PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

POKARI (Pos Konseling Kebutuhan Kalori Diabetes Mellitus) Sebagai Upaya

Penataan Diet Menu Sehari-Hari Diabetes Mellitus Di Posyandu Dusun
Semanding Desa Sumbersekar Kecamatan Dau Kabupaten Malang

BIDANG KEGIATAN:

PKM - PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Sindy Olivia Roemahlaiselan 155070201111012 2015

Siti Fatmawati 145070201131011 2014

Nanda Vier Yursyidah 145070200111016 2014

Ryka Widyaningtyas 145070200131003 2014

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016
 1

LEMBAR PENGESAHAN

1
 2

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................i

DAFTAR ISI.....................................................................................ii

RINGKASAN..................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN....................................................................1

1.1 Latar Belakang.....................................................................1

1.2 Rumusan Masalah................................................................2

1.3 Tujuan...................................................................................2

1.4 Luaran Yang Diharapkan......................................................2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN.......................3

2.1 Gambaran Umum Masyarakat Sasaran................................3

2.2 Gambaran Pendidikan..........................................................3

2.3 Gambaran Akses Kesehatan................................................3

2.4 Gambaran Riwayat Pekerjaan..............................................4

BAB 3. METODE PELAKSANAAN....................................................5

3.1 Pencarian VORI (Volunteer POKARI).....................................5

3.2 P3 (Pengenalan Program, Pengkajian, dan Penyuluhan)......6

3.3 Pendataan Target Penderita Diabetes Mellitus.....................6

3.4 Pelaksanaan POKARI Dan Monitoring...................................6

3.5 Evaluasi................................................................................7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN............................................8

4.1 Anggaran Biaya....................................................................8

4.2 Jadwal Kegiatan Program.....................................................8

LAMPIRAN-LAMPIRAN..................................................................10

2
 3

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing 10

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...............................18

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian

Tugas........................................................................................21

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan.........................22

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra................23

3
 4

RINGKASAN

Kata Kunci : Diabetes Mellitus, VORI, POKARI, Kebutuhan Kalori

Pada umumnya, masyarakat di Indonesia dalam hal makanan sering kali

tidak memikirkan berapa banyak kalori makanan tersebut. Masyarakat kurang
pengetahuan tentang kalori makanan khususnya pada penderita diabetes mellitus,
sehingga di Indonesia banyak yang menderita diabetes mellitus.
Menurut World Health Organisation (WHO) tahun 2000 menunjukan
bahwa sebanyak 171 juta jiwa menderita diabetes melitus dan diperkirakan pada
2030 akan terjadi peningkatan sebanyak 195 juta jiwa lagi yang akan menderita
diabetes (WHO, 2013). Berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah Riskesdas
tahun 2007, prevalensi DM di Indonesia pada penduduk usia >15 tahun sebesar
5,7% (Depkes, 2009). Sedangkan pada tahun 2013, prevalensi diabetes mellitus
pada usia >15 tahun sebesar 6,9% dari seluruh penduduk Indonesia (Riskesdes,
2013).
Oleh sebab itu, perlu dilakukan pemaparan dan pengetahuan tentang
diabetes mellitus kepada penderita diabetes mellitus melalui program POKARI
(Pos Konseling Kebutuhan Kalori Diabetes Mellitus) sebagai upaya penataan diet
menu sehari-hari diabetes mellitus. Kegiatan yang dilakukan adalah pengenalan
program POKARI (Pos Konseling Kebutuhan Kalori Diabetes Mellitus) melalui
media berupa leaflet, banner, dan poster. Sasaran dari pengenalan program ini
adalah penderita diabetes mellitus di Desa Semanding, Kecamatan Dau,
Kabupaten Malang. Pelaksanaan program POKARI ini dimulai dengan pencarian
volunter. Setelah ditetapkan volunternya, kita melakukan P3 (Pengenalan
Program, Pengkajian, dan Penyuluhan) dengan menggunakan media berupa
leaflet. Setelah melakukan P3, kita melakukan pendataan target penderita diabetes
mellitus. Dimana pada target program POKARI ini, kita melakukan konseling
untuk melakukan penataan diet menu sehari-hari. Selama kegiatan POKARI, kita
memonitoring penderita diabetes mellitus tersebut.

4
 1

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kumpulan gangguan penyakit
metabolik dengan kateristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan kerja
dari insulin. Insufisiensi fungsi insulin disebabkan oleh gangguan dalam
produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau
disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (ADA,
2010). Diabetes miletus merupakan kumpulan kelainan heterogen yang
ditandai dengan kenaikan kadar glukosa dalam darah yang tinggi (Smeltzer &
Bare, 2008). Sehingga dapat disimpulkan bahwa penyakit diabetes melllitus
merupakan penyakit gangguan metabolik yang ditandai dengan kenaikan
kadar glukosa dalam darah tinggi yang disebabkan oleh kelainan pada insulin.
Menurut World Health Organisation (WHO) tahun 2000 menunjukan
bahwa sebanyak 171 juta jiwa menderita diabetes melitus dan diperkirakan
pada 2030 akan terjadi peningkatan sebanyak 195 juta jiwa lagi yang akan
menderita diabetes (WHO, 2013). Berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah
Riskesdas tahun 2007, prevalensi DM di Indonesia pada penduduk usia >15
tahun sebesar 5,7% (Depkes, 2009). Sedangkan pada tahun 2013, prevalensi
diabetes mellitus pada usia >15 tahun sebesar 6,9% dari seluruh penduduk
Indonesia (Riskesdes, 2013).
Selain prevalensi diabetes mellitus yang semakin meningkat, Diabetes
mellitus juga banyak menimbulkan banyak komplikasi. Penyakit yang dapat
ditimbulkan antara lain, gangguan penglihatan mata, katarak, penyakit
jantung, gagal ginjal, impotensi seksual, luka sulit sembuh dan
membusuk/gangren, infeksi paru-paru, gangguan pembuluh darah, dan stroke.
Sehingga diabetes mellitus disebut juga sebagai the silent killer yang secara
tidak disadari dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi (Depkes,
2013).
 2

Oleh sebab itu, untuk mengurangi terjadinya masalah lebih lanjut

diabetes melitus di masyarakat perlu dilakukannya pemaparan pengetahuan
dan penataan menu makanan sehari-hari pada diabetes melitus dengan
program POKARI (Pos Konseling Kebutuhan Kalori Diabetes Mellitus)
Sebagai Upaya Penataan Diet Menu Sehari-Hari Diabetes Mellitus. Program
tersebut diharapakan dapat meningkatkan kualitas dan produktivitas
mahasiswa FKUB dibidang pengabdian masyarakat terkait peningkatan
pengetahuan serta kepedulian tentang kebutuhan kalori pasien DM. Program
ini, memberikan akses mudah terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat terkait peningkatan pengetahuan mengenai Diabetes Mellitus
pada penderita DM dan pendamping/keluarga yang membantu dalam
pelaksanaan program. Dengan demikian, program ini merupakan suatu
system penggabungan antara mahasiwa, masyarakat yang terpadu secara
manfaat dan keilmiahan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana memberikan edukasi kepada penderita diabetes melitus terkait
pengetahuan tentang diabetes mellitus dan manfaat menata kebutuhan
kalori pada penderita diabetes melitus?
2. Bagaimana memberikan konseling penataan menu makanan sehari-hari
kepada penderita diabetes melitus?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan dari pengadian yang dilaksanakan adalah untuk menata menu
makanan sehari-hari diabetes melitus untuk mencapai kebutuhan kalori yang
sesuai dengan kebutuhannya. Selain itu dapat juga meningkatkan kualitas dan
produktivitas mahasiswa FKUB terkait diabetes melitus dan kepedulian
terhadap masyarakat sekitar.
1.3.2 Tujuan Khusus
Memberikan edukasi kepada penderita diabetes mellitus terkait memahami
penyakit diabets mellitus dan cara menata menu makanan sehari-hari diabetes
melitus.
1.4 Luaran Yang Diharapkan
Dari pemberian edukasi dan pelatihan penderita diabetes melitus tipe 2, keluaran
yang diharapkan adalah sebagai berikut:
a. Dengan tercapainya edukasi bagi penderita diabetes, maka penderita diabetes
diharapkan dapat mengetahui dan memahami penyakit diabetes mellitus.
 3

b. Dengan konseling yang telah di pilih diharapkan dapat memberikan

pengetahuan dan kemandirian kepada penderita diabetes dan keluarga dalam
konseling tentang cara menata menu makanan sehari-hari diabetes mellitus.
c. Terciptanya POKARI ini, diharapkan antar kelurga diabetes mellitus saling
menguatkan dan berkolaborasi dalam penataan menu makanan sehari-hari
diabetes melitus.
1.5 Manfaat
Diharapkan kegiatan POKARI (Pos Konseling Kebutuhan Kalori Diabetes
Mellitus) Sebagai Upaya Penataan Diet Menu Sehari-Hari Diabetes Mellitus
dengan cara konseling menata menu makanan sehari-hari diabates mellitus untuk
memenuhi kebutuhan kalori sesuai dengan kebutuhannya.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

Program ini berada di wilayah Dusun Semanding Desa Sumbersekar

Kecamatan Dau Kabupaten Malang Jawa Timur. Total jumlah penduduk di
Dusun Sumanding yakni 2.260 jiwa dengan 506 KK yang terdaftar. Dilihat
dari segi pendidiakan lebih dari 50% penduduk disana lulusan SMP sederajat
namun kondisi perekonomian tergolong menengah kebawah.
2.2 Gambaran Pendidikan

Desa Sumbersekar terdapat 4 dusun antara lain : Semanding, Krajan,

Banjartengah dan Precet. Mayoritasi masyarakat di Dusun Semanding
bermata pencaharian sebagai buruh swasta. Dari segi pendidikan masyarakat
disana lebih dari 50% lulusan SMP sederajat. Rata-rata anak sekolah hampir
menyeluruh namun jarang hingga ke jenjang lebih tinggi seperti
SMA/Sarjana.
2.3 Gambaran Akses Kesehatan

Fasilitas kesehatan yang tersedia di Dusun Semanding ialah posyandu

yang terletak 1 km dari balai desa. Puskesmas Kecamatan Dau juga menjadi
pilihan rujukan yang jaraknya sekitar 3 km.
Akses jalan menuju fasilitas kesehatan tidak bisa ditempuh dengan jalan
kaki/angkutan umum karena bukan terletak dijalur umum, sehingga harus
ditempuh dengan kendaraan pribadi.
 4

Perilaku kesehatan disana tergolong baik, karena menjadi salah satu desa
terkenal dengan unggulan taman posyandu percontohan Kabupaten Malang.

2.4 Gambaran Riwayat Pekerjaan

Mayoritas pekerjaan masyarakat di Dusun Semanding ialah buruh swasta.

Selain itu juga ada buruh tani, wiraswasta dan pegawai negeri.
 5

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pencarian VORI (Volunteer POKARI)

P3 (Pengenalan Program, Pengkajian, dan

Penyuluhan)

Pendataan Target Penderita DM

Konseling Pelaksanaan POKARI

Monitoring

Evaluasi

3.1 Pencarian VORI (Volunteer POKARI)

Kegiatan pertama yang dilakukan adalah pencarian VORI (Volunteer

POKARI). Sasaran dari VORI ini adalah mahasiswa FKUB. Target VORI adalah
mahasiswa dengan persyaratan memiliki jiwa sosial dan menyanggupi aktif
berpartisipasi dari awal hingga akhir pelaksanaan POKARI.
3.2 P3 (Pengenalan Program, Pengkajian, dan Penyuluhan)

Setelah dilakukan pencarian dan ditetapkannya anggota VORI, langkah

selanjutnya adalah pengenalan program POKARI kepada warga dusun
Semanding desa Sumbersekar kecamatan Dau kabupaten Malang. Pengenalan
program dilakukan dengan mendatangi posyandu di dusun Semanding dan
mengumpulkan warga yang ada ditempat tersebut.
Selanjutnya adalah dilakukan pengkajian terhadap warga yang di taman
posyandu apakah warga menderita diabetes mellitus atau tidak. Untuk
mendapatkan hasil yang akurat juga dilakukan pemeriksaan gluko test untuk
mengetahui kadar gula pada warga. Untuk warga yang positif menderita
 6

diabetes mellitus akan dilakukan penyuluhan terkait diabetes mellitus.

Penyuluhan ini diperlukan untuk meningkatkan pengetahuan warga terkait
diabetes mellitus. Media yang akan digunakan dalam penyuluhan adalah
leaflet. Pada penyuluhan juga akan diinformasikan kepada penderita diabetes
mellitus bahwa akan ada POKARI (Pos konseling kebutuhan kalori diabetes
mellitus) serta dijelaskan fungsi dari adanya POKARI. POKARI dilaksanakan
di Posyandu di Dusun Semanding, Desa Sumbersekar Kecamatan Dau
Kabupaten Malang.
3.3 Pendataan Target Penderita Diabetes Mellitus

Pendataan target penderita diabetes mellitus didapatkan dari hasil

pengkajian yang menunjukaan postitif DM dan survey yang sebelumnya
dilakukan di Puskesmas Dau Kabupaten Malang.
3.4Pelaksanaan POKARI Dan Monitoring

POKARI dilaksanakan di Dusun Semanding Desa Sumbersekar

Kecamatan Dau Kabupaten Malang. Pelaksanaan POKARI dimulai dengan
pengenalan diabetes mellitus dan bagaimana mengontrol diabetes mellitus
melalui menu makan yang sesuai dengan kebutuhan kalori pada diabetes
mellitus. Setelah pemberian pengenalan diabetes mellitus, penderita
kemudian diberikan booklet yang isinya meliputi pengertian kalori,
kebutuhan kalori, dan menu makanan yang baik untuk penderita diabetes
mellitus sesuai kebutuhan kalori serta catatan laporan menu makan sehari-hari
oleh penderita diabetes mellitus. Selanjutnya penderita diabetes mellitus
dianjurkan untuk melaksanakan program POKARI di rumah sesuai panduan
booklet. Dalam pelaksanaan di rumah, juga dianjurkan keluarga memiliki
peran dalam keberhasilan program. Pada pelaksanaan program, penderita atau
keluarga diminta untuk menuliskan menu makan sehari-hari pada penderita
diabetes mellitus dicatatan yang tersedia dalam booklet. Hal ini bertujuan
sebagai bahan konseling pada pertemuan POKARI.
POKARI dilaksanakan setiap seminggu sekali. Penderita diabetes mellitus
dianjurkan membawa booklet yang telah diberikan untuk dibawa ke taman
posyandu untuk konseling lanjutan. Dalam konseling yang dilaksanakan
sekali dalam satu minggu selama dua bulan. VORI memberikan konseling
lanjutan mengenai program, apakah berhasil atau ada kendala. Jika ada
kendala atau ketidakberhasilan dalam menerapkan program kalori, VORI
akan memberikan solusi mengenai langkah selanjutnya seperti apa yang harus
di lakukan. Dalam konseling ini diharapkan terjadi komunikasi yang efektif
antara VORI dan penderita diabetes mellitus.
 7

3.5 Evaluasi

Evaluasi dilakukan setelah pelaksanaan program. Evaluasi dinilai dari hasil

nilai kadar gula darah yang menunjukkan kestabilan. Jika masyarakat penderita
diabetes mellitus berhasil mengkontrol menu makanan sehari-hari secara mandiri,
maka masyarakat penderita diabetes mellitus dianjurkan untuk mengajarkan hasil
program POKARI ke penderita dibetes mellitus lain. Sehingga program POKARI
diharapkan bisa menjadi program yang berkelanjutan.
 8

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya

Peralatan Penunjang: sewa LCD, sewa alat

1 Rp. 3.125.000,00
peraga, sewa kamera, dan selengkapnya (25%)

Bahan Habis Pakai: kertas, tinta, cetak dan jilid

2 Rp. 5.000.000,00
laporan (40%)

3 Perjalanan: perjalanan ke desa (25%) Rp. 3.125.000,00

Lain-lain: sewa ruangan seminar/penyuluhan
4 Rp. 1.250.000,00
(10%)
Rp.
TOTAL
12.500.000,00

4.2 Jadwal Kegiatan Program

N Kegiatan Bulan
O I II III IV
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Persiapan:
Pembuatan
proposal,
perizinan, dan
pencarian
volenter
2 Pencarian
target
penderita DM
3 Pengenalan
program
4 Penyuluhan/Pe
nyampaian
materi
5 POKARI
 9

6 Monitoring
7 Evaluasi
8 Pembuatan
Laporan
 10

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

I. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Sindy Olivia Roemahlaiselan
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Keperawatan
4 NIM 155070201111012
5Tempat dan Tanggal Lahir Mataram, 13 April 1997
6 Email sintya.olivia@ymail.com
7Nomor Telepon/HP 087864503066

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDK St. Antonius SMP Negeri 6 SMA Negeri 1
Nama Institusi
Cakranegara Mataram Mataram
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-
2003-2009 2009-2012 2012-2015
Keluar

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
 11

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Bidang
Pengabdian Kepada Masyarakat.

Malang, 11 November 2016

Pengusul

(Sindy Olivia Roemahlaiselan)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Siti Fatmawati
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Keperawatan
4 NIM 145070201131011
5Tempat dan Tanggal Lahir Lamongan, 22 Mei 1996
6 Email sfatmawati22mei@gmail.com
7Nomor Telepon/HP 085784500040

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SMPN MA. MATHOLIUL
Nama Institusi SDN CLURING
KARANGGENENG ANWAR
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-
2002-2008 2008-2011 2011-2014
Keluar

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

 12

Nama Pertemuan Waktu dan

No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
Aplikasi Overcoming The Nurses
Temu Ilmiah
Problem Using Ball Chair (Virobar)
Nasional
1 Sebagai Inovasi Mengurangi Stres Pada -
(TEMILNAS)
Perawat Critical Care Di Instalasi
ILMIKI 2016
Gawat Darurat
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Bidang
Pengabdian Kepada Masyarakat.

Malang, 11 November 2016

Pengusul

(Siti Fatmawati)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ryka Widyaningtyas
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Keperawatan
 13

4 NIM 145070200131003
5Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 8 Februari 1996
6 Email rykaww@gmail.com
7Nomor Telepon/HP 081515512308

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Kepung 2 SMPN 2 Pare SMAN 1 Pare
Jurusan Reguler Reguler IPA
Tahun Masuk-
2002-2008 2008-2011 2011-2014
Keluar

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Bidang
Pengabdian Kepada Masyarakat.

Malang, 11 November 2016

 14

Pengusul

(Ryka Widyaningtyas)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nanda Veir Yursyidah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Keperawatan
4 NIM 145070200111016
5Tempat dan Tanggal Lahir Lamongan, 23 Januari 1996
6 Email nandaveir23@gmail.com
7Nomor Telepon/HP 085708901224

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
MI THORIQOTUL SMA TARUNA Dra.
Nama Institusi SMPN 1 LECES
HIDAYAH ZULAEHA
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-
2002-2008 2008-2011 2011-2014
Keluar

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
 15

Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Bidang
Pengabdian Kepada Masyarakat.

Malang, 11 November 2016

Pengusul

Nanda Veir Yursyidah

II. BIODATA DOSEN PEMBIMBING

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ns. Setyoadi, S.Kep, M.Kep
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Keperawatan
4 NIDN 0012097802
5Tempat dan Tanggal Lahir Jombang, 12 September 1976
6 Email setyoadi@ub.ac.id
7Nomor Telepon/HP -

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDN 1 SMPN 1 SMAN 2
Nama Institusi
MOJOWARJO MOJOWARJO JOMBANG
Jurusan - - IPA
 16

Tahun Masuk-
1985-1991 1991-1994 1994-1997
Keluar

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
Psychological Aspects Of
Nurse Survivors Who
1 SEMSIReSS 2016 Volunteered As disasrter First -
Responders An Experience
From Aceh Tsunami 2014
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Intitusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Bidang
Pengabdian Kepada Masyarakat.

Malang, 11 November 2016

Pengusul
 17

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Kuantita
Material Harga Satuan Jumlah
Pemakaian s
Peralatan
Sewa LCD 1 Rp. 300.000,00 Rp. 300.000,00
Penunjang 1
Peralatan
Sewa Matras 1 Rp. 300.000,00 Rp. 300.000,00
Penunjang 2
Peralatan Sewa
3 Rp. 50.000,00 Rp. 150.000,00
Penunjang 3 Microphone
Peralatan
Alat Peraga 2 Rp. 100.000,00 Rp. 200.000,00
Penunjang 4
Peralatan
Sewa Kamera 2 Rp. 100.000,00 Rp. 200.000,00
Penunjang 5
Peralatan Poster + Cetak
6 Rp. 25.000,00 Rp. 150.000,00
Penunjang 6 Poster
Peralatan Banner + Cetak
2 Rp. 50.000,00 Rp. 100.000,00
Penunjang 7 Banner
Peralatan Sewa Alat
2 Rp. 50.000,00 Rp. 100.000,00
Penunjang 8 Scanner
Peralatan Sertifikat
5 Rp. 5.000,00 Rp. 25.000,00
Penunjang 9 Peserta
Tabloid
Peralatan
Peserta, Stiker, 50 Rp. 32.000,00 Rp. 1.600.000,00
Penunjang 10
Buku Panduan
SUB TOTAL Rp3.125.000,00

2. Alat dan Bahan Habis Pakai

Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah
Pemakaian
Bahan
Kertas 4 rim Rp. 35.000,00 Rp. 140.000,00
Penunjang 1
 18

Bahan
Tinta Printer 4 botol Rp. 25.000,00 Rp. 100.000,00
Penunjang 2

Bahan Konsumsi
Peserta 50 orang Rp. 1.000.000,00
Penunjang 3 Penyuluhan
Bahan Konsumsi
5 orang Rp. 100.000,00
Penunjang 4 Survei

Bahan Fotokopi
Berkas - Rp. 180.000,00
Penunjang 5 Berkas

Bahan Jilid Berkas -

Berkas, Rp. 65.000,00
Penunjang 6 Proposal

Bahan Cetak laporan

- laporan Rp 80.000,00
Penunjang 7 kegiatan
Dokumentasi Cetak foto 5 lembar Rp. 5.000,00 Rp. 25.000,00
Dokumentasi Compact Disc 12 buah Rp. 5.000,00 Rp. 60.000,00
Souvenir
Breast Pump 50 buah Rp. 65.000,00 Rp. 3.250.000,00
Peserta
SUB TOTAL Rp. 5.000.000,00

3. Perjalanan
Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah
Pemakaian
Perjalanan
Survei,
Perjalanan ke Perjalanan
16 kali Rp 150.000,00 Rp. 2.400.000,00
Desa Pelaksanaan
Kegiatan (5
motor)
Perjalanan ke
Sewa Mobil 5 kali Rp. 145.000,00 Rp. 725.000,00
Desa
SUB TOTAL Rp. 3.125.000,00

4. Lain-lain
 19

Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan Jumlah

Sewa Ruangan
5 kali Rp. 250.000,00 Rp. 1.250.000,00
Seminar
SUB TOTAL Rp. 1.250.000,00
 20

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

N Program Alokasi Waktu

Nama / NIM Bidang Ilmu Uraian Tugas
o Studi (jam/minggu)
- Mengajak
Sindy Olivia Ilmu Komunikasi, warga
1 Roemahlaiselan / Keperawata 9 jam/ minggu
155070201111012 n Kreativitas - Menyiapkan
peralatan
- Mengajak
Ilmu Komunikasi, warga
2 Siti Fatmawati Keperawata 9 jam/ minggu
n Kesekretariatan - Membuat
website
- Mengurus
keuangan
Ryka Ilmu Perbendaharaa
3 Keperawata 9 jam/ minggu kelompok
Widyaningtyas n n
- Menyiapkan
konsumsi
- Mengurus
kesekretariata
Ilmu
Nanda Veir n kelompok
4 Keperawata Kesekretariatan 9 jam/ minggu
Yursyidah
n - Menyusun

konsep acara
 21

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

 22

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

 23

Lampiran 6. Denah Lokasi dari Mitra