LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN PASIEN HALUSINASI

DOSEN PEMBIMBING :
Tumiur Sormin, SKM., M.Kes.
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 3
Anggi Diah Putri P.S. (2014401002) Mega Melati Sukma (2014401025)
Meraley Diana (2014401026)
Deni Putra (2014401008)
Riska Intan Armelia (2014401030)
Dewi Cahyani (2014401009)
Ayu Indry Miranda (2014401043)
Dina Rahmawati (2014401011)
Azzahra Nur Safitri (2014401044)
Hanif Andalas S. (2014401017)
Bagas Tafiqurrahman (2014401045)
M. Egy Refkiawan (2014401024)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori : halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
 Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari
luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus
eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman
sensori yang salah (Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka
penulis mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera
terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

2. Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, terutama suara – suara orang, biasanya
klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya
dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti :
darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan
dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang
terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan,
merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
f. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena
atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
g. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

3. Fase Halusinasi
 Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
a. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian, rasa bersalah dan
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan
ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa
suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik.
b. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas
seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah),
asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan realita.
c. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain,
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam
kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
d. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon
terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi
klien sangat membahayakan.

4. Tanda dan Gejala

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan
pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba
marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati
sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang
dilihat, didengar atau dirasakan).
Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi Anna Keliat, 1999) :
a. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis:
1) Menyeringai/tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
 4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
b. Tahap 2: halusinasi bersifat mejijikkan
Gejala klinis:
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1) Cenderung mengikuti halusinasi
2) Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3) Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4) Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
1) Pasien mengikuti halusinasi
2) Tidak mampu mengendalikan diri
3) Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
4) Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

5. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis
yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang
berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan
dengan perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan
masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi
yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
 (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-
mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan,
konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi
disertai stress.

6. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan
yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan
kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk
menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

7. Penyebab
Gangguan persepsi sensori halusinasi sering disebabkan karena panik, sterss berat yang
mengancam ego yang lemah, dan isolasi sosial menarik diri (Townsend, M.C, 1998).
Menurut Carpetino, L.J (1998) isolasi sosial merupakan keadaan dimana individu atau
kelompok mengalami atau merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan
keterlibatan dengan orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak.
Sedangkan menurut Rawlins, R.P dan Heacock, P.E (1998), isolasi sosial menarik diri
merupakan usaha menghindar dari interaksi dan berhubungan dengan orang lain, individu
 merasa kehilangan hubungan akrab, tidak mempunyai kesempatan dalam berpikir,
berperasaan. Berprestasi, atau selalu dalam kegagalan.
Isolasi sosial menarik diri sering ditunjukkan adanya perilaku (Carpentino, L.J 1998) :
Data subjektif :
a. Mengungkapkan perasaan kesepian atau penolakan
b. Melaporkan dengan ketidaknyamanan konyak dengan situasi sosial
c. Mengungkapkan perasaan tak berguna
Data objektif :
a. Tidak tahan terhadap kontak yang lama
b. Tidak komunikatif
c. Kontak mata buruk
d. Tampak larut dalam pikiran dan ingatan sendiri
e. Kurang aktivitas
f. Wajah tampak murung dan sedih
g. Kegagalan berinteraksi dengan orang lain

8. Akibat
Adanya gangguan persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang
lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006).
Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang
dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
dapat menunjukkan perilaku :
Data subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif :
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat halusinasi,
sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual dan usahakan agar
terjadi kontak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi
baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien,
bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di
beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang perhatian dan
mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar atau
hiasan dinding, majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan halusinasi
yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif. Perawat harus
mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah pasien
yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang
ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain
yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah raga,
bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke
kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun
jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar ada
kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalnya dari
percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki
yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas.
Perawat menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam
permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga
pasien dan petugas lain agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan
tidak bertentangan.
KASUS
Seorang laki-laki,40 Tahun masuk RS jiwa Bandar Lampung pada bulan Februari 2015 dengan
riwayat klien sering menyendiri mengurung diri dikamar, melamun, dari pengakuannya ia disuruh
oleh roh halus yang membisikinya untuk mengusir orang yang akan medekatinya, terkadang suara
itu memintanya untuk melempari orang yang medekatinya. Klien sudah pernah dibawa ke RS jiwa
sebelumnya pada tahun 2014. Dari hasil pengkajian klien sering mendengar suara-suara saat sedang
sendiri. Malam lebih sering. Hasil observasi klien sering meyendiri, klien tampak seperti
mendengarkan sesuatu serta mulut komat- kamit dan kadang tersenyum sendiri
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PENGKAJIAN Nama : Tn. K
KEPERAWATAN TL/ Umur : 8 juni / 40 Tahun
AWAL Penanggung : Ny. A (istri klien)
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : SMA
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : Wiraswasta
ruang rawat) Agama : Islam

Tanggal Masuk: 15 februari Jam:08.00 Ruang Rawat : Ruang Mawar

2015

Tanggal pengkajian:
16 februari 2015

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
klien sering menyendiri mengurung diri dikamar, melamun, dari pengakuannya ia disuruh oleh
roh halus yang membisikinya untuk mengusir orang yang akan medekatinya, terkadang suara
itu memintanya untuk melempari orang yang medekatinya. klien sering mendengar suara-suara
saat sedang sendiri. Malam lebih sering. Hasil observasi klien sering meyendiri, klien tampak
seperti mendengarkan sesuatu serta mulut komat- kamit dan kadang tersenyum sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat ? □ Tidak () Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan : klien sudah pernah dibawa ke RS jiwa sebelumnya pada tahun 2016
2. Penyakit yang pernah dialami : halusinasi pendengaran
3. Riwayat operasi : -
4. Riwayat alergi : ()Tidak □ Ya, Sebutkan……………………………………………………………………
Reaksi Alergi………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan
lama penggunaan )
□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan ………………………………….
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………….

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak () Ya
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □ Kurang berhasil ()Tidak berhasil
 3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik ꙱꙱ ꙱꙱ () ꙱
Aniaya seksual ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Penolakan ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Tindakan kriminal ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Jelaskan :
Klien mengatakan pernah menjadi saksi pembunuhan seorang wanita, ketika ia sedang dalam perjalanan pulang dari
bekerja
Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan :
Klien mengatakan pernah menjadi saksi pembunuhan seorang wanita, ketika ia sedang dalam perjalanan pulang dari
bekerja. Sejak saat itu klien sering melamun, dan lebih sering menyendiri
masalah keperawatan : isolasi sosial

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Ya □
Tidak ( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )
Genogram
Laki-Laki
Perempuan X
meninggal
↖. Klien/pasien
----- tinggal dalam
satu rumah
bercerai

Keterangan Genogram :
= Laki-laki = Klien
= Perempuan =
Tinggal 1 rumah

= Meninggal
=Hubungan sedarah
 Keterangan Genogram
Klien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, klien tinggal bersama istrinya

DO :
klien sering menyendiri mengurung diri dikamar, melamun, dari
pengakuannya ia disuruh oleh roh halus yang membisikinya untuk
mengusir orang yang akan medekatinya, terkadang suara itu memintanya
untuk melempari orang yang medekatinya. klien sering mendengar suara-
suara saat sedang sendiri. Malam lebih sering. Hasil observasi klien sering
meyendiri, klien tampak seperti mendengarkan sesuatu serta mulut komat-
kamit dan kadang tersenyum sendiri

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran

V. PERSEPSI KESEHATAN
Masalah Keperawatan : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
()tidak □ ya , jika ya sebutkan : …………………………………………………………………………..
TD : 120 / 70 mmhg nadi : 88 x/m RR :22 x/m
Suhu : 37◦c

2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : () tidak □Ya, Jika ya Skor nyeri................/10
□nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□nyeri akut : Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
Nyeri hilang : □ minum obat □istirahat □mendengar music □berubah

Sumber: wong baker pain rating scale

Skala Nyeri □ Menggangu □ Sangat □ Tak

□ sedikit sakit □ Agak
Mengganggu aktifita Menggangu tertahankan
s
 Masalah keperawatan : …………………………………………………………………
3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)
Berat badan : 65 kg tinggi badan : 170 cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : () Tidak □ Ya, Tanggal&jam :
…………………………………………..
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score
yang dilingkari)

No Parameter Score

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar

c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak
0
b. Ya

Total score

3.Pasien dengan diagnosa khusus : () tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung
□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain: ……….

Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli
gizi Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………..

4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

□Mandiri □Perlu Bantuan, sebutkan........................................□Ketergantungan total
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu

pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali
(1xseminggu)
Terkendali teratur
2
 2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker
berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
Mandiri
2
3. Butuh pertolongan orang lain
Membersihkan diri (seka Mandiri
1
muka,sisir rambut,sikat gigi)
4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain
keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram. Perlu pertolongan beberapa kegiatan
1
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri

5. Makan Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

Mandiri
2
6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu
duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri
3
7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri
3
8. Memakai baju Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis: Mengancing)

Mandiri
2
9. Naik turun tangga Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri
2
10. Mandi Tergantung orang lain

Mandiri
2
Total score
18
Katagori : □20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat □12-19 : ketergantungan ringan
□0-4 = ketergantungan total □9-11 = ketergantungan sedang
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………
VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)
() Tidak □Ya, jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score=  score yang dilingkari )
Parameter Score

Usia ≥ 50 tahun
8
50-79 tahun

≥ 80 tahun

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik

Agitasi/cemas

Sering bingung
14
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK
0
Memakai kateter/astomy

BAB dan BAK dengan bantuan

Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri

Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan

Obat-obatan jantung

Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan

8
atau

Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective

Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol

Gangguan depresi mayor

10
Dimensia /delitrium

Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil

7
Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll)

Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan

Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari

tidakkemampuannya
 Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari
ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam
24 jam terakhir
Nafsu makan baik
0
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur

Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf

12
Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh
8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

TOTAL SKOR
67
KATEGORI RESIKO
Resiko rendah
Kategori : < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi (RT)
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien senang menerima keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki, klien juga
mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
Masalah Keperawatan : -

b. Identitas diri :
Klien mengatakan nama lengkapnya Tn. K, klien juga menyebutkan tanggal lahir
dan usianya.
Masalah Keperawatan : -

c. Peran :
Klien dalam keluarga berperan sebagai kepala rumah tangga
Masalah Keperawatan : -

d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin berguna bagi keluarga dan lingkungannya
Masalah Keperawatan : -

e. Harga diri :
Klien merasa tidak berguna didalam keluarganya, selalu merasa bersalah dan merasa
tidak mampu untuk melakukan apapun untuk keluarganya.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama islam dan yakin dengan agamanya
 b. Kegiatan ibadah :
Klien jarang beribadah semenjak gangguan jiwa

Masalah Keperawatan: Distress Spiritual

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : orangtua dan keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah: kurang aktif
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: klien dijauhi oleh masyarakat

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ Bersih ()Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Rapi () Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
Klien malas merawat diri
Masalah Keperawatan DPD

2. Pembicaraan
□ Sesuai □ Cepat □ Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap ()
Membisu
()Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien bicara dengan perawat jelas dan klien tidak mampu memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : gangguan komunikasi verbal

3. Aktifitas motorik/perilaku
□Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
□Tegang □ Gelisah □ Tremor ()Melamun/banyak diam () Sulit diarahkan
□TIK
Jelaskan :
Klien sering menyendiri mengurung diri dikamar, melamun
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah Ketakutan ()Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
klien tampak seperti mendengarkan sesuatu serta mulut komat- kamit dan kadang
 tersenyum sendiri
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

5. Interaki selama wawancara

□Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga () Tidak kooperatif
() Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung □ Defensif
Jelaskan
Klien lebih sering menyendiri
Masalah Keperawatan:isolasi sosial

6. Afek
□Sesuai □ Datar □ Tumpul () Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan
klien tampak seperti mendengarkan sesuatu serta mulut komat- kamit dan kadang
tersenyum sendiri
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

7. Persepsi
() Halusinasi ()Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□Perabaan
Jelaskan :
klien sering menyendiri mengurung diri dikamar, melamun, dari pengakuannya ia disuruh oleh
roh halus yang membisikinya untuk mengusir orang yang akan medekatinya, terkadang suara
itu memintanya untuk melempari orang yang medekatinya. klien sering mendengar suara-suara
saat sedang sendiri. Malam lebih sering.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
□Sesuai □Sirkumsial □Flight of ideas () Pengulangan
□Tangensial □Bloking □Kehilangan asosiasi pembicaraan
Jelaskan:
Klien selalu bicara apa yang menjadi topic pembicaraan

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensorik

9. Isi Pikir
□Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
() Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan
Klien mengatakan mendengar bisikan roh halus untuk mengusir orang yang mendekatinya.
Masalah keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran
 10. tingkat kesadaran

()Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Bingung □

Sedasi Disorientasi : □ Tidak ()Ya □ Waktu □
Tempat () Orang
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

11. Memori
()Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat jangka pendek
□Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi
Jelaskan
Daya ingat jangka panjang dan pendek saat ini baik
Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□Konsentrasi baik □ Tidak mampu berkonsentrasi
() Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan
Saat halusinasinya datang klien terkadang klien senyum sendiri, saat tidak sedang halusinasi
klien sering melamun
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

10. Kemampuan penilaian

□Gangguan ringan ()Gangguan bermakna
Jelaskan
Klien mendengar suara roh halus yang membisikinya untuk mengusir orang yang
mendekatinya
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

11. Daya tilik diri (insight)

()Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:
Klien mengingkari dirinya sakit
Masalah Keperawatan : gangguan daya tilik diri

X. SUMBER KOPING
Jika halusinasinya datang, klien hanya menyendiri dan enggan berinteraksi
dengan orang lain
Masalah Keperawatan: isolasi sosial
XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING
NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal 
2 Care giver 
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN) 
4 Group support 
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan: halusinasi pendengaran

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis : Psikotik akut
Therapy medis:
Penatalaksanaan non Farmakologis

a. Informasikan:
 Gejala penyakit ---agitasi & perilaku aneh
 Episode akut prognosis baik
 Pengobatan berkesinambungan beberapa bulan setelah gejala hilang
b. Upaya keamana pasien & Pelaku rawat:
 Dampingi pasien
 Penuhi kebutuhan dasar
 Hati-hati agar pasien tidak cedera
c. Kurangi Stres dan stimulusi:
 Jangan beragumentasi dengan pikiran psikotiknya—membantah bahwa pasien salah
 Hindari konfrontasi/kritik kecuali perlu
d. Agitasi ----hospitalisasi/pengawasan ketat
e. Motivasi ADL setelah gejala membaik

Penatalaksanaan Farmakologis
a. Berikan terapi antipsikotik secepatnya sesudah penilaian
b. Berikan terapi IM bila tidak mungkin oral, hindari pemberian depo/jangka panjang untuk mengontrol
gejala
c. Resepkan monoterapi
d. Berikan antipsikotik start low, go slow
e. Coba melakukan terapi pada dosis optimum sedikitnya 4 – 6 minggu sebelum mempertimbangkan
bahwa obat tersebut tidak efektif.
f. Haloperidol atau Klorpromazin oral sebaiknya ditawarkan secara rutin pada orang dengan gangguan
psikotik.
g. Lanjutkan terapi antipsikotik hingga 12 bulan setelah remisi total
h. Antiansietas juga dapat digunakan bersama dengan antipsikotik untuk mengendalikan agitasi akut
(misalnya Lorazepam 3 x 1-2 mg sehari)
i. Monitor efek samping obat:
1) Distonia atau spsme akut:
 Injeksi Benzodiazepin : Diazepam 10 mg i.m.
 Injeksi Antiparkinson: Sulfas Atropin 1-2 ampul i.m.
 Injeksi Difenhidramin 2 ml i.m
2) Akatisia (kegelisahan motorik berat) :
  Kurangi dosis Berikan Beta-bloker
3) Gejala Parkinonisme : antiparkinson (THP 4- 12mg hari)
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis pemeriksaan penunjang)
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
A. DATA FOKUS
DS
 Klien mengatakan tidak mau berinteraksi
dengan oranglain
 Klien mengatakan sering mendengar suara-
suara saat sedang sendiri. Malam lebih
sering.
 Klien mengatakan ia mendengar suara roh
halus yang memerintahkan dia untuk
mengusir orang yang mendekatinya bahkan
melemparinya
 Klien mengatakan sering mendengar suara
tersebut pada malam hari
DO
 Klien sering menyendiri mengurung
diri dikamar, melamun,
 Dari pengakuannya ia disuruh oleh roh
halus yang membisikinya untuk
mengusir orang yang akan
medekatinya, terkadang suara itu
memintanya untuk melempari orang
yang medekatinya.
 Hasil observasi klien sering meyendiri
 Klien tampak seperti mendengarkan
sesuatu serta mulut komat- kamit dan
kadang tersenyum sendiri
 Klien sering menyendiri mengurung
diri dikamar
 Klien sering melamun
 klien sering menyendiri mengurung
diri dikamar
 Klien mengusir orang yang
mendekatinya
 Klien melempari orang yang
mendekatinya
B. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH

DO : Isolasi Sosial
 Klien sering menyendiri mengurung diri
dikamar
 Klien sering melamun

DS :
 Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan
oranglain

DO : Gangguan Persepsi Sensori :

 Klien sering menyendiri mengurung diri Halusinasi Pendengaran
dikamar, melamun,
 Dari pengakuannya ia disuruh oleh roh halus
yang membisikinya untuk mengusir orang
yang akan medekatinya, terkadang suara itu
memintanya untuk melempari orang yang
medekatinya.
 Hasil observasi klien sering meyendiri
 Klien tampak seperti mendengarkan sesuatu
serta mulut komat- kamit dan kadang
tersenyum sendiri

DS :
 Klien mengatakan sering mendengar suara-
suara saat sedang sendiri. Malam lebih
sering.
DO : Resiko Perilaku Kekerasan
 Klien sering menyendiri mengurung diri
dikamar
 Klien mengusir orang yang mendekatinya
 Klien melempari orang yang mendekatinya

DS :
 Klien mengatakan ia mendengar suara roh
halus yang memerintahkan dia untuk
mengusir orang yang mendekatinya bahkan
melemparinya
 Klien mengatakan sering mendengar suara
tersebut pada malam hari
C. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

(Affect)

Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran
(Core Problem)

Isolasi Sosial
(Causa)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : Ty. K DX Medis : Psikotik Akut

No CM : 0000873 Ruangan : R. Mawar

Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx
n
Isolasi sosial TUM: Klien dapat
berinteraksi dengan
orang lain

TUK:
1. Klien dapat 1. klien menunjukkan tanda-tanda
mengidentifikasi percaya kepada / terhadap
isolasi sosial yang perawat:
dialami latihan o Wajah cerah, tersenyum
berkenalan o Mau berkenalan
o Ada kontak mata
o Bersedia menceritakan
perasaan
o Bersedia mengungkapkan
masalahnya
o Bersedia mengungkapkan
masalahnya
1.1. Bina hubungan saling percaya dengan:
 Beri salam setiap berinteraksi.
 Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berkenalan
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
 Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
kllien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien

2. klien dapat menyebutkan 2.1 Tanyakan pada klien tentang:

minimal satu penyebab menarik  Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien
diri dari:  Orang yang paling dekat dengan klien di rumah/ di
o diri sendiri ruang perawatan
o orang lain  Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
o lingkungan  Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/di
ruang perawatan
 Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang
tersebut

3. klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial,
misalnya
o banyak teman
o tidak kesepian
o bisa diskusi
o saling menolong,
dan kerugian menarik diri,
misalnya:
o sendiri
o kesepian
o tidak bisa diskusi
4. klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara bertahap
dengan:
o Perawat dan klien lain
2. Klien dapat klien dapat melaksanakan
berkenalan degan hubungan sosial secara bertahap
beberapa orang dengan: beberapa orang/Kelompok
saat melakukan kegiatan
 Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang
lain
2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3.1. Tanyakan pada klien tentang :
 Manfaat hubungan sosial.
 Kerugian menarik diri.
3.2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
sosial dan kerugian menarik diri.
Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
berkomunikasi dengan :
 Perawat lain
 Klien lain
4.3 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
1.2 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
1.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
berkomunikasi dengan kelompok/beberapa orang
1.3 Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
 1.4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
1.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
1.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
3. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa orang) &
berkenalan dengan hubungan sosial secara bertahap bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian
lebih banyak orang dengan: beberapa orang saat 1.2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2
lain melakukan kegiatan baru kegiatan baru)
1.3.1.3.
1.4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan > 5 orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian
4. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1 Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat
berkenalan dan hubungan sosial saat melakukan melakukan empat kegiatan harian. Beri pujian
bersosialisasi saat kegiatan di luar ruangan/luar 1.2. Latih cara bicara sosial: belanja ke warung, meminta
melakukan kegiatan rumah/ libatkan dalam TAKS sesuatu, menjawab pertanyan
di luar ruangan/luar 1.3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
rumah berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
1.4. Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok
Sosialisasi
Klien mampu klien dapat melaksanakan 1.4. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat
bersoisalisasi secara hubungan sosial secara mandiri melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian
mandiri 1.5. Latih kegiatan harian
1.6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
1.7. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
untuk defisit perawatan diri (gunakan booklet)
meningkatkan  Penyebab klien tidak bersosialisasi
kemampuan  Tindakan yang telah dilakukan klien selama di rumah
sosialisasi dan sakit dalam bersosialisasi dan kemajuan yang telah
melatih klien dialami oleh klien
berkenalan  Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk

5.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam
bersosialisasi
5.3. Keluarga mempraktekan cara
bersosialisasi pada klien
6. keluarga dapat 6.1. Keluarga menyampaikan
mendampingi klien kemampuan dalam
berdiskusi saat merawat/melatih klien
melakukan 2 berosialisasi
kegiatan 6.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam berhias
6.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk merawat/melatih pasien dalam
meningkatkan melakukan kegiatan sosial
sosialisasi: keluarga 7.2. Menjelaskan cara-cara
melatih klien membantu klien dalam
melakukan kegiatan melakukan kegiatan sosial
meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan
keluarga dalam mengajarkan klien bersosialisasi :
 Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
terjadinya isolasi sosial (gunakan booklet)
 Jelaskan cara merawat isolasi sosial
 Latih dua cara merawat berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien seuai jadwal
dan beri pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan dan berbicara saat melakukan kegiatan harian.
Beri pujian
2. Jelaskan kegiatan rumah tangga yang dapat melibatkan
pasien berbicara
 makan,
 sholat bersama
 lain-lain: ............................
3. Latih cara membimbing pasien berbicara dan memberi
pujian :
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
bercakap-cakap
 Ingatkan klien waktu bercakap-cakap.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
bercakap-cakap
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan
RT. Beri pujian
2. Jelaskan cara melatih pasien melakukan kegiatan sosial
 berbelanja,
 meminta sesuatu
 Social
7.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
 dll ........................
3. Latih keluarga mengajak pasien melakukan kegiatan
sosial:
 Belanja
 Meminta sesuatu
 Dll ................
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan berikan
pujian

8. keluarga memahami 8.1. Keluarga menyampaikan
cara follow up kemampuan dalam
merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian/RT,
berbelanja
8.2. Menjelaskan cara-cara follow
up ke PKM, tanda kambuh, dan
rujukan
8.3. Keluarga mempraktekan cara
membantu klien sesuai jadwal
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT,
berbelanja. Beri pujian
2. Jelaskan perawatan berkelanjutan
 follow up ke PKM,
 tanda kambuh,
 rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
pujian

Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara  Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
merawat pasien secara merawat pasien dengan masalah pasien dalam bersosialisasi. Beri pujian
mandiri Isolasi sosial  Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
 Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian

INTERVENSI MENURUT SIKI

Intervensi utama :
Promosi sosialisasi

Definisi
Meningkatkan kemampuan untuk berinteraksi dengan
orang lain
Tindakan
Observasi
 Indentifikasi kemempuan melakukan interaks
dengan orang lain
 Identifikasi hambatan melakukan interraksi
dengan orang lain

Terapeutik
 Motivasi peningkatan keterlibatan dalam suatu
hubungan
 Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu
hubungan
 Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan
kegiatan kelompok
 Motivasi berinteraksi diluar lingkungan (mis,jalan-
jalan ,ketoko buku)
 Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
 Diskusikan perencanaan kegiatan dimasa depan
 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
 Berikan umpan balik positif pada setiap
peningkatan kemampuan

Edukasi
 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap
 Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
 Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
 Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan
menghormati hak orang lain
 Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. Kacamata
dan alat bantu dengar)
 Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil
untuk kegiatan khusus
 Latihan bermain peran untuk meningkatkan
keterampilan komunikasi
 Latihan mengekspresikan marah dengan tepat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
Nama Klien : Tn. K DX. Medis : Psikotik Akut
RM.NO : 0000873 Ruangan : Ruang Mawar

N Perencanaan
o Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl
D Keperawatan
x
Gangguan TUK 1 : 1. Klien menyatakan mengalami 1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami
sensori persepsi: Klien dapat mengenal halusinasi  Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
halusinasi halusinasinya dan (halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap)
(lihat/dengar/ latihan menghardik  Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
penghidu/raba/ haluninasi hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
kecap) mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama.
 Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2. Klien menyebutkan halusinasi 2. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
yang dialami: adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien:
o Isi  Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
o Waktu siang, sore, malam atau sering dan kadang –
o Frekunsi kadang )
o Situasi dan kondisi yang  Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi menimbulkan halusinasi
3. klien menyatakan yang 3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
dialkukan saat halusinasi muncul halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
 Marah
 Takut
 Sedih

4. klien menyampaikan apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut
5. klien menyampaikan dampak
yang akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya
6. Klien mampu mengenal cara
baru untuk mengontrol halusinasi
7. Klien mampu latihan cara
menghardik
TUK 2 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik
dengan obat 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
obat
3. klien mampu merencanakan/
jadwal minum obat
TUK 3 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik dan
dengan bercakap- minum obat
cakap 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
 Senang
 Cemas
 Jengkel
4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut.
 Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.
 Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
klien menikmati halusinasinya
6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan
7. Latih cara mengontrol halusinasi dg menghardik:
 Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak nyata!,
saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba
/kecap”
 Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, beri pujian
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg obat, jelaskan:
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minum obat
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat. Beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi:
 meminta orang lain untuk bercakap-cakap
 bercakap-cakap
3. klien mampu merencanakan/
jadwal bercakap-cakap
TUK 4 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik, minum
dengan melaukan obat dan bercakap-cakap
aktifitas terjadwal 2. klien mampu menyampaikan dan
praktekkan aktifitas yang dapat
dilakukan
3. klien mampu merencanakan/
jadwal aktifitas yang akan
dilakukan
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien
untuk mengontrol
halusinasi: keluarga
mengenal masalah
halusinasi dan
melatih klien
menghardik
halusinasi
5.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam
mengontrol halusinasi
 menyampaikan manfaat bercakap-
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan):
 diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat
dilakukan
 anjurkan klien memilih dua untuk dilatih
 latih dua cara yang dipilih
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap & kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
 Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab dan
proses terjadinya halusinasi
 Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan
kemajuan yang telah dialami oleh klien
 Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol
halusinasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga dalam mengontrol halusinasi :
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan 4 cara, yaitu:

5.3. Keluarga mempraktekan cara
menghardik
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga membersihan diri
melatih minum obat 6.2. keluarga menyiapkan sarana
berhias klien: sisir, bedak &
Lipstik (wanita), alat cukur (laki-
laki),
6.3. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam berhias
6.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih bercakap-cakap
halusinasi: keluarga dan melakukan kegiatan
melatih bercakap- 7.2. Menjelaskan cara-cara
cakap dan membantu klien bercakap-cakap
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan akifitas
 Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan akifitas
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrol halusinasi
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minum obat)
3. Diskusikan dan latih keluarga cara
memberikan/membimbing minum obat:
 contohkan cara mendampingi klien minum obat dan
minta keluarga mengulangi
 Ingatkan klien waktu minum obat.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam minum
obat
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
pasien menghardik dan memberikan obat. Beri pujian
2. Diskusikan Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinas:
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
 melakukan kegiatan dan melakukan kegiatan
7.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
 Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
terutama saat halusinasu, anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberikan pujian

8. Klien mendapatkan 8.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga menghardik, memberikan obat,
melatih bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
8.2. Keluarga mempraktekan cara
mengevalusi kemampuan pasien
dalam mengontrol halusinasi
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara
merawat pasien secara mengontrol halusinasi klien
mandiri
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal
 Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas
terjadwal. Beri pujian
 Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
 Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian

INTERVENSI MENURUT SIKI

Intervensi utama
Manajemen Halusinasi

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan keamanan,
kenyamanan dan orientasi realita
 Tindakan
Observasi:
 Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan
 Monitor isi halusinasi (misal, kekerasan atau
membahayakan diri

Terapeutik:
 Pertahankan lingkungan yang aman
 Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat
mengontrol perilaku (misal, limit setting, pembatasan
wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
 Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi

Edukasi:
 Anjurkan memonitor sendiri edukasi situasi terjadinya
halusinasi
 Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk
memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi (misal, mendengarkan
musik, melakukan aktivitas dan teknik relaksasi)
 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol
halusinasi

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas,
jika perlu

Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Tn. K DX Medis : Psikotik akut

No CM : 0000873 Ruangan : R. Mawar

No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
Risiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol perilaku
kekerasan

TUK: Klien Mampu:

1. Klien mampu 1. Membina hubungan saling
mengenal perilaku percaya
kekerasan yang
dialami dan
mengontrol
dengan cara fisik
2. Menceritakan penyebab
perasaan jengkel/kesal baik dari
diri sendiri maupun
lingkungannya
3. Menceritakan tanda-tanda saat
terjadi perilaku kekerasan:
o Tanda fisik : mata merah,
tangan mengepal, ekspresi
tegang, dan lain-lain.
1. Bina hubungan saling percaya dengan:
 Beri salam setiap berinteraksi.
 Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berinteraksi
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
 Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
klien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
perasaan klien
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya:
 Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa
kesal atau jengkelnya
 Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian
setiap ungkapan perasaan klien
3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku
kekerasan yang dialaminya:
 Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-
tanda fisik) saat perilaku kekerasan terjadi
 o Tanda emosional : perasaan
marah, jengkel, bicara kasar.
o Tanda sosial : bermusuhan
yang dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4. Menjelaskan jenis-jenis ekspresi 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
kemarahan yang selama ini telah
dilakukannya, perasaannya saat
melakukan kekerasan,
efektivitas cara yang dipakai
dalam menyelesaikan masalah
5. Menjelaskan akibat tindak
kekerasan yang dilakukannya:
(Diri sendiri : luka, dijauhi
teman, dll; orang lain/keluarga :
luka, tersinggung, ketakutan,
dll; lingkungan : barang atau
benda rusak dll)
6. Menjelaskan cara-cara sehat
mengungkapkan marah
 Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya
(tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku
kekerasan
 Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi
perilaku kekerasan
dilakukannya selama ini:
 Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak
kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya.
 Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah
tindak kekerasan tersebut terjad.
 Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah yang dialami teratasi
5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara
yang dilakukan pada:
 Diri sendiri
 Orang lain/keluarga
 Lingkungan
6. Diskusikan dan Jelaskan dengan klien cara-cara sehat
untuk mengungkapkan marah
 Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur,
olah raga.
 Obat
 Verbal/sosial: mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain dengan latihan
asertif.
 Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan agamanya masing-masing
 7. Memperagakan cara
mengontrol perilaku kekerasan:
Fisik: tarik nafas dalam,
memukul bantal/kasur
2. Klien mampu Klien mampu menjelaskan:
menggunakan obat o Manfaat minum obat
sesuai program o Kerugian tidak minum obat
yang telah o Nama obat
ditetapkan untuk o Bentuk dan warna obat
mengontrol o Dosis yang diberikan
perilaku kekerasan kepadanya
o Waktu pemakaian
o Cara pemakaian
o Efek yang dirasakan
3. Klien mampu Kklien mampu: mengungkapkan
mengontrol dengan perasaan kesal/jengkel pada orang
cara verbal/social lain tanpa menyakiti
7. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara fisik:
 Peragakan cara melaksanakan cara fisik: nafas
dalam dan pukul bantal/kasur.
 Jelaskan manfaat cara tersebut
 Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
dilakukan.
 Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih
belum sempurna
 Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan beri pujian
2. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan
kerugian jika tidak menggunakan obat
3. Jelaskan kepada klien:
 Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
 Dosis yang tepat untuk klien
 Waktu pemakaian
 Cara pemakaian
 Efek yang akan dirasakan klien
3. Masukkan pada jadual kegiatan minum obat dan
Motivasi klien untuk:
 Minta dan menggunakan obat tepat waktu
 Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang
tidak biasa
 Beri pujian terhadap kedisiplinan klien
menggunakan obat.
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
2. Diskusikan cara verbal/sosial untuk mengungkapkan
kemarahan.
 Menyampaikan peraasaan dengan baik
 Meminta dengan baik
 Menolak dengan baik.
2. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat

4. Klien mampu 1. Klien mampu: mengidentifikasi
mengontrol dengan kegiatan spiritual yang dapat
cara spiritual dilakukan: zikir/doa, meditasi
sesuai agamanya
2. Klien mpu melakuan kegiatan
spiritual untuk mengontrol
marahnya
marah/jengkel
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verval, beri
pujian
2. Diskusikan cara spiritual yang dipilih untuk mengontrol
kemarahan.
3. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/
jengkel

4. Evaluasi kegiatan latihan dan berikan pujian.

5. Latih kegiatan dilanjutkan sampai tak terhingga
6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
7. Nilai apakah harga diri klien meningkat
5. Klien mendapatkan Keluarga mampu
dukungan untuk 3. Menjelaskan tentang RPK 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
mengontrol PK: 4. Menjelaskan cara merawat klien 2. Jelaskan tentang:
keluarga mampu dengan RPK  pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya PK
mengenal masalah 5. Melatih cara fisik (gunakan booklet)
RPK dan melatih  Jelaskan cara merawat PK
cara fisik  Latih keluarga cara merawat PKL fisik
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
6. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2. Beri pujian
mengontrol PK: fisik
keluarga mampu 2. Keluarga menyampaikan 7 benar 2. Jelaskan kepada klien:
membimbing minum obat  Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
minum obat  Manfaat
 Dosis yang tepat untuk klien
 Waktu pemakaian
 Cara pemakaian
 Efek yang akan dirasakan klien
 kontinuitas minum obat
3. Keluarga mampu mendampingi 3. Latih keluarga untuk
klien minum obat  menjadwalkan minum obat pasien
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
 memberi pujian
7. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan latihan fisik dan minum obat. Beri pujian
mengontrol PK: fisik dan minum obat
keluarga mampu
membimbing 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
minum obat klien melatih cara verbal dan  Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual verbal/bicara yang baik
 Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberi pujian

8. Keluarga mampu 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

melakukan follow kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2, memberikan obat verbal & spiritual.
up ke PKM, fisik, minum obat, verbal, dan Beri pujian
mengenali tanda spiritual
kambuh, 2. Keluarga mampu menjelaskan 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
melakukan rujukan tanda-tanda kambuh, cara
melakukan rujukan/ follow up ke
puskesmas

3. Keluarga menyatakan akan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan

membantu pasien sesuai jadual memberikan pujian

4. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

pasien fisik1.2, memberikan obat, verbal & spiritual
dan follow up. Beri pujian
5. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
6. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM

INTERVENSI MENURUT SIKI

Intervensi Utama
Pencegahan Perilaku Kekerasan

Definisi
Meminimalkan kemarahan yang diekspresikan secara
berlebihan dan tidak terkendali secara verbal sampai
dengan mencederai orang lain dan/atau merusak
lingkungan

Tindakan
Observasi
 Monitor adanya benda yang berpotensi
membahayakan (mis. Benda tajam, tali)
 Monitor keamanan barang yang dibawa oleh
pengunjung
 Monitor selama penggunaan barang yang dapat
membahayakan (mis. Pisau cukur)

Terapeutik
 Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara
rutin
 Libatkan keluarga dalam perawatan

Edukasi
 Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk
mendukung keselamatan pasien
 Latih cara mengungkapkan perasaan secara
asertif
 Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan
non verbal (mis. Relaksasi, bercerita)
 F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien: Tn. K

PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir: 8 juni
(dilengkapi dala 24 jam pertama
pasien masuk ruang rawat)
TGL/ Profesional HASIL ASASMEN Intsruksi PPA termasuk VERIFIK
JAM Pemberi PASIEN DAN pasca bedah (instruksi ASI DPJP
asuhan PEMBERIAN ditulis dengan rinci dan (Tulis nama,
LAYANAN jelas) beri paraf,
(dituliskan dalam format tanggal, jam)
SOAP/ADMIE, disertai (DPJP harus
sasaran. Tulis nama, beri membaca/
paraf pada akhir catatan) merieveiew
semua rencana
asuhan
keperawatan)
18 feb Perawat A S: Bina hubungan saling
2015  Klien mengatakan tidak percaya dengan:
mau berinteraksi dengan  Beri salam setiap
oranglain berinteraksi.
 Perkenalkan nama,
O: nama panggilan
 Klien sering menyendiri perawat dan tujuan
mengurung diri dikamar perawat berkenalan
 Klien sering melamun  Tanyakan dan
panggil nama
kesukaan klien
A : Isolasi Sosial  Tunjukkan sikap
jujur dan menepati
P : Melakukan SP 1 Isolasi janji setiap kali
Sosial berinteraksi
 Membina hubungan  Tanyakan perasaan
saling percaya klien dan masalah
 Menanyakan pada klien yang dihadapi kllien
tentang penyebab isolasi  Buat kontrak
sosialnya interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien

Tanyakan pada klien

tentang:
 Orang yang tinggal
serumah / teman
sekamar klien
 Orang yang paling
dekat dengan klien di

45
 rumah/ di ruang
perawatan
 Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut
 Orang yang tidak
dekat dengan klien di
rumah/di ruang
perawatan
 Apa yang membuat
klien tidak dekat
dengan orang
tersebut

20 feb Perawat A S: Diskusikan dengan klien

2015 Klien mengatakan sering tentang halusinasi yang
mendengar suara-suara saat dialami
sedang sendiri. Malam lebih  Tanyakan apakah
sering. klien mengalami
sesuatu
O: (halusinasi
 Klien sering menyendiri dengar/ lihat/
mengurung diri dikamar, penghidu /raba/
melamun, kecap)
 Dari pengakuannya ia  Katakan bahwa
disuruh oleh roh halus perawat percaya
yang membisikinya untuk klien mengalami hal
mengusir orang yang akan tersebut, namun
medekatinya, terkadang perawat sendiri
suara itu memintanya tidak mengalaminya
untuk melempari orang (dengan nada
yang medekatinya. bersahabat tanpa
 Hasil observasi klien menuduh atau
sering meyendiri menghakimi)
 Klien tampak seperti  Katakan bahwa ada
mendengarkan sesuatu klien lain yang
serta mulut komat- kamit mengalami hal
dan kadang tersenyum yang sama.
sendiri  Katakan bahwa
perawat akan
A : Gangguan Persepsi membantu klien
Sensori : Halusinasi
Pendengaran Jika klien tidak sedang
berhalusinasi
P : Melakukan SP 1 klarifikasi tentang
Gangguan Persepsi Sensori : adanya pengalaman
Halusinasi Pendengaran halusinasi, diskusikan
 Diskusikan dengan klien dengan klien:
tentang halusinasi yang  Isi, waktu dan
dialami frekuensi terjadinya

46
  Jika klien tidak sedang halusinasi (pagi,
berhalusinasi klarifikasi siang, sore, malam
tentang adanya atau sering dan
pengalaman halusinasi kadang – kadang )
 Situasi dan
kondisi yang
menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi

22 feb Perawat A S: Bantu klien

2015  Klien mengatakan ia mengungkapkan perasaan
mendengar suara roh marahnya:
halus yang  Motivasi klien
memerintahkan dia untuk untuk
mengusir orang yang menceritakan
mendekatinya bahkan penyebab rasa
melemparinya kesal atau
 Klien mengatakan sering jengkelnya
mendengar suara tersebut  Dengarkan tanpa
pada malam hari menyela atau
memberi
O: penilaian setiap
 Klien sering menyendiri ungkapan
mengurung diri dikamar perasaan klien
 Klien mengusir orang
yang mendekatinya Bantu klien
mengungkapkan
 Klien melempari orang
tanda-tanda perilaku
yang mendekatinya
kekerasan yang
dialaminya:
A : Resiko Prilaku Kekerasan  Motivasi
klien
menceritakan
P : Melakukan SP 1 Resiko
kondisi fisik
Prilaku Kekerasan
(tanda- tanda
 Bantu klien
fisik) saat
mengungkapkan perasaan
perilaku
marahnya
kekerasan
 Bantu klien terjadi
mengungkapkan tanda-
 Motivasi
tanda perilaku kekerasan
klien
yang dialaminya
menceritakan
kondisi
emosinya
(tanda-tanda
emosional)
saat terjadi
perilaku

47
 kekerasan
 Motivasi
klien
menceritakan
kondisi
hubungan
dengan orang
lain (tanda-
tanda sosial)
saat terjadi
perilaku
kekerasan

48
 DAFTAR PUSTAKA

Boyd, M.A & Nihart, M.A, 1998. Psychiatric Nuersing cotemporary Practice, Edisi 9th.
Philadelphis: Lippincott Raven Publisrs,.

Carpenito, L.J, 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan (terjemahan). Edisi 8, Jakarta:
EGC.

Keliat, B.A. 1997. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Keliat, B.A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Keliat, B.A. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Kusuma, W.1997. Dari A sampai Z Kedaruratan Psiciatric dalam Praktek, Edisi I.

Jakarta: Profesional Books.

Maramis, W.f. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press.

Rasmun. 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatrik Terintegrasi Dengan

Keluarga, Edisi I. Jakarta: CV. Sagung Seto.

Rawlins, R.P & Heacock, PE. 1998. Clinical Manual of Pdyshiatruc Nursing, Edisi 1.
Toronto: the C.V Mosby Company.
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan). Edisi 3,
EGC, Jakarta.

Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan). Jakarta:
EGC.

Townsend, M.C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri
(terjemahan), Edisi 3. Jakarta: EGC.

49