FORMAT RESUME HARIAN IGD

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Pasien : Ny. S (090866)
Diagnosa medis : Gastritis
Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A : Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)

Bunyi nafas : Vesikuler

Hembusan nafas : Ada

B : Fungsi Pernafasan

Pernafasan : spontan

Jenis Pernafasan : Takipnea

Frekwensi Pernafasan : 27x/menit

Retraksi Otot bantu nafas : ada

C : Keadaan sirkulasi

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada

Kapilari Refill : < 2 detik

Tekanan darah : 135/79 mmHg

Nadi radial/carotis :109x/menit

Akral perifer : Hangat

SpO2: 96 %

D : Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Pasien terlihat lemah dan merintih kesakitan

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang iwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
S : pasien mengatakan nyeri perut bagian ulu hati, mual, dan muntah
A : pasien mengatakan memiliki pantangan memakan makanan pedas dan asam
M : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat jangka panjang
P : pasien mengatakan pernah menderita maag
L : pasien mengatakan nyeri perut bagian ulu hati, mual, dan muntah
E : pasien mengatakan pada saat itu sedang telat makan, dan sekali makan, makan makanan pedas
Pemeriksaan Head to toe yang bermasalah
1. Keadaan umum : lemah
2. System penglihatan : konjungtiva anemis
3. System pencernaan : mukosa bibir kering, pecah-pecah
4. Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 10x/menit
P : hepar teraba, ada nyeri tekan di perut bagian kanan
P : redup
1.
3. Diagnosis ( Bisa diagnosa utama dari pengkajian primer dan diagnosa kedua dari pengkajian
sekunder )

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan nyeri perut Agen cedera fisiologis Nyeri akut
bagian ulu hati (gastritis)
- P : nyeri apabila bergerak, Q :
tertusuk-tusuk, R : perut, S: 6, T:
hilang timbul
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, mual dan muntah

DO:
- Pasien tampak lemas, mukosa bibir
kering
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak ladanya nyeri tekan
di perut
- Hasil TTV : TD : 135/79mmHg,
N : 109x/ menit, RR: 24x/menit,
SpO2: 96%, S: 36,5

4. Perencanaan & Rasional

 No. Perencanaan Rasional

1. MANAJEMEN NYERI (I. 08238) - Mengetahui lokasi dan

karakteristik nyeri untuk
1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, penentuan intervensi
kualitas, intensitas nyeri
- Mengurangi skala nyeri
 Identifikasi skala nyeri
2. Terapeutik dan memberikan efek
 Berikan teknik nonfarmakologis
relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi - Nyeri berkurang dan rasa
music)
nyaman terpenuhi
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

5. Implementasi & Respon

No. Implementasi Respon
1. - Melakukan assessment pada RS:
pasien - Pasien mengatakan nyeri perut bagian ulu hati
- Melakukan TTV - P : nyeri apabila bergerak, Q : tertusuk-tusuk,
R : perut, S: 6, T: hilang timbul
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual
dan muntah

RO:
- Pasien tampak lemas, mukosa bibir kering
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak ladanya nyeri tekan di perut
- Hasil TTV : TD : 135/79mmHg, N : 109x/
menit, RR: 24x/menit, SpO2: 96%, S: 36,5

2. - Memberikan edukasi kepada RS:

pasien tentang teknik - Pasien mengatakan bersedia di edukasi
nonfarmakologis untuk RO:
mengurangi nyeri
- Pasien tampak kooperatif
3. - Memberikan infusan RL 20 tpm RS:
- Pasien mengatakan bersedia di infus
RO:
- Pasien tampak kooperatif
4. - Memberikan injeksi ondansentron RS:
1 ampul - Pasien mengatakan bersedia di beri injeksi
- Memberikan injeksi omz 1 ampul secara IV
RO:
Pasien tampak kooperatif
6. Evaluasi
S :

- Pasien mengatakan nyeri berkurang sedikit setelah di beri obat: P : nyeri apabila bergerak, Q :
tertusuk-tusuk, R : perut, S: 4, T: hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah nafsu makan dan tidak mual muntah lagi
O :
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak nafsu makan banyak
A : masalah nyeri akut belum terpenuhi

P : lanjutkan intervensi, kolaborasi pemberian analgetik

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa

_________________________ ___________________________