STROKE

Pendahuluan

• Gangguan fungsional otak yang

terjadi secara mendadak dengan
tanda klinis fokal atau global yang
Defisini berlangsung > 24 jam (kecuali akibat
pembedahan atau kematian)
WHO • Tanpa tanda-tanda penyebab non
vascular, termasuk di dalamnya
MONICA tanda- tanda perdarahan
subaraknoid, perdarahn intraserebri,
iskemik atau infark serebri.
Epidemi 15 juta orang di seluruh dunia menderita
ologi stroke / tahun. 5 juta meninggal, 5 juta
cacat permanen

500.000 terserang stroke/ tahun, 400.000

stroke iskemik, 100.000 stroke hemoragik,
175.00 diantaranya meninggal dunia

Indonesia : 8,3 per 1000 penduduk.

Prevalensi stroke tertinggi di NAD (16,6%)
dan terendah di Papua (3,8%).
 Klasifikasi
modifikasi Marshall
Stadium
Patologi Anatomi Sistem Pembuluh
Pertimbangan
dan Penyebab Darah
Waktu
• Stroke Iskemik • Transient Ischemic • Sistem Karotis
• Transiet Ischemic Attack (TIA) • Sistem Vertebro-
Attack (TIA) • Reversible basilar
• Trombosis Ischemic
Serebri Neurological Deficit
• Emboli Serebri (RIND)
• Stroke Hemoragik • Stroke in Evolution
• Perdarahan • Completed Stroke
Intraserebral
• Perdarahan
subarachnoid
Klasifikasi Stroke
Iskemik Trial of Org Oxfordshire Community
10172 in Acute Stroke Stroke Project
Treatment (TOAST) Classification
1. Large-artery 1. Total Anterior Circulation
atherosclerosis Syndrome (TACS)
(embolus/thrombosis) 2. Partial Anterior
2. Cardioembolism (high Circulation Syndrome
risk/medium risk) (PACS)
3. Small-vessel occlusion 3. Lacunar Syndrome
4. Stroke of other (LACS)
determined etiology 4. Posterior Circulation
5. Stroke of undetermined Syndrome (POCS)
etiology
 Faktor Resiko Stroke Iskemik

Tidak dapat dimodifikasi Dapat dimodifikasi

•
• Usia •
Hipertensi
Diabetes Melitus
• Pria • Penyakit kardiovaskulaer
• Endokarditis infeksi, stenosis
• Ras (lebih sering mitral
• Miokard Infark, Left ventricular
ras kulit hitam) hypertrophy
• Obesitas
• Predisposisi • Homosistein meningkat
• Peningkatan kolesterol
 Faktor Resiko Stroke
Hemoragik
Intraserebral Hemoragik Subarachnoid Hemoragik
• Usia • Malformasi angiomatous atau
• Ras aneurisma kongenital
• Pria • Tekanan darah tinggi
• Tekanan Darah tinggi • Perokok berat
• Konsumsi alcohol berlebihan
• Pengguna kokain
• Sedang dalam terapi
antikoagulan atau trombolitik
Vaskularisasi Otak
 Diagnosis
• ANAMNESIS
– Karakteristik gejala dan tanda
– Apa konsekuensi fungsionalnya (misalnya tidak bisa
berdiri, tidak bisa mengangkat tangan)?
– Kecepatan onset dan perjalanan gejala neurologis
– Apakah ada kemungkinan presipitasi
– Apakah ada gejala-gejala lain yang menyertai
– Apakah ada riwayat penyakit dahulu atau riwayat
penyakit keluarga yang relevan
– Apakah ada perilaku atau gaya hidup yang relevan
 Perbedaan Stroke Hemoragik dan
Stroke Infark berdasarkan anamnesis

Gejala/Simtom Stroke Stroke non

hemoragik hemoragik Saat onset Sedang
aktif Istirahat Peringatan (warning) -
+

Nyeri kepala+++ +
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ +
 •Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke
Infark berdasarkan tanda-tandanya

Tanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke Non

Hemoragik

Bradikardi ++ (dari awal) ± (hari ke-4)

Udem papil Sering + -

Kaku kuduk + -

Tanda Kernig,Brudzinski ++ -
 Pemeriksaan Fisik dan
Neurologis
• Pemeriksaan status generalis
– Pemeriksaan tanda-tanda vital
– Pemeriksaan pada leher
(hilangnya denyut nadi
carotis/bruit arteri carotis)
– Pemeriksaan pada jantung
• Pemeriksaan neurologis
– Pemeriksaan tingkat kesadaran
– Pemeriksaan defisit kognitif
– Pemeriksaan lapang pandang
– Pemeriksaan gerak bola mata,
nistagmus
– Pemeriksaan pupil dan refleks
cahaya
– Pemeriksaan doll’s eye
phenomenon
– Pemeriksaan faring dan lingual
– Pemeriksaan motorik
– Pemeriksaan fungsi sensoris
– Pemeriksaan fungsi serebelum
– Pemeriksaan refleks asimetri
– Pemeriksaan refleks patologis
 • Perbedaan jenis stroke dengan alat bantu

Pemeriksaan Stroke Hemoragik Stroke Non

Hemoragik
a. Funduskopi Perdarahan retina dan Crossing phenomen
korpus vitreum Silver wire arteries
b. Pungsi lumbal
- tekanan Meningkat Normal
- warna Merah Jernih
c. Arteriografi Ada shift Oklusi
d. CT-Scan Lesi hiperdens Lesi hipodens
 • ALGORITMA STROKE GADJAH MADA
PENDERITA STROKE AKUT
• Dengan atau tanpa
 PENURUNAN KESADARAN
 NYERI KEPALA
 REFLEKS BABINSKI
Ketiganya atau 2 dari Ya Stroke perdarahan
ketiganya ada (+) intraserebral
Tidak
Penurunan kesadaran (+) Stroke perdarahan
Nyeri kepala (-) Ya
intraserebral
Refleks Babinski (-)
Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Stroke perdarahan
Nyeri kepala (+) Ya
Refleks Babinski (-) intraserebral
Tidak
Penurunan kesadaran (-) Stroke iskemik akut
Nyeri kepala (-) Ya atau stroke infark
Refleks Babinski (+)
Tidak
Penurunan kesadaran (-) Stroke iskemik akut
Nyeri kepala (-) Ya atau stroke infark
Refleks Babinski (-)
 SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
1 Kesadaran (1) Kompos mentis X 2,5 +
(2) Mengantuk
(3) Semi koma/koma
2 Muntah (1) Tidak X2 +
(2) Ya
3 Nyeri kepala (1) Tidak X2 +
(2) Ya
4 Tekanan darah Diastolik X 10% +
5 Ateroma (1) Tidak X (-3) -
a. D M (2) Ya
b. Angina pektoris
c. Klaudikasio intermiten
6 Konstante - 12 - 12
HASILSSS

• Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik

• 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan kimia darah lengkap
• Pemeriksaan hemostatis
• Pemeriksaan neurokardiologi
• Pemeriksaan radiologi
 • Diagnosis
1. Gold Standard : CT-Scan
kepala tanpa zat kontras
• - Stroke Hemoragik : Lesi hiperdens
• - Stroke Non Hemoragik : Lesi
hipodens
 Ischemic Stroke
STROKE PENYUMBATAN
Intracerebral Hemorrhage
STROKE PERDARAHAN
 Subarachnoid Hemorrhage
STROKE DISELA LIPATAN OTAK
 Pengelolaa
n
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak
secepat mungkin dan melindungi neuron dengan
memotong kaskade iskemik
1.Pengelolaan Umum (5B)
2.Berdasarkan penyebabnya
a. Stroke Iskemik
* Reperfusi
* Anti koagulansia
* Proteksi neuronal
b. Stroke hemoragik
* Konservatif
* Operatif
 Pengelolaan umum :
5B
1. Breathing
• Jalan nafas harus bebas, ventilasi
dan oksigenasi harus tetap baik.
• Intubasi bila GCS < 8
• Alih baring miring kiri-kanan tiap
2 jam
 Pengelolaan umum :
5B
2. Blood
• Tekanan darah tidak boleh segera
diturunkan, kecuali:
* Iskemik : > 220 / 120
* Hemoragik : >180 / 100
* Obat :Diltiazem, Nitroprusid,
Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril
• Jaga komposisi darah yang baik.
Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium
& Gula darah
• Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL
 Pengelolaan umum :
3. Brain
5B
• Jaga supaya tidak timbul kejang
• TIK meningkat  manitol
• Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit
hipotermi
4. Bladder
• Perhatikan baik-baik kemungkinan
adanya retensio maupun inkontinensia urine
• Bila perlu pasang kateter
3. Bowel
• Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang
cukup
• Hindari obstipasi
•PENGOBATAN STROKE
ISKEMIK Reperfu
si
Trombolisis
•FDA 1996  r-TPA
•Dosis 0,9 mg/kgBB, max 90 mg
•< 3 jam, sarana, tenaga & persyaratan
ketat
Hemoreologik
•Pentoxifillin
•Naftidrofuril
Before tPA After tPA
•PENGOBATAN STROKE
ISKEMIK Anti
Koagulansia
Anti Koagulansia
•Obat : Heparin, LMWH
•Diberikan pada pasien dengan risiko
emboli dari jantung : fibrilasi atrium non
valvular, thrombus mural dalam ventrikel
kiri, infark miokard baru & katup jantung
buatan
•Prevensi : paresis berat yang berbaring
lama berisiko terjadi trombosis vena
dalam dan emboli paru
PENGOBATAN STROKE ISKEMIK
•

Obat - Obat Antiplatelet

• Thromboxane A inhibitor
2

– Acetylsalicylic acid (ASA)

• Phosphodiesterase inhibitor
– Dipyridamole
• Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers
– Parenteral : abciximab, eptifibatide, tirofiban
• ADP-receptor antagonists
– Clopidogrel
– Ticlopidine
 Cara Kerja Antiplatelet
• CLOPIDOGREL
C
•
• TICLOPIDINE

• ADP

• ADP

• GPllb/llla • Collagen thrombin

• Activation
• (Fibrinogen receptor) • TXA 2
•

• ASA • COX

• TXA2
•

• COX (cyclo-oxygenase)
ADP (adenosine
•
diphosphate)
• 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.
• TXA2 (thromboxane A2)
• PENGOBATAN STROKE ISKEMIK
Neuroprotekt
or
CDP-Cholin
•menambah sintesa
phospatidylcholine,dan mengurangi
kadar asam lemak bebas (free fatty acid)
menghambat terbentuknya radikal bebas
dan juga menaikkan sintesis asetilkolin
yang merupakan neurotransmiter untuk
fungsi kognitif
•Terapeutic windows 24 - 48 jam
•dosis 500 - 2000 mg selama 14 hari
• PENGOBATAN STROKE ISKEMIK
Neuroprotektor
Piracetam
• Memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas
membran dan menormalkan fungsi membran.
• Terapeutic windows 7 – 12 jam
• Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv
Statin
• Mempunyai efek anti oksidan “downstream dan
upstream”.
Cerebrolisin
• Anti calpain, penghambat caspase dan sebagai
neurotropik dosis 30 – 50 cc selama 21 hari
 STROKE
HEMORAGIK
Terapi
I. Terapi Umum  Perhatikan 5 B
II. Terapi Khusus
1. Kausal
2. Medisinal : - Antifibrinolitik
(Asam Traneksamat)
- Neuroprotektor
3. Tindakan Operatif
 STROKE
HEMORAGIK
Tindakan Operatif, tergantung pada:
1. Tingkat kesadaran
2. Tempat lesi
3. Penampang hematom
4. Volume darah
5. Waktu yang tepat untuk operasi
6. Petunjuk prognosis operasi
 STROKE
HEMORAGIK
Kontra indikasi operasi
1. Kegagalan kardio-respiratorius
2. Koma dalam
3. Tanda penekanan batang otak hebat
4. Kesadaran umum jelek
5. Usia lanjut
6. Penyakit lain:
- Gula darah tinggi sekali
- Hipertermia
- Tekanan darah tinggi sekali
7. Letak hematom : dalam dan sukar
 Left image arrow -Angio with Large aneurysm
Right image arrow – Angio showing aneurysm post clipping
 Guglielmi Coil system (GDC)
embolization: immediate result

• Angio showing large ICA aneurysm • Same aneurysm - Post GDC Coiling
 Pencegahan Stroke

Primer • Sekunder
( Sebelum Stroke)
• ( Sesudah
 Gaya hidup sehat
Stroke)
 Modifikasi faktor risiko
 Gaya hidup
sehat

Mengendalikan
faktor risiko
 Anti platelet /
anti koagulan
 I. Gaya hidup sehat

1. Pola makan sehat

2. Stop rokok, alkohol & narkoba

3. Olah raga teratur

4. Menghindari kecemasan

Guideline Stroke PERDOSSI 2001

 II. Faktor Risiko
Mayor
• Hipertensi • Penyakit jantung
• DM • Riwayat stroke
Minor
• Dislipidemia • Fibrinogen • Stress
•Hiperuricemia • Obesitas Stroke
kriptogenik
•Protein S • Anti trombin III •
Homosistein
•Protein C • Antifosfolipid antibodi
 Risiko relatif
Stroke
Faktor Risiko Risiko Relatif
Hipertensi ……………………… 6 X
Diabetes Melitus ………………. 2 – 4 X
Pernah menderita Stroke …….. 10 X
Fibrilasi Atrium ………………… 3 X
Merokok ………………………... 2 X
 Pengendalian faktor
risiko
1. Hipertensi :
• Upayakan S<140 mmHg, D<90
mmHg
• Kurangi garam & obesitas, olah raga,
hidup rilek
2. Diabetes mellitus :
• Kendalikan kadar gula darah dengan
diet, obat diabet, olah raga
3. Fibrilasi atrium :
• Rekomendasi : ASA atau
antikoagulan
4. Dislipidemia :
 Komplikasi
• Pasien stroke berisiko tinggi mengalami komplikasi
medis serius yang disebabkan oleh arteriosklerosis
(iskemia/infark miokard), tirah baring yang lama dan
mobilitas rendah (ulkus dekubitus, DVT, emboli paru,
depresi dan malnutrisi) dan akibat langsung stroke itu
sendiri (peningkatan tekanan intrakranial, kejang, ulkus
saluran cerna yang diinduksi stress, masalah berkemih,
pneumonia aspirasi).
• Komplikasi perdarahan terutama dapat terjadi pada
penggunaa antikoagulan dan trombolitik.4
 Daftar Pustaka
1. Gofir A. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.
2009; pg.19-29, 46-52, 55-61, 64-7085-95, 121-31, 151-8, 165-66.
2. Misbach. Stroke Aspek diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Jakarta. 1999; pg.1-9, 19-25, 46-58, 59-85
3. Rasyid Al. Updates on Neuroemergency 2011. Jakarta: FKUI. 2011; PG 40-6, 54.
4. Goldszmidt AJ, Caplan LR. Esensial Stroke. Jakarta: EGC. 2009; pg. 2-43.
5. Misbach J, Tobing SML (ed). Guidelines Stroke 2004. Jakarta: Perdossi. 2004; pg.3-11