Status Ujian Dokter Muda - Responsi

Dalam Rangka Menjalani KKM

Di Bagian/SMF Penyakit Saraf
FK UUD - RSUD Sanji!ani "ianyar
Mei #$%&
'( 'dentitas Pasien
Nama : NNR
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Alamat :
Pekerjaan : Petani
No Rekam edis :
Tanggal Pemeriksaan : ! ei "#$%
Tanggal RS : & ei "#$%
''( )namnesis
Penyakit sekarang *
Keluhan utama : N'eri kepala
Pasien perempuan (erumur )& tahun (eragama Hindu* (erasal dari
+ingkungan Banjar +odtunduh* ,ian'ar Bali (ekerja se(agai petani* datang
dengan keadaan sadar* diantar oleh keluargan'a ke Instalasi ,a-at .arurat
Rumah Sakit Umum .aerah Sanji-ani ,ian'ar /I,. RSU. Sanji-ani
,ian'ar0 dengan keluhan utama n'eri kepala sejak 1 jam 'ang lalu2 N'eri
dirasakan di (agian (elakang kepala dan menjalar sampai ke leher2 N'eri
kepala dirasakan mun3ul mendadak pada saat pasien sedang (erakti4itas pada
saat pasien sedang (ekerja di sa-ah pagi hari2 Pasien juga mengatakan n'eri
5leh :
$2 Sur'a Sel4amohan
/#!#"##&""#0
"2 I Ketut Adi 6iratma
/$##"##&$#10
kepalan'a sudah mulai mun3ul sejak satu minggu 'ang lalu tetapi tidak (erat2
Pasien juga mengatakan n'eri kepalan'a tidak mem(aik dengan istirahat2
Pasien juga sempat mengkonsumsi o(at sakit kepala /lupa nama o(atn'a0
'ang didapatkan dari dokter umum namun n'eri kepalan'a masih tidak
menghilang atau mem(aik2 Pasien merasakan semakin lama semakin (erat
sakit kepalan'a sampai tidak (isa (erakti4itas lagi2
Seminggu se(elum pasien masuk rumah sakit* pasien masih (isa melakukan
akti4itasn'a seperti (iasa2 Pasien (angun pukul lima pagi* selanjutn'a makan
pagi2 Pasien kemudian ke sa-ah dan (ekerja sampai sore hari2 Akti4itas
pasien di sa-ah se(agai petani dan pulang ke rumah mengurus anak7anak dan
kerja rumahn'a2
Pasien ditemukan oleh anakn'a pada pagi hari dengan kondisi tidak sadar satu
hari se(elum masuk rumah sakit2 Pasien sempat jatuh dan pingsan se(an'ak
satu kali se(elum masuk rumah sakit2 Pasien pingsan kira7kira 1# detik dan
sempat sadar dan kem(ali normal tetapi sakit kepalan'a tidak mem(aik*
namun anak pasien memutuskan untuk mem(a-a pasien ke rumah sakit untuk
(ero(at2
Selain itu pasien juga mengeluhkan mual2 ual ini disertai dengan muntah
dan sudah dirasakan sejak satu minggu 'ang lalu2 Keluhan muntah se3ara
ti(a7ti(a dan mendadak* dengan 8rekuensi muntah se(an'ak %7& kali dalam
satu hari2 untah (iasan'a (erisi makanan 'ang di makan oleh pasien dan
kadang7kadang (erisi air dengan 4olume rata7rata 1#33 tiap kali muntahnn'a2
Ri-a'at pen'akit hipertensi se(elumn'a* kejang* dan ri-a'at trauma kepala
disangkal pasien2 Pasien tidak mengeluhkan adan'a gangguan pen3iuman2
Pasien dapat menggerakkan (ola mata ke segala arah* dapat mengun'ah dan
menelan makanan dengan (aik meski harus pelan7pelan2 Pasien tidak
mengeluhkan adan'a gangguan (er(ahasa2 Ingatan pasien juga tidak
mengalami gangguan2 Keluarga pasien mengatakan tidak ada peru(ahan
perilaku pada pasien2
Ri-a'at in8eksi di telinga* gigi dan mulut disangkal pasien2 Ri-a'at (atuk
lama* telinga (erdenging* keluar 3airan dari telinga dan tuli dikatakan tidak
ada2 Ri-a'at sering lapar* haus* dan sering (angun untuk (erkemih di malam
hari* dan penurunan (erat (adan dikatakan tidak ada2
Pasien juga tidak mengeluhkan sesak* rasa (erde(ar* edema pada ekstrimitas
maupun n'eri dada apa(ila (erjalan jauh atau menaiki tangga2 Pasien kadang7
kadang mengeluhkan adan'a n'eri kepala se(elumn'a* 'ang mereda apa(ila
di(erikan o(at pereda n'eri2 Ri-a'at epistaksis* trauma atau (enturan di
kepala dikatakan tidak ada2 Pasien tidak pernah mengalami n'eri kepala
separah ini se3ara mendadak seperti ini se(elumn'a2
Pasien merupakan anak kedua dari enam (ersaudara* keluhan n'eri kepala
tidak ditemukan pada keempat saudara pasien2
Ri!ayat pri+adi/sosial *
+ahir : tidak ingat
ulai (i3ara : tidak ingat
,agap : tidak ada
ulai jalan : tidak ingat
ulai mem(a3a : tidak (isa mem(a3a
Jalan -aktu tidur : tidak ada
Ngompol : tidak ada
Pendidikan : tidak (ersekolah
Kinan9kidal : kinan
akanan : normal
inuman keras : 7
erokok : 7
Ka-in : $
Anak : %
'''( Pemeriksaan Fisik
Berat : :# kg
Tinggi : $&& 3m
Tekanan darah
Kanan : $:#9!# mmHg
Kiri : $:#9!# mmHg
Perna8asan
;rekuensi : "%<9mnt
Jenis : thorakoa(dominal
Pola : reguler
Suhu A<illa : 1:*:= >
Kepala
ata : kesan anemis 797* ikterus 797* re8leks pupil ?9?* isokor
THT : 8aring hiperemis 797* n'eri 797* edema 797
ulut : sianosis 7
+eher
Arteri karotis komunis kanan : (ruit /70
Arteri karotis komunis kiri : (ruit /70
Thora<
Jantung :
Inspeksi : i3tus 3ordis tidak nampak
Palpasi : i3tus 3ordis tidak tera(a
Perkusi : dalam (atas normal
Auskultasi : S
$*
S
"
tunggal* regular* murmur /70
Paru :
Inspeksi : simetris sinistra9dekstra
Palpasi : 4o3al 8remitus normal9normal
Perkusi : sonor9sonor
Auskultasi : 4esikuler ?9?* -hee@ing 797* ron3hi 797
A(domen
Hepar : tidak tera(a
+ien : tidak tera(a
,enitalia : normal
Akstrimitas : tangan hangat ?9? kaki hangat ?9?
Kulit : normal
',( Status eurologis
)( Kesan Umum
Kesadaran : somnolen
Ke3erdasan : sesuai tingkat pendidikan
Kelainan ji-a : tidak ada
Kaku dekortikasi : tidak ada
Kaku desere(rasi : tidak ada
Re8le< leher tonik : /7970
Pergerakan mata (oneka : tde
.e4iation 3onjugee : tidak ada
Krisis okulogirik : tidak ada
5pistotonus : tidak ada
Kranium
Bentuk : normo3ephali
;ontanela : tertutup
Perkusi : pekak
Transilumninasi : tidak dikerjakan
Simetri : simetris
Kedudukan : normal
Palpasi : tidak tera(a (enjolan
Auskultasi : (ruit /70
B( Pemeriksaan K-usus
%( R)"S)") S./)PU0 10)K
Kaku kuduk /?0
Tanda kernig /70
Tanda leher Brud@inski /Brud@inski I0 /70
Tanda tungkai kontralateral /Brud@inski II0 /70
#( S)R)F 10)K
S)R)F 10)K K)) K'R'
er2us '
Su(jekti8 Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
5(jekti8 Normal Normal
er2us ''
Bisus
$9:# $9:#
Kampus Normal Normal
Hemianopsi Tidak dapat die4aluasi Tidak dapat die4aluasi
elihat -arna Normal Normal
Skotom Tidak dapat die4aluasi Tidak dapat die4aluasi
;undus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
er2us '''3 '
,3 ,'
Kedudukan (ola mata Simetris di tengah
Pergerakan (ola mata (aik ke segala arah (aik ke segala arah
Nistagmus /70 /70
>elah mata Normal Normal
Ptosis /70 /70
Pupil:
Bentuk
Ukuran
(ulat regular
1mm
Bulat reguler
1mm
Re8le< pupil:
Reaksi 3aha'a langsung
Reaksi 3aha'a konsensuil
Reaksi pupil mar3us gunn
/?0
/?0
/70
/?0
/?0
/70
Reaksi akomodati89kon4ergen Normal Normal
Tes 6arten(erg /70 /70
er2us ,
otorik Normal Normal
Sensi(ilitas Normal Normal
Re8le< Kornea
+angsung
Konsensuil
/?0
/?0
/?0
/?0
Re8le< Kornea andi(ular /70 /70
Re8le< Bersin /?0 /?0
Re8leks Nasal Be3tere- /70 /70
Re8leks aseter /70 /70
Trismus 4-5
Re8leks enetek 4-5
Re8leks CsnoutD 4-5
N'eri tekan 4-5
er2us ,''
5tot -ajah dalam istirahat +ipatan dahi simetris* sudut mata simetris* sulkus
nasola(ialis mendatar di kanan* sudut (i(ir kanan
le(ih rendah
engerutkan dahi Kerutan dahi simetris
enutup mata Normal Normal
eringis Sisi kanan tertinggal
Bersiul9men3u3u en3ong ke sisi kanan
,erakan in4olunter
Ti3
Spasmus
/70
/70
/70
/70
Indra penge3ap
Asam
Asin
anis
Pahit
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sekresi air mata Normal Normal
Hiperakusis /70 /70
Tanda >ho4stek /70 /70
Re8le< ,la(ella /70
er2us ,'''
endengar suara (isik9 ,esekan
jari tangan
Normal Normal
Tes ,arpu Tala
Rinne
S3h-a(a3h
6e(er
Bing
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinitus Tidak ada Tidak ada
Keseim(angan Belum .ie4aluasi
Bertigo Tidak Ada
er2us '63 63 6'3 6''
+angit7langit lunak Simetris
enelan Normal
.isartri Ada /+ingual0
.is8oni Tidak Ada
+idah
Tremor
Atropi
;asikulasi
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Ujung lidah saat istirahat .e4iasi Ke kiri
Ujung lidah se-aktu dijulurkan
keluar
.e4iasi Ke kanan
Re8le< muntah Normal Normal
engangkat (ahu Normal Normal
;ungsi 2 Sterno7kleido7
mastoideus
Normal Normal
Iner4asi simpatetik Normal
Iner4asi parasimpatetik Normal
7( )""10) )0)S
Simetris simetris
Tenaga
2.eltoid & &
2Biseps & &
2Triseps & &
;leksi pergelangan tangan & &
Akstensi pergelangan tangan & &
em(uka jari7jari tangan & &
enutup jari7jari tangan & &
Tonus normal normal
Tro8ik normal normal
Re8le<
Biseps ?? ??
Triseps ?? ??
Radius ?? ??
Ulna ?? ??
+eri 7 ?
Pronasi7a(duksi lengan 7 ?
a'er 7 ?
Ho88man7Tromer 7 7
emegang 7 7
Palmomental 7 7
Sensi(ilitas
Perasa ra(a normal normal
Perasa n'eri normal normal
Perasa suhu normal normal
Perasa propriosepti8 normal normal
Perasa 4i(rasi normal normal
Stereognosis nomal normal
Barognosis normal normal
.iskriminasi dua titik normal normal
,ra8estesia tde tde
Topognosis normal normal
Parestesia tidak ada tidak ada
Koordinasi
Tes telunjuk7telunjuk normal normal
Tes telunjuk hidung normal normal
Tes hidung7telunjuk7hidung normal normal
Tes pronasi supinasi normal normal
.ismetri tidak ada tidak ada
;enomena lajak normal normal
Begetati4e
Basomotorik normal normal
Sudomotorik normal normal
Piloarektor normal normal
,erakan in4olunter
Tremor tidak ada
tidak ada
Khorea tidak ada tidak ada
Athetosis tidak ada tidak ada
Balismus tidak ada tidak ada
ioklonus tidak ada tidak ada
.istonia tidak ada tidak ada
Spasmus tidak ada tidak ada
Trosseau sign /70 /70
Tes Phalen /70 /70
N'eri tekan pada sara8 /70 /70
&( B)D)
Keadaan kolumna 4erte(ralis
Kelainan lo3al tidak ada
N'eri tekan9 ketok lokal tidak ada
,erakan 8leksi Normal
Akstensi Normal
.e4iasi lateral Normal
Rotasi Normal
Keadaan otot7otot normal* simetris* atro8i 7
Re8le< kulit dinding perut atas ?97
Re8le< kulit dinding perut (a-ah ?97
Re8le< kremaster tde
Re8le< Anal tde
Sensi(ilitas
Perasa ra(a normal normal
Perasa n'eri normal normal
Perasa suhu normal normal
Koordinasi
Asinergia sere(eler Belum die4aluasi
Begetati4e
Kandung ken3ing normal normal
Rektum normal normal
,enitalia normal normal
,erakan in4olunter tidak ada tidak ada
8( )""10) B)9):
Simetri simetris
Tenaga
;leksi panggul & &
Akstensi panggul & &
;leksi lutut & &
Akstensi lutut & &
Plantar78leksi kaki & &
.orso78leksi kaki & &
,erakan jari7jari kaki & &
Tonus normal normal
Tro8ik normal normal
Re8le<
+utut /KPR0 ?? ??
A3hilles /APR0 ?? ??
Supinasi7pronasi ? ?
Plantar ? ?
Ba(inski 7 7
5ppenheim 7 7
>haddo3k 7 7
,ordon 7 7
S3hae8er 7 7
Stransk' 7 7
,onda 7 7
Bing 7 7
endel7Be3htere- 7 7
Rossolimo 7 7
Klonus
Paha tidak ada tidak ada
Kaki tidak ada tidak ada
Sensi(ilitas
Perasa ra(a normal normal
Perasa n'eri normal normal
Perasa suhu normal normal
Perasa propriosepti8 normal normal
Perasa 4i(rasi normal normal
.iskriminasi dua titik normal normal
,ra8estesia tde tde
Topognosis normal normal
Parestesia tidak ada tidak ada
Koordinasi
Tes tumit7lutut7i(u jari kaki normal normal
Tes i(u jari kaki7telunjuk normal normal
Berjalan menuruti garis lurus B.A
Berjalan memutar B.A
Berjalan maju mundur B.A
+ari ditempat B.A
+angkah9ga'a jalan B.A
Begetati8
Basomotorik normal normal
Sudomotorik normal normal
Pilo7arektor normal normal
,erakan in4olunter
Tremor tidak ada tidak ada
Khorea tidak ada tidak ada
Atetosis tidak ada tidak ada
Balismus tidak ada tidak ada
ioklonus tidak ada tidak ada
.istonia tidak ada tidak ada
Spasmus tidak ada tidak ada
Tes Rom(erg B.A
N'eri tekan pada sara8 tidak ada tidak ada
;( FU"S' /U:UR
A8asia motorik tidak ada
A8asia sensorik tidak ada
A8asia amnestik tidak ada
A8asia konduksi tidak ada
A8asia glo(al tidak ada
Agra8ia tidak dapat die4aluasi
Aleksia tidak dapat die4aluasi
Apraksia tidak ada
Agnosia tidak ada
Akalkulia tidak ada /se(atas penjumlahan0
<( P.M.R'KS)) /)'
Tanda 'erson /70
Tanda +hermitte /70
Tanda Na88@iger /70
Tanda .ejerine /70
,( Resume
Pasien laki7laki* )& tahun* menikah* (ekerja se(agai petani* kinan* datang
sadar di(a-a keluargan'a ke I,. RSU. Sanji-ani ,ian'ar dengan n'eri
kepala se3ara mendadak sejak 1 jam 'ang lalu se(elum masuk rumah sakit
pada saat pasien tidur pada pagi hari2 Keluhan ini mem(uat pasien tidak
mampu untuk (angun dari tempat tidur2 Keluhan ini pertama kalin'a
dirasakan oleh pasien2 Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah2
Pasien tidak memiliki ri-a'at hipertensi* dia(etes mellitus* maupun pen'akit
sistemik lainn'a2
,'( Status Present
Tekanan darah :
Kanan : $:#9!# mmHg
Kiri : $:#9!# mmHg
Nadi :
Kanan : EE< per menit
Kiri : EE< per menit
+aju Respirasi : "%< per menit
Suhu A<illa : 1:*&
o
>
Status ,eneral : .alam Batas Normal
Status Neurologis :
,>S : A
%
B
&

:
N> : tidak ditemukan kelainan
S : kaku kuduk /?0
otorik: tidak ditemukan kelainan
Sensorik: Perasa ra(a* n'eri* suhu* propriosepti8* 4i(rasi pada ekstremitas
atas* (adan* dan ekstremitas (a-ah normal2
Re8leks Pathologis : Ba(insk' : 797
Ho88man 797 Tromner : 797
,''( Diagnosis 0opis
Kapsula Interna Sinistra
,'''( Diagnosis Banding
Stroke Hemoragik et 3ausa I>B
Stroke Hemoragik et 3ausa SAH
'6( Diagnosis Mungkin
Stroke Hemoragik et 3ausa SAH
6( Usulan Pemeriksaan Penunjang
$2 +a(oratorium :
7 .arah +engkap /6B>* RB>* Platelet* H>T* H(0
7 Kimia .arah /Tes 8ungsi hati* Tes 8ungsi ginjal* ,lukosa darah se-aktu*
Pro8il lipid* Alektrolit0
7 ;aal Hemostasis /PT* APTT* INR0
"2 Alektrokardiogra8i
12 Radiologi :
7 Thoraks PA9+
7 >T7S3an Kepala
6'( Penatalaksanaan
$2 RS
"2 Terapi Umum :
a2 Primar' Sur4e' : e4aluasi a-al Breathing* Air-a'* >ir3ulation
(2 onitoring :B
$2 Breathing
Pasien (erna8as spontan* tetap monitoring perna8asan pasien2 Jika
ada gangguan Pa5" 9 P>5" (erikan oksigen dengan sungkup 9 kanul
hidung : dengan ke3epatan kanul : $ F :ml 9menit G sungkup % F E
ml 9 menit
"2 Blood
IB;. R+ "# tetes 9 menit* pantau tekanan darah G kualitas darah2
12 Brain
Bedrest posisi kepala head up 1#
o
2 Pantau tanda F tanda peningkatan
tekanan intrakranial* kendalikan suhu tu(uh* pantau apa(ila terjadi
kejang2
%2 Bladder
onitor jumlah 3airan masuk G keluar2 Pasang kateter intermiten2
&2 Bo-el
.iet pemenuhan jumlah kalori /"& F 1# kkal9kg9hari02 Kontrol BAB
minimal $ kali dalam 1 hari2 Apa(ila terjadi konstipasi (erikan
laksati82
:2 Bone and us3uloskeletal
;isioterapi* mo(ilisasi untuk men3egah deku(itus2
12 Terapi khusus :
a2 Neuroprotektor : >iti3holin IB "&# F $###mg9hari /" F 1kali9hari0
(2 Antiplatelet : A3etosal $ < E# mg
32 Bitamin B$* B: dan B$" /Neuro(ion &###0 $ ampul9hari
%2 onitoring: Keluhan* tanda F tanda 4ital* tanda peningkatan tekanan
intrakranial
&2 Planning : Konsul Reha(ilitasi edik /8isioterapi02
6''( Prognosis
Ad2 Bitam : du(ia ad (onam
Ad2 ;un3tionam : du(ia ad malam