3-4.DM Revised 2
3-4.DM Revised 2
Dra.Nurul Mutmainah,M.Si.,Apt
Bagian Farmakologi-Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi UMS
ACUAN
2
DEFINISI DIABETES MELLITUS
• Suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya (Perkeni, 2015)
3
PREVALENSI DM
4
KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke
defisiensi absolut
Tipe 2 Bervariasi, mulai yg dominan resistensi insulin
disertai defisiensi insulin relatif sampai yang
dominan defek sekresi insulin disertai resistensi
Tipe Lain •Defek genetik sel beta
•Defek genetik kerja insulin\penyakit eksokrin
pankreas
•Endokrinopati
•Karena obat atau zat kimia
•Infeksi
•Sebab imunologi yg jarang
•Sindrom genetik lain yang berkaitan dg DM
Diabetes
gestasional 5
ETIOLOGI DM I
6
KONDISI NORMAL
7
DM TIPE 1
8
DM Tipe 1
9
ETIOLOGI DM TIPE 2
10
ETIOLOGI DM TIPE 2
• Disebabkan oleh:
• “resistensi insulin” : kegagalan atau ketidak
mampuan sel-sel sasaran insulin untuk merespon
insulin scr normal
• gangguan sekresi insulin relatif, jarang yg
absolut
11
DM Tipe 2
12
13
PERBEDAAN DM TIPE 1-2
DM Tipe I DM Tipe 2
Mula muncul Umumnya Usia tua, umumnya
anak2/remaja >4o th
Keadaan klinis Berat Ringan
saat diagnosis
Kadar insulin Rendah, tak ada Cukup tinggi, normal
darah
Berat badan Biasanya kurus Gemuk atau normal
Pengelolaan yg Terapi insulin, diet, Diet, olah raga, obat
disarankan OR hipoglikemik oral
14
Patogenesis DM Tipe 2
15
DM GESTASIONAL
16
PRA-DIABETES
• Kondisi dimana kadar gula darah berada di antara
kadar normal dan diabetes
• Ada 2 tipe:
• Impaired Fasting Glucose (IFG)
• Kadar glukosa darah puasa: 100-125 mg/dl (normal <100mg/dl)
• Impaired Glucose Tolerance (IGT) atau Toleransi Glukosa
terganggu (TGT)
• Kadar glukosa darah pd uji toleransi berada di atas normal tp tdk cukup tinggi
utk dikategorikan pd DM
17
ETIOLOGI-FAKTOR RESIKO DM
FAKTOR RESIKO ETIOLOGI
Family history DM type 1:
Obesity ( > 20% over BW or BMI •Autoimun
>25)
•Infeksi virus
Hypertension ( > 140/90 mm Hg)
Previously identified IGT or IFG •Genetik-HLA
Habitual physical inactivity
Race or ethnicity
HDL cholesterol < 35 mg/dL and/or DM Type 2:
TG >250 mg/dL •Tidak jelas
Gestational DM or delivery of a baby
weighing > 4 kg •Defisiensi insulin
History of vascular desease •Resistensi insulin
Polycystic ovary disease •Genetik berperan
GEJALA DIABETES MELLITUS
Gejala Khas (keluhan klasik) Gejala tidak khas
20
HbA1C > 6,5% dg metode yg terstandarisasi
KOMPLIKASI (PENYULIT) DM
HIPOGLIKEMIA
• Tanda : Kadar glukosa plasma <70mg/dl
• Penurunan konsentrasi glukosa darah dengan atau tanpa adanya gejala sistem otonom seperti
adanya Whipple’s triad:
• Gejala hipoglikemia : pusing, lemas, gemetar, pandangan berkunang2, keluar keringat
dingin, detak jantung meningkat, hilang kesadaran, kematian
• Kadar glukosa darah yg rendah
• Gejala berkurang dg pengobatan
• Pengatasan: air gula, berkalori, suntikan glukosa 40% IV , glukagon
• Penyebab:
• Lupa/ sengaja meninggalkan makan
• Makan terlalu sedikit
• OR terlalu berat
• Mengkonsumsi obat antidiabetes dlm dosis >>
• Minum alkohol
• Stres
• Mengkonsumsi obat lain yg dpt meningkatkan risiko hipoglikemi
• Dosis insulin yg berlebihan/ saat pemberian yg tdk tepat
22
KRISIS HIPERGLIKEMIA
Ada 2 jenis:
• Ketoasidosis Diabetik
• Ditandai dg peningk kadar glukosa darah yg tinggi (300-
600 mg/Dl) disertai tanda & gejala asidosis dan plasma
keton (+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-
320mOs/ml) dan tjd peningkatan anion gap
• Status Hiperglikemi Hiperosmolar
• Ditandai peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-
1200mg/Dl), tanpa tanda & gejala asidosis, Osmolaritas
plasma sangat meningkat (330-380mOs/ml) , plasma
keton (+/-) , anion gap normal atau sedikit meningkat
23
Komplikasi Makrovaskuler
• Lebih sering tjd pd DM 2
• Ada 3 jenis:
• Penyakit jantung koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Penyakit pembuluh darah perifer
24
Komplikasi Mikrovaskuler
• Terutama tjd pd DM 1
• Penyebab: hiperglikemi persisten & pembentukan
protein yg terglikasi → dinding pembuluh darah makin
lemah & rapuh & tjd penyumbatan pd pembuluh
darah kecil
• Jenis:
• Retinopati,
• Nefropati,
• Neuropati
25
SASARAN TERAPI
• Jangka pendek:
• Menjaga agar kadar glukosa darah berada dlm
kisaran normal, menghilangkan keluhan DM,
memperbaiki kualitas hidup, mengurangi risiko
komplikasi akut
• Jangka panjang:
• Mencegah dan menghambat progresivitas
penyulit mikroangiopati dan makroangiopati
• Akhir:
• Turunnya morbiditas & mortalitas DM
26
GOAL OF THERAPY
(The American Diabetes Association)
PARAMETER Kadar Ideal Yg
Diharapkan
•Kadar glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110-150 mg/dl
27
28
MANAJEMEN DIABETES MELLITUS TYPE 2
30
31
32
Terapi antihiperglikemi pada pasien dewasa
DM Tipe 2
33
MONOTERAPI
34
DUAL THERAPY
35
Triple therapy
36
Combination
Injectable
Therapy
37
Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi 6
golongan:
1.Pemicu sekresi insulin (insulin secretogogue)
2.Penambah sensitifitas thdp insulin
3.Penghambat absorbsi glukosa: penghambat
glukosidase alfa
4.Penghambat glukoneogenesis
5. DPP-IV inhibitor
6. GLP-1 Receptor agonist 38
Major Targeted Sites of Oral Drug Classes
Pancreas
The glucose-dependent
mechanism of DPP-4 inhibitors Beta-cell
targets 2 key defects: insulin dysfunction
release and unsuppressed Sulfonylureas
hepatic glucose production. Muscle
Meglitinides
Liver and fat
DPP-4 inhibitors
GLP-1
40
41
Contoh gol.sulfonilurea
Generik Produk Mg/tab Dosis Lama Frekw/ Pemberian
harian kerja hari
Klorpropamid diabenese 100-250 100- 24-36 1 Sebelum
500 Makan
Glibenklamid daonil 2,5-5 2,5-15 12-24 1-2
42
Pemicu sekresi insulin
2. Glinid
• Efek: meningkatkan sekresi insulin
• Golongan ini diabsorbsi dg cepat stlh
pemberian per-oral dan diekskresi
cepat mll hati
43
Contoh gol.glinid
44
Penambah sensitifitas thdp insulin
Tiazolidin
• Efek: menurunkan resistensi insulin dg
meningkatkan juml pentransport glukosa shg
meningkatkan ambilan glukosa di perifer
• Kontraindikasi: pasien dg gagal jantung klas
I-IV ( krn dpt memperberat edema / retensi
cairan ), dan pada pasien dg gangg faal hati
• Perlu dipantau fungsi hati scr berkala
45
Contoh Penambah sensitivitas insulin
Golon Generik Produk Mg/tab Dosis Lam Frekw/ Pembe
gan harian a hari rian
kerja
46
PENGHAMBAT GLUKONEOGENESIS
•Metformin
• Efek: mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis) & memperbaiki
ambilan glukosa perifer
• Utk DM gemuk
• Kontraindikasi: pasien dg gangg ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/Dl) dan hati dan
pasien dg hipoksemia
• ES: mual ( saran: gunakan saat/sesudah makan)
47
Mekanisme kerja
48
Golong Generik Produk Mg/tab Dosis Lam Frekw/ Pembe
an harian a hari rian
kerja
49
Penghambat glukosidase alfa
• Enzim ini ada di usus halus memecah di
sakarida menjadi monosakarida kemudian
diabsorbsi
• Acarbose (Glucobay) menginhibisi enzim ini
sehingga absorpsi glukosa di usus di
perlambat, tidak ada “Glucose Peak After Meal”
namun AUC glucose tetap/turun
• Aksi: mengurangi absorbsi glukosa di usus
halus shg mempunyai efek menurunkan kadar
glukosa darah sesudah makan
• Efek samping: kembung, flatulen
50
Mekanisme Kerja
51
Generik Produk Mg/Tab Dosis Lama Frekw/ pemberia
harian kerja hari n
acarbose glucobay 50-100 100-300 - 3 Bersama
suapan
pertama
52
DPP-IV INHIBITOR
Mekanisme kerja:
• Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu
hormon peptida yg dihasilkan oleh sel L di mukosa
usus
• Peptida ini disekresi bila ada makanan masuk ke
sal.cerna.
• Fungsi GLP-1: perangsang kuat pelepasan insulin
dan penghambat sekresi glukagon
53
• GLP-1 scr cepat diubah oleh enzim dipeptidil peptidase-4 (DPP-4
menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yg tdk aktif
• Pd DM 2 sekresi GLP-1 menurun
• Pemberian obat yg menghambat enzim DPP-4 akan menngkatkan
kadar GLP-1 dan meningkatkan sekresi insulin & menghambat
pelepasan glukagon
• ES: sebah, muntah
54
Generik Nama Mg/ Dosis Lama Frekw/ waktu
Dagang tab Harian kerja hari
(mg)
Vildaglipt Galvus 50 50-100 12-24 1-2 Tidak
in bergan
Sitaglipti Januvia 25, 25-100 24 1 tung
n 50, jadwal
100 makan
Saxaglipt Onglyza 5 5 24 1
in
56
GLP-1 Receptor Agonis
57
Perbandingan Golongan OHO (PERKENI,2011)
Cara kerja Efek Reduksi Keuntungan Kerugian
utama samping A1C
utama
Sulfonilurea Meningkatkan BB naik, 1,0-2,0% Sangat efektif Meningkatkan berat
sekresi insulin hipoglikemia badan, hipoglikemia
(glibenklamid dan
klorpropamid)
Glinid Meningkatkan BB naik, 0,5-1,5% Sangat efektif Meningkatkan berat
sekresi insulin hipoglikemia badan, pemberian
3x/hari, harganya
mahal dan
hipoglikemia
Metformin Menekan Dispepsia, 1,0-2,0% Tidak ada kaitan Efek samping
produksi glukosa diare, asidosis dengan berat adan Gastrointestinal,
hati & laktat kontraindikasi pada
menambah insufisiensi renal
sensitifitas
terhadap insulin
Penghambat Menghambat Flatulens, tinja 0.,5-0,8% Tidak ada kaitan Sering menimbulkan
glukosidasealfa absorpsi glukosa Lembek dengan berat badan efek gastrointestinal,
3x/hari dan mahal
Tiazolidindion Menambah Edema 0,5-1,4% Memperbaiki profil Retensi cairan, CHF,
sensitifitas lipid (pioglitazon), fraktur, berpotensi
terhadap insulin berpotensi menimbulkan infark
menurunkan infark miokard, dan mahal
miokard (pioglitazon)
Perbandingan Golongan OHO(PERKENI,2011)
Cara kerja Efek Reduksi Keuntungan Kerugian
utama samping A1C
utama
DPP-4 inhibitor Meningkatkan Sebah, muntah 0,5-0,8% Tidak ada kaitan Penggunaan jangka
sekresi insulin, dengan berat badan panjang tidak
menghambat disarankan, mahal
sekresi glukagon
Insulin Menekan Hipoglikemi, 1,5-3,5% Dosis tidak terbatas, Injeksi 1-4 kali/hari,
produksi glukosa BB naik memperbaiki profil harus dimonitor,
hati, stimulasi lipid da sangat efektif meningkatkan
pemanfaatan berat badan,
glukosa hipoglikemia dan
analognya
NOTE
60
Insulin
Juli 2020
insulin insulin
•Basal •Bolus
•Prandial
Disekresikan secara terus
menerus selama 24 jam
•Mealtime
Disekresikan bila ada kenaikan glukosa
darah (contoh setelah asupan karbohidrat)
Juli 2020
HUBUNGAN KADAR GULA DARAH-INSULIN
Insulin di Indonesia
Insulin Insulin
Insulin basal prandial campuran
Juli 2020
Insulin basal di Indonesia
65
Insulin prandial dan kerja menengah di
Indonesia
67
Insulin basal
§ Alamiah: disekresikan secara terus menerus
selama 24 jam
§ Disuntikkan sekali sehari, tergantung jenis
insulinnya, lebih sering malam hari
§ Menurunkan glukosa basal
§ Pemantauan hasil terapi : glukosa puasa
Juli 2020
Insulin bolus/prandial/mealtime
Juli 2020
Kapan Insulin digunakan:
•Penurunan berat badan yang cepat
•Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
•Ketoasidosis diabetik
•Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
•Hiperglikemia dengan asidosis laktat
•Gagal dengan kombinasi OAD dosis optimal
•Stres metabolic berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
•Kehamilan dengan DM
•Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
•Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OAD
DiPiro, J. T., Wells, B. G., Schwinghammer, T. L. & DiPiro, C. V., 2015. Pharmacotherapy Handbook. 9th ed. United State:
McGraw-Hill Education.; PERKENI, 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.
Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 di
Indonesia (PERKENI 2019)
71
Memulai insulin basal
HbA1c <>77%
% atau > 9%
Pre-
prandial >80-130 mg/dL
130 mg/dL
Post
prandial < 180> mg/dL
180 mg/dL
Setelah 3 bulan terapi modifikasi pola hidup sehat dengan monoterapi atau 2 kombinasi obat
• Pada DM tipe 2, rentang dosis pemberian insulin adalah
0,7 – 2,5 unit / kgBB per hari.
• Hipoglikemia dan peningkatan berat badan merupakan
efek samping yang paling umum dari penggunaan
insulin.
• Manajemen Hipoglikemia, sebagai berikut:
– Glukosa (10 – 15 g) diberikan secara oral pada pasien
yang sadar
– Dextrose IV dapat dibutuhkan dan diberikan pada
pasien yang tidak sadar
– Glukagon, 1 g IM, dapat diberikan pada pasien yang
tidak sadar ketika jalur IV tidak memungkinkan untuk
diberikan.
74
MANAJEMEN PEMBERIAN INSULIN
Insulin Pen Insulin vial & syringe
Insulin cartridge
76
Insulin Lispro (Rapid Acting)
Mrp.analog insulin yg dibuat scr biosintetik
Pertukaran asam amino rantai B nomor 28 (prolin)
dan 29 (lisin) nomor 28 (lisin) dan 29 (prolin)
Akibat pertukaran monomer stabil, absorbsi lbh
cepat (90% dlm 100 menit) onzet lbh cepat drpd
insulin reguler (0,25 jam), konstr.puncak 2 x lipat
lbh dini (30-90 mnt), durasi lbh pendek (3 jam)
Untuk kasus akut ketika sakit atau sebagai bolus
sebelum makan
77
Insulin Kerja Pendek/Reguler
Mrp.analog insulin kerja pendek
Cairan jernih tidak berwarna
Absorbsi cepat (90% dlm 150 menit) onzet
cepat (0,5-1 jam), konstrasi puncak terjadi cepat
(50-120 mnt), durasi pendek (5 jam)
Untuk kasus akut ketoasidosis, penderita baru, tind.
Bedah, penderita usia balita (kombinasi dg insulin
kerja menengah)
Actrapid (De Novo), Humulin R (Eli Lyli)
78
Insulin Kerja Menengah
Mrp.analog insulin kerja menengah
Cairan berawan atau seperti susu
Absorbsi lbh lama onzet lbh lama (1-2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (4-12 jam),
durasi menengah (8-24 jam)
Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur,
penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x
sehari
Monotard (De Novo), Humulin N (Eli Lyli)
79
Insulin Mixed (30/70)
Insulin campuran 30% reguler dan 70% NPH
Cairan berawan atau seperti susu
Absorbsi lbh lama onzet lbh lama (2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (6-20 jam), durasi
menengah (18-36 jam)
Untuk Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur,
penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x sehari
80
Aktivitas Insulin
setelah injeksi sub cutan
Insulin R (Reguler/Short act.)
Insulin N (Intermediate act.)
Aktivitas Insulin
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Jam
81
Edukasi menyuntik insulin yang disampaikan
DOSIS
TIKAN
TEMPAT PENYUN
ROTASI
Langkah menyuntik insulin
85
Lokasi suntikan
Abdomen, paha, bokong ,lengan atas
Abdomen:
• 1 cm di atas symphysis pubis
• 1 cm di bawah costa terakhir
• 1 cm di
• Abdomen bagian lateral luar umbilicus
Paha:
• 1/3 atas paha bagian anterior lateral
--
Rotasi penyuntikan di paha
dan glutea
'
~~
Rotasi penyuntikan
Teknik Pencubitan (pinching/skin fold)
Benar Salah
Teknik penyuntikan
1. Lakukan pencubitan kulit
2. Suntikan insulin dg cepat dg sudut 90° terhadap permukaan
kulit yg akan disuntik
3. Tekan piston pena dengan “gentle” sampai piston tertekan
sempurna
4. Setelah piston tertekan sempurna , hitung lambat hingga 10 ,
ibu jari tetap
menekan piston
5. Cabut alat suntik dari kulit
6. Lepaskan cubitan kulit (54% melepaskan cubitan terlalu cepat )
7. Lepaskan jarum dari pena insulin dg tang klem,
TANPA memasang kembali tutup jarum sebelumnya
(A3)
Monitoring Pasien DM
Monitoring kadar GD rutin (SMBG = Self
Monitoring Blood Glucose)
Monitoring HbA1C GD + 3 bl. trkhr Eritrosit
120 hari, Angka normal 4-6%, Kenaikan 1% =
GD naik 30 mg/dL
Monitor komplikasi akut (hipoglikemia) dan
komplikasi kronis (akibat protein terglikosilasi)
93
Asuhan Farmasi
Membantu pasien dalam menggunakan
terapi insulin secara benar dikombinasi
dengan diet dan aktivitas olahraga
Memberitahu pasien tentang efek samping
penggunaan insulin (termasuk
hipoglikemia, lipodistrofi di tempat suntikan,
berat badan meningkat, dll)
Membantu pasien mengelola efek samping 94
Terimakasih
semoga bermanfaat