STROKE ISKEMIK + PARKINSON

Ikhwanul Heriyandi 2310070200044

Yeny Elfiyanti 2310070200035
Cici Indrayani 2310070200022

Preseptor : dr. H. Edinirwan, Sp. S, M.Biomed

RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi

2023
Daftar isi

Laporan
01 Pendahuluan
03 Kasus

Tinjauan
02 Pustaka 04 Diskusi Kasus
01 Pendahuluan
 LATAR BELAKANG
• Stroke iskemia merupakan akibat yang ditimbulkan secara umum oleh
aterotrombosis pembuluh darah serebral, baik yang besar maupun kecil. Pada
stroke iskemia, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah
arteri yang menuju ke otak.
• Penyakit Parkinson (PP) adalah salah satu penyakit neurodegeneratif yang
paling umum, dan menempati urutan ke dua setelah penyakit Alzheimer. Telah
diketahui bahwa sebanyak 0,3% dari populasi umum telah mengalami Penyakit
Parkinson. Penyakit ini digambarkan sebagai "shaking palsy" oleh Dr. James
Parkinson.
BAB II
TINJAUAN
PUSTAKA
Definisi Stroke Iskemik
Stroke iskemik merupakan akibat yang ditimbulkan secara umum oleh aterotrombosis
pembuluh darah serebral, baik yang besar maupun kecil. Pada stroke iskemia,
penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke
otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis.
Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung. Suatu ateroma
(endapan lemak) terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah.
Epidemiologi Stroke Iskemik

Berdasarkan data epidemiologi, jumlah penderita stroke terus

meningkat setiap tahun. Di seluruh dunia terdapat 15 juta kasus stroke
setiap tahun, yaitu 85% kasus merupakan stroke iskemik, sedangkan 15
% merupakan stroke hemoragik. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
menyatakan bahwa stroke merupakan penyebab kematian kedua untuk
usia >60 tahun dan penyebab kematian kelima untuk usia produktif
(15-69 tahun). Setiap detik, terjadi kematian akibat stroke. Stroke
menyebabkan kematian hingga 6 juta orang setiap tahun.
Etiologi Stroke Iskemik
Faktor resiko stroke iskemik
• Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi
1. Umur
2. Jenis kelamin
3. Riwayat penyakit keluarga
4. Ras

• Faktor resiko yang dapat dimodifikasi

1. Tekanan darah tinggi
2. Diabetes melitus
3. Kebiasaan merokok
4. Konsumsi alcohol
5. hiperkolesterol
Patogenesis Stroke Iskemik
· Stroke didefinisikan sebagai ledakan neurologis mendadak yang disebabkan
oleh gangguan perfusi aliran darah ke otak. Aliran darah ke otak disuplai
oleh dua pembuluh darah yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis di
posterior. Stroke iskemik disebabkan oleh kekurangan suplai darah ke otak
yang diakibatkan oleh adanya trombus atau embolus.

· Pada stroke akibat trombosis umumnya terjadi karena bekuan darah atau
plak aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Biasanya terjadi di arteri
kecil yang mensuplai darah ke otak. Penumpukan plak yang berkelanjutan
menyebabkan penyempitan ruang pembuluh darah sehingga menyebabkan
aliran darah dan oksigen ke otak berkurang sehingga menyebabkan iskemia
kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan
otak secara progresif.
Patofisiologi Stroke Iskemik
Manifestasi Klinis Stroke Iskemik
Pada stroke iskemik umumnya terjadi setelah beristirahat atau bangun tidur. Beberapa tanda
dan gejala :
• Hemidefisit motorik
• Hemidefisit sensorik
• Kelumpulan nervus fasialis dan nervus hipoglosus yang bersifat sentral
• Afasia

Diagnosis Stroke Iskemik

Kriteria diagnosis stroke iskemik adalah terdapat gejala defisit neurologis global atau salah
satu/beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran
pencitraan otak (CT scan atau MRI).
Defisit neurologis yang ditimbulkannya dapat bersifat fokal maupun global, yaitu:
•Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu ekstremitas, kelumpuhan otot-
otot penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, bicara,
dan sebagainya
•Gangguan fungsi keseimbangan
•Gangguan fungsi penghidu
•Gangguan fungsi penglihatan
•Gangguan fungsi pendengaran
•Gangguan fungsi somatik sensoris
•Gangguan fungsi kognitif, seperti: gangguan atensi, memori, bicara verbal,
gangguan mengerti pembicaraan, gangguan pengenalan ruang, dan sebagainya
•Gangguan global berupa gangguan kesadaran
Pemeriksaan sederhana dengan metode FAST
PENEGAKAN DIAGNOSIS
STROKE MENGGUNAKAN
GADJAH MADA SCORE
 Siriraj Stroke Score (SSS)
Rumus:
SSS = 2,5 (kesadaran) + 2
(muntah) + 2 (nyeri kepala) +
0,1 (tekanan darah diastolik)
– 3(atheroma) -12
Tatalaksana Umum
i. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
ii. Stabilisasi hemodinamik
iii. Pengendalian TIK :
1. Tinggikan posisi kepala 30°-45°
2. Posisikan pasien dengan menghindari penekanan vena jugularis
3. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
4. Hindari hipertermia
5. Menjaga normovolemia
iv. Pengendalian kejang
v. Tatalaksana cairan
I. Tatalaksana Spesifik
a. Trombolisis intravena
b. Terapi neurointervensi
c. Pemberian antikoagulan
1.) Pemberian antiagregasi trombosis
• Pemberian aspirin dengan dosis awal 325mg dalam 12 jam setelah onset
stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut. Jika direncanakan
pemberian trombolisis, aspirin jangan diberikan.
• Untuk pencegahan kejadian stroke iskemik, infark jantung, dan kematian
akibat vaskular, klopidogrel 75 mg lebih baik dibandingkan dengan aspirin
dan dapat diberikan pada fase akut atau setelah fase akut selesai.
Diagnosis Banding Stroke Iskemik
• Epilepsi parsial
• Migren klasik
• Sinkope
• Paroxymal ataxia familial
• RIND (Reversible Ischemic Neurological Defisit)

Prognosis Stroke Iskemik

Ad vitam : dubia adbonam
Ad sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam
Definisi Parkinson

Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor pada waktu istirahat, kaku
otot (rigiditas), gerakan menjadi melambat (bradikinesia) dan hilangnya refleks postural
akibat penurunan dopamine dengan berbagai macam sebab yang diproduksi oleh hormon
dopaminergik di otak.

Epidemiologi Parkinson
Prevalensi Parkinson diperkirakan 160 per 100.000 populasi dengan insiden diperkirakan 20
per 100.000 orang. Seiring dengan bertambahnya usia, prevalensi penyakit ini akan
meningkat, mengenai kira-kira 1-2% pasien usia 60 tahun dan 4% pasien usia 80 tahun.

Di Indonesia laki-laki lebih sering terkena Parkinson dari pada perempuan. Insiden di
Indonesia sekitar 10 orang per tahun, dan diperkirakan saat ini terdapat 200.000-400.000
orang pasien yang penyakit ini.
 Etiologi Parkinson

Pergerakan pada manusia dilakukan oleh interkoneksi fungsional antara sistem motorik, yang
terdiri dari traktus piramidalis, traktus ekstrapiramidalis dan serebelum. Pengaturan
pergerakan berupa pergerakan yang tidak dapat dikendalikan (involunter) pada manusia
merupakan kerja dari sirkuit ganglia basalis.

Kerusakan pada ganglia basalis menyebabkan terjadinya gerakan yang tidak terkontrol
seperti tremor. Berkurangnya dopaminergik (neurotransmitter dopamine) dari substansia
nigra ke striatum terjadi pada penyakit parkinson.
Patofisiologi Parkinson
 Diagnosis Parkinson

• kekakuan pada otot, pegal-pegal atau kram otot, distonia fokal, gangguan
keterampilan, kegelisahan, gejala sensorik (parastesia) dan gejala psikiatrik (ansietas
atau depresi).

• Gejala klinis utama sebagai gejala primer pada penyakit Parkinson dikenal
denganTrias Parkinson yaitu tremor, rigiditas dan bradykinesia.
 Kriteria diagnosis yang dipakai di Indonesia adalah kriteria Hughes:

- Possible dimana terdapat salah satu gejala utama yaitu tremor istirahat, rigiditas,
bradikinesia, kegagalan refleks postural
- Probable dimana bila terdapat kombinasi dua gejala utama alternatif lain: tremor istirahat
asimetris, rigiditas asimetris atau bradikinesia asimetris.
- Definite dimana bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan
satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal), atau dua dari tiga tanda tersebut,
dengan satu dari ketiga tanda pertama, asimetris.
 Berat ringannya penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan skala
Hoehn danYahr

Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, biasanya terdapat tremor pada
satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)
Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/ cara berjalan terganggu
Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri,
disfungsi umum sedang
Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan
bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium
sebelumnya
Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan
walaupun dibantu.
 Diagnosis Banding

• Disfungsi pada sistem ekstrapiramidal dapat ditandai adanya gangguan tonus otot
(distonia) dan gangguan gerakan involunter (hyperkinesia, hipokinesia, akinesia).
• Sindrom hipokinesia hipertonia yang ditandai dengan Akinesia, Rigor, Tremor, Festinating
movements (gerakan yang meningkat cepat dan tidak terkontrol), terutama cara berjalan.
• Sindrom hiperkinesia hipotonia terdiri dari Atetosis, Korea, Spasmodi tortikolis dan
dystonia torsi, Balismus.
 Tatalaksana Parkinson
1) Terapi simptomatik, untuk mempertahankan independensi pasien,
2) Neuroproteksi
3) neurorestorasi, keduanya untuk menghambat progresivitas penyakit Parkinson.

Terapi farmakologik
• Agonis Dopamin
• Antikolinergik
• Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)
• Amantadin
• Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT-I
• Neuroproteksi
 BAB 3
STUDY KASUS
 IDENTITAS PASIEN
No.RM : 587xxx
Nama Pasien : Ny.rj
Alamat : Payakumbuh
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 11 november 1964
Umur : 58 tahun 11 bulan
Status : Menikah
 ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan sejak 7 hari sebelum masuk ke RS
2. Riwayat Sakit Sekarang

Pasien perempuan 59 tahun datang ke IGD RSAM Bukittinggi dengan keluhan lemah
anggota gerak sebelah kanan sejak 7 hari sebelum masuk RS. Pasien merupakan
rujukan dari RS Yarsi Payakumbuh. Sebelumnya pasien sedang melakukan aktivitas
lalu pasien merasakan lemah pada anggota sebelah kanan yang di rasakan makin lama
makin memberat. Kelemahan tangan dan kaki kanan di rasakan sama. Pasien juga
merasakan kesemutan pada tangan dan kaki kanan namun tidak di sertai rasa panas.
Kesemutan di daerah wajah sebelah kanan dan lidah di sangkal.
 ANAMNESA
Pasien juga mengeluhkan sulit berbicara namun pasien mengerti dengan apa yang di
instruksikan. Nyeri kepala di sangkal oleh pasien. Gangguan penghidu, penglihatan,
pendengaran di sangkal. Pasien mengeluhkan Sulit menelan dan tersedak saat makan dan
minum . Pasien juga mengeluhkan BAB berdarah.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tak terkendali
• DM (-)
• Kolesterol (-)
• Riwayat jatuh (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Pribadi Social

Ny. Rj merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami dan
anak-anaknya yang kegiatan sehari harinya pasien dibantu oleh suami dan
anak anaknya
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Pemeriksaan Fisik
1. UMUM
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Afasia
• Kooperatif : Kooperatif
• Nadi : 99
• Irama : Teratur
• Pernafasan : 21
• Tekanan darah : 136/86 mmHg
• Suhu : 36,5
• Turgor kulit : Baik
• Kulit dan kuku : Baik
 STATUS NEUROLOGIS
A. Tanda Rangsangan Selaput Otak
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinki I : (-)
 Brudzinki II : (-)
 Tanda kerning : (-)

B. Tanda peningkatan Tekanan Intrakranial

 Pupil : Isokor
: kanan 3mm – kiri 3 mm
 Reflek cahaya : (+/+)
 Pemeriksaan Nervus Kranialis
N I Olfactorius

Penciuman Kanan Kiri

 Subjectif Normal Normal
 Objectif Dengan Bahan Normal Normal

N II (Opticus)

Pengelihatan Kanan Kiri

 Tajam Pengelihatan 5/5 5/5

 Melihat Warna Normal Normal

 Lapang Pandang Normal Normal

 Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola Mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/Endothalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil Isokor Isokor
Bentuk Bulat Bulat
Refleks Cahaya + +
Reflek akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek konvergensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IV (Troklearis)

Kanan Kiri
Gerakan Mata Kebawah Normal Normal
Sikap Bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia Tidak ada Tidak ada

N VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan Mata Kebawah Normal Normal
Sikap Bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N V (Trigeminus)

Kanan Kiri
Motorik
• Membuka Mulut Normal Normal
• Menggerakan Rahang Normal Normal
• Menggigit Normal Normal
• Mengunyah Normal Normal
Sensorik
Divisi Opthalmica
 Reflek Kornea
 Sensibilitas Normal Normal
Divisi Maksila
 Reflek Massester Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Divisi Mandibula
 Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VII (Fasialis)
Kanan Kiri

Raut Wajah Simetris Simetris

Sekresi air mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fisura palpebra Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Menggerakkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Mencibir/bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Memperlihatkan gigi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensasi lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hiperakusis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan Kiri
Suara Berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Detik Arloji Tidak di lakukan Tidak dilakukan
Rinne Test Tidak dilakukan Tidsk dilakukan
Weber Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Scwabach Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Memendek Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Pendular Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Vertikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Siklikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengaruh Posisi Kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX (Glosopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi Lidah 1/3 Belakang Normal Normal
Refleks Muntah/Gag Reflek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X (Vagus)

Kanan Kiri
Arkus Faring Simetris simetris
Uvula Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menelan + +
Artikulasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara Bicara lambat, volume mengecil Bicara lambat, volume mengecil
Nadi 99x/menit 99x/menit
N XI (Acesorius)

Kanan Kiri
Menoleh Ke Kanan Normal Normal
Menoleh Ke Kiri Normal Normal
Mengangkat Bahu Normal Normal

N XII (Hipoglosus)

Kedudukan Lidah Dalam Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kedudukan Lidah Dijulurkan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tremor Tidak ada

Fasikulasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Atrofi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fungsi otonom
 Miksi : dalam batas normal

 Defekasi : BAB berdarah

 Sekresi keringat : dalam batas normal

 Diagnosis
1. Diagnosis etiologi : Stroke Iskemik tipe thrombosis
2. Diagnosis klinis : Afasia motorik + hemiparesis dekstra + parese N XII tipe
UMN + disfagia

3. Diagnosis topik : Subkorteks hemisfer sinistra

 Tatalaksana yang diberikan pada Pasien selama dirawat

Tatalaksana yang dapat diberikan pada pasien ini dapat berupa :

 Edukasi mengenai perjalan klinis penyakit, tatalaksana, dan perubahan gaya

hidup
 Diet yang sehat berupa buah-buahan dan sayur-sayuran
 Fisioterapi (latihan regular untuk meringankan ketidaknyamanan
musculoskeletal)
 Tanda-tanda vital dan status neurologis harus sering dipantau selama 24-72 jam
pertama
 Pengamatan yang cermat diperlukan selama peralihan dari duduk ke
berdiri; pasien mungkin mengalami perburukan status neurologis saat
bergerak ke posisi tegak
 Mobilisasi dini mengurangi risiko komplikasi besar (misalnya pneumonia,
trombosis vena dalam, dll)
 Selama 24 jam pertama, latihan gerak pasif dan rentang penuh dapat
dimulai untuk anggota tubuh yang lumpuh
Prognosis

• Quo ad vitam : dibia ad bonam

• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
 Terapi
Umum/suportif :
 Edukasi mengenai perjalan klinis penyakit, tatalaksana, dan
perubahan gaya hidup
 Diet yang sehat berupa buah-buahan dan sayur-sayuran
 Fisioterapi (latihan regular untuk meringankan
ketidaknyamanan musculoskeletal)
Terapi Khusus :
 IVFD RL 8 jam/kolf
 IVFD Aserin 12 jam / kolf
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 Asfolat 2 x 1tab
 Candesartan 1 x 8mg
 Omeprazole cap 2 x 20mg
 Ceftriaxone 2 x 1gr
 B complex 2 x 1 tab
 Allopurimol 2 x 100mg
 Kalnex 3 x 1 amp
 Vitamin K 3 x 1 amp
 Antasida sirup 3 x 1
 Codein 3 x 1
 Levopar 2 x 1
 Desoximetasone salep
 Trihexyphenidyl
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi lengkap dan Kimia Klinik (Senin, 07 November
2023).
Pemeriksaan Penunjang
BAB 4
PEMBAHASAN
 Pasien perempuan 59 tahun datang ke IGD RSAM Bukittinggi dengan keluhan
lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 7 hari sebelum masuk RS. Pasien merupakan
rujukan dari RS Yarsi Payakumbuh. Sebelumnya pasien sedang melakukan aktivitas lalu
pasien merasakan lemah pada anggota sebelah kanan yang di rasakan makin lama makin
memberat. Kelemahan tangan dan kaki kanan di rasakan sama. Pasien juga merasakan
kesemutan pada tangan dan kaki kanan namun tidak di sertai rasa panas. Kesemutan di
daerah wajah sebelah kanan dan lidah di sangkal. Pasien juga mengeluhkan sulit
berbicara namun pasien mengerti dengan apa yang di instruksikan. Nyeri kepala di
sangkal oleh pasien. Gangguan penghidu, penglihatan, pendengaran di sangkal. Pasien
mengeluhkan Sulit menelan dan tersedak saat makan dan minum . Pasien juga
mengeluhkan BAB berdarah.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan di RS Yarsi Payakumbuh didapatkan
hiperurisenia. Ada beberapa mekanisme yang diusulkan yang dapat menyebabkan
asam urat berfungsi sebagai neurotoksik. Kadar asam urat yang lebih tinggi akan
memperbanyak dinding otot polos sehingga meningkatkan oksidasi LDL (low-
density lipoprotein), mengurangi sintase oksida nitrat endotel yang menyebabkan
disfungsi endotel, dan meningkatkan produksi faktor pertumbuhan turunan
trombosit yang memaksimalkan adhesi trombosit. Masing-masing faktor ini
berpotensi menstimulasi kaskade koagulasi, yang menyebabkan pembentukan
trombus dan oklusi arteri yang akhirnya berkembang menjadi aterosklerosis
intrakranial.
 Pemeriksaan fisik dari status neurologis dengan GCS E 4 M 6 V X (Afasia) dan
kaku kuduk serta tanda rangsangan meningeal negative. Pemeriksaan nervuskranialis
dalam batas normal dengan tingkat kesadaran composmentis. Pada pemeriksaan refleks
patologis babinsky negative. Dengan kekuatan motoric atas kanan 333 dan kiri 555,
motoric bawah kanan 333 dan kiri 555. Didapatkannya adanya kelemahan pada anggota
gerak kanan. Pemeriksaan penunjang pada tanggal 13 November 2023 dilakukan untuk
menengakkan diagnosis pada pasien ini dilakukan CT-Scan didapatkan hasil infark regio
kortex insula kiri, tidak tampak perdarahan atau hematoma atau SOL intracranial.
Dari pemeriksaan fisik + pemeriksaan penunjang dan dari hasil CT scan yang
menunjukkan adanya hasil infark regio kortex insula kiri, tidak tampak perdarahan
atau hematoma atau SOL intracranial, riwayat hipertensi, dan dari hasil pemeriksaan
penunjang di dapatkan kadar hiperurisenia maka dapat disimpulkan bahwa pada
pasien ini didapatkan diagnose akhir berupa Stroke iskemik tipe trombosis.
TERIMAKASI
H
Pertanyaan
kenapa pasien ny rj didiagnosis dengan stroke iskemik tipe
thrombosis