Handal Kenali dan Tangani

Penyakit Infeksi Tropis

Robert Sinto
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RS. Cipto Mangunkusumo
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
 Kasus 1
Penyakit Infeksi Tropis
Identitas
• Nama : Tn. PT
• Usia : 56 tahun
• Pendidikan : SMA
Keluhan Utama
• Bicara meracau sejak 4 jam sebelum masuk
rumah sakit

Keluhan Tambahan
• Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
Causes of Tropical Fever with CNS Manifestations

Frean J, et al. Tropical fevers: viral, bacterial, fungals.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluhkan demam

mengigil tinggi, disusul keluar banyak keringat saat
demam turun. Demam terjadi setiap hari, pagi dan
malam. Saat demam, pasien juga merasakan sakit kepala
berat.
• Pasien juga merasa badan bertambah lemas, nafsu
makan berkurang.
 Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan)

• Tidak ada keluhan batuk, nyeri berkemih, luka pada

kulit, mual muntah, kelemahan tubuh sesisi.
• Pasien belum berobat, hanya minum obat penghilang
sakit kepala dan demam.
• Buang air kecil jumlah seperti biasa, keluarga pasien
tidak memperhatikan tubuh pasien menjadi terlihat
kuning.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit
serupa.
• Tidak ada hipertensi, diabetes pada keluarga.
Pemeriksaan Fisik
• Tampak sakit berat, delirium
• Tekanan darah : 110/60 mmHg
• Nadi : 112x/ menit, regular, isi cukup
• Napas : 26x/ menit
• Suhu : 38,7 oC
• BB/ TB : 50 kg/ 158 cm

• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik
 Pemeriksaan Fisik (lanjutan)
• THT : tidak ada sekret, tidak hiperemis
• Mulut : bibir kering, mukosa mulut kering
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada
pembesaran KGB, kaku kuduk
• Paru : I: simetris statis, dinamis
P: sonor
P: fremitus kiri sama kanan
A: vesikular, tidak ada ronki, wheezing
Pemeriksaan Penunjang
• Hb : 9,2 g/dL
• Leukosit : 14.100 /mm3 (neutrofil: 82%, limfosit 18%)
• Trombosit : 96.000 /mm3

• SGOT/ SGPT : 196/312 U/L

• Bilirubin T/D/I : 4,3/1,2/3,1 mg/dL
• Albumin : 3,1 mg/dL
• Ureum : 125 mg/dL
• Creatinin : 1,9 mg/dL
• Glukosa darah sewaktu : 98 mg/dL
• Na/K/Cl : 138/4,7/115 mEq/L
• CRP : 224 mg/dL
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
• Pasien bekerja sebagai petani sawit kontrak,
baru pulang dari kebun sawit di Kalimantan
Tengah 2 minggu yang lalu.
• Pasien tidak tinggal dalam lingkungan banjir.
• Tidak banyak tikus di lingkungan pasien.
• Tidak ada penderita demam berdarah di
lingkungan pasien.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
• Pasien bekerja sebagai petani sawit kontrak,
baru pulang dari kebun sawit di Kalimantan
Tengah 2 minggu yang lalu.
• Pasien tidak tinggal dalam lingkungan banjir.
• Tidak banyak tikus di lingkungan pasien.
• Tidak ada penderita demam berdarah di
lingkungan pasien.
 PETA ENDEMISITAS MALARIA DI INDONESIA
TAHUN 2015

Populasi Kabupaten/Kota
No Kategori
# % # %
1 Bebas Malaria 189,352,023 74.0 % 232 45.4 %
2 Endemis Rendah 39,149,810 15.3 % 147 28.8 %
3 Endemis Menengah 21,749,895 8.5 % 87 17.0 %
4 Endemis Tinggi 5,629,384 2.2 % 45 8.8 %
Total 255,881,112 100.0 % 511 100.0 %
Gejala Malaria
• Demam periodik, anemia, splenomegali
▫ Demam periodik (“Trias Malaria“):
 Dingin/ menggigil (15 - 60 menit)
 Panas (1 - 2 jam)
 Berkeringat
▫ Periode bebas demam 12jam(P.F), 36(P.V), 72(P.M),
24(P.K)
• Sakit kepala
• Gejala gastro-intestinal : mual & muntah, nyeri
epigastrium, diare
5/23/15
16
Siklus Hidup Plasmodium sp
Nyamuk Manusia
Sporozoit

Darah Hati
Skizon

Merozoit

Merozoit

Gametosit Trofozoit
Skizon jaringan
Merozoit primer

Hipnozoit

Skizon jaringan
Baird JK, dkk. Clin Infect Dis. 2004;39:1336-45. sekunder
FALCIVAX Pv/Pf
Hanson et al. Critical Care 2014, 18:642
Pelayanan Primer,
Sekunder
Pengobatan Pra-Rujukan
• Jika puskesmas/klinik tidak memiliki fasilitas
rawat inap, pasien malaria berat harus langsung
dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap.
• Sebelum dirujuk berikan artesunat
intramuscular (dosis 2,4mg/kgbb).
Pengobatan di Puskesmas/Klinik
Perawatan atau Rumah Sakit
• Artesunat intravena merupakan pilihan utama.
• Jika tidak tersedia dapat diberikan kina drip.
Pemberian Artesunat

ACT
Maksimal 7 hari

2.4 2.4 2.4 2.4 2.4

mg/ mg/ mg/ mg/ mg/
KgBB KgBB KgBB KgBB KgBB

ARTESUNATE I.V/ I.M

 Prinsip Pengobatan (iv → oral)

• Pemberian ACT:
– Meningkatkan efektifitas
– Mencegah resistensi
• Regimen sama dengan malaria tanpa
komplikasi.
• ACT yang dipakai adalah
Dihidroartemisinin - Piperakuin (DHP).
• Primakuin sebagai gametosidal dan
hipnozoidal.
 Prinsip Pengobatan (lanjutan)

• Semua obat anti malaria tidak boleh

diberikan dalam keadaan perut kosong
karena bersifat iritasi lambung.
• Apabila ada ketidaksesuaian antara umur
dan berat badan maka dosis yang
dipakai adalah berdasarkan berat
badan.
• Untuk pasien obesitas gunakan dosis
berdasarkan berat badan ideal.
Malaria falsiparum dan malaria knowlesi
Malaria vivax dan malaria ovale
 Dosis Primakuin - Hipnozoidal

• Dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari:

risiko kejadian anemia hemolitik pada pasien defisiensi
G6PD ↓
• Pemantauan gejala dan tanda anemia hemolitik
akut.
• Riwayat anemia hemolitik akut (penderita
defisiensi enzim G6PD) sesudah konsumsi obat:
primakuin 0,75 mg/kgBB/minggu selama 8-12
minggu.

.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Tata Laksana Malaria. 2013.
 Malaria malariae
• Pengobatan P. malariae cukup diberikan
DHP 1 kali perhari selama 3 hari.
• Dosis sama dengan pengobatan malaria
lainnya dan tidak diberikan primakuin.
Malaria falsiparum dan malaria knowlesi
Malaria vivax dan malaria ovale
 Kasus 2
Penyakit Infeksi Tropis
Identitas
• Nama : Tn. YF
• Usia : 23 tahun
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Pendidikan : SMA
Keluhan Utama
• Bicara meracau sejak 12 jam sebelum masuk
rumah sakit

Keluhan Tambahan
• Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 6 hari SMRS pasien mengeluhkan demam,

hilang timbul dengan suhu tidak terlalu tinggi (suhu
tidak pernah diukur). Demam lebih dirasakan malam
hari, membaik dengan parasetamol.
• Sulit buang air besar. Selama sakit BAB terahir 3 hari
yang lalu.
• Pasien juga merasa badan bertambah lemas, nafsu
makan berkurang.
 Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan)

• Tidak ada keluhan batuk, nyeri berkemih, sakit kepala,

luka pada kulit, selaput putih pada lidah.
• Pada demam hari ke 3, pasien berobat ke dr umum.
Dilakukan pemeriksaan darah, hanya dikatakan infeksi
virus biasa, bukan demam berdarah. Pasien diberikan
parasetamol, laksatif, tidak ada antibiotik.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit
serupa.
• Tidak ada hipertensi, diabetes pada keluarga.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
• Pasien belum menikah.
• Tidak ada riwayat perjalanan dari luar kota.
• Pasien tidak tinggal dalam lingkungan banjir.
• Tidak banyak tikus di lingkungan pasien.
Pemeriksaan Fisik
• Tampak sakit berat, delirium
• Tekanan darah : 110/60 mmHg
• Nadi : 112x/ menit, regular, isi cukup
• Napas : 24x/ menit
• Suhu : 39,2 oC
• BB/ TB : 47 kg/ 162 cm

• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik
 Pemeriksaan Fisik (lanjutan)
• THT : tidak ada sekret, tidak hiperemis
• Mulut : Oral thrush tidak ada
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada
pembesaran KGB, kaku kuduk
• Paru : I: simetris statis, dinamis
P: sonor
P: fremitus kiri sama kanan
A: vesikular, tidak ada ronki, wheezing
Pemeriksaan Penunjang
• Hb : 11,3 g/dL
• Leukosit : 3.100 /mm3 (neutrofil: 72%, limfosit 22%)
• Trombosit : 106.000 /mm3
• LED : 57 mm

• SGOT : 96 U/L
• SGPT : 112 U/L
• Albumin : 3,1 mg/dL
• Ureum : 15 mg/dL
• Creatinin : 0,7 mg/dL
• Glukosa darah sewaktu : 137 mg/dL
• Na/K/Cl : 138/3,7/115 mEq/L
• CRP : 124 mg/dL
 Pemeriksaan Penunjang (lanjutan)
• IgM S. typhi : +6
• Widal:
▫ S typhi O : 1/160
▫ S paratyphi AB : 1/80
▫ Lain lain : negatif
Roentgen Toraks
Rumusan Masalah
• Demam tifoid toksik

Rencana Diagnosis
• Kultur darah S. typhi
Indian Journal of Critical Care Medicine. 2014;18:62-8.
 Antibiotic for Typhoid Fever
• Acute non-complicated disease (mild disease)
• Complicated disease (severe illness)
▫ Intestinal perforation
▫ Altered mental status: delirium, coma
▫ Typhoid meningitis, encephalomyelitis, Guillain-Barre
syndrome, cranial or peripheral neuritis, and psychotic
symptoms
▫ Haemorrhages, DIC, thrombocytopenia
▫ HUS

WHO. Guidelines for the Management of Typhoid Fever. 2011

WHO. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. 2003
Management of complicated diseases
• The parenteral fluoroquinolones are antibiotics of choice
for severe infections, given for a minimum of 10 days.
• If typhoid meningitis is suspected, immediate high-dose
intravenous dexamethasone + antimicrobials:
▫ If dexamethasone is given in an initial dose of 3 mg/kg by slow
i.v. infusion over 30 minutes and if, after six hours, 1 mg/kg is
administered and subsequently repeated at six-hourly intervals
on seven further occasions, mortality can be reduced by some 80-
90% in these high-risk patients.
▫ High-dose steroid treatment can be given before the results of
typhoid blood cultures are available

WHO. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. 2003
Rencana Terapi
• IVFD: 1500 cc/ 8 jam
• Diet NGT
• Parasetamol 3x500 mg per oral
• Omeprazol 1x40 mg i.v.
• Ciprofloksasin 2x400 mg i.v.
• Deksametason 4x1 ampul
Follow up
• Kultur darah: S. typhi
• Respon pasien perbaikan dengan terapi, pasien
rawat jalan sesudah perawatan selama 7 hari.
 Kasus 3
Penyakit Infeksi Tropis
Case Illustration
• A man 34 years old, after assisting a governor
candidate campaign “blusukan” to slum district,
came with decrease of consciousness 2 hours
ago. He had fever since 3 days before admission.
Patient also complained of myalgia, calf
tenderness, and jaundice. No significant
previous illness.
• Physical examination reveals: GCS 6, t= 38,6oC,
icteric sclera, right upper quadrant abdominal
pain, calf tenderness.
Case Illustration
• A man 34 years old, after assisting a governor
candidate campaign “blusukan” to slum district,
came with decrease of consciousness 2 hours
ago. He had fever since 3 days before admission.
Patient also complained of myalgia, calf
tenderness, and jaundice. No significant
previous illness.
• Physical examination reveals: GCS 6, t= 38,6oC,
icteric sclera, right upper quadrant abdominal
pain, calf tenderness.
Epidemiologic & Clinical Problems of
Leptospirosis
• Clinically underdiagnosed due to:
• Sub-clinical or mild infection
• Difficulty in clinical diagnosis
• No simple diagnosis criteria
• Lack of reliable diagnostic test
• Misdiagnosed as other febrile illnesses
• Lack of awareness of doctors/clinicians
• Less awareness of public health sector
Gassem MH. Leptospirosis.
 137 (67 inpatients & 70 outpatients) with acute fever
headache (85%), myalgia (70%), nausea (64%),
cough (44%), abdominal pain (38%) etc

9 (13% ) of 67 hospitalized pts with acute fever → anicteric leptospirosis

(confimed by MAT& PCR)

6 ( 9% ) of 67 hospitalized pts with acute fever: murine typhus (by IFA)

Emerging Infectious Diseases. Vol. 15, No. 6, June 2009

Leptospirosis Spread in Indonesia
• DKI Jakarta
• Jawa Barat
• Jawa Tengah
• DI Yogyakarta
• Lampung
• Sumatera Selatan
• Bengkulu
• Riau
• Sumatera Barat
• Sumatera Utara
• Bali
• NTB
• Sulawesi Selatan
• Sulawesi Utara
• Kalimantan Timur
• Kalimantan Barat
Gassem MH. Leptospirosis.
Clinical Spectrum
Mild, anicteric leptospirosis 85-90%
• Flu-like or acute fever
• Most cases can be misdiagnosed as other acute
febrile illnesses
• Patient may not seek medical attention

Severe, icteric leptospirosis 5-15%

• Weil`s disease (Weil syndrome) → CFR is 5 -
30%
• Jaundice, hemorrhage and acute kidney injury
Gassem MH. Leptospirosis.
Multi-organs involvement in severe,
icteric leptospirosis
Organ Clinical involvement
Gastro- jaundice, hypoalbuminemia, liver
hepatobiliary dysfunction without necrosis, hematemesis,
acute pancreatitis, acalculous cholecystitis etc.
Hematologic hemorrhagic diathesis due to vascular damage,
thrombocytopenia, uremic platelet
dysfunction, multi-organ hemorrhage,
anemia, imbalance of coagulation &
fibrinolysis
Renal acute kidney injury, oliguric/non-
oliguric, mostly reversible, uremic syndrome,
metabolic acidosis

Gassem MH. Leptospirosis.

 Multi-organs involvement in severe, icteric leptospirosis

Organ Clinical involvement

Pulmonary hemoptysis, hemorrhagic pneumonitis, ARDS
Cardiac involvement is common but underestimated →
myocarditis, pericarditis, endocarditis
EKG abnormalities (~60%) arrhythmias: atrium
fibrilation, AV block, inverted T, ST elevation, rarely
with increasing CK-MB, congestive heart failure
Shock hypovolemic, cardiogenic and may be septic shock
Ocular uveitis, visual disturbance, vitreous opacities, retinal
haemorrhage etc
CNS aseptic meningitis, nerve palsy, GB like syndrome,
unconsciousness, intracranial bleeding, “stroke like”.
Skeletal rhabdomyolysis, severe myalgia, paraparesis
Gassem MH. Leptospirosis.
Major Differential Diagnoses

Severe falciparum malaria

Severe complicated typhoid

fever

Viral hemorrhagic fevers with

renal failure (HFRF)

Gassem MH. Leptospirosis.

Etiological Test
• MAT (microscopic agglutination test)
• IgM-ELISA (enzyme linked immuno
sorbent assay)
• RDTs: Lepto Dri Dot & Lepto Lateral Flow
• Real time PCR: SecY gene for early
diagnosis
• Culture

Gassem MH. Leptospirosis.

Harmonizing Clinical and Laboratory Test
Establishing Diagnosis
History of exposure to
Leptospira-contaminated environment
• Walking in flooded streets or stagnant water
• Living in flood prone areas
• Personal hygiene, wounds
• Large rat population
• Recreational exposures (water sports, triathlon)
• Occupational risk factors
Establishing Diagnosis (cont’)
Establishing Diagnosis (cont’)
Establishing Diagnosis (cont’)
Establishing Diagnosis (cont’)
Supportive Treatment
▪ Fluids and electrolytes balance

▪ Blood transfusion as indicated: platelets and/or

PRC

▪ Ventilator for patients with ARDS

▪ Dialysis (peritoneal or hemodialysis)

Gassem MH. Leptospirosis.