LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA

DRY EYE DISEASE

Pembimbing:
dr. Karliana Kartasa Taswir, Sp. M

Penulis:
Benny Wijaya (00000015119)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
PERIODE 28 JANUARI – 2 MARET 2019
 BAB 1
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Wanita

Tanggal lahir : 15 Maret 1967

Nomor rekam medis : RSUS.00-82-87-12

Nomor telepon : 0812-xxx-xxxxx

Alamat : Binong

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan terakhir : SMA

Tanggal masuk RS : 14 Februari 2018

Jaminan : BPJS 1

ANAMNESIS
 Autoanamnesis
 Tempat : Poliklinik Mata Rumah Sakit Umum Siloam

1
Keluhan Utama :
Kedua mata pasien terasa perih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan :
Mata pasien terasa lebih cepat lelah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Ny. M, wanita berusia 51 tahun datang ke poli mata RSUS Siloam
dengan keluhan kedua mata perih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
menggambarkan merasa perihnya mirip dengan saat matanya kering. Pasien merasa
lebih nyaman setelah memejamkan matanya sekitar 30 detik dan di ruangan yang tidak
terlalu terang. Pasien merasa matanya semakin tidak enak sejak dia memasak kue pada
1 minggu yang lalu, didiga akibat dari udara panas dan uap dari mentega. Pasien telah
menggunakan kacamata baca sekitar 5 tahun lalu. Pasien juga merasa bahwa matanya
lebih terasa tidak nyaman saat mengenakan kacamata sejak 1 minggu yang lalu. Mata
berair, nyeri, gatal, banyak kotoran mata, lapang pandang menyempit, melihat kilatan
cahaya dan silau, melihat benya mengambang, sulit melihat dalam gelap disangkal
pasien. Pasien telah menopause sejak 2 tahun lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat diabetes, trauma mata, hipertensi, alergi, asma, katarak, serta
glaukoma sebelumnya.

Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak pernah menggunakan obat tetes mata yang dibeli secara bebas di
apotik, tidak ada makan obat-obatan rutin, pasien menggunakan kacamata saat
membaca, tetapi pasien lupa dengan kekuatan lensanya, dan belum pernah menjalani
operasi mata sebelumnya.

2
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami keluhan pada
mata maupun penyakit lainnya seperti penyakit jantung, diabetes, dan hipertensi.

Riwayat Sosial, Alergi :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, pasien tidak merokok dan pasien
tidak memiliki riwayat alergi apapun. Pasien sering membuat kue pada saat hari – hari
besar.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
Status Oftalmologis
Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)

Inspeksi

Pasien menolak di foto Pasien menolak di foto

Pasien menolak di foto Pasien menolak di foto

6 / 22 Visus 6 / 18
- Koreksi -
+ 2,00 Addisi + 2,00

3
 - Kacamata -

Gerak Bola
Mata

Tidak ada Nistagmus Tidak ada

Kedudukan Bola Mata

Ortoforia
Tidak ada Eksoftalmus Tidak ada
Tidak ada Enoftalmus Tidak ada
Tidak ada Eksotropia Tidak ada
Tidak ada Esotropia Tidak ada

Palpebra Superior
Tidak ada Edema Tidak ada
Tidak ada Eritema Tidak ada
Tidak ada Entropion Tidak ada
Tidak ada Ektropion Tidak ada
Tidak ada Trikiasis Tidak ada
Tidak ada Benjolan/Massa Tidak ada
Tidak ada Ptosis Tidak ada
Tidak ada Lagoptalmus Tidak ada
Tidak ada Blefarospasme Tidak ada
Tidak ada Madarosis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada

4
 Palpebra Inferior
Tidak ada Edema Tidak ada
Tidak ada Eritema Tidak ada
Tidak ada Entropion Tidak ada
Tidak ada Ekstropion Tidak ada
Tidak ada Trikiasis Tidak ada
Tidak ada Benjolan/Massa Tidak ada
Tidak ada Ptosis Tidak ada
Tidak ada Pseudoptosis Tidak ada
Tidak ada Lagoptalmus Tidak ada
Tidak ada Blefarospasme Tidak ada
Tidak ada Madarosis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada

Area Lakrimal dan Pungtum Lakrimal

Tidak ada Lakrimasi Tidak ada
Tidak ada Epifora Tidak ada
Tidak ada Sekret Tidak ada
Tidak ada Bengkak Tidak ada
Tidak ada Hiperemis Tidak ada
Tidak ada Benjolan/massa Tidak ada
Tidak ada Fistula Tidak ada

5
 Margo Palpebra Superior et Silia
Tidak ada Edema Tidak ada
Tidak ada Eritema Tidak ada
Tidak ada Ulkus Tidak ada
Tidak ada Chalazion Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Trikiasis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada

Margo Palpebra Inferior et Silia

Tidak ada Edema Tidak ada
Tidak ada Eritema Tidak ada
Tidak ada Ulkus Tidak ada
Tidak ada Chalazion Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Trikiasis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada

Konjungtiva Tarsalis Superior

Tidak ada Lithiasis Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Kalazion Tidak ada
Tidak ada Papil Tidak ada
Tidak ada Folikel Tidak ada
Tidak ada Simblefaron Tidak ada
Tidak ada Hiperemis Tidak ada

6
Tidak ada Anemis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
Membran/
Tidak ada Tidak ada
Pseudomembran

Konjungtiva Tarsalis Inferior

Tidak ada Lithiasis Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Kalazion Tidak ada
Tidak ada Papil Tidak ada
Tidak ada Folikel Tidak ada
Tidak ada Simblefaron Tidak ada
Tidak ada
Hiperemis Tidak ada

Tidak ada Anemis Tidak ada

Tidak ada Sikatriks Tidak ada
Membran/
Tidak ada Tidak ada
Pseudomembran

Konjungtiva Bulbi
Tidak ada Sekret Tidak ada
Tidak ada Kemosis Tidak ada
Tidak ada Papil Tidak ada
Tidak ada Folikel Tidak ada
Perdarahan
Tidak ada Tidak ada
Subkonjungtiva
Tidak ada Injeksi Siliar Tidak ada

7
 Injeksi
Positif Positif
Konjungtiva
Injeksi
Tidak ada Tidak ada
Episklera
Jaringan
Tidak ada Tidak ada
fibrovaskular
Nodul fibrohyalin 5 mm dari
sisi nasal limbus berdiameter Pinguekula Tidak ada
1 mm
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
Tidak ada Massa/benjolan Tidak ada

Sklera
Putih Warna Putih
Tidak ada Nodul Tidak ada
Tidak ada Stafiloma Tidak ada
Tidak ada Ruptur Tidak ada

Kornea
Jernih Kejernihan Jernih
Positif Arkus Senilis Positif
Tidak ada Edema Tidak ada
Korpus
Tidak ada Tidak ada
Alienum
Tidak dilakukan Tes Fluoresein Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Refleks Kornea Tidak dilakukan
Tidak ada Nebula Tidak ada

8
Tidak ada Makula Tidak ada
Tidak ada Leukoma Tidak ada

COA
Dalam Kedalaman Dalam
Tidak ada Hipopion Tidak ada
Tidak ada Hifema Tidak ada
Tidak ada Flare Tidak ada
Tidak ada IOL Tidak ada

Iris
Coklat Warna Coklat
Ada Kripta Ada
Tidak ada Atrofi Tidak ada
Tidak ada Sinekia Anterior Tidak ada
Sinekia
Tidak ada Tidak ada
Posterior
Gambaran
Baik Baik
Radier
Tidak ada Eksudat Tidak ada
Tidak ada Rubeosis Iris Tidak ada
Tidak ada Iris Tremulans Tidak ada
Tidak ada Iris Bombe Tidak ada
Tidak ada Iridodialisis Tidak ada

9
 Pupil
Positif Bentuk isokor Positif
3 mm Ukuran 3 mm
Refleks Cahaya
Positif Positif
Langsung
Refleks Cahaya
Positif Positif
Tidak Langsung
Relative
Negatif Afferent Negatif
Pupillary Defect
Negatif Leukokoria Negatif

Lensa
Jernih Kejernihan Jernih
Negatif Shadow Test Negatif
Negatif Refleks Kaca Negatif

Vitreus
Jernih Kejernihan Jernih
Tidak ada Fibrosis Tidak ada

Funduskopi
Positif Refleks Fundus Positif
Bulat Bentuk Papil Bulat
Tegas Batas Papil Tegas

10
 < 0.3 Cup Disc Ratio < 0.3
Rasio Arteri :
2:3 2:3
Vena

TIO
Normal Palpasi Normal
Digital NCT
11 13
(mmHg)

Konfrontasi
Sama dengan pemeriksa Campus Sama dengan pemeriksa

RESUME

 Anamnesis
o Pasien wanita berumur 51 tahun
o Kedua mata pasien terasa perih dan kering sejak 1 minggu sebelum
masuk RS, pasien merasa hal ini dipicu oleh kondisi udara yang panas
dari aktivitas memasak kue. Pasien juga merasa bahwa kondisinya
semakin parah saat mengenakan kacamata, dan membaik saat
memejamkan mata selama 30 detik dan di ruangan yang tidak terlalu
terang.
o Pasien telah mengenakan kacamata sejak 5 tahun lalu, pasien telah
menopause sejak 3 tahun lalu.
 Status Generalis
o Keadaan umum pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran kompos
mentis

11
  Status Oftalmologis
Hasil pemeriksaan yang bermakna ditemukan yaitu :
 Visus dasar mata kanan dan kiri pasien 6/22 dan 6/18
 Adisi +2.00 ODS
 Konjungtiva Bulbi : Injeksi Konjungtiva ODS
 Pinguekula OD

DIAGNOSIS KERJA

 Suspek Mata Kering ODS

 Presbiopia ODS
 Pinguekula OD

TATALAKSANA
Pasien diberikan edukasi untuk mengurangi paparan dengan udara yang
kering dan panas dari oven, lalu pasien diberikan obat tetes berupa air mata buatan
untuk mengurangi perasaan tidak nyaman di mata pasien. Kemudian pasien
disarankan untuk mengganti kacamatanya agar sesuai dengan kondisi matanya
sekarang.

TERAPI
 Medikamentosa :
 Protagenta minidose ODS 4 – 6 dd gtt

PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanactionam : bonam

12
ANALISA KASUS
Pasien seorang wanita berusia 51 tahun datang ke poli mata RSUS dengan
keluhan kedua mata perih sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Pasien sedang
memasak kue 1 minggu lalu dan mengaku terekspos dengan udara dari oven. Pasien
juga merasa matanya semakin tidak nyaman saat menggunakan kacamatanya yang
telah dipakai lebih dari 5 tahun. Pasien telah menopause sejak 3 tahun lalu. Pada
pemeriksaan mata pasien, ditemukan visus dasar OD dan OS 6/22 dan 6/18,
pinguekula OD, injeksi konjungtiva bulbi ODS.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas ditemukan pasien telah

memenuhi kriteria dari mata kering level 1 dengan yaitu gejala subjektif berupa mata
perih dan temuan konjungtiva hiperemis. Berdasarkan demografi pasien yang
mengalami perubahan hormonal berupa menopause, berusia lanjut, terdapat nodul
berupa pinguekula yang dapat menjadi fokus dari kekeringan mata, serta terdapat
paparan dengan udara kering dapat memungkinkan untuk terjadinya mata kering.

13
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi

Aparatus lakrimalis adalah organ yang mensekresi air mata. Aparatus
lakrimalis terletak pada ujung superolateral dari kavum orbita. Air mata yang di
sekresikan akan disebar pada permukaan bola mata dengan bantuan dari kedipan
palpebra. Air mata berfungsi untuk menguras kotoran pada permukaan mata, lubrikasi
palpebra mata, menutrisi kornea, dan inhibisi pertumbuhan mikroba. Air mata yang
telah disekresikan, akhirnya akan di alirkan keluar melalui duktus nasolakrimalis dan
dibuang ke rongga hidung. Aparatus lakrimalis dipersarafi oleh greater petrosal nerve
yang adalah cabang dari CN. VII.1

Gambar 1. Anatomi Aparatus Lakrimalis

14
 Air mata terdiri atas 3 lapisan yaitu lapisan lipid superfisial dengan ketebalan
0.1 µm pada bagian terluar yang dihasilkan oleh kelenjar meibom dengan bukaan di
tepi dari tarsal, kelenjar Zeis pada batas palpebra dan tarsal, dan kelenjar Moll pada
akar dari bulu mata. Kemudian terdapat lapisan aqueous yang paling tebal di tengah
dengan ketebalan 6 – 7 µm, cairan ini dihasilkan oleh lacrimal gland utama dan
accesory lacrimal gland. Di dasar dari lapisan air mata terdapat lapisan mukus dengan
ketebalan 0.02 – 0.05 µm yang dihasilkan oleh kelenjar goblet konjungtiva.2

Gambar 2. Lapisan air mata

2. Definisi

Mata kering adalah penyakit multifaktorial pada air mata dan permukaan mata
yang menyebabkan gejala ketidaknyamanan mata, gangguan penglihatan, dan
instabilitas lapisan air mata dengan potensi kerusakan pada permukaan mata. Kondisi
ini diikuti oleh peningkatan osmolaritas dari lapisan air mata dan inflamasi pada
permukaan mata.3

15
3. Klasifikasi
Klasifikasi mata kering berdasarkan patofisiologinya terbagi menjadi 5 yaitu:

1. Defisiensi aqueous (Keratoconjunctivitis sicca, Riley-Day syndrome, alacrima

kongenital, hiposekeris paralitik, idiopatik dengan hubungan penyakit sistemik)
2. Defisiensi surfaktan (mucin) (Hipovitaminosis A, pemphigoid okuler, sindrom
Stevens-Johnson, luka bakar kimia)
3. Kelainan lipid (Blepharitis kronik)
4. Gangguan fungsi palpebra (Keratitis ekspos, symblepharon, pterygium, dan kondisi
lain dengan elevasi epitel yang signifikan)
5. Epitheliopathy (Kornea mati rasa, kelainan epitel dengan berbagai sebab) 2

4. Etiologi
Mata kering disebabkan oleh gangguan pada lapisan air mata sebagai akibat
dari defisiensi air mata atau penguapan berlebihan.3

5. Epidemiologi
Prevalensi pada populasi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa pada usia
diatas 50 tahun, 7% wanita dan 4% pria mengalami mata kering simptomatis yang
berarti bahwa terdapat sekitar 3.2 juta wanita dan 1.05 juta pria mengalami mata kering.
Di Indonesia, prevalensi mata kering berada pada kisaran 27.5%, dengan peningkatan
prevalensi dengan faktor usia, merokok, dan pterygium.4,5
6. Patofisiologi
Pembentukan dari lapisan air mata bergantung pada kedipan dari kelopak mata.
Ketika kelopak mata menutup, lapisan lipid superfisial akan terbentuk pada area antara
kedua kelopak mata, dibawahnya lapisan aqueous dan musin akan menyebar di bawah
lapisan tersebut ke seluruh permukaan mata.

16
 Ketika kelopak mata membuka, akan terdapat hubungan langsung dengan udara
yang akan menyebabkan terjadinya tegangan permukaan pada cairan air mata sehingga
lapisan lipid yang terkumpul di pertengahan antara kelopak mata akan menyebar ke
seluruh permukaan mata, dan melindungi lapisan dibawahnya dari evaporasi. Seiring
waktu, sebagian dari lapisan lipid superfisial akan berpindah ke area lain, sehingga
dengan penipisan lapisan lipid superfisial ini, lapisan dibawahnya akan lebih rentan
untuk menguap.
Proses ini dapat dipercepat dengan adanya iregularitas pada permukaan mata
yang menyebabkan percepatan dari perpindahan lapisan lipid ini. Pada kasus ini,
lapisan air mata akan menghilang dan menimbulkan area kering pada bola mata. Bila
kedipan selanjutnya gagal untuk melapisi area ini kembali, maka area kering tersebut
dapat meluas hingga akhirnya dapat menyebabkan permukaan kornea menjadi kering.2

7. Faktor risiko

Beberapa faktor risiko yang signifikan dalam menyebabkan mata kering :4

1. Usia lanjut
2. Udara lingkungan kering
3. Perubahan hormonal
4. Penggunaan lensa kontak
5. Blepharitis
6. Riwayat LASIK
7. Penyakit autoimun
8. Konsumsi alkohol
9. Kadar polusi tinggi
10. Pemakaian komputer
11. Obat antidepresan
12. Zat pengawet dalam obat topikal (benzalkonium chloride)

17
8. Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Kriteria diagnosis dari mata kering adalah:
1. Terdapat gejala yang dapat timbul pada mata kering
2. Terdapat bukti gangguan pada lapisan air mata (kuantatif: Schirmer I test kurang
dari 5 mm/5 min; kualitatif: Break Up Time kurang dari 5 detik)
3. Kerusakan epitel keratokonjungtival (nilai staining lebih dari 3 poin).
Adanya ketiga kriteria diatas pada pasien merupakan diagnosis definitif mata kering,
dan adanya dua dari kriteria diatas menanadakan adanya probabilitas dari diagnosis
mata kering.3
Tabel 1. Gejala yang dapat timbul pada mata kering 6

Kelopak Lapisan Air Mata Konjungtiva Kornea Penglihatan

Telangiektasi Meniscus Kejernihan Perubahan Pandangan

pungtat kabur

Hiperemia Busa Hiperemia Erosi Fluktuasi

pada
pandangan

Krusta Mukus Kerutan Filamen

Hilang atau Debris Pewarnaan Ulkus

abnormalitas
bulu mata
Penyakit Kelebihan minyak Symblepharon Vaskularisasi
kelenjar
meibom
Kelainan Sikatriks Perlukaan
anatomis
Keratinisasi

18
Tabel 2. Derajat keparahan mata kering 6

Tingkat Keparahan Keadaan Pasien

Level 1 Gejala ringan - sedang tanpa

penampakan fisik

Tanda pada konjungtiva ringan

menengah

Level 2 Gejala sedang - berat

Tanda pada lapisan air mata

Pewarnaan pungtat pada kornea

Gejala penglihatan

Level 3 Gejala berat

Pewarnaan pungtat kornea bermakna

Pewarnaan kornea sentral

Keratitis filamen

Level 4 Gejala berat

Pewarnaan kornea yang luas, terdapat

erosi

Perlukaan konjungtiva

Minimal terdapat satu tanda dan satu gejala dari setiap kategori untuk dapat
diklasifikasi ke salah satu level.

19
9. Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang membantu dalam diagnosis mata
kering. 3
1. Break up time : ≤ 5 detik
2. Schirmer test : ≤ 5 mm dalam 5 menit
3. Fluorescein test : skor >3 dari 9

10. Tatalaksana :

Tatalaksana pada mata kering dibagi menjadi terapi medika mentosa,

nonmedika mentosa dan terapi operatif

1. Terapi medikamentosa
Selain obat – obatan yang berfungsi untuk menangani etiologi dari penyakit
(antibiotik untuk etiologi infeksi, steroid untuk alergi dan autoimun), pasien juga perlu
untuk mendapatkan obat berupa air mata buatan, bila terdapat gejala inflamasi, maka
pasien dapat diberikan kortikosteroid topikal untuk mengontrol inflamasinya.6

2. Terapi bedah
Pembedahan umumnya dilakukan bila etiologi dari mata kering adalah
gangguan pada pemerataan air mata (kedipan yang tidak efektif, terdapat lesi yang
meningkatkan tinggi permukaan bola mata, malposisi kelopak mata,
konjungtivochalasis), atau bila derajat keparahan dari mata kering melebihi level 2.
Tindakan bedah yang spesifik untuk meningkatkan jumlah air mata adalah kauterisasi
punctal dan pemasangan sumbat punctal.

20
3. Terapi nonmedikamentosa
 Pasien perlu untuk menjaga agar kondisi air matanya tidak kering dengan
mengatur angin AC dan kipas agar tidak langsung mengenai mata, lalu
menggunakan pelembab udara, serta mengenakan kacamata yang dapat menjaga
kelembaban mata (google) saat berkendara atau saat beraktivitas.
 Pasien perlu untuk berhenti merokok dan minum alkohol serta menghindari
paparan asap rokok.
 Pasien dapat menambahkan konsumsi Omega-3, minyak ikan dalam konsumsi
sehari harinya.
 Pasien bila memungkinkan untuk menghindari konsumsi obat – obatan diuretik
dan antihistamin sistemik
 Mengurangi penggunaan obat – obatan topikal yang menggunakan pengawet
benzalkonium chloride.

11. Komplikasi
Apabila penyakit ini berjalan tanpa pengobatan, dapat timbul komplikasi yang dapat
mengancam penglihatan, gejala awal umumnya meliputi permukaan mata seperti
konjungtivitis, keratitis, erosi kornea, hingga ulkus kornea.4,6

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Orbit | The Big Picture: Gross Anatomy, 2e | AccessMedicine | McGraw-Hill

Medical [Internet]. [cited 2019 Feb 17]. Available from:
https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2478&sectionid=
202021018
2. Holly FJ, Lemp MA. Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol.
1977;22(2):69–87.
3. Tsubota K, Yokoi N, Shimazaki J, Watanabe H, Dogru M, Yamada M, et al.
New Perspectives on Dry Eye Definition and Diagnosis: A Consensus Report
by the Asia Dry Eye Society. Ocul Surf. 2017;15(1):65–76.
4. Gayton JL. Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease. Clin
Ophthalmol [Internet]. 2009 Nov;3:405–12. Available from:
http://ieeexplore.ieee.org/document/7418503/
5. Lee AJ, Lee J, Saw SM, Gazzard G, Koh D, Widjaja D, et al. Prevalence and
risk factors associated with dry eye symptoms: A population based study in
Indonesia. Br J Ophthalmol. 2002;86(12):1347–51.
6. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, Chuck RS, McDonnell PJ, Azar DT, et al.
Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment
recommendations. Cornea. 2006;25(8):900–7.

22