RESUME

KEPERAWATAN ANAK
“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. F DENGAN DIAGNOSA
MEDIS LABIOSCHISIS DI IRNA 3 RUMAH SAKIT
PENDIDIKAN UNIVERSITAS MATARAM”

Disusun Oleh :
NAMA : ZUKRON AULA
NPM : 020.02.1137
SEMESTER : II PROFESI NERS (REGULER)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2020/202
 LEMBAR PENGESAHAN
“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. F DENGAN DIAGNOSA
MEDIS LABIOSCHISIS DI IRNA 3 RUMAH SAKIT
PENDIDIKAN UNIVERSITAS MATARAM”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Zukron Aula
NPM: 020.02.1137

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Endah Sulistiyani, M.Kep,Sp,Kep,An) (Ns. Baiq Emilia Cindrawati Utami, S.Kep)
 RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Zukron Aula Ruangan : IRNA 3

NIM : 020.02.1137 No. Register : 02.82.48

Tanggal Pengkajian : 10 april 2021 Jam : 10.30 wita

IDENTITAS KLIEN
Nama By. F
Jenis Kelamin Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir Bima, 10 Oktober 2020
Umur 6 bulan
Anak Ke 3
Nama Ayah Tn. A
Nama Ibu Ny. F
Pendidikan Ayah SMP
Pendidikan Ibu SMP
Agama Islam
Suku/Bangsa Mbojo / Indonesia
Alamat Belo, Belo, Palibelo, Bima, NTB
Tgl MRS 27 Maret 2021
Diagnosa Medis Labioschisis
Sumber Informasi Ibu Pasien, Keluarga dan Rekam Medis

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN
1 Keluhan Utama Ibu By. F mengatakan anaknya mengalami kelainan pada bibir
sejak lahir.
2 Riwayat Ibu By. F mengatakan anaknya lahir pada tanggal 10 Oktober
Kesehatan 2020 di Rumah Sakit Kota Bima, lahir spontan dengan bantuan
Sekarang vaccum ekstrasi. Pada tanggal 25 Maret 2021 diberikan rujukan
dari Rumah Sakit Bima untuk dilakukan tindakan operasi di
Rumah Sakit Universitas mataram, tetapi saat By. F di bawa ke
poli bedah plastik By. F kembali mengalami batuk dan pilek
 sehingga dokter tidak mengizinkan untuk dilakukan tindakan
operasi. Pada tanggal 29 Maret 2021 By. F kembali dibawa ke
poli anak sudah tidak ada keluhan dan diberi rujukan internal ke
poli bedah plastik dan direncanakan untuk operasi. Kemudian
By. F dirawat di IRNA 3 Rumah Sakit Universitas Mataram
untuk persiapan operasi.
3 Riwayat Prenatal Ibu bayi mengatakan rutin melakukan ANC di posyandu dan
mendapat vitamin selama hamil. Ibu bayi mengatakan tidak
pernah melakukan USG selama kehamilan Riwayat kehamilan
G3P3A0H3. Ibu by. F mengatakan tidak pernah sakit selama
masa kehamilannya.
4 Riwayat Natal Diagnosa ibu : G3P3A0H3 usia kehamilan 38 minggu dengan
Inersia Uteri. Ibu melahirkan secara spontan dengan bantuan
vaccum ekstrasi di Rumah Sakit Kota Bima.
5 Riwayat Post natal Ibu By. F mengatakan anaknya lahir pada tanggal 10 Oktober
2020 di Rumah Sakit Kota Bima dengan usia kehamilan 38
minggu secara spontan bantuan vaccum ektraksi karna inersia
uteri. Jenis Kelamin laki-laki, BB = 3,7 kg dan By. F di diagnosa
Labioschisis.
Ibu By. F mengatakan rutin membawa anaknya ke posyandu
untuk diimunisasi.
6 Riwayat Penyakit Ibu By. F mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti
Dahulu Kesehatan hipertensi, diabetes dan penyakit lainya
Keluarga
7 Riwayat Imunisasi By. F rutin mendapat imunisasi, dengan imunisasi terakhir yaitu
DPT-HB-Hib 3 dan polio 4.
8 Hasil Pemeriksaan  Keadaan umum : baik.
Fisik  Tanda Vital :
Suhu : 36,2’C
RR : 30 x/menit
Nadi : 130 x/menit
SpO2 : 98%
 Status Gizi
 BB : 7,5 kg
PB : 73 cm
Lingkar kepala : 44 cm
Lingkar dada : 44 cm
Lingkar perut : 44,5 cm
Lingkar lengan : 15 cm
PB/umur : 2 SD – (-2) SD (normal)
BB/umur : 0 SD – (-2) SD (normal)
BB/PB : (-2) SD – 2 SD (normal)
LK/umur : (-2) SD – (+2) SD (normal)
 Refleks
Refleks moro : ada
Refleks menggenggam : kuat
Refleks menghisap : lemah
 Kepala
Bentuk wajah bulat, rambut hitam, Kepala normocepalli, LK
= 44 cm
 Mata : simetris, sklera pucat, konjunctiva pucat, ada reflek
pupil
 Hidung : simetris, tidak ada sekret
 Mulut : terdapat cleft lips, mukosa bibir lembab, warna bibir
kemerahan,
 Telinga : simetris, daun telinga elastis, tidak ada kelainan,
bersih, tidak ada serumen
 Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, RR =
30x/menit, frekuensi jantung 130x/menit.
 Abdomen : bentuk normal, Lingkar perut 44,5 cm.
 Kulit : sawo matang, turgor kulit baik, CRT < 2 detik
 Genitalia : Genitalia lengkap, jenis kelamin laki-laki, testis
ada (+), tidak ada kelainan.
 Anus : Tidak ada kelainan pada bentuk anus, lubang anus
ada (+)
 Ekstremitas : Akral dingin, gerak aktif, tampak By. F
 menggenggam dan menarik selang infusnya, terpasang infus
pada tangan kiri.
8 Hasil Pemeriksaan HGB : 10,9 g/dL
Penunjang RBC : 5.83 10^3/uL
MCV : 54,0 fL
WBC : 12.17 10^3/uL
GDS : 99 mg/dL
10 Status Nutrisi ASI 5x / hari
11 Status Cairan Input :
- ASI 5x.hari
- IVFD NaCl 10 tpm mikro
- Transfusi PRC 1x50 ml
Output :
BAB : 1x-2x sehari, BAK : 7-8x sehari penggunaan pempers
Warna BAB coklat kekuningan dan BAK jernih
12 Terapi Cairan infus : NaCl 10 tpm mikro
- Transfusi PRC 1x50 ml
13 Data Tambahan - By. F akan diberi tindakan operasi labioplasty
- Ibu by. F mengatakan reflek hisap by. F lemah, tidak
seperti reflek hisap kedua anak sebelumnya
- Ibu By. F mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit
bayinya, cemas dengan tindakan operasi, dan mengajukan
pertanyaan tentang prosedur operasi dan tindakan setelah
operasi.
- Bayi F sering menangis keras dan menarik keras selang
infus
NURSING PATHWAY
Ibu Bayi F melahirkan
Bayi F usia 6 bulan cukup bulan 38 minggu
dengan persalinan spontan
bantuan vaccum pada 10
Bayi F di rujuk ke Rumah
oktober 2021
Sakit Universitas Mataram
untuk dilakukan tindakan
operasi labioplsty Bayi F mengalami bibir
sumbing (cleft lips)

LABIOSCHISIS Reflek menghisap lemah

Menyusui tidak efektif

Ibu by F merasa cemas dan Rencana operasi By F di rawat inap dan

mengajukan pertanyaan labioplasty diberikan tindakan
tentang prosedur operasi dan pemasangan infus Nacl 0,9%
tindakan setelah operasi 10 tpm mikro

Akral dingin
suhu 36,2 C

By F bergerak aktif dan

Defisit Pengetahuan menangis keras, tampak
Resiko Hipotermi Pre memegang dan menarik
Operasi selang infusnya

Resiko Cidera
 ANALISIS DATA
Hari/
DATA PENYEBAB MASALAH
Tanggal
Sabtu DS : Ketidakadekuatan Menyusui Tidak
10-04- - Ibu By. F mengatakan relfleks menghisap Efektif
2021 anaknya mengalami kelainan bayi
kongenital (bibir sumbing)
sejak lahir.
- Ibu By. F mengatakan reflek
hisap anaknya lemah, tidak
seperti reflek hisap kedua
anak sebelumnya
DO :
- Terdapat cleft lips
- Keadaan umum baik
- TTV :
Suhu : 36,2’C
RR : 30 x/menit
Nadi : 130 x/menit
SpO2 : 98%
- Reflek menghisap lemah

Sabtu DS : Suhu lingkungan Resiko Hipotermia

10-04- - rendah Pre Operasi
2021 DO :
- By. F akan dilakukan
tindakan operasi labioplasty
- Keadaan umum baik
- TTV :
Suhu : 36,2’C
RR : 30 x/menit
Nadi : 130 x/menit
SpO2 : 98%
 - Akral dingin
Sabtu DS : perubahan fungsi Resiko Cedera
10-04- - Ibu By. F mengatakan psikomotor
2021 anaknya selalu menarik
selang infusnya.
- Ibu By F mengatakan anakya
sering menangis
DO :
- Keadaan umum baik
- TTV :
Suhu : 36,2’C
RR : 30 x/menit
Nadi : 130x/menit
SpO2 : 98%
- By. F terpasang infus pada
tangan kirinya
- By. F tampak menggenggam
dan menarik selang infusnya
- By. F tampak menangis
Sabtu DS : Kurangnya terpapar Defisit Pengetahuan
10-04- - Ibu By. F mengatakan tidak informasi
2021 tahu tentang penyakit
anaknya dan cemas dengan
tindakan operasi anaknya.
DO :
- Ibu by. F tampak cemas
- Mengajukan pertanyaan
tentang prosedur operasi dan
tindakan setelah operasi
anaknya.
PRIORITAS MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan bibir sumbing (cleft lips) ditandai dengan
refleks hisap lemah
2. Resiko Hipotermia Pre Operasi berhubungan dengan prosedur pembedahan di tandai
dengan suhu lingkungan rendah
3. Resiko Cedera berhubungan dengan perubahan fungsi psikomotor
4. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi (pengetahuan) ditandai
dengan ibu by. F merasa cemas dan mengajukan pertanyaan tentan prosedur operasi
dan tindakan setelah operasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DATA
DIAGNOSA TUJUAN &
No. SUBJEKTIF & PERENCANAAN TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
OBJEKTIF
1. Menyusui tidak DS : Setelah dilakukan Observasi: Observasi: S:-
efektif berhubungan - Ibu By. F tindakan asuhan · Monitor kegiatan menyusui · Memonitor kegiatan O :
dengan bibir mengatakan keperawatan selama menyusui - K/U baik
sumbing ( cleft lips) anaknya 1x24 jam, · Identifikasi kemampuan · Mengidentifikasi - By. F belum
mengalami diharapkan status bayi menghisap dan kemampuan diberikan
kelainan menyusui membaik menelan ASI bayi menghisap tindakan operasi
kongenital dengan dan menelan - Reflek
(bibir ASI menghisap by. F
Kriteria hasil :
sumbing) Terapeutik: Terapeutik: masih lemah
sejak lahir. - Perlekatan bayi · Diskusikan dengan ibu · Mendiskusikan - TTV :
- Ibu By. F pada payudara masalah selama proses dengan ibu Suhu :36,3’C
mengatakan ibu meningkat menyusui masalah selama RR : 31 x/menit
reflek hisap - Kemampuan ibu proses menyusui Nadi :130 x/menit
anaknya memposisikan SpO2 : 98%
lemah, tidak bayi dengan Edukasi Edukasi
- Ibu by.F
benar meningkat · Ajarkan ibu menopang · Mengajarkan ibu
seperti memposisikan
seluruh bayi dan menopang
reflek hisap anaknya semi
posisikan bayi semi seluruh bayi dan
kedua anak fowler saat
fowler saat menyusui posisikan bayi
 sebelumnya semi fowler menyusui
DO : saat menyusui A : menyusui tidak
- Terdapat · Anjurkan bayi yang · Menganjurkan bayi efektif belum teratasi
cleft lips mendekati kearah yang mendekati P : intervensi
- Keadaan payudara ibu dari kearah payudara dilanjutkan
umum baik bagian bagian bawah ibu dari bagian Anjurkan bayi yang
- TTV : bagian bawah mendekati kearah
Suhu: 36,2’C · Anjurkan ibu untuk · Menganjurkan ibu payudara ibu dari
RR : 30x/menit memegang payudara untuk bagian bagian
Nadi : 130x/mnt menggunakan jarinya memegang bawah
SpO2 : 98% seperti huruf C pada payudara · Anjurkan ibu untuk
- Reflek posisi jam 12-6 atau 3-9 menggunakan memegang
menghisap saat mengaahkan jarinya seperti payudara
lemah kemulut bayi huruf C pada menggunakan
posisi jam 12-6 jarinya seperti
atau 3-9 saat huruf C pada
mengaahkan posisi jam 12-6
kemulut bayi atau 3-9 saat
· Anjurkan ibu untuk . Menganjurkan ibu mengaahkan
menyusui menunggu untuk menyusui kemulut bayi
mulut bayi terbuka menunggu · Anjurkan ibu untuk
lebar sehingga areola mulut bayi menyusui
bagian bawah dapat terbuka lebar menunggu mulut
 masuk sempurna sehingga areola bayi terbuka lebar
bagian bawah sehingga areola
dapat masuk bagian bawah
sempurna dapat masuk
sempurna
-
2. Resiko Hipotermia DS : Setelah dilakukan Observasi : Observasi : S:-
Pre Operasi - tindakan asuhan - Monitor suhu tubuh - Memonitor O:
berhubungan DO : keperawatan selama suhu tubuh - K/U baik
dengan prosedur - By. F akan 1x24 jam, Terapeutik : Terapeutik : - Akral hangat
pembedahan dilakukan diharapkan Resiko - Sediakan linkungan - Menyediakan - TTV :
tindakan Hipotermi membaik yang hangat linkungan Suhu : 36,3’C
operasi dengan yang hangat RR : 30 x/menit
labioplasty - Ganti pakaian - Mengganti Nadi :126 x/menit
Kriteria hasil :
- Keadaan dan/atau linen yang pakaian SpO2 : 99%
umum baik - Suhu tubuh basah dan/atau linen A : Resiko Hipotermi
- TTV : membaik yang basah pra op belum teratasi
Suhu: 36,2’C - Suhu kulit - Lakukan - Melakukan P : intervensi
RR : 30x/menit membaik penghangatan pasif penghangatan dilanjutkan :
Nadi : 130x/mnt dengan selimut pasif dengan - Monitor suhu
SpO2 : 98% selimut tubuh
- Akral - Sediakan
dingin linkungan yang
 hangat

- Ganti pakaian
dan/atau linen
yang basah

- Lakukan
penghangatan
pasif dengan
selimut
3. Resiko Cedera DS : Setelah dilakukan Observasi Observasi S:
berhubungan - Ibu By. F tindakan asuhan - Monitor perubahan status - Memonitor - Ibu By. F
dengan perubahan mengatakan keperawatan selama keselamatan lingkungan perubahan status mengatakan
fungsi psikomotor anaknya 1x24 jam, keselamatan akan mengawasi
selalu diharapkan tingkat lingkungan anaknya untuk
menarik cedera menurun Terapeutik tidak menarik
Terapeutik
selang dengan selang infusnya
- Pasang penyangga tempat - Memasang
infusnya. dan memberikan
Kriteria hasil: tidur penyangga tempat
DO : mainan pada
tidur
- Keadaan - Kejadian cedera anaknya.
- Modifikasi lingkungan - Memodifikasi
umum baik menurun
untuk meminimalkan lingkungan untuk O :
- TTV : - K/U baik
bahaya dan resiko meminimalkan
 Suhu: 36,2’C bahaya dan resiko - TTV :
RR : 30x/menit - Berikan terapi bermain - Memberikan terapi Suhu :36,3’C
Nadi : 130x/mnt pada bayi bermain pada bayi RR : 31 x/menit
SpO2 : 98% Edukasi Nadi :126 x/menit
Edukasi
- By. F SpO2 : 99%
- Anjurkan ibu selalu - Menganjurkan ibu
terpasang - By. F tampak
mengawasi bayi selalu mengawasi
infus pada kooperatif saat
- Anjurkan untuk memilih bayi
tangan diajak terapi
mainan yang sesuai - Menganjurkan
kirinya bermain
dengan usia untuk memilih
- By. F - By. F
mainan yang
tampak menggenggam
sesuai dengan usia
menggengg erat mainan
am dan yang diberikan
menarik A : Resiko cedera
selang teratasi
infusnya P : intervensi
dihentikan

4. Defisit pengetahuan DS : Setelah dilakukan Observasi Observasi S:

berhubungan - Ibu By. F tindakan asuhan - Identifikasi kesiapan - Mengidentifikasi - Ibu By. F
dengan kurang mengatakan keperawatan selama kesiapan menerima mengatakan
informasi tidak tahu 1x24 jam, menerima informasi informasi paham tentang
(pengetahuan) tentang diharapkan tingkat Terapeutik penyakit
Terapeutik
penyakit pengetahuan anaknya.
- Sediakan materi dan - Mensediakan
anaknya membaik dengan - Ibu By. F
media pendidikan materi dan media
dan mengatakan
Kriteria hasil : kesehatan pendidikan
bertanya sudah tidak
- Berikan kesempatan untuk kesehatan
tentang - Kemampuan cemas dengan
bertanya - Memberikan
penyakit menjelaskan kondisi
kesempatan untuk
yang di pengetahuan anaknya.
bertanya
alami oleh tentang suatu Edukasi O:
topik mening - Jelaskan faktor resiko
anaknya - Orangtua By. F
yang mempengaruhi Edukasi
DO : - Pertanyaan yang mampu
kesehatan - Menjelaskan
- Ibu by. F di hadapi menjawab
- Ajarkan prilaku hidup faktor resiko yang
tampak membaik pertanyaan yang
bersih dan sehat mempengaruhi
cemas diberikan
kesehatan
- Ibu by. F - Ibu By. F
- Mengajarkan
mengajukan tampak
prilaku hidup
pertanyaan mendengarkan
bersih dan sehat
tentang penjelasan yang
-
prosedur diberikan
operasi dan A : Defisit pengetahuan
tindakan teratasi
setelah
operasi
anaknya. P :Intervensi dihentikan