
berdampak buruk bagi kondisi tubuh. Penyebab utama permasalahan
hambatan pertukaran gas ini perlu diketahui secara detail, agar nantinya
intervensi atau penanganan yang diberikan oleh perawat dapat dilakukan
secara tepat dan efisien.

2. Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan dengan diagnosa hambatan
pertukaran gas
b. Tujuan Khusus
1) Memahami konsep teori hambatan pertukaran gas.
2) Mampu melakukan pengkajian kepada pasien dengan diagnosa
keperawatan hambatan pertukaran gas.
 3) Mampu menganalisa dan merumuskan masalah berdasarkan
kegawatdaruratan pada pasien dengan masalah keperawatan
hambatan pertukaran gas.
4) Mengetahui efektivitas tindakan keperawatan yang diberikan kepada
pasien dengan masalah keperawatan hambatan pertukaran gas.
5) Mampu melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan yang
diberikan.
6) Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan.

3. Tinjauan Pustaka
a. Definisi
Hambatan pertukaran gas merupakan keadaan dimana terjadinya
kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau eliminasi karbon dioksida
pada membrane alveolar-kapiler (Herdman & Shigemi, 2018). Menurut
Soemantri (2009) pertukaran gas adalah pertukaran antara oksigen dan
karbon dioksida di memban alveolus. Jadi, dapat disimpulkan bahwa
hambatan pertukaran gas merupakan kelebihan dan atau kekurangan
oksigen atau kehilangan karbon dioksia pada membrane alveoli-kapiler.
Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolar-
kapiler (PPNI, 2016).

b. Batasan Karakteristik
Gangguan pertukaran gas ditandai dengan adanya dispnea, PCO2
meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/menurun, bunyi napas tambahan, pusing, penglihatan kabur,
sianosis, diaforesis, gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal
(cepat/lembat, reguler/ireguler, dalam/dangkal), warna kulit abnormal
(seperti pucat, kebiruan) dan kesadran menurun (PPNI, 2016).
c. Faktor-faktor yang berhubungan
1) Perubahan membrane alveolar-kapiler
Gas yang masuk ke paru-paru melalui proses ventilasi akan
mengalami pertukaran di alveoli dan kapiler paru. Oksigen akan
ditransfer dari alveoli ke darah dan karbondioksida akan ditransfer
dari darah ke alveoli untuk dikeluarkan dari tubuh. Proses pertukaran
gas di alveoli tersebut disebut difusi. Difusi gas terjadi di membrane
alveolar dan kecepatan difusi dipengaruhi oleh ketebalan membrane
alveolar. Adanya perubahan membrane alveolar dapat menghambat
proses difusi karena hal tersebut membuat gas memerlukan waktu
yang lebih lama untuk melewati membrane alveolar. Pasien dengan
edema pulmonal, efusi pleura dan infiltrasi pulmonari akan
mengalami perubahan membrane alveolar yang dapat mengganggu
proses difusi gas dalam alveoli sehingga pertukaran gas akan
berlangsung lambat. Petukaran gas yang lambat dapat menghambat
proses pengiriman oksigen ke jaringan sehingga pasien dapat
mengalami hipoksemia dan hipoksia. Kadar oksigen yang rendah
dalam tubuh akan dikompensasi oleh tubuh dengan melakukan
hiperventilasi untuk dapat mempertahankan pemenuhan kebutuhan
oksigen dalam tubuh. Respon klinis adanya hiperventilasi yaitu
peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan sehingga pasien
akan mengalami sesak napas. Selain itu, hiperventilasi juga dapat
menyebabkan peningkatan produksi karbon dioksia atau tubuh akan
lebih banyak kehilangan karbon dioksida sehingga dapat menganggu
keseimbangan asam-basa (Potter & Perry. 2005).

2) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Terjadinya pertukaran gas alveoli-kapiler, alveoli
akandisuplai udara melalui saluran pernapasan dan darah vena
melalui ventrikel kanan. Kadar oksigen dalam alveoli dipengaruhi
oleh kecepatan masuknya oksigen ke dalam paru melalui proses
ventilasi (Guyton, 2010 dalam Laitupa, 2016). Ventilasi merupakan
proses pergerakan keluar dan masuknya udara dari dan ke paru-paru.
Setelah oksigen masuk ke paru dan sampai di alveoli, akan terjadi
difusi gas antara oksigen di alveoli dan karbon dioksida di kapiler
paru. Darah kaya karbon dioksida yang dibawa oleh arteri pulmonal
melalui arteriola pulmonal ke kapiler pulmonal akan berdifusi
dengan oksigen yang berada pada alveoli setelah proses ventilasi.
Darah yang telah teroksigenasi di kapiler pulmonal akan dialirkan
vena pulmonal dari ventrikel kanan menuju ke atrium kiri untuk
diedarkan oleh ventrikel kiri ke seluruh tubuh melalui proses perfusi
(Potter & Perry. 2005).
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dapat disebabkan
adanya penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi. Penurunan
kadar oksigen dapat disebabkan karena adanya obstruksi jalan
napas yang menghalangi oksigen masuk ke alveoli. Selain itu
penurunan pengembangan dada juga dapat menyebabkan volume
udara yang masuk menurun sehingga oksigen yang masuk ke alveoli
mengalami penurunan.
 d. Kerangka pikir

Riwayat Kanker Payudara Rokok Polusi Infeksi/ Usia Lanjut Genetik

pneumonia
Riwayat operasi 2 kali

Enzim alfa-1-antitripsin, enzim protease Destruksi kapiler paru

Luka operasi nekrosis

Inflamasi Perfusi O2 menurun

Tindakan operasi
(wide eksisi diseksi axilla dextra)
Elastisitas paru menurun
Destruksi jaringan paru Bibir biru, sianosis
Luka jahit ± 15 cm
Emfisema subcutis pada Akrak dingin, Suhu : 36oC
lateral hemithoraks kanan
Kerusakan integritas
jaringan CRT>3 detik
Kerusakan dinding alveolus

Post Operasi : Ketidakefektifan Perfusi

Kesadaran Somnolen Pelebaran ruang udara didalam paru Jaringan Perifer
Ronkhi
Skor CPOT 4
Dispnea, RR 36x/mnt

Nyeri
akut Hasil BGA : Hambatan pertukaran gas
Asidosis metabolik terkompensasi sempurna
e. Komplikasi
1) Bronkopneumonia
2) Gagal Napas
3) Gagal Jantung

f. Pemeriksaan Penunjang
1) Fhoto thoraks
2) Pemeriksaan laboratorium lengkap
3) Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah

g. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
a) Airway
Periksa kepatenan jalan nafas, periksa vokalisasi, adanya
kesulitan berbicara, ada tidaknya aliran udara, adanya suara nafas
abnormal (stridor, snoring, gurgling).
b) Breathing
Periksa apakah ada perkembangan dinding dada, suara nafas, dan
hembusan nafas pasien, periksa warna kulit pasien, identifikasi
pola nafas abnormal pada pasien, periksa apakah pasien
menggunakan alat bantu pernafasan, deviasi trakea, gerakan
dinding dada asimetris, periksa pola nafas pasien (takipnea,
bradypnea atau da pernafasan cuping hidung).
c) Circulation
Periksa denyut nadi, periksa kualitas dan frekuensi, periksa
irama jantung menggunakan EKG, periksa suhu tubuh, warna
kulit.
d) Disability
Periksa respon pasien, kesadaran pasien, GCS pasien, pupil
pasien.
 e) Exposure
Periksa adanya deformitas, kontusio, edema.

2) Pengkajian Sekunder
a) Anamnesis (SAMPLE)
(1) S (Sign and Symptoms)
(2) A (Allergies)
(3) M (Medication)
(4) P (Pertinens Medical History)
(5) L (Last Meal)
(6) E (Events)
b) Pemeriksaan Fisik
(1) Keadaan umum
(2) Kesadaran
(3) Vital Sign (Tekanan darah, Nadi, RR, Suhu)
(4) Head to toe
(a) Kepala
Periksa bentuk kepala, persebaran dan kebersihan
rambut. adanya benjolan pada tulang wajah,
ketidaksimetrisan ekspresi wajah dan cara bicara pasien.
(b) Telinga
Periksa luka perdarahan pada telinga.
(c) Mata
Periksa apakah pupil mata bereaksi terhadap rangsangan
cahaya, ukuran dan bentuk pupil kanan dan kiri.
(d) Mulut dan Gigi
Pernapasan mulut, status warna mukosa bibir.
(e) Hidung
Periksa adanya pembengkakan dan perdarahan pada
hidung, kebersihan hidung.
(f) Leher
Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening,
adanya keluhan nyeri pada tulang servical, pembesaran
vena jugularis.
(g) Dada dan Paru
Inspeksi→kesimetrisan pengembangan dinding dada,
keselarasan gerakan dada, penggunaan otot bantu
pernapasan.
Palpasi→terdapat benjolan atau tidak, nyeri tekan atau
tidak, taktil fremitus.
Perkusi→ada tidaknya suara abnormal paru, suara
perkusi antara paru kanan dan kiri sama atau berbeda.
Auskultasi→ada tidaknya suara napas tambahan
(h) Jantung
Inspeksi→ tampak denyut ictus cordis atau tidak
Palpasi→ terdapat benjolan atau tidak, nyeri tekan atau
tidak
Perkusi→ada tidaknya pembesaran jantung
Auskultasi→auskultasi suara jantung normal atau tidak
(bunyi jantung S1, S2)
(i) Abdomen
Inspeksi→ada lesi atau tidak
Auskultasi→frekuensi bising usus
Palpasi→ada nyeri tekan atau tidak, terdapat massa atau
tidak, adanya pembesaran hepar atau tidak, terdapat
benjolan atau tidak.
Perkusi→perkusi abdomen normal atau tidak
(mengetahui adanya cairan atau udara)
(j) Genetalia
(k) Ekstremitas
Periksa adanya edema, nyeri, memar, CRT, perubahan
warna, pergerakan, kelemahan otot dan kekuatan otot.
 3) Pengkajian Fungsional
a) Oksigenasi
b) Nutrisi dan Cairan
c) Eliminasi
d) Termoregulasi
e) Aktivitas Latihan /Mobilisasi
f) Klien akan mengalami kesulitan beraktivitas akibat kelemahan.
g) Hygiene
h) Istirahat dan Tidur
i) Seksualitas
j) Psikososial (Stress, mekanisme koping, konsep diri)
k) Rasa Aman dan Nyaman
l) Spiritual
m) Rekreasi
n) Kebutuhan Belajar
4) Pemeriksaan Penunjang
5) Terapi Medis

h. Diagnosa Keperawatan
a) Hambatan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveoli-kapiler. (NANDA 00030)
b) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurangnya suplai
oksigen menuju jaringan perifer (NANDA 00204)
c) Nyeri akut b.d agen cedera fisik (post operasi wide eksisi diseksi
axilla dextra) (NANDA 00132)
d) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Prosedur
pembedahan (NANDA 00044)
i. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Tindakan Keperawatan
Keperawatan Hasil
1 Hambatan Setelah dilakukan Airway Management (NIC 3140)
Pertukaran Gas tindakan keperawatan 1. Posisikan klien semi fowler (300)
berhubungan selama 3x24 jam untuk memaksimalkan ventilasi
dengan diharapkan hambatan 2. Tentukan kebtuhan pasien untuk
perubahan pertukaran gas dapat dilakukan suction
membrane teratasi dengan kriteria 3. Monitor status pernapasan dan
alveoli-kapiler hasil : oksigenasi
(NANDA Respiratory Status: 4. Pertahankan kepatenan jalan
00030) Gas Exchange (NOC napas
0402) Oxygen Therapy (NIC 3320)
1. PaO2 dalam 1. Identifikasi perlunya
rentang normal pemasangan alat bantu napas,
(80-100 mmHg) ventilator mekanik
2. PaCo2 dalam 2. Monitor penggunaan ventilator
rentang normah mekanik pasien, catat
(35-45 mmHg) peningkatan tekanan inspirasi
3. pH arteri normal dan penurunan tidal volume
(7,35-7.45) sesuai kebutuhan
4. Saturasi oksigen 3. Beri terapi oksigen sesuai advice
dalam batas normal dokter
(>95%) 4. Monitor pola pernapasan
5. Tidak mengalami abnormal
penurunan 5. Monitor aliran O2
kesadaran 6. Monitor sianosis perifer, suhu,
warna, dan kelembaban kulit
Respiratory Monitoring (NIC
3350)
1. Pantau kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha respirasi
2. Perhatikan pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu,
serta retraksi otot
supraklavikular dan Interkostal
3. Pantau respirasi yang berbunyi,
seperti mendengkur
4. Pantau pola pernapasan:
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, pernapasan
kussmaul, pernapasan cheyne
stokes, dan apnea sticks. Biot
dan pola ataksik
5. Auskultasi bunyi napas,
perhatikan area penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan
adanya bunyi napas tambahan
6. Pantau peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan
tersengal-sengal
 7. Catat perubahan pada SaO2
8. Pantau dispnea beserta faktor
yang memperbaiki dan
memperburuk
Acid-Base Management (NIC
1910)
1. Pertahankan akses intravena
2. Monitor gas darah arteri,
elektrolit serum dan elektrolit
urine
3. Monitor ketidakseimbangan
elektrolit (hipokalemia,
hiperkalsemia, hipokloremia)
4. Monitor manifestasi alkalosis
metabolik pada sistem saraf
(kejang, stupor, koma, hiper-
refleks)
5. Kolaborasi pemberian obat
untuk mengatasi gangguan
asam basa sesuai hasil analisa
gas darah.
2 Ketidakefektifa Setelah dilakukan Skin Surveillance (NIC 3590)
n perfusi tindakan keperawatan 1. Periksa kulit untuk melihat
jaringan perifer selama 3x24 jam kemerahan, kehangatan yang
b.d kurangnya diharapkan perfusi ekstrem, edema, atau drainase
suplai oksigen jaringan pada klien 2. Amati ekstremitas untuk warna,
menuju efektif dengan kriteria kehangatan, pembengkakan,
jaringan perifer hasil : denyut nadi, tekstur, edema,
(NANDA Tissue Perfusion: dan ulserasi
00204) Peripheral (NOC 3. Pantau warna dan suhu kulit
0407) 4. Pantau kulit dari ruam dan lecet
1. CRT dalam batas 5. Pantau kulit dari kekeringan
normal (<2detik) dan kelembaban yang
2. Teraba nadi perifer berlebihan
3. Tidak ada sianosis Circulatory Care: Arterial
4. Akral hangat Insuffiency (NIC 4062) and
5. Kulit hangat Venous Insuffiency (NIC 4066)
6. Tekanan darah 1. Melakukan penilaian
dalam batas komprehensif sirkulasi perifer
normal (Systolic (mis., Periksa nadi perifer,
70 – 80 mmHg, edema, warna, dan suhu)
Diastolic 90 – 130 2. Mengevaluasi edema dan
mmHg) denyut nadi perifer
3. Periksa kulit apakah ada ulkus
arteri atau kerusakan jaringan
4. Tempatkan ekstremitas pada
posisi lebih tinggi jika perlu (20
derajat atau lebih tinggi)
5. Berikan obat antiplatelet atau
antikoagulan, sesuai kebutuhan
6. Ubah posisi pasien setidaknya
setiap 2 jam
 7. Pertahankan hidrasi yang
memadai untuk mengurangi
viskositas darah
8. Pantau status cairan, termasuk
asupan dan keluaran
9. Dorong latihan rentang gerak
pasif atau aktif terutama dari
ekstremitas bawah
10. latihan, selama istirahat
3 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Pain Management (NIC 1440)
agen cedera tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
fisik (post selama 3x24 jam komprehensif termasuk lokasi,
operasi wide diharapkan masalah karateristik, durasi, frekuensi,
eksisi diseksi nyeri akut klien dapat kualitas dan faktor presipitasi
axilla dextra) berkurang dengan 2. Observasi reaksi non verbal dari
(NANDA kriteria hasil : ketidaknyamanan
00132) Pain Level (NOC 3. Gunakan komunikasi teraupetik
2102): untuk mengetahui pengalaman
- Klien mampu nyeri klien
mengenali nyeri 4. Lakukan kontrol lingkungan yang
(skala, intensitas, dapat meningkatkan nyeri seperti
frekuensi, tanda suhu, pencahayaan dan
gejala) kebisingan
- Skala nyeri 5. Lakukan tehnik non farmakologi
berkurang (skala berupa Terapi CAM Murrotal Al-
sedang menjadi Qur’an untuk mengurangi nyeri
ringan) 6. Anjurkan klien untuk beristirahat
Pain Control (NOC 7. Monitori ttv sesudah pemberian
1605): analgesic
- Klien mampu
mengontrol nyerinya Kolaborasi :
(tahu penyebab nyeri, 1. Berikan analgesic untuk
mampu menggunakan mengurangi nyeri
teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri)
4 Kerusakan Setelah dilakukan Skin Surveillance (NIC 3590)
integritas tindakan keperawatan 1. Periksa kulit terkait adanya
jaringan selama 3x24 jam, kemerahan, kehangatan
berhubungan diharapkan kerusakan ekstrim, edema
dengan Prosedur integritas jaringan 2. Periksa kondisi luka operasi
pembedahan pada klien dapat dengan tepat
(NANDA diatasi dengan kriteria 3. Monitor infeksi, terutama dari
00044) hasil daerah operasi
Tissue Integrity: Skin 4. Bantu klien untuk mobilisasi
& Mocou Membeanes dini dengan melakukan tirah
(NOC 1101) baring
- Suhu kulit normal Wound Care (NIC 3660)
(36 – 37,5 oC) 1. Angkat balutan dan plester
- Sensasi kulit baik perekat
- Elastisitas kulit 2. Monitor karakteristik luka,
baik termasuk warna, ukuran, dan
- Integritas kulit baik bau
Infection Severity 3. Bersihkan luka dengan normal
(NOC 0703) saline
- Tidak terdapat 4. Pertahankan tehnik balutan
tanda dan gejala bersih ketika melakukan rawat
infeksi : luka
Dolor, tumor, 5. Ajarkan pasien dan keluarga
fungsiolaesa, cara menghindari infeksi
kalor, rubor 6. Kolabolarikan pemberian terapi
antibiotik yang sesuai
 KASUS

NY M usia 68 tahun dirawat di ICU hari kedua. Klien terpasang ventilator

mode CPAP, PEEP 5, FIO2 35%. Hasil pemeriksaan fisik: Kesadaran
somnolen, terdapat napas cuping hidung, RR 36x/mnt, terdengar suara ronkhi,
SpO2 100%, TD 107/69 mmHg, Nadi 104 x/mnt, Suhu 36oC, akral dingin
dan CRT >3 dtk, skor CPOT 4. Klien memiliki luka jahit sepanjang 15 cm
pada area ketiak kanan, luka bersih dan lembab. Hasil wawancara: Klien
memiliki riwayat kanker payudara sejak tahun 2016 dan 2 kali menjalani
operasi. Setelah operasi ke 2, luka operasi menjadi nekrosis sehingga
dilakukan operasi (wide eksisi diseksi axilla dextra). Pasca operasi klien
mengalami penurunan kesadaran dan dimasukkan ke ICU. Hasil pemeriksaan
laboratorium: FiO2 50%; pH 7,407; PCO2 30,9; PO2 195,2; HCO3 19,8;
TCO2 20,8; BE -3,8; AaDO2 128,4. Hasil foto thoraks: Emfisema subcutis
pada lateral hemithoraks kanan.
 BAB II
PATHWAYS KASUS

Rokok Polusi Infeksi/ Usia Lanjut Genetik

Riwayat Kanker Payudara
pneumonia
Riwayat operasi 2 kali

Enzim alfa-1-antitripsin, enzim protease Destruksi kapiler paru

Luka operasi nekrosis

Inflamasi Perfusi O2 menurun

Tindakan operasi
(wide eksisi diseksi axilla dextra)
Elastisitas paru menurun
Destruksi jaringan paru Bibir biru, sianosis
Luka jahit ± 15 cm
Emfisema subcutis pada Akrak dingin, Suhu : 36oC
lateral hemithoraks kanan
Kerusakan integritas
jaringan CRT>3 detik
Kerusakan dinding alveolus

Post Operasi : Ketidakefektifan Perfusi

Kesadaran Somnolen Pelebaran ruang udara didalam paru Jaringan Perifer
Ronkhi
Skor CPOT 4
Dispnea, RR 36x/mnt

Nyeri
akut Hasil BGA : Hambatan pertukaran gas
Asidosis metabolik terkompensasi sempurna
 BAB III
ANALISA DATA
A. ANALISA DATA
Hari, No Data Masalah Etiologi Diagnosa
tanggal Dx Keperawatan
Senin, 23 0003 DS : - Hambatan Perubahan Hambatan
Maret 0 DO : pertukaran gas membran pertukaran gas b.d
2020 - Klien tampak napas cuping hidung alveolar- Perubahan
- Kesadaran somnolen kapiler membran alveolar-
- Klien tampak sesak (dsypnea) kapiler (NANDA,
- pH : 7.407 (Normal) 00030)
- HCO3- = 19.8 mmol/L (Low)
- PCO2 = 30.9 mmHg (Low)
- Analisa gas darah : Asidosis metabolik
terkompensasi sempurna
- PO2 : 195.2 (High)
- SPO2 : 100% (Normal)
- Total CO2 : 20.8 mmol/L (Low)
- A-aDO2 : 128,4 mmHg
- HR : 104 x/menit
- RR : 36 x/menit
- Pf rasio : PO2/FiO2 → 195.2/0.5 = 390.4
(Normal)
Senin, 23 0020 DS : - Ketidakefektifan kurangnya Ketidakefektifan
Maret 4 DO : perfusi jaringan suplai perfusi jaringan
2020 - CRT >3 detik perifer oksigen perifer b.d
- Tekanan darah : 107/69 mmHg, Nadi 104 menuju kurangnya suplai
x/mnt, Suhu 36oC jaringan oksigen menuju
- Akral dingin perifer jaringan perifer
 (NANDA 00204)

Senin, 23 0013 DS : - Nyeri akut Agen cedera Nyeri akut b.d agen
Maret 2 DO : fisik (post cedera fisik (post
2020 - Kesadaran Somnolen operasi wide operasi wide eksisi
- Skor CPOT 4 eksisi diseksi diseksi axilla
- Hasil pemeriksaan vital sign axilla dextra) dextra) (NANDA
TD : 107/69 mmHg 00132)
Nadi : 104x/menit
RR : 36x/menit
- Terdapat luka post operasi wide eksisi
diseksi axilla dextra
Senin, 23 0004 DS : - Kerusakan Prosedur Kerusakan
Maret 4 DO : integritas jaringan pembedahan integritas jaringan
2020 - Riwayat kanker payudara sejak tahun 2016 b.d Prosedur
dan 2 kali menjalani operasi. Setelah pembedahan
operasi ke 2, luka operasi menjadi nekrosis (NANDA 00044)
- Terdapat luka (post operasi wide eksisi
diseksi axilla dextra ) sepanjang 15 cm
pada area ketiak kanan, luka bersih dan
lembab
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli-kapiler (NANDA 00030)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen menuju jaringan perifer (NANDA 00204)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (post operasi wide eksisi diseksi axilla dextra) (NANDA 00132)
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Prosedur pembedahan (NANDA 00044)
 BAB IV
RENCANA INTERVENSI DAN PENGKAJIAN YANG PERLU DIGALI
A. RENCANA INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
1 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Airway Management (NIC 3140) Karina
Pertukaran Gas keperawatan selama 3x24 jam 1. Posisikan klien semi fowler (300) untuk
berhubungan diharapkan hambatan memaksimalkan ventilasi
dengan perubahan pertukaran gas dapat teratasi 2. Tentukan kebtuhan pasien untuk dilakukan suction
membrane alveoli- dengan kriteria hasil : 3. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
kapiler (NANDA Respiratory Status: Gas 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
00030) Exchange (NOC 0402)
1. PaO2 dalam rentang normal Oxygen Therapy (NIC 3320)
(80-100 mmHg) 1. Identifikasi perlunya pemasangan alat bantu napas :
2. PaCo2 dalam rentang ventilator mekanik
normah (35-45 mmHg) 2. Monitor penggunaan ventilator mekanik pasien, catat
3. pH arteri normal (7,35- peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
7.45) volume sesuai kebutuhan
4. Saturasi oksigen dalam 3. Beri terapi oksigen sesuai advice dokter
batas normal (>95%) 4. Monitor pola pernapasan abnormal
5. Tidak mengalami 5. Monitor aliran O2
penurunan kesadaran 6. Monitor sianosis perifer, suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Respiratory Status :
Ventilation (NOC 0403) Respiratory Monitoring (NIC 3350)
1. Frekuensi pernafasan 1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
dalam batas normal (12- respirasi
20x/menit 2. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan,
2. Tidak terdapat suara nafas penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
tambahan supraklavikular dan Interkostal
3. Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, pernapasan kussmaul, pernapasan
cheyne stokes, dan apnea sticks. Biot dan pola
ataksik
4. Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas
tambahan
5. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan
tersengal-sengal
6. Catat perubahan pada SaO2
7. Pantau dispnea beserta faktor yang memperbaiki dan
memperburuk

Acid-Base Management (NIC 1910)

1. Pertahankan akses intravena
2. Monitor gas darah arteri, elektrolit serum dan
elektrolit urine
3. Monitor ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia,
hiperkalsemia, hipokloremia)
4. Monitor manifestasi alkalosis metabolik pada sistem
saraf (kejang, stupor, koma, hiper-refleks)
5. Kolaborasi pemberian obat untuk mengatasi
gangguan asam basa sesuai hasil analisa gas darah.

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Skin Surveillance (NIC 3590) Karina

perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam 1. Periksa kulit untuk melihat kemerahan, kehangatan
perifer diharapkan perfusi jaringan yang ekstrem, edema, atau drainase
berhubungan pada klien efektif dengan 2. Amati ekstremitas untuk warna, kehangatan,
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
dengan kurangnya kriteria hasil : pembengkakan, denyut nadi, tekstur, edema, dan
suplai oksigen Tissue Perfusion: Peripheral ulserasi
menuju jaringan (NOC 0407) 3. Pantau warna dan suhu kulit
perifer 1. CRT dalam batas normal 4. Pantau kulit dari ruam dan lecet
(NANDA 00204) (<2detik) 5. Pantau kulit dari kekeringan dan kelembaban yang
2. Teraba nadi perifer berlebihan
3. Tidak ada sianosis
4. Akral hangat Circulatory Care: Arterial Insuffiency (NIC 4062) and
5. Kulit hangat Venous Insuffiency (NIC 4066)
6. Tekanan darah dalam batas 1. Melakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
normal (Systolic <120 (mis., Periksa nadi perifer, edema, warna, dan suhu)
mmHg, Diastolic <80 2. Mengevaluasi edema dan denyut nadi perifer
mmHg) 3. Periksa kulit apakah ada ulkus arteri atau kerusakan
jaringan
4. Tempatkan ekstremitas pada posisi lebih tinggi jika
perlu (20 derajat atau lebih tinggi)
5. Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan, sesuai
kebutuhan
6. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
7. Pertahankan hidrasi yang memadai untuk
mengurangi viskositas darah
8. Pantau status cairan, termasuk asupan dan keluaran
9. Dorong latihan rentang gerak pasif atau aktif
terutama dari ekstremitas bawah
10. latihan, selama istirahat

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management (NIC 1440) Karina
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 8. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan agen diharapkan masalah nyeri akut termasuk lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
cedera fisik (post klien dapat berkurang dengan
operasi wide eksisi kriteria hasil :
diseksi axilla Pain Level (NOC 2102):
dextra) (NANDA - Klien mampu mengenali
00132) nyeri (skala, intensitas,
frekuensi, tanda gejala)
- Skala nyeri berkurang
(skala sedang menjadi
ringan)
Pain Control (NOC 1605):
- Klien mampu mengontrol
nyerinya (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri)
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
integritas jaringan keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan diharapkan kerusakan
dengan Prosedur integritas jaringan pada klien
pembedahan dapat diatasi dengan kriteria
(NANDA 00044) hasil
Tissue Integrity: Skin &
Mocou Membeanes (NOC
1101)
1. Suhu kulit normal (36 –
37,5 oC)
2. Sensasi kulit baik
Tindakan Keperawatan TTD
kualitas dan faktor presipitasi
9. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
10. Gunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
11. Lakukan kontrol lingkungan yang dapat meningkatkan
nyeri seperti suhu, pencahayaan dan kebisingan
12. Lakukan tehnik non farmakologi berupa Terapi CAM
Murrotal Al-Qur’an untuk mengurangi nyeri
13. Anjurkan klien untuk beristirahat
14. Monitori ttv sesudah pemberian analgesic
Kolaborasi :
1. Berikan analgesic untuk mengurangi nyeri
Skin Surveillance (NIC 3590) Karina
1. Periksa kulit terkait adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, edema
2. Periksa kondisi luka operasi dengan tepat
3. Monitor infeksi, terutama dari daerah operasi
4. Bantu klien untuk mobilisasi dini dengan melakukan
tirah baring
Wound Care (NIC 3660)
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, termasuk warna, ukuran,
dan bau
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
3. Elastisitas kulit baik 3. Bersihkan luka dengan normal saline
4. Integritas kulit baik 4. Pertahankan tehnik balutan bersih ketika melakukan
rawat luka
5. Ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari
Infection Severity (NOC infeksi
0703) 6. Kolabolarikan pemberian terapi antibiotik yang
Tidak terdapat tanda dan gejala sesuai
infeksi : Dolor, tumor,
fungsiolaesa, kalor, rubor
B. PENGKAJIAN YANG PERLU DIGALI
1. Balance Cairan
2. Terapi Farmakologi
 BAB V
PEMBAHASAN

Diagnosa utama dalam masalah ini adalah Hambatan Pertukaran Gas

berhubungan dengan membrane alveoli-kapiler (00030). Diagnosa ini ditandai
dengan RR= 36x/menit, SpO2= 100%, Nadi 104x/mnt, terlihat napas cuping
hidung, terpasang ventilator mode CPAP, PEEP 5, FIO2 35%. Hasil analisa gas
darah menunjukkan asidosis metabolik. Hasil foto thoraks: Emfisema subcutis
pada lateral hemithoraks kanan dan kesadaran komposmentis.
Intervensi yang diberikan kepada Ny. M untuk mengatasi hambatan
pertukaran gas diantaranya memberikan terapi oksigen yang adekuat dengan
bantuan ventilasi mekanik agar mengembalikan nilai normal gas darah arteri dan
memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi-perfusi agar dapat mengatasi
sesak napas klien. Tujuan pemasangan ventilasi mekanik pada Ny. M adalah
untuk membantu mempertahankan udara dpat mengalir ke paru-paru, memberikan
oksigenasi yang adekuat. Dan menurunkan nilai pco2 menuju normal, klien
mengalami perubahan nilai pco2 selama penggunaan ventilator. Selain itu, klien
juga diberikan intervensi pengaturan posisi dengan semi fowler dan elevasi kepala
30 derajat. Intervensi ini terbukti efektif meningkatkan nilai po2 pada pasien yang
terpasang ventilasi mekanik dengan nilai p 0,04 (Karmiza, dkk., 2014). Intervensi
pemberian diuretik dilakukan karena hal ini menjadi terapi penurunan tingkat
edema, peningkatan output urin, dan kestabilan nilai rr (Musyahida, 2016).
Diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
hambatan pertukaran gas dapat diminimalkan dengan kriteria hasil: tidak terjadi
sianosis, SPO2 >= 95%, RR dalam batas normal 16-24 x/ menit, sesak napas
berkurang, kesadaran komposmentis, pergerakan dada simetris, tidak terlihat
retraksi dinding dada dan otot bantu napas, tidak terlihat napas cuping hidung
(Moorhead S, et al, 2013).
Diagnosa keperawatan ketiga adalah Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik (post operasi wide eksisi diseksi axilla dextra) (00132), menurut
NANDA 2018 Nyeri Kronis (00133) merupakan pengalaman sensorik dan
emosional tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial.
Atau digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association for the
study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga
berat, terjadi konstan atau berulang yang berakhirnya tidak dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung lebih dari 3 bulan.
Intervensi yang diberikan yaitu monitoring TTV, relaksasi napas dalam dan
Terapi CAM Murrotal Al-Qur’an. Pemberian teknik relaksasi napas dalam dapat
menurunkan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik. Selanjutnya penurunan
tekanan darah mempengaruhi peningkatan kualitas hidup yang ditunjukkan
dengan berkurangnya keluhankeluhan fisik seperti rasa nyeri di tengkuk dan
kepala, relaksasi dapat meningkatkan aktivitas saraf parasimpatetik, meningkatkan
konsentrasi dan pengetahuan seseorang tentang sesuatu yang terjadi dibalik
ketegangan otot, meningkatnya kemampuan individu dalam mengendalikan
perasaannya serta kemampuan dalam melakukan aktivitas fisik dan membantu
pasien dalam berinteraksi di dalam lingkungannya, juga mampu mengurangi
kecemasan serta menciptakan perasaan nyaman (Sulistyarini, 2013).
Terapi Komplementer Murottal Al-Qur’an, salah satu bentuk teknik distraksi
(pengalihan) secara non farmakologi untuk menurunkan intensitas nyeri yang
dirasakan. Keberhasilan menggunakan murrotal 70 % dari penelitian terkait.
Karakteristik surah Al-Kahf yang dilantunkan oleh Muhammad Taha AlJunayd
mempunyai timbre medium, pitch 44 Hz, harmony regular dan consistent, rhythm
andate (mendayu-dayu), volume 50 decibel, intensitas medium amplitude. Pada
pitch yang rendah dengan rythm yang lambat dan volume yang rendah akan
menimbulkan efek rileks. Frekuensi yang telah terbukti untuk mengurangi nyeri
pasca operasi dan menimbulkan efek tenang adalah 40-60 Db. Waktu yang
dibutuhkan dalam auditoris therapy (terapi pendengaran) supaya dapat
memberikan efek terapeutik adalah minimal selama 15 menit (Nuhan, dkk. 2018).
Diagnosa keperawatan keempat adalah Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan Prosedur pembedahan (00044). Intervensi yang diberikan
yaitu perawatan Luka. Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks
dan dinamis karena merupakan suatu kesatuan bioseluler dan biokimia yang
terjadi saling berkesinambungan. Dalam proses penyembuhan luka terdapat faktor
instrinsik dan ekstrinsik yang mempengaruhi proses tersebut (Gitarja, 2008).
Penyembuhan luka juga terjadi melalui beberapa tahapan yang berurutan mulai
proses inflamasi, proliferasi, pematangan dan penutupan luka. Prinsip manajemen
perawatan luka kanker yaitu mengontrol bau tidak sedap, mengatasi produksi
cairan yang berlebih, mencegah dan mengontrol pendarahan, dapat merawat kulit
disekitar luka, serta mengurangi dan mengontrol nyeri serta mencegah terjadinya
infeksi. Balutan yang digunakan untuk mengatasi cairan yang berlebih sangatlah
bervariasi. Pencegahan terjadinya pendarahan yaitu dengan cara membuka balutan
dengan hati-hati dan dan mengkondisikan luka dalam kondisi lembab. Serta untuk
mencuci luka juga dilakukan dengan lembut untuk mencegah pendarahan. Jenis
balutan yang dapat digunakan pada luka kanker yaitu jenis balutan yang dapat
mengabsorb exsudate atau cairan luka sehingga cairan luka tidak merusak kulit
sekitar luka. Serta ganti balutan jika balutan luka sudah basah. Kolaborasi
pemberian antibiotik dapat menjadi salah satu bentuk intervensi kolaborasi yang
dapat diberikan kepada pasien.
 BAB VI
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). USA: Elsevier.
Brunner dan Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume
2. Jakarta: EGC.
Herdman, T. Heather & Shigemi Kamitsuru. (2018). NANDA-I Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC
Heyland D, et al. Family satisfaction with care in the intensive care unit:
results of a multiple center study. Crit Care Med. 2002;(30) p:1429-
1435.
Moorhead Sue., at all. 2016. Nursing Outcomes Classifications (NIC). Edisi
5. United Kingdom. Elsevier
Potter PA, Perry AG. Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses,
dan praktik. Edisi 4. Volume 2. Jakarta. EGC : 2006.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik, Ed 4. Jakarta : EGC.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Sengupta S. Post-operative pulmonary complications after thoracotomy.
Indian J Anaesth. 2015 Sep; 59(9): 618–626. doi: 10.4103/0019-
5049.165852
Somantri, Irman. 2009. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika