SOAP REMAJA

Tanggal Pengkajian : 04 Februari 2021

Waktu Pengkajian : 13.00 WITA
Tempat Pengkajian : Pesantren Salsabila
Nama Pengkaji : Kelompok 1

S:
1. Identitas
Nama : Nn. T
Umur : 12 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Lambung Mangkurat

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Nyeri pada perut bagian bawah

3. Riwayat Kesehatan Klien

Tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, ginjal,
asma, TBC, dan penyakit lain yang kronis

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga, tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis,
jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang
menular

5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 11 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 hari
 Banyak : 4x/hari ganti pembalut

6. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

No Sua J Abno Lak
m An UK Peny Jns Pnlg Tmp Peny BB/P H M r t Peny
K B
i k t malit asi
as
- - - - - - - - - - - - - - -

7. Riwayat Kontrasepsi
-

8. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan

Nutrisi Makan 3x/hari dengan porsi sedang dan menu nasi, sayur, lauk, minum
8 gelas/hari air mineral
Eliminasi BAK 4x/hari,
BAB 1x/hari

Istirahat Tidur siang 1 jam/hari,

Tidur malam 6 jam/hari
Aktivitas Kegiatan sehari-hari adalah belajar, mencuci, dan mengikuti kegiatan
keagamaan
Personal Mandi 2x/hari, keramas 1x/2 hari, sikat gigi 2x/hari, ganti celana dalam
Hygiene 2x/hari
Kebiasaan Tidak memiliki kebiasaan buruk seperti merokok dan minum-minuman
beralkohol
Seksualitas -
 9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual
a. Psikologi : Merasa tidak nyaman dengan keadaan yang dialami
b. Sosial : Pasien belum pernah menikah dan teman-teman di pesantren
membantu menenangkanya dan merasa bingung untuk bertanya
c. Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan
d. Spiritual : Tidak ada keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

Tanda – Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50 C
Pernafasan : 20x/menit

Antropometri
BB saat ini :
Tinggi badan :
LILA :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan
benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum,
tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih,
tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak
ada polip dan peradangan
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen berlebihan
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries
dentis, lidah tremor, berwarna merah muda, tidak terdapat
pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
bendungan pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu bernafas, suara
nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan, bunyi
jantung I dan II teratur yaitu lup dan dup.
Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, puting susu menonjol.
Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi.
Genitalia : bersih, tidak ada pengeluaran, dan tidak terdapat varises, edema,
kondiloma

Anus : tidak ada haemorroid

Ekstremitas :

Atas : simetris, tidak oedem, CRT kembali <2 detik, reflex

bisep (+), refleks trisep (+)
Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varices, CRT kembali

<2 detik, refleks Babinski (-), reflek patella (+)

A:

Diagnosis : Remaja Usia 12 tahun Dengan Dismenorea Primer

Masalah : Ketidaknyamanan

Diagnosis Potensial : Tidak Ada

Masalah Potensial : Tidak Ada

Kebutuhan Segera : Tidak Ada
 P:

No Tanggal/Jam Penatalaksanaan Paraf

1 04 Februari Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pasien mengalami Mhs
2021/ dismenore primer yaitu rasa nyeri saat haid yang tidak
13.15 WITA disebabkan oleh kelainan pada rahim dan dapat
mengganggu aktivitas fisik, pemeriksaan yang lainnya
dalam batas normal; pasien mengerti penjelasan yang
diberikan
2 13.20 WITA Menjelaskan dan memberikan contoh pada pasien bahwa Mhs
nyeri dapat dikurangi dengan melakukan senam
dismenore, melakukan kompres hangat, dan dengan
relaksasi nafas dalam ; pasien mengerti penjelasan yang
diberikan
3 13.25 WITA Menjelaskan pentingnya konsumsi makanan bergizi Mhs
selama haid agar terhindar dari anemia atau kurang darah
serta pentingnya istirahat yang cukup ; pasien mengerti
penjelasan yang diberikan
4 13.30 WITA Memberikan tablet tambah darah berupa tablet Fe x Mhs
diminum 1x1, paracetamol 3x1; pasien mengerti
penjelasan yang diberikan